如何撤离有创机械通气培训课件培训课件

如何撤离有创机械通气培训课件如何撤离有创机械通气培训课件1主要内容自主呼吸能力测试气道开放能力评估气道自洁能力评估撤机后的呼吸支持2如何撤离有创机械通气培训课件主要内容自主呼吸能力测试2如何撤离有创机械通气培训课件2有创机械通气撤离过晚气道损伤肺损伤VAP呼吸机依赖3如何撤离有创机械通气培训课件有创机械通气撤离过晚气道损伤3如何撤离有创机械通气培训课件3有创机械通气撤离过早呼吸衰竭恶性心脏事件再插管（24小时再插管率、48小时再插管率）上气道梗阻VAP4如何撤离有创机械通气培训课件有创机械通气撤离过早呼吸衰竭4如何撤离有创机械通气培训课件4有创机械通气撤离时机程序性脱机5如何撤离有创机械通气培训课件有创机械通气撤离时机程序性脱机5如何撤离有创机械通气培训课件5程序性脱机6如何撤离有创机械通气培训课件程序性脱机6如何撤离有创机械通气培训课件6撤机可行性判断导致有创机械通气的原因是否控制、好转气道、肺疾病

心功能衰竭胸壁疾病呼吸肌无力中枢驱动能力下降周围神经肌肉功能受损7如何撤离有创机械通气培训课件撤机可行性判断导致有创机械通气的原因是否控制、好转7如何撤离7撤机前评价必备条件呼吸中枢功能稳定，有呼吸的触发PaO2/FiO2≥150*orSpO2≥90%onFiO2≤40%，并且PEEP≤5cmH2O无明显呼吸性酸中毒血流动力学稳定（无或小剂量升压药物）非必备条件血红蛋白≥7mg/dL中心温度≤38.5℃意识状态清醒或容易唤醒8如何撤离有创机械通气培训课件撤机前评价必备条件8如何撤离有创机械通气培训课件8撤机前评价9如何撤离有创机械通气培训课件撤机前评价9如何撤离有创机械通气培训课件9程序性脱机10如何撤离有创机械通气培训课件程序性脱机10如何撤离有创机械通气培训课件10SBTSBT的常用方法T管试验(T-piece,T-tube)低水平CPAP（5cmH2O）低水平PSV(5-8cmH2O)自动导管阻力补偿（automatictubecompensation,ATC)11如何撤离有创机械通气培训课件SBTSBT的常用方法11如何撤离有创机械通气培训课件11对机械通气超过24小时的急性住院患者建议初始SBT增加吸气压(5-8cmH2O)

，而不是应用T管或CPAP(Conditionalrecommendation,Moderate

qualityevidence)

专家委员会发现初始SBT采用增加压力会有更高的撤机拔管率，且ICU死亡率有下降趋势。SBT方法的选用美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南Chest.2017Jan;151(1):160-16512如何撤离有创机械通气培训课件对机械通气超过24小时的急性住院患者建议初始SBT增加吸气12T管试验是指将T管与气管插管或气管切开导管直接相连，利用加温湿化装置加温加湿吸入气体保持FiO2不变患者完全处于自主呼吸状态13如何撤离有创机械通气培训课件T管试验是指将T管与气管插管或气管切开导管直接相连，利用加温13低水平CPAP将通气模式改为CPAP保持气道内正压为5cmH2OFiO2维持不变14如何撤离有创机械通气培训课件低水平CPAP将通气模式改为CPAP14如何撤离有创机械通气14低水平PSV将通气模式改为PSV压力支持水平为5-8cmH2OPEEP、FiO2维持不变15如何撤离有创机械通气培训课件低水平PSV将通气模式改为PSV15如何撤离有创机械通气培训15自动导管阻力补偿（automatictubecompensation，ATC)是近年来研发的一种撤机新技术呼吸机通过提供一定的预置压力，补偿气管插管本身所造成的气道阻力减少患者因此而额外增加的WOB16如何撤离有创机械通气培训课件自动导管阻力补偿是近年来研发的一种撤机新技术16如何撤离有创16SBT的实施过程30min心衰ARDS肺炎青年患者3分钟初筛试验30-120分钟SBT失败成功继续机械通气，24小时后再评估1－2hCOPD老年患者长期带机患者除外17如何撤离有创机械通气培训课件SBT的实施过程30min3分钟初筛试验30-120分钟SB17SBT成功的标准18如何撤离有创机械通气培训课件SBT成功的标准18如何撤离有创机械通气培训课件18如何撤离有创机械通气培训课件培训课件19程序性脱机20如何撤离有创机械通气培训课件程序性脱机20如何撤离有创机械通气培训课件20定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭

上气道梗阻

(upperairwayobstruction，UAO)21如何撤离有创机械通气培训课件定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流21气囊漏气试验预测UAO22如何撤离有创机械通气培训课件气囊漏气试验预测UAO22如何撤离有创机械通气培训课件22充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物选用容量控制的A/C模式（VT10ml/kg，PEEP0mmHg）监测吸入和呼出潮气量，保证两者大致相同将监测波形更换为容量-时间曲线气囊漏气试验的操作23如何撤离有创机械通气培训课件充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物气囊漏气试验的操作223完全排空气囊呼吸形式稳定下,记录连续5-6次呼出潮气量取其中最小三个数的平均值将气囊充气，测量并维持合适气囊压恢复原来参数及模式气囊漏气试验的操作24如何撤离有创机械通气培训课件完全排空气囊气囊漏气试验的操作24如何撤离有创机械通气培训课24绝对漏气量：

650-210=440ml相对漏气量：

(650-210)/650=67.7%气囊漏气量的计算绝对潮气量<110ml相对潮气量<15%阳性25如何撤离有创机械通气培训课件绝对漏气量：650-210=440ml气囊漏气量的计25儿童女性患者气管插管时间:超过36小时反复插管患者气管插管的管径偏大近期气道的损伤拔管后易发生UAO的高危因素Deems,etal.RespirCare,2005,50(12):1617-1618.26如何撤离有创机械通气培训课件儿童拔管后易发生UAO的高危因素Deems,etal.26阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性阳性结果的处理延迟拔管或气管切开应用糖皮质激素应用气道扩张药物气囊漏气试验结果解读27如何撤离有创机械通气培训课件阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性气囊漏气试验结果解读27GCS评分大于等于8分吸痰间隔大于2小时吸痰管刺激咳嗽能力主动咳嗽能力气道自洁能力评估28如何撤离有创机械通气培训课件GCS评分大于等于8分气道自洁能力评估28如何撤离有创机械通28吸痰管刺激咳嗽能力气道自洁能力评估++++能自主将痰液咳出管外+++能咳至导管外露端++有呛咳反射，但不见痰液+无呛咳反射29如何撤离有创机械通气培训课件吸痰管刺激咳嗽能力气道自洁能力评估++++能自主将痰液29主动咳嗽能力（白卡试验）气道自洁能力评估5连续多次强有力的咳嗽4更有力的咳嗽3有明显的咳嗽声响2较弱的咳嗽声响1但无明显的咳嗽声响0咳嗽指导下，无咳嗽动作30如何撤离有创机械通气培训课件主动咳嗽能力（白卡试验）气道自洁能力评估5连30拔管后呼吸支持方式选择31如何撤离有创机械通气培训课件拔管后呼吸支持方式选择31如何撤离有创机械通气培训课件31对于已经通过SBT但存在拔管高风险机械通气超过24小时的病人，指南推荐拔管后应用预防性无创通气(Strongrecommendation,moderatequalityof

evidence)高危因素包括：高龄，存在高碳酸血症，COPD、CHF等其他严重合并症，SBT期间出现喘息专家发现研究证据支持拔管后预防性无创通气在减少ICU住院时间和短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者但需要强调的是拔管后应立即使用无创通气无创通气序贯治疗美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南Chest.2017Jan;151(1):160-16532如何撤离有创机械通气培训课件对于已经通过SBT但存在拔管高风险机械通气超过24小时的病人32从上呼吸机的时候就要制定撤机计划每天评估是否达到撤机条件达到撤机条件的患者应该每天进行SBT，直至撤机成功SBT失败的病人应该积极寻找原因并予以相应处理高危病人应该评估充分气道开放能力以及气道自洁能力撤机后呼吸支持手段影响撤机时机小结33如何撤离有创机械通气培训课件从上呼吸机的时候就要制定撤机计划小结33如何撤离有创机械33谢谢您的聆听，欢迎批评指正！34如何撤离有创机械通气培训课件谢谢您的聆听，34如何撤离有创机械通气培训课件34如何撤离有创机械通气培训课件如何撤离有创机械通气培训课件35主要内容自主呼吸能力测试气道开放能力评估气道自洁能力评估撤机后的呼吸支持36如何撤离有创机械通气培训课件主要内容自主呼吸能力测试2如何撤离有创机械通气培训课件36有创机械通气撤离过晚气道损伤肺损伤VAP呼吸机依赖37如何撤离有创机械通气培训课件有创机械通气撤离过晚气道损伤3如何撤离有创机械通气培训课件37有创机械通气撤离过早呼吸衰竭恶性心脏事件再插管（24小时再插管率、48小时再插管率）上气道梗阻VAP38如何撤离有创机械通气培训课件有创机械通气撤离过早呼吸衰竭4如何撤离有创机械通气培训课件38有创机械通气撤离时机程序性脱机39如何撤离有创机械通气培训课件有创机械通气撤离时机程序性脱机5如何撤离有创机械通气培训课件39程序性脱机40如何撤离有创机械通气培训课件程序性脱机6如何撤离有创机械通气培训课件40撤机可行性判断导致有创机械通气的原因是否控制、好转气道、肺疾病

心功能衰竭胸壁疾病呼吸肌无力中枢驱动能力下降周围神经肌肉功能受损41如何撤离有创机械通气培训课件撤机可行性判断导致有创机械通气的原因是否控制、好转7如何撤离41撤机前评价必备条件呼吸中枢功能稳定，有呼吸的触发PaO2/FiO2≥150*orSpO2≥90%onFiO2≤40%，并且PEEP≤5cmH2O无明显呼吸性酸中毒血流动力学稳定（无或小剂量升压药物）非必备条件血红蛋白≥7mg/dL中心温度≤38.5℃意识状态清醒或容易唤醒42如何撤离有创机械通气培训课件撤机前评价必备条件8如何撤离有创机械通气培训课件42撤机前评价43如何撤离有创机械通气培训课件撤机前评价9如何撤离有创机械通气培训课件43程序性脱机44如何撤离有创机械通气培训课件程序性脱机10如何撤离有创机械通气培训课件44SBTSBT的常用方法T管试验(T-piece,T-tube)低水平CPAP（5cmH2O）低水平PSV(5-8cmH2O)自动导管阻力补偿（automatictubecompensation,ATC)45如何撤离有创机械通气培训课件SBTSBT的常用方法11如何撤离有创机械通气培训课件45对机械通气超过24小时的急性住院患者建议初始SBT增加吸气压(5-8cmH2O)

，而不是应用T管或CPAP(Conditionalrecommendation,Moderate

qualityevidence)

专家委员会发现初始SBT采用增加压力会有更高的撤机拔管率，且ICU死亡率有下降趋势。SBT方法的选用美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南Chest.2017Jan;151(1):160-16546如何撤离有创机械通气培训课件对机械通气超过24小时的急性住院患者建议初始SBT增加吸气46T管试验是指将T管与气管插管或气管切开导管直接相连，利用加温湿化装置加温加湿吸入气体保持FiO2不变患者完全处于自主呼吸状态47如何撤离有创机械通气培训课件T管试验是指将T管与气管插管或气管切开导管直接相连，利用加温47低水平CPAP将通气模式改为CPAP保持气道内正压为5cmH2OFiO2维持不变48如何撤离有创机械通气培训课件低水平CPAP将通气模式改为CPAP14如何撤离有创机械通气48低水平PSV将通气模式改为PSV压力支持水平为5-8cmH2OPEEP、FiO2维持不变49如何撤离有创机械通气培训课件低水平PSV将通气模式改为PSV15如何撤离有创机械通气培训49自动导管阻力补偿（automatictubecompensation，ATC)是近年来研发的一种撤机新技术呼吸机通过提供一定的预置压力，补偿气管插管本身所造成的气道阻力减少患者因此而额外增加的WOB50如何撤离有创机械通气培训课件自动导管阻力补偿是近年来研发的一种撤机新技术16如何撤离有创50SBT的实施过程30min心衰ARDS肺炎青年患者3分钟初筛试验30-120分钟SBT失败成功继续机械通气，24小时后再评估1－2hCOPD老年患者长期带机患者除外51如何撤离有创机械通气培训课件SBT的实施过程30min3分钟初筛试验30-120分钟SB51SBT成功的标准52如何撤离有创机械通气培训课件SBT成功的标准18如何撤离有创机械通气培训课件52如何撤离有创机械通气培训课件培训课件53程序性脱机54如何撤离有创机械通气培训课件程序性脱机20如何撤离有创机械通气培训课件54定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭

上气道梗阻

(upperairwayobstruction，UAO)55如何撤离有创机械通气培训课件定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流55气囊漏气试验预测UAO56如何撤离有创机械通气培训课件气囊漏气试验预测UAO22如何撤离有创机械通气培训课件56充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物选用容量控制的A/C模式（VT10ml/kg，PEEP0mmHg）监测吸入和呼出潮气量，保证两者大致相同将监测波形更换为容量-时间曲线气囊漏气试验的操作57如何撤离有创机械通气培训课件充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物气囊漏气试验的操作257完全排空气囊呼吸形式稳定下,记录连续5-6次呼出潮气量取其中最小三个数的平均值将气囊充气，测量并维持合适气囊压恢复原来参数及模式气囊漏气试验的操作58如何撤离有创机械通气培训课件完全排空气囊气囊漏气试验的操作24如何撤离有创机械通气培训课58绝对漏气量：

650-210=440ml相对漏气量：

(650-210)/650=67.7%气囊漏气量的计算绝对潮气量<110ml相对潮气量<15%阳性59如何撤离有创机械通气培训课件绝对漏气量：650-210=440ml气囊漏气量的计59儿童女性患者气管插管时间:超过36小时反复插管患者气管插管的管径偏大近期气道的损伤拔管后易发生UAO的高危因素Deems,etal.RespirCare,2005,50(12):1617-1618.60如何撤离有创机械通气培训课件儿童拔管后易发生UAO的高危因素Deems,etal.60阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性阳性结果的处理延迟拔管或气管切开应用糖皮质激素应用气道扩张药物气囊漏气试验结果解读61如何撤离有创机械通气培训课件阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性气囊漏气试验结果解读61GCS评分大于等于8分吸痰间隔大于2小时吸痰管刺激咳嗽能力主动咳嗽能力气道自洁能力评估62如何撤离有创机械通气培训课件GCS评分大于等于8分气道自洁能力评估28如何撤离有创机械通62吸痰管刺激咳嗽能力气道自洁能力评估++++能自主将痰液咳出管外+++能咳至导管外露端++有呛咳反射，但不见痰液+无呛咳反射63如何撤离有创机械通气培训课件吸痰管刺激咳嗽能力气道自洁能力评估++++能自主将痰液63主动咳嗽