外科学-第十一章-外科感染(含案例分析)课件

第十一章

外科感染第十一章外科感染概论第一节概论第一节外科感染（surgicalinfection）通常指需要外科处理的感染，包括与创伤、烧伤、手术相关的感染2.外科感染的分类（1）根据感染的表现，外科感染可分为非特异性感染和特异性感染（2）根据病程长短，外科感染可分为急性、亚急性与慢性感染（3）根据发生条件，外科感染可分为条件性（机会性）感染、二重感染（菌群交替）、医院内感染等外科学（第9版）外科感染的定义及分类1.外科感染的定义外科感染（surgicalinfection）通常指需要外浅部组织细菌性感染第二节浅部组织细菌性感染第二节（一）病因和病理

属毛囊及其周围组织急性细菌性化脓性炎症，多为金黄色葡萄球菌感染。1.疖(1)只累及单个毛囊和周围组织。(2)与局部皮肤不洁、擦伤、毛囊与皮脂腺分泌物排泄不畅或机体抵抗力降低有关。(3)炎症多为局限性而有脓栓形成。2.痈(1)多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性化脓性炎症，或由多个相邻疖融合而成。(2)病变累及深层皮下结缔组织，表面皮肤血运障碍甚至坏死。(3)全身反应较重，甚至发展为脓毒症。一、疖与痈外科学（第9版）（一）病因和病理属毛囊及其周围组织急性细菌性化脓1.疖(1)好发于头面、颈项和背部。(2)初始局部皮肤有红、肿、痛的小硬结（直径＜2cm左右）。数日后肿痛范围扩大、小硬结中央组织坏死、软化，出现脓栓，继而，大多数脓栓自行脱落、破溃，待脓液流尽后炎症逐步消退愈合。(3)不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病，与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病）或皮肤不洁等有关。2.痈(1)中、老年居多。病变好发于项部和背部。(2)局部小片皮肤硬肿、热痛，肤色暗红，其中可有数个凸出点或脓点，有畏寒、发热、食欲减退和全身不适，一般疼痛较轻。(3)局部皮肤硬肿范围增大，周围呈现浸润性水肿，引流区域淋巴结肿大，局部疼痛加剧，全身症状加重。继而病变部位脓点增大、增多，中心处可坏死脱落、破溃流脓，使疮口呈蜂窝状。（二）临床表现外科学（第9版）1.疖（二）临床表现外科学（第9版）面疖痈

外科学（第9版）面疖痈

外科学（第9版）1.易于诊断，痈病变范围较疖大，可有数个脓栓，全身症状也较重。2.如有发热等全身反应，应作血常规检查；老龄、疖病和痈的病人还应检查血糖和尿糖、血清白蛋白水平，需抗生素治疗者应做脓液细菌培养及药敏试验。3.需鉴别的病变有：皮脂囊肿（俗称粉瘤）感染、痤疮感染等。（三）诊断与鉴别外科学（第9版）1.易于诊断，痈病变范围较疖大，可有数个脓栓，全身症状也较1.局部处理(1)疖在红肿阶段可选用热敷、超短波、红外线等理疗，也可敷贴中药金黄散、玉露散或鱼石脂软膏。疖顶见脓点或有波动感时，可用碘附点涂脓点，将脓栓剔出。(2)痈在初期仅有红肿时，可用50%硫酸镁湿敷，外敷上述中药和理疗。已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，应及时切开引流。（四）预防和治疗外科学（第9版）痈的切开引流1.局部处理（四）预防和治疗外科学（第9版）痈的切开引流1.局部处理(3)切开后应每天更换敷料一次，注意创面抗炎，待炎症控制后可使用生肌散促使肉芽组织生长，促进创面收缩愈合。较大的创面皮肤难以覆盖者，可在肉芽组织长好后予行植皮以加快修复。2.药物应用

(1)痈和出现发热、头痛、全身不适等症状的疖，特别是面部疖和唇痈，并发急性淋巴结炎、淋巴管炎时，可选用青霉素类或头孢菌素类抗菌药物，应用清热解毒中药方剂。(2)有糖尿病病史者应给予胰岛素或降血糖类药物。（四）预防和治疗外科学（第9版）1.局部处理（四）预防和治疗外科学（第9版）（一）病因和病理1.急性蜂窝织炎是发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性、弥漫性、化脓性感染。2.致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，以及大肠埃希菌或其他型链球菌。3.溶血性链球菌感染后可释放溶血素、链激酶和透明质酸酶等，炎症不易局限，与正常组织分界不清、扩散迅速，在短期内可引起广泛的皮下组织炎症、渗出、水肿，导致全身炎症反应综合征和内毒素血症，但血培养常为阴性。4.若是金黄色葡萄球菌引起者，则因细菌产生的凝固酶作用而病变较为局限。二、急性蜂窝织炎外科学（第9版）（一）病因和病理1.急性蜂窝织炎是发生在皮下、筋膜下、肌间1.产气性皮下蜂窝织炎(1)致病菌包括肠球菌、兼性大肠埃希菌、变形杆菌、拟杆菌或产气荚膜梭菌。(2)下腹与会阴部比较多见，常在皮肤受损伤且污染较重的情况下发生。病变主要局限于皮下结缔组织，不侵及肌层。(3)初期表现类似一般性蜂窝织炎，但病变进展快且可触感皮下捻发音，破溃后可有臭味，全身状态较快恶化。2.新生儿皮下坏疽(1)起病急、发展快，病变不易局限，极易引发皮下组织广泛的坏死。(2)致病菌主要为金黄色葡萄球菌，病变多发生背部与臀部。(3)初起时皮肤发红，触硬。病变范围扩大时，中心部分变暗变软，有皮下浮动感。坏死时肤色呈黑褐色，并可破溃。（二）临床表现外科学（第9版）1.产气性皮下蜂窝织炎（二）临床表现外科学（第9版）3.口底、颌下蜂窝织炎(1)小儿多见，感染多起源于口腔或面部。(2)颌下皮肤轻度红热，但肿胀明显，伴有高热，吞咽困难、不能进食。源于面部者，红、肿、热、痛，全身反应较重。(3)可累及颌下或颈阔肌后的结缔组织，甚至纵隔，引起吞咽和呼吸困难，甚至窒息。（二）临床表现外科学（第9版）3.口底、颌下蜂窝织炎（二）临床表现外科学（第9版）根据病史、体征，白细胞计数增多等表现，诊断多不困难。浆液性或脓性分泌物涂片可检出致病菌，血和脓细菌培养与药物敏感试验有助诊断与治疗。需鉴别：1.新生儿皮下坏疽初期有皮肤质地变硬时，应与硬皮病区别。后者皮肤不发红，体温不增高。2.小儿颌下蜂窝织炎引起呼吸急促、不能进食时，应与急性咽峡炎区别。后者颌下肿胀稍轻，而口咽内红肿明显。3.产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区别。后者发病前创伤常累及肌肉，病变以产气荚膜梭菌引起的坏死性肌炎为主，伤口常有某种腥味，X线检查肌肉间可见气体影。脓液涂片检查可大致区分病菌形态，细菌培养有助确认致病菌。（三）诊断与鉴别外科学（第9版）根据病史、体征，白细胞计数增多等表现，诊断多不困难。浆液性或1.抗菌药物(1)可用青霉素或头孢菌素类抗生素，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑。(2)症状严重者可使用碳青霉烯类药物。根据临床治疗效果或细菌培养与药敏调整用药。2.局部处理(1)早期急性蜂窝织炎，可用50%硫酸镁湿敷，或敷贴金黄散、鱼石脂膏等。(2)形成脓肿应及时切开引流；口底及颌下急性蜂窝织炎则应尽早切开减压，以防喉头水肿、压迫气管。(3)其他各型皮下蜂窝织炎，为缓解皮下炎症扩展和减少皮肤坏死，也可在病变处作多个小的切口减压。(4)产气性皮下蜂窝织炎必须及时隔离，伤口可用3%过氧化氢液冲洗、碘伏湿敷等处理。3.对症处理(1)改善病人全身状态和维持内环境的稳定，高热时可选用冷敷物理降温。(2)进食困难者输液维持营养和体液平衡，呼吸急促时给予吸氧等辅助通气。（四）预防和治疗外科学（第9版）1.抗菌药物（四）预防和治疗外科学（第9版）（一）病因和病理1.丹毒是乙型溶血性链球菌侵袭感染皮肤淋巴管网所致的急性非化脓性炎症。2.好发于下肢与面部，大多常先有病变远端皮肤或黏膜的某种病损，如足趾皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等。3.发病后淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应，病变蔓延较快，常累及引流区淋巴结，局部很少有组织坏死或化脓，但全身炎症反应明显，易治愈但常有复发。三、丹毒外科学（第9版）（一）病因和病理1.丹毒是乙型溶血性链球菌侵袭感染皮肤淋巴1.起病急，开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。2.多见于下肢，表现为片状微隆起的皮肤红疹、色鲜红、中间稍淡、边界清楚，有的可起水疱，局部有烧灼样疼痛。3.病变范围向外周扩展时，中央红肿消退而转变为棕黄。附近淋巴结常肿大、有触痛，但皮肤和淋巴结少见化脓破溃。4.病情加重时可出现全身性脓毒症。5.经治疗好转后，可因病变复发而导致淋巴管阻塞、淋巴液淤滞，最终形成淋巴水肿、肢体肿胀、局部皮肤粗厚，甚至发展成“象皮肿”。（二）临床表现外科学（第9版）1.起病急，开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。（二）1.注意皮肤清洁，及时处理小创口。2.在接触丹毒病人或换药前后，应洗手消毒，防止交叉感染。3.与丹毒相关的足癣、溃疡、鼻窦炎等应积极治疗并避免复发。4.治疗时注意卧床休息，抬高患肢。局部可用50%硫酸镁液湿敷。5.全身应用抗菌药物，如静脉滴注青霉素、头孢类敏感抗生素。（三）预防和治疗外科学（第9版）1.注意皮肤清洁，及时处理小创口。（三）预防和治疗外科学（（一）病因和病理1.是指病菌如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴管道，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症，一般属非化脓性感染。2.急性淋巴管炎在浅层可在皮下结缔组织层内沿淋巴管蔓延，表现为丹毒（网状淋巴管炎）与浅层管状淋巴管炎，而深层淋巴管炎病变深在隐匿、体表无变化。3.浅部的急性淋巴结炎好发部位多在颌下、颈部、腋窝、肘内侧、腹股沟或腘窝，感染源于口咽炎症、足癣、皮损，各种皮肤、皮下化脓性感染和引流区域的淋巴管炎。四、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎外科学（第9版）（一）病因和病理1.是指病菌如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄1.管状淋巴管炎(1)多见于四肢，下肢更常见。(2)浅部病变表皮下可见红色条线，有触痛，扩展时红线向近心端延伸，中医称“红丝疔”。(3)皮下深层的淋巴管炎不出现红线，可有条形触痛带。2.急性淋巴结炎(1)轻者局部淋巴结肿大、疼痛，表面皮肤正常，可扪及肿大淋巴结，大多能自行消肿痊愈。(2)炎症加重时肿大淋巴结可粘连成团形成肿块，表面皮肤可发红、发热，疼痛加重。(3)严重者淋巴结炎可因坏死形成局部脓肿而有波动感，或溃破流脓，并有发热、白细胞增高等全身炎症反应。（二）临床表现外科学（第9版）1.管状淋巴管炎（二）临床表现外科学（第9版）(1)一般较易明确诊断。(2)深部淋巴管炎需与急性静脉炎鉴别，后者也有皮肤下索条状触痛，沿静脉走行分布，常与外周血管内长期留置导管或输注刺激性药物有关。（三）诊断与鉴别外科学（第9版）(1)一般较易明确诊断。（三）诊断与鉴别外科学（第9版）1.急性淋巴管炎(1)着重治疗原发感染病灶。发现皮肤有红线条时，可用50%硫酸镁湿敷。(2)如果红线向近侧延长较快，可在皮肤消毒后用较粗针头沿红线分别选取几个点垂直刺入皮下，并局部再湿敷以利抗炎。2.急性淋巴结炎(1)未形成脓肿时，应积极治疗如疖、痈、急性蜂窝织炎等原发感染，淋巴结炎多可在原发感染控制后得已消退。(2)若已形成脓肿，除应用抗菌药物外，还需切开引流。一般可先试行穿刺吸脓，然后在局部麻醉下切开引流，注意避免损伤邻近神经血管。(3)少数急性淋巴结炎没有得到及时有效治疗可转变为慢性炎症而迁延难愈。（四）预防和治疗外科学（第9版）1.急性淋巴管炎（四）预防和治疗外科学（第9版）手部急性化脓性细菌感染第三节手部急性化脓性细菌感染第三节重点难点熟悉了解掌握手部急性化脓性细菌感染的临床表现和诊断手部急性化脓性细菌感染的预防和治疗手部急性化脓性细菌感染的病因和病理外科学（第9版）重点难点熟悉了解掌握手部急性化脓性细菌感染的临床表现和诊断手1.手部急性化脓性细菌感染由微小擦伤、针刺和切伤等手部外伤后细菌感染所致2.包括甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧化脓性腱鞘炎、掌深间隙感染和和滑囊炎一、概述3.严重的手部急性化脓性感染会影响手部功能，甚至致残外科学（第9版）1.手部急性化脓性细菌感染由微小擦伤、针刺和切伤等手部外伤1.主要致病菌：金黄色葡萄球菌2.手部感染病理特点：（1）手掌皮肤较手背厚而坚韧，脓肿易通过淋巴管或直接反流到手背侧（2）掌心感染化脓后，炎症不易向四周扩散，而往往向深部组织蔓延（3）手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙相互沟通，感染可以蔓延（4）手指末节皮下组织分隔成致密的小腔隙，感染后组织内张力较高，

可致剧痛甚至指骨缺血、坏死、骨髓炎（5）肌腱与腱鞘感染后导致病变部位缩窄或瘢痕二、病因和病理手掌侧腱鞘、滑囊和深间隙外科学（第9版）1.主要致病菌：金黄色葡萄球菌2.手部感染病理特点：（11.甲沟炎：甲沟皮下红肿热痛，后化脓，蔓延成半环状（一）甲沟炎和脓性指头炎2.脓性指头炎：指头肿痛，全身炎性反应，可致软组织及指骨坏死二、临床表现外科学（第9版）1.甲沟炎：甲沟皮下红肿热痛，后化脓，蔓延成半环状（一）甲1.化脓性腱鞘炎：患指肿胀，被动屈曲剧痛（二）急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎

病情进展迅速，24小时即可出现明显的局部与全身症状2.化脓性滑囊炎：拇指或小指及环指肿胀微屈，拇指不能外展及伸直，鱼际处压痛二、临床表现外科学（第9版）1.化脓性腱鞘炎：患指肿胀，被动屈曲剧痛（二）急性化脓性腱鞘1.全身炎症反应明显，肘内或腋窝淋巴结肿痛（三）掌深间隙急性细菌性感染2.掌心或手背肿胀，手指被动屈曲位，鱼际及患指肿痛二、临床表现外科学（第9版）1.全身炎症反应明显，肘内或腋窝淋巴结肿痛（三）掌深间隙急1.化脓前局部敷药或理疗，化脓后切开引流2.口服敏感抗生素三、预防与治疗（一）甲沟炎和脓性指头炎甲沟炎与切开引流指头炎与切开引流外科学（第9版）1.化脓前局部敷药或理疗，化脓后切开引流2.口服敏感抗生1.避免手的损伤，并及时处理手外伤，防止继发细菌感染（二）急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎2.及早切开引流，给予敏感抗生素三、预防与治疗3.切口近端距掌横纹≥1.5cm手指屈肌腱鞘炎、滑囊炎、张深间隙感染的手术切口外科学（第9版）1.避免手的损伤，并及时处理手外伤，防止继发细菌感染（二）急1.早期切开引流（三）掌深间隙急性细菌性感染2.静滴敏感抗生素三、预防与治疗3.即使手背肿胀，仍应从掌面切开而非手背外科学（第9版）1.早期切开引流（三）掌深间隙急性细菌性感染2.静滴敏感脓毒症第四节脓毒症第四节脓毒症(sepsis)的定义为：机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。当脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱时，称为脓毒症休克(septicshock)2.脓毒症的病因外科学（第9版）一、脓毒症的定义、病因和临床表现1.脓毒症的定义脓毒症常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，导致脓毒症的原因包括致病菌数量多、毒力强和机体免疫力低下；另外，一些潜在的感染途径需要注意脓毒症常见表现包括：①发热，可伴寒战；②心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；③神志改变，如淡漠、烦躁、谵妄、昏迷；④肝脾可肿大，可出现皮疹3.脓毒症的临床表现脓毒症(sepsis)的定义为：机体对感染的反应失调而导致危1.脓毒症的诊断标准外科学（第9版）二、脓毒症的诊断标准和治疗脓毒症的诊断标准为脓毒症相关的序贯器官衰竭评分（SOFA），但由于SOFA计算繁琐且需要血液化验检查，临床上建议使用快速SOFA（qSOFA）对感染或疑似感染者先进行初步评估脓毒症与脓毒症休克临床诊断流程图根据2016版脓毒症与脓毒症休克国际处理指南，脓毒症的治疗可大致分为以下四个部分：①早期复苏；②抗微生物治疗；③感染源控制；④其他辅助治疗2.脓毒症的治疗1.脓毒症的诊断标准外科学（第9版）二、脓毒症的诊断标准和项目指标及评分1234呼吸系统PaO2/FiO2[mmHg(kPa)]<400(53.3)<300(40.0)<200(26.7)且需机械通气<100(13.3)且需机械通气神经系统Glasgow昏迷评分13~1410~126~9<6心血管系统药物剂量[μg/(kg·min)]平均动脉压(MAP)<70mmHg多巴酚丁胺（任何剂量）或多巴胺≤5多巴酚丁胺5~15或（去甲）肾上腺素≤0.1多巴酚丁胺>15或（去甲）肾上腺素>0.1凝血系统血小板计数(×103/μl)<150<100<50<20肝脏血清胆红素[mg/dl(μmol/L)]1.2~1.9(20~32)2.0~5.9(33~101)6.0~11.9(102~204)>12(204)肾脏肌酐[mg/dl(μmol/L)]或尿量(ml/d)肌酐1.2~1.9(110~170)肌酐2.0~3.4(171~299)肌酐3.5~4.9(300~440)

或尿量<500肌酐>5.0(440)

或尿量<200SOFA评分表外科学（第9版）项目指标及评分1234呼吸系统PaO2/FiO2[mmHg(有芽孢厌氧菌感染第五节有芽孢厌氧菌感染第五节一、破伤风

破伤风：是一种由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧型特异性感染。

无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达20％～40％，如能及时妥善处理死亡率可降低至10％。角弓反张一、破伤风破伤风：是一种由破伤风梭菌外毒素引起的以横

破伤风是由破伤风梭菌侵入人体伤口内，在缺氧条件下，生长繁殖，产生外毒素，所引起的一种急性特异性感染。（一）病因破伤风杆（梭）菌的特点：

●G+、厌氧、芽孢杆菌●存在于泥土、人畜粪便中●不能侵入正常皮肤黏膜，只有从伤口侵入

●生存条件：缺氧环境破伤风杆菌外科学（第9版）破伤风是由破伤风梭菌侵入人体伤口内，在缺氧条缺氧组织坏死伤口繁殖至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合横纹肌紧张性收缩阵发性痉挛破伤风梭菌不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）溶血毒素痉挛毒素交感神经α运动神经失去正常抑制大汗血压不稳心率增速（二）病理生理外科学（第9版）缺氧伤口至脊髓、脑干等处，横纹肌破不能释放抑制性递质溶血毒素1.潜伏期：通常１周左右（也可短至１天或长至数年）。2.前驱期：一般持续1～2天。表现为乏力、头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。3.症状期：典型的横纹肌在紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，伴有阵发性痉挛。一般病程3～4周。★顺序：咀嚼肌（张口困难）面肌（苦笑）颈、背、腹、四肢肌（角弓反张）膈肌（窒息）。4.破伤风的并发症：①骨折；②尿潴留（膀胱括约肌痉挛）；③窒息（喉肌、呼吸肌痉挛，死亡的主要原因）；④肺部感染（呼吸道不畅，分泌物淤积，不能经常翻身）；⑤循环衰竭；⑥酸中毒（呼吸不畅、代谢增加）

（三）临床表现外科学（第9版）1.潜伏期：通常１周左右（也可短至１天或长至数年）。（●典型的横纹肌痉挛收缩

“苦笑”面容

①每次发作持续数秒至数分。

②声光、震动、触摸、均能诱发。

③发作间期肌肉不能完全松弛。

④病人神志始终清楚，一般无高热。张口困难角弓反张颈、背、腹、四肢肌咀嚼肌面部表情肌膈肌、肋间肌张口困难（牙关紧闭）“苦笑”面容角弓反张通气困难（呼吸暂停）（三）临床表现外科学（第9版）●典型的横纹肌痉挛收缩“苦笑”面容①每次发作持续数秒至依据受伤史、典型临床表现以及无破伤风预防免疫注射史。被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超过0.01A/ml者可排除。诊断化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛。有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞计数增多，脑脊液检查异常。狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。“士的宁”中毒：症状与破伤风相似。但抽搐间歇期肌肉松弛，而破伤风的痉挛发作间期肌紧张仍持续。其他：颞下颌关节炎、子癫、癔病等。（四）诊断与鉴别诊断鉴别诊断外科学（第9版）依据受伤史、典型临床表现以及无破伤风预防免疫注射史。诊断化脓避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。（五）预防

1.主动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔4～6周）；

1年以后第3次1ml皮下注射，可保持5～10年；以后5～10年强化注射一次。

2.正确处理伤口：早期彻底清创，3%双氧水冲洗。

3.被动免疫：适应证：①伤口污染明显；②细而深的刺伤；③严重的开放性损伤；④伤口未能及时清创或处理欠当；⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。方法：①TAT1500U肌注（皮试、脱敏法）；②人体破伤风免疫球蛋白250～500U肌注。外科学（第9版）避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。（五）预防1.主动免疫：

（六）治疗破伤风是极为严重的疾病，一经确诊，应送入监护病房，采取积极的综合措施，治疗原则包括：

①早期清创，消除毒素来源

②给予免疫制剂，中和游离毒素

③控制与解除痉挛，确保呼吸道通畅

④积极防治并发症等1.消除毒素来源：早期彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。2.中和游离毒素

①早期应用破伤风抗毒素；②首次2万～5万Uivdrip，以后1万～2万U/日ivdrip，持续3～5日；③人体破伤风免疫球蛋白3000～6000uivdrip

④抗生素的应用：青霉素、甲硝唑对破伤风杆菌最为有效，对其他感染的预防亦有作用。外科学（第9版）（六）治疗破伤风是极为严重的疾病，一经确诊，应送入监护病3.控制和解除痉挛

①单人病室，环境安静，避免声光刺激。

②较轻者使用镇静剂、安眠药：

Valii5mg口服10mg肌注，3～4次/日；

Luminal0.1～0.2肌注3次/日；

10%水合氯醛15ml口服，20～40ml灌肠3次/日。

③较重者：冬眠灵50～100mg，加5%葡萄糖250mlivdrip。

④抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注；副醛2～4ml肌注;

应用肌松剂：琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。

⑤高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200～400mg，

加5%葡萄糖250mlivdrip（六）治疗外科学（第9版）3.控制和解除痉挛（六）治疗外科学（第9版）

预后与支持治疗质量关系密切。

潜伏期越短，死亡率越高。

局限型破伤风的预后较全身型好。

死亡原因多半与呼吸道症状有关，如喉痉挛时处理不当等，严重的心律失常及心脏停搏也是致死原因。（七）预后外科学（第9版）预后与支持治疗质量关系密切。（七）预后外科学（第9版）二、气性坏疽

气性坏疽：是由梭状芽孢杆菌外毒素所致的，以严重肌坏死或肌炎为特征的急性厌氧型特异性感染。

气性坏疽是战伤、火器伤中最为严重、发展最快的并发症之一，如不及时诊治，可丧失肢体或危及生命，死亡率可达20%～50%。

手术治疗外科学（第9版）二、气性坏疽气性坏疽：是由梭状芽孢杆菌外毒素所致梭状芽孢杆菌的特点：●G+、厌氧、芽孢杆菌属（含130种细菌，主要为产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等）●腐物寄生菌，常存在于土壤、人和动物肠道以及腐败物中（“恒天然毒牛奶”事件致病菌）●从伤口侵入

●生存条件：缺氧环境

梭状芽孢杆菌的原菌分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭。梭状芽孢杆菌（一）病因外科学（第9版）梭状芽孢杆菌的特点：梭状芽孢杆菌的原菌分解糖产生外毒素和酶（卵磷脂酶和透明质酸酶）脱氧、脱氨、发酵易于穿透组织间隙，扩散产气局部张力加大组织缺血坏死缺氧加速细菌繁殖梭状芽孢杆菌+伤口侵入+缺氧环境（二）病理生理外科学（第9版）产生外毒素和酶（卵磷脂酶和透明质酸酶）脱氧、脱氨、发酵易于穿1.潜伏期：一般1～4天，常在伤后3日发病，亦可短至6～8小时2.局部症状：患肢沉重感伴“胀裂样”剧痛，一般止痛药无效伤口周围呈“气球样”肿胀（苍白色－暗红色－紫黑色），出现张力性斑纹、水泡伤口内“熟牛肉状”肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性，切割时不流血组织间隙有气体（“捻发音”）与渗液（恶臭）溢出，可挤出水泡和稀薄的浆液性血性分泌物。3.全身症状：严重的毒血症，迅速出现中毒性休克。（三）临床表现外科学（第9版）1.潜伏期：一般1～4天，常在伤后3日发病，亦可短至6～8小气性坏疽的产气现象气性坏疽的肌肉坏死（三）临床表现气性坏疽外科学（第9版）气性坏疽的产气现象气性坏疽的肌肉坏死（三）临床表现气性坏疽外★诊断的主要依据外伤或手术史后伤口剧痛，肿胀迅速伴全身中毒症状。伤口周围皮肤捻发音。X线平片、CT、MRI影像检查：伤口肌群中有气体存在。伤口分泌物涂片检查：大量G+粗短杆菌而白细胞很少。早期诊断、及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键！CT检查伤口肌群中有气体存在（四）诊断外科学（第9版）早期诊断、及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键！CT检查伤口肌早期彻底清创是预防创伤后发生

气性坏疽的最可靠方法。

+大剂量抗生素清创术（五）预防外科学（第9版）早期彻底清创是预防创伤后发生

气性坏疽的最可靠方法。

+大剂

彻底切除坏死组织并行筋膜切开减压。手术治疗：伤口敞开，用氧化剂冲洗或湿敷。如感染严重、发展迅速，必要时行截肢挽救生命。1抗生素治疗：大剂量青霉素钠，静脉滴注，每日（1000～2000）万U；甲硝唑对厌氧菌有效。2高压氧治疗：可抑制气性坏疽杆菌生长、减少毒素生成。3支持治疗：少量输血，静脉补液。营养支持，采取必要的止痛、镇静、退热等对症处置，改善病人状况。4早期认识、紧急手术（六）治疗外科学（第9版）彻底切除坏死组织并行筋膜切开减压。1抗生素治疗：外科应用抗菌药的原则第六节外科应用抗菌药的原则第六节抗菌药物合理应用的基本原则包括：①尽早确认致病菌；②选择最佳的抗菌药物；③制定合理的用药方案2.围手术期预防用药的原则外科学（第9版）抗菌药物合理应用的原则1.基本原则清洁手术通常不需预防用抗菌药物，清洁-污染手术和污染手术需预防应用抗生素对特殊人群，用药需遵循个体化原则，如：肾功能减退者、肝功能减退者、老年病人、新生儿病人、小儿病人、妊娠期病人、哺乳期病人等3.抗菌药物在特殊人群中的应用抗菌药物合理应用的基本原则包括：①尽早确认致病菌；②选择最外科学-第十一章-外科感染(含案例分析)课件案例分析肠瘘、腹腔感染合并脓毒症59

案例分析59案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0160

02030405案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路01600现病史01主诉：腹腔脓肿多次术后引出肠液1月余。2017年2月20日因“腹痛伴发热”急诊入当地医院，行CT检查考虑为“消化道穿孔”，予以保守治疗后效果不佳。2017年3月5日转诊于山西某医院，于3月7日在该院行剖腹探查+腹腔脓肿清创引流、阴囊积脓引流术。术中见：右侧结肠旁沟可见脓肿，大量坏死组织积聚于脓腔内。近右肾处可见大量积液及坏死组织。刘**，男，51岁籍贯：山西长治职业：铁路工人入院时间：2017-05-02CT61

现病史01主诉：腹腔脓肿多次术后引出肠液1月余。刘**，男，现病史0162

3月14日（术后1周）发现腹腔引流管流出肠液，伴发热，体温最高达40℃左右。3月22日行“剖腹探查+腹腔脓肿引流+右侧髂窝脓肿切开引流+胆囊造口+回肠造口术”，术中见：结肠旁沟可见脓腔，内有大量黑色坏死筋膜组织，探查结肠肝曲可见结肠穿孔黏膜外翻，穿孔约2cm×3cm

，右侧髂窝可见大量坏死组织，膀胱前间隙可见坏死筋膜组织，伴脓性液体流出，胆囊呈高张力，颜色为灰色。3月26日（二次术后4天）发现引流管内流出肠液，伴发热，体温最高39℃左右，给予抗感染、更换双套管冲洗引流、肠内营养支持等治疗，病情无明显好转。于5月2日急诊入住南京总医院肠瘘治疗中心。现病史01623月14日（术后1周）发现腹腔引流管流出肠液体格检查02病人入院时精神、体力差，消瘦，神志淡漠，未恢复经口饮食，排尿正常，自患病以来体重减轻15kg，入院时体重为44Kg。全身皮肤及巩膜黄染，双下肢水肿，平车推入病房。病人入院情况63

体格检查02病人入院时精神、体力差，消瘦，神志淡漠，未恢辅助检查03影像学检查两肺散在炎症，肺不张伴双侧胸腔积液；心影增大；心率146次/分、房颤64

辅助检查03影像学检查6403辅助检查65

影像学检查03辅助检查65影像学检查03辅助检查66

影像学检查03辅助检查66影像学检查03

血常规：WBC14×109/L，RBC

2.56×1012/L，HGB

77g/L，PLT106×

109/L，CRP

181.4mg/L

凝血功能：PT

18.3s，INR

1.58

血生化：TB298.1μmol/L，DB185.4μmol/L，TP69.1g/L，ALB29.2g/L，

ALT

29U/L，GGT

119U/L，BUN

6.9mmol/L，肌酐

55μmol/L，钾

2.9mmol/LPCT0.071ng/ml，IL-623.47ng/L，BNP

255.1pmol/L甲功五项：FT3

2.77pmol/L,

T3

0.60pmol/L67

辅助检查03 血常规：WBC14×109/L，RBC2.56×67思考题04在治疗该病人的各个阶段，有哪些要点需要注意？68

思考题04在治疗该病人的各个阶段，有哪些要点需要注意？6868

解题思路05一、脓毒症阶段禁食、抑制消化液分泌、肠外营养纠正内稳态失衡被动引流改主动引流（双套管）积极寻找并处理感染源（CT定位穿刺）防治脓毒症休克尝试建立肠内营养鼓励病人下床活动，进行呼吸功能锻炼纠正甲状腺功能低下69

感染初步得到控制，心肺功能逐渐恢复

脓毒症阶段（病人下床活动）

解题思路05一、脓毒症阶段69感染初步得到控制，心肺功能逐69解题思路05脓毒症治疗原则

（一）液体复苏早期液体复苏、尽快恢复有效循环血量，必要时使用升压药物（首选去甲肾上腺素），以改善病人组织灌注、减少器官功能损害。对脓毒症引起组织低灌注的病人（即经过初始快速补液后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L），推荐进行程序化、定量的复苏。最初复苏6小时治疗目标：（1）中心静脉压（CVP）8~12mmHg；（2）MAP≥65mmHg；（3）尿量≥0.5ml/（kg·h）；（4）中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。4.对乳酸水平升高的病人，以乳酸水平降至正常作为复苏目标。（二）感染源的控制主动引流（双套管）B超、CT定位穿刺引流腹腔开放疗法清创手术70

CT定位穿刺引流

解题思路05脓毒症治疗原则（一）液体复苏（二）感染源的控制70解题思路05二、亚稳定阶段亚稳定阶段（病人下床活动）

71

解题思路05二、亚稳定阶段亚稳定阶段（病人下床活动）7171解题思路0572

三、稳定阶段（等待手术）稳定阶段

解题思路0572三、稳定阶段（等待手术）稳定阶段72解题思路0573

四、确定性手术阶段确定性手术的时机（一）腹腔粘连情况时间：3个月左右胃肠道增强腹部CT体征：触诊时腹部柔软（二）营养和脏器功能状况白蛋白>35g/L体重上升情况（5kg以上）已恢复肠内营养（三）体能状况（步行10分钟约1千米）术前基本情况：血常规：

WBC

6.0×109/L，RBC3.78×1012/L，HGB

122g/L，PLT132×109/L，CRP14.7mg/L凝血功能：PT12.9s，INR1.12血生化：TB

10.9μmol/L，ALB37.6g/L，ALT

36U/L，

BUN6.7mmol/L，肌酐

57umol/LPCT0.061ng/ml，IL-6

45.07ng/L甲功五项：T3

1.10pmol/L，FT3 3.71pmol/L解题思路0573四、确定性手术阶段术前基本情况：血常规：73

解题思路05手术名称：腹腔粘连松解，小肠瘘切除肠吻合，右半结肠切除、回肠横结肠吻合，腹壁层次分离，腹壁切口疝修补术四、确定性手术阶段74

腹腔粘连

结肠瘘、小肠瘘

解题思路05手术名称：四、确定性手术阶段74腹腔粘连结肠74解题思路0575

五、康复阶段（一）营养支持早期恢复肠内营养循序渐进、逐渐加量（二）早期下床活动（三）早期呼吸功能锻炼病人康复阶段解题思路0575五、康复阶段病人康复阶段75案例分析丹 毒1案例分析1案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路01202030405案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路01202现病史病史摘要王某，男，69岁，于两日前出现发热症状，最高38.3℃，伴畏寒。同时发现左下肢皮肤红肿，色鲜红，伴局部疼痛，呈烧灼样疼痛，不敢触碰。病人近期无下肢骨折外伤史，既往糖尿病病史10年，足癣病史30年。主诉发现左下肢红肿伴发热2天。301现病史病史摘要30178体格检查02T38.3℃，P87次/分，R20次/分，Bp135/70mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，全身皮肤及黏膜无黄染，左侧腹股沟淋巴结可见肿大，质韧，伴触痛，其他位置未见浅表淋巴结肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率87次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝右肋缘下4cm，脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音活跃。左小腿胫前皮肤可见片状微隆起的红疹、色鲜红、边界清楚，可见散在水疱，局部有烧灼样疼痛，患肢皮温升高，双足趾蹼可见皮屑及小水疱。下肢皮肤红疹，水疱4体格检查02T38.3℃，P87次/分，R20次/分，Bp79辅助检查实验室检查血常规：WBC

16.93×109/L，NEU

90.3%，RBC

3.15×109/L，Hb

120g/L，PLT

302×109/L尿常规：尿糖

+++肝功能：ALT

25

U/L，AST

22U/L，总胆红素

10.1μmol/L，间接胆红素8.7μmol/L，直接胆红素

5μmol/L肾功能：

BUN

4.47mmol/L，Cr

67μmol/L血糖：

16.7mmol/L糖化血红蛋白：8.4%503辅助检查实验室检查50380思考题分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。简述本例病人的治疗原则。604思考题分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。60481解题思路分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查病史分析：病人主因“发现左下肢红疹伴发热2天”就诊，该病例病史比较简单，病人存在左下肢的红、肿、热、痛，考虑存在左下肢炎症，需要行进一步的辅助检查以明确诊断。进一步检查主要是针对下肢的感染性疾病，需要考虑到下肢坏疽引起的感染、外伤所致的深肌层的感染以及表浅组织的感染。同时应考虑到病人的糖尿病病史及脚癣病史。本病例特点为：①全身症状有发热寒战；②左下肢皮肤龙骑行红疹。体格检查分析：体格检查阳性体征多集中于左下患肢，包括皮肤红肿，触痛，烧灼感等，但无明显的肢体活动及感觉障碍，肿胀仅限于皮肤，未见明显的肢体肿胀。提示是一个左下肢的浅表组织感染。辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是血常规有血象升高的表现，提示存在感染性疾病，同时尿糖升高，符合了病人糖尿病的病史。705解题思路分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查70582解题思路058简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点诊断：左下肢丹毒诊断依据：①病人主因“发现左下肢红疹伴发热2天”

就诊。②体格检查发现左下肢鲜红皮疹，轻微隆起，伴烧灼样疼痛。③实验室检查：血常规有血象升高的表现，提示存在感染性疾病。鉴别诊断：①急性蜂窝织炎：可见于下肢，临床表现与丹毒相似，但多伴有患处局部肿胀，皮肤变色区边界不清，该例病人患处红肿区域边界清晰，与以上表现不符。②坏死性筋膜炎：病人全身症状较轻，局部皮下未触及捻发音，皮肤未见显著性缺血坏死表现。③骨筋膜室综合征：病人无外伤病史，无深部组织感染的风险，无下肢深静脉血栓形成，肢体肿胀不明显，同时不伴肢体运动感觉障碍，全身症状较轻，可排除诊断。解题思路058简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点83解题思路059简述本例病人的治疗原则治疗时注意卧床休息，抬高患肢。局部可用50%硫酸镁液湿敷或采用中药外敷。全身应用抗菌药物，如静脉滴注β-内酰胺类抗生素。积极治疗与丹毒相关的足癣，避免复发。解题思路059简述本例病人的治疗原则84案例分析手部急性化脓性细菌感染1案例分析1案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路01202030405案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路01202现病史（1）病史摘要李×，56岁，环卫工人，3天前左手示指近节被竹刺扎伤，有少量出血，自行拔除后未给予进一步处理，1天前左手示指肿痛，屈曲困难，2小时前出现大鱼际处压痛，伴发热38.6℃。3（2）主诉左手示指扎伤3天，示指及大鱼际肿痛伴发热。01现病史（1）病史摘要3（2）主诉01体格检查（1）生命体征T38.6℃，P84次/分，R18次/分，Bp

129/83mmHg。402（2）查体神志清楚，上肢浅表淋巴结无肿大。左手示指近、中节明显肿胀，有压痛，手指皮肤发红、温度升高，示指呈半屈位，被动屈曲疼痛加剧，大鱼际肿胀、压痛，拇指对掌疼痛。

体格检查（1）生命体征402（2）查体辅助检查实验室检查血常规

WBC

11.5×109/L，N

83.4%，RBC

4.16×109/L，Hb117g/L503辅助检查实验室检查503思考题简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。简述本例病人的治疗方法。简述如何预防本病。604思考题简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。604解题思路057简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点诊断：左手示指化脓性腱鞘炎继发鱼际间隙感染诊断依据：①左手示指近节扎伤3天；②左手示指肿痛，被动屈曲剧痛1天；③大鱼际压痛、拇指对掌困难伴发热2小时；④实验室检查：血常规

WBC11.5×109/L，N

83.4%

。鉴别诊断：①指头炎：手指有外伤史，手指局部肿痛，也可伴有发热及白细胞计数增加，但不会出现大鱼际肿痛及拇指活动障碍。②化脓性滑囊炎：往往病情进展迅速，可出现拇指肿痛，不能外展和伸直，拇指及大鱼际有压痛，本病例先出现示指胀痛，后出现大鱼际压痛及拇指对掌困难，考虑系示指腱鞘炎蔓延至鱼际间隙所致。解题思路057简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点解题思路058简述本例病人的治疗方法消毒患手，在左手示指末节外侧面做一切口，并在左手虎口处做一切口，排除示指腱鞘及鱼际间隙的脓液，定期换药。给予头孢菌素等金黄色葡萄球菌敏感抗生素静脉点滴，待体温及血象恢复正常后停药。手术过程中注意保护神经、血管，避免影响手的功能。解题思路058简述本例病人的治疗方法解题思路059简述如何预防本病注意避免手外伤，及时对受伤手部的消毒包扎，防止继发感染。出现手的化脓性感染后及早切开引流，避免脓液向深部间隙进一步蔓延。可给予患手理疗或中药软膏外敷。解题思路059简述如何预防本病案例分析痈1案例分析1案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路01202030405案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路01202现病史病史摘要李某，男，70岁，于7日前无意中发现颈左后部皮肤红肿，伴触痛，触摸表面不光滑，有多个凸点。病人4天前出现发热症状，最高38.5℃，伴畏寒。颈左后部红肿皮肤破溃，伴腐败臭味分泌物流出。病人既往糖尿病病史15年，高血压病病史20年，最高170/110mmHg。主诉颈左后部皮肤红肿7天，发热伴腐败臭味分泌物流出4天。301现病史病史摘要30196体格检查02T38.6℃，P89次/分，R20次/分，Bp140/100mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，全身皮肤及黏膜无黄染，颈左侧可触及多枚肿大淋巴结，最大约2.5cm×1.5cm，质韧，可推动，伴触痛，于颈左后部皮肤，可见皮肤红肿，局部可见皮肤破溃，伴脓性分泌物排出，触痛，有皮下波动感。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率89次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝、胆、脾肋下未触及，未触及腹部包块，全腹未触及压痛反跳痛，肠鸣如常。颈左后部皮肤红肿、破溃4体格检查02T38.6℃，P89次/分，R20次/分，Bp197辅助检查实验室检查血常规：

WBC

18.73×109/L，NEU

92.3%,

RBC

3.65×109/L，Hb110g/L，PLT

290×109/L尿常规：

尿比重

1.025，尿糖

+++肝功能：ALT

27U/L，AST

20U/L

；总胆红素11.7μmol/L，间接胆红素

7.7μmol/L，直接胆红素

4μmol/L；肾功能：BUN

4.47 mmol/L，Cr67μmol/L血糖：18.6

mmol/L糖化血红蛋白：9.6%503辅助检查实验室检查50398思考题分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。简述本例病人的治疗原则。604思考题分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。60499解题思路分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查病史分析：病人主因“颈左后部皮肤红肿7天，发热伴腐败臭味分泌物流出4天”就诊，病人存在颈左后部皮肤的红、肿、热、痛，考虑存在局部感染。本病例特点为：①全身症状有发热；②颈左后皮肤红肿伴破溃流脓。体格检查分析：体格检查阳性体征多集中于颈项部，包括皮肤红肿、触痛、破溃流脓等，同时可见一些凸出点及脓点，并伴有淋巴引流区域淋巴结肿大。提示是一个左颈后的浅表组织感染。辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是血常规有血象升高的表现，提示存在感染性疾病，同时血糖及尿糖升高，符合病人糖尿病的病史。705解题思路分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查705100解题思路058简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点诊断：颈左后部痈。诊断依据：①病人主因“颈左后部皮肤红肿7天，发热伴腐败臭味分泌物流出4天”就诊。②体格检查发现颈左后局部皮肤红肿伴脓性分泌物破溃，淋巴引流区域的淋巴结肿大。③实验室检查：血常规有血象升高的表现，提示存在感染性疾病。鉴别诊断：①皮脂囊肿感染：该病好发于皮脂分泌旺盛的面部，胸背部等，一般全身症状较轻，肿胀部可挤出豆腐渣或面泥样内容物，内容物为皮脂和破碎的皮脂腺细胞，常有腐臭味。②痤疮感染：该病多见于青少年，病期一般较长，全身症状一般较轻，少见于颈后部，可排除诊断。解题思路058简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点101解题思路059简述本例病人的治疗原则病人已出现病变部位的破溃，且全身症状明显，应及时行痈切开引流，充分清洁患部及皮下组织，定期换药，促进伤口愈合。全身系统使用抗生素，包括青霉素及头孢菌素类。解题思路059简述本例病人的治疗原则102第十一章

外科感染第十一章外科感染概论第一节概论第一节外科感染（surgicalinfection）通常指需要外科处理的感染，包括与创伤、烧伤、手术相关的感染2.外科感染的分类（1）根据感染的表现，外科感染可分为非特异性感染和特异性感染（2）根据病程长短，外科感染可分为急性、亚急性与慢性感染（3）根据发生条件，外科感染可分为条件性（机会性）感染、二重感染（菌群交替）、医院内感染等外科学（第9版）外科感染的定义及分类1.外科感染的定义外科感染（surgicalinfection）通常指需要外浅部组织细菌性感染第二节浅部组织细菌性感染第二节（一）病因和病理

属毛囊及其周围组织急性细菌性化脓性炎症，多为金黄色葡萄球菌感染。1.疖(1)只累及单个毛囊和周围组织。(2)与局部皮肤不洁、擦伤、毛囊与皮脂腺分泌物排泄不畅或机体抵抗力降低有关。(3)炎症多为局限性而有脓栓形成。2.痈(1)多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性化脓性炎症，或由多个相邻疖融合而成。(2)病变累及深层皮下结缔组织，表面皮肤血运障碍甚至坏死。(3)全身反应较重，甚至发展为脓毒症。一、疖与痈外科学（第9版）（一）病因和病理属毛囊及其周围组织急性细菌性化脓1.疖(1)好发于头面、颈项和背部。(2)初始局部皮肤有红、肿、痛的小硬结（直径＜2cm左右）。数日后肿痛范围扩大、小硬结中央组织坏死、软化，出现脓栓，继而，大多数脓栓自行脱落、破溃，待脓液流尽后炎症逐步消退愈合。(3)不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病，与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病）或皮肤不洁等有关。2.痈(1)中、老年居多。病变好发于项部和背部。(2)局部小片皮肤硬肿、热痛，肤色暗红，其中可有数个凸出点或脓点，有畏寒、发热、食欲减退和全身不适，一般疼痛较轻。(3)局部皮肤硬肿范围增大，周围呈现浸润性水肿，引流区域淋巴结肿大，局部疼痛加剧，全身症状加重。继而病变部位脓点增大、增多，中心处可坏死脱落、破溃流脓，使疮口呈蜂窝状。（二）临床表现外科学（第9版）1.疖（二）临床表现外科学（第9版）面疖痈

外科学（第9版）面疖痈

外科学（第9版）1.易于诊断，痈病变范围较疖大，可有数个脓栓，全身症状也较重。2.如有发热等全身反应，应作血常规检查；老龄、疖病和痈的病人还应检查血糖和尿糖、血清白蛋白水平，需抗生素治疗者应做脓液细菌培养及药敏试验。3.需鉴别的病变有：皮脂囊肿（俗称粉瘤）感染、痤疮感染等。（三）诊断与鉴别外科学（第9版）1.易于诊断，痈病变范围较疖大，可有数个脓栓，全身症状也较1.局部处理(1)疖在红肿阶段可选用热敷、超短波、红外线等理疗，也可敷贴中药金黄散、玉露散或鱼石脂软膏。疖顶见脓点或有波动感时，可用碘附点涂脓点，将脓栓剔出。(2)痈在初期仅有红肿时，可用50%硫酸镁湿敷，外敷上述中药和理疗。已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，应及时切开引流。（四）预防和治疗外科学（第9版）痈的切开引流1.局部处理（四）预防和治疗外科学（第9版）痈的切开引流1.局部处理(3)切开后应每天更换敷料一次，注意创面抗炎，待炎症控制后可使用生肌散促使肉芽组织生长，促进创面收缩愈合。较大的创面皮肤难以覆盖者，可在肉芽组织长好后予行植皮以加快修复。2.药物应用

(1)痈和出现发热、头痛、全身不适等症状的疖，特别是面部疖和唇痈，并发急性淋巴结炎、淋巴管炎时，可选用青霉素类或头孢菌素类抗菌药物，应用清热解毒中药方剂。(2)有糖尿病病史者应给予胰岛素或降血糖类药物。（四）预防和治疗外科学（第9版）1.局部处理（四）预防和治疗外科学（第9版）（一）病因和病理1.急性蜂窝织炎是发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性、弥漫性、化脓性感染。2.致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，以及大肠埃希菌或其他型链球菌。3.溶血性链球菌感染后可释放溶血素、链激酶和透明质酸酶等，炎症不易局限，与正常组织分界不清、扩散迅速，在短期内可引起广泛的皮下组织炎症、渗出、水肿，导致全身炎症反应综合征和内毒素血症，但血培养常为阴性。4.若是金黄色葡萄球菌引起者，则因细菌产生的凝固酶作用而病变较为局限。二、急性蜂窝织炎外科学（第9版）（一）病因和病理1.急性蜂窝织炎是发生在皮下、筋膜下、肌间1.产气性皮下蜂窝织炎(1)致病菌包括肠球菌、兼性大肠埃希菌、变形杆菌、拟杆菌或产气荚膜梭菌。(2)下腹与会阴部比较多见，常在皮肤受损伤且污染较重的情况下发生。病变主要局限于皮下结缔组织，不侵及肌层。(3)初期表现类似一般性蜂窝织炎，但病变进展快且可触感皮下捻发音，破溃后可有臭味，全身状态较快恶化。2.新生儿皮下坏疽(1)起病急、发展快，病变不易局限，极易引发皮下组织广泛的坏死。(2)致病菌主要为金黄色葡萄球菌，病变多发生背部与臀部。(3)初起时皮肤发红，触硬。病变范围扩大时，中心部分变暗变软，有皮下浮动感。坏死时肤色呈黑褐色，并可破溃。（二）临床表现外科学（第9版）1.产气性皮下蜂窝织炎（二）临床表现外科学（第9版）3.口底、颌下蜂窝织炎(1)小儿多见，感染多起源于口腔或面部。(2)颌下皮肤轻度红热，但肿胀明显，伴有高热，吞咽困难、不能进食。源于面部者，红、肿、热、痛，全身反应较重。(3)可累及颌下或颈阔肌后的结缔组织，甚至纵隔，引起吞咽和呼吸困难，甚至窒息。（二）临床表现外科学（第9版）3.口底、颌下蜂窝织炎（二）临床表现外科学（第9版）根据病史、体征，白细胞计数增多等表现，诊断多不困难。浆液性或脓性分泌物涂片可检出致病菌，血和脓细菌培养与药物敏感试验有助诊断与治疗。需鉴别：1.新生儿皮下坏疽初期有皮肤质地变硬时，应与硬皮病区别。后者皮肤不发红，体温不增高。2.小儿颌下蜂窝织炎引起呼吸急促、不能进食时，应与急性咽峡炎区别。后者颌下肿胀稍轻，而口咽内红肿明显。3.产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区别。后者发病前创伤常累及肌肉，病变以产气荚膜梭菌引起的坏死性肌炎为主，伤口常有某种腥味，X线检查肌肉间可见气体影。脓液涂片检查可大致区分病菌形态，细菌培养有助确认致病菌。（三）诊断与鉴别外科学（第9版）根据病史、体征，白细胞计数增多等表现，诊断多不困难。浆液性或1.抗菌药物(1)可用青霉素或头孢菌素类抗生素，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑。(2)症状严重者可使用碳青霉烯类药物。根据临床治疗效果或细菌培养与药敏调整用药。2.局部处理(1)早期急性蜂窝织炎，可用50%硫酸镁湿敷，或敷贴金黄散、鱼石脂膏等。(2)形成脓肿应及时切开引流；口底及颌下急性蜂窝织炎则应尽早切开减压，以防喉头水肿、压迫气管。(3)其他各型皮下蜂窝织炎，为缓解皮下炎症扩展和减少皮肤坏死，也可在病变处作多个小的切口减压。(4)产气性皮下蜂窝织炎必须及时隔离，伤口可用3%过氧化氢液冲洗、碘伏湿敷等处理。3.对症处理(1)改善病人全身状态和维持内环境的稳定，高热时可选用冷敷物理降温。(2)进食困难者输液维持营养和体液平衡，呼吸急促时给予吸氧等辅助通气。（四）预防和治疗外科学（第9版）1.抗菌药物（四）预防和治疗外科学（第9版）（一）病因和病理1.丹毒是乙型溶血性链球菌侵袭感染皮肤淋巴管网所致的急性非化脓性炎症。2.好发于下肢与面部，大多常先有病变远端皮肤或黏膜的某种病损，如足趾皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等。3.发病后淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应，病变蔓延较快，常累及引流区淋巴结，局部很少有组织坏死或化脓，但全身炎症反应明显，易治愈但常有复发。三、丹毒外科学（第9版）（一）病因和病理1.丹毒是乙型溶血性链球菌侵袭感染皮肤淋巴1.起病急，开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。2.多见于下肢，表现为片状微隆起的皮肤红疹、色鲜红、中间稍淡、边界清楚，有的可起水疱，局部有烧灼样疼痛。3.病变范围向外周扩展时，中央红肿消退而转变为棕黄。附近淋巴结常肿大、有触痛，但皮肤和淋巴结少见化脓破溃。4.病情加重时可出现全身性脓毒症。5.经治疗好转后，可因病变复发而导致淋巴管阻塞、淋巴液淤滞，最终形成淋巴水肿、肢体肿胀、局部皮肤粗厚，甚至发展成“象皮肿”。（二）临床表现外科学（第9版）1.起病急，开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。（二）1.注意皮肤清洁，及时处理小创口。2.在接触丹毒病人或换药前后，应洗手消毒，防止交叉感染。3.与丹毒相关的足癣、溃疡、鼻窦炎等应积极治疗并避免复发。4.治疗时注意卧床休息，抬高患肢。局部可用50%硫酸镁液湿敷。5.全身应用抗菌药物，如静脉滴注青霉素、头孢类敏感抗生素。（三）预防和治疗外科学（第9版）1.注意皮肤清洁，及时处理小创口。（三）预防和治疗外科学（（一）病因和病理1.是指病菌如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴管道，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症，一般属非化脓性感染。2.急性淋巴管炎在浅层可在皮下结缔组织层内沿淋巴管蔓延，表现为丹毒（网状淋巴管炎）与浅层管状淋巴管炎，而深层淋巴管炎病变深在隐匿、体表无变化。3.浅部的急性淋巴结炎好发部位多在颌下、颈部、腋窝、肘内侧、腹股沟或腘窝，感染源于口咽炎症、足癣、皮损，各种皮肤、皮下化脓性感染和引流区域的淋巴管炎。四、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎外科学（第9版）（一）病因和病理1.是指病菌如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄1.管状淋巴管炎(1)多见于四肢，下肢更常见。(2)浅部病变表皮下可见红色条线，有触痛，扩展时红线向近心端延伸，中医称“红丝疔”。(3)皮下深层的淋巴管炎不出现红线，可有条形触痛带。2.急性淋巴结炎(1)轻者局部淋巴结肿大、疼痛，表面皮肤正常，可扪及肿大淋巴结，大多能自行消肿痊愈。(2)炎症加重时肿大淋巴结可粘连成团形成肿块，表面皮肤可发红、发热，疼痛加重。(3)严重者淋巴结炎可因坏死形成局部脓肿而有波动感，或溃破流脓，并有发热、白细胞增高等全身炎症反应。（二）临床表现外科学（第9版）1.管状淋巴管炎（二）临床表现外科学（第9版）(1)一般较易明确诊断。(2)深部淋巴管炎需与急性静脉炎鉴别，后者也有皮肤下索条状触痛，沿静脉走行分布，常与外周血管内长期留置导管或输注刺激性药物有关。（三）诊断与鉴别外科学（第9版）(1)一般较易明确诊断。（三）诊断与鉴别外科学（第9版）1.急性淋巴管炎(1)着重治疗原发感染病灶。发现皮肤有红线条时，可用50%硫酸镁湿敷。(2)如果红线向近侧延长较快，可在皮肤消毒后用较粗针头沿红线分别选取几个点垂直刺入皮下，并局部再湿敷以利抗炎。2.急性淋巴结炎(1)未形成脓肿时，应积极治疗如疖、痈、急性蜂窝织炎等原发感染，淋巴结炎多可在原发感染控制后得已消退。(2)若已形成脓肿，除应用抗菌药物外，还需切开引流。一般可先试行穿刺吸脓，然后在局部麻醉下切开引流，注意避免损伤邻近神经血管。(3)少数急性淋巴结炎没有得到及时有效治疗可转变为慢性炎症而迁延难愈。（四）预防和治疗外科学（第9版）1.急性淋巴管炎（四）预防和治疗外科学（第9版）手部急性化脓性细菌感染第三节手部急性化脓性细菌感染第三节重点难点熟悉了解掌握手部急性化脓性细菌感染的临床表现和诊断手部急性化脓性细菌感染的预防和治疗手部急性化脓性细菌感染的病因和病理外科学（第9版）重点难点熟悉了解掌握手部急性化脓性细菌感染的临床表现和诊断手1.手部急性化脓性细菌感染由微小擦伤、针刺和切伤等手部外伤后细菌感染所致2.包括甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧化