主动脉夹层并急性心肌梗死课件

主动脉夹层合并急性心肌梗死的治疗进展

华中科技大学同济医学院附同济医院心内科曾和松主动脉夹层合并急性心肌梗死的治疗进展

华中科技大学同济医学院1一主动脉与急性心肌梗死的相关性一主动脉与急性心肌梗死的相关性2

主动脉夹层（Aorticdissection）是心血管疾病的灾难性危重急症，发病率约5-30例/百万，死亡率极高JAMA.2000;283:897–903

主动脉夹层（Aorticdissection3主动脉夹层(aorticdissection,AD)是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真假腔分离的一种病理改变主动脉假腔真腔主动脉夹层(aorticdissection,AD)4同济医院心内科

主动脉夹层的临床分型DeBakeyⅠ型起源于升主动脉，至少累及主动脉弓，经常累及更远处

Ⅱ型起源于升主动脉并局限于升主动脉

Ⅲ型起源于降主动脉，沿主动脉向远端延伸，罕见情况下逆行延伸至主动脉弓或升主动脉同济医院心内科主动脉夹层的临床分型DeBakey5

主动脉夹层的临床表现：疼痛；休克、虚脱与血压变化等，其中疼痛是主动脉夹层突出而有特征性的症状，约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛主动脉夹层的临床表现：疼痛；休克、虚脱与血压6

与主动脉夹层一样，急性心肌梗死（Acutemyocardialinfraction）也是心血管疾病的急危重症，但其发病率较主动脉夹层高，约为主动脉夹层发病率的800倍JAMA.2000;283:897–903

与主动脉夹层一样，急性心肌梗死（Acutem7

急性心肌梗死的临床表现：疼痛、全身症状如发热、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克等，其中疼痛是急性心肌梗死最先出现的症状急性心肌梗死的临床表现：疼痛、全身症状如发热8

主动脉夹层（AD）与急性心肌梗死（AMI）的常见的、典型的临床症状均为疼痛，因此在二者的鉴别上常有一定的困难，且二者有时可同时发生主动脉夹层（AD）与急性心肌梗死（AMI）的9

一般来讲，主动脉夹层合并急性心肌梗死有以下两种情况：（1）主动脉夹层合并由自身冠脉病变导致的急性心肌梗死；（2）急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发，一般多见于DeBakeyⅠ或Ⅱ型夹层（StanfordTypeA）一般来讲，主动脉夹层合并急性心肌梗死有以下两10

最新文献报道，急性心梗也可能引起主动脉夹层（Acutemyocardialinfarctionmightcauseaorticdissection.Resuscitation.Volume81，Issue12,Page1740,December2010）最新文献报道，急性心梗也可能引起主动脉夹层（Acutem11

一项回顾性研究指出：在StanfordA型夹层中，仅有5%的患者合并有急性心肌梗死，但其死亡率极高，约为36%ActaCardiol,64(2009),pp.499–504一项回顾性研究指出：在StanfordA型12同济医院心内科

主动脉夹层诱发心肌梗死的机制主动脉夹层内膜撕裂累及冠状动脉口夹层压迫冠状动脉撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉夹层致冠脉痉挛同济医院心内科主动脉夹层诱发心肌梗死的机制主动脉夹层13同济医院心内科

主动脉夹层内膜撕裂累及冠状动脉口BeforePCIAfterPCIAmericanJournalofEmergencyMedicine(2009)27,899.e3–899.e6同济医院心内科主动脉夹层内膜撕裂累及冠状动脉口Bef14同济医院心内科

主动脉根部夹层压迫冠状动脉口JapaneseCirculationJournal2000,64:130-134同济医院心内科主动脉根部夹层压迫冠状动脉口Japan15同济医院心内科

主动脉夹层撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉同济医院心内科主动脉夹层撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉16同济医院心内科

同济医院心内科17同济医院心内科

主动脉夹层致冠脉痉挛同济医院心内科主动脉夹层致冠脉痉挛18

二主动脉夹层合并急性心肌梗死的诊断与治疗二主动脉夹层合并急性心肌梗死的19

在治疗上，主动脉夹层与急性心肌梗死几乎是“背道而驰”的，明确是主动脉夹层合并由自身冠脉病变导致的急性心肌梗死，还是急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发非常重要在治疗上，主动脉夹层与急性心肌梗死几乎是“背道20

如果条件许可，在怀疑患者患有主动脉夹层合并急性心肌梗死，可行急诊冠脉造影+主动脉造影可以明确诊断，但事实上仅仅是少部分医院可以做到，因此大多数时候需要借助其他辅助诊断如果条件许可，在怀疑患者患有主动脉夹层合并急21

超声心动图：在没有条件行急诊冠脉造影+主动脉造影的情况下，超声心动图可以帮助鉴别二者，其主要依据除了可以直观的看到漂动的内膜片外，还可以发现主动脉反流超声心动图：在没有条件行急诊冠脉造影+主动脉造22

在StanfordA型夹层患者中，约1/3的患者存在主动脉反流，并可听到主动脉反流杂音，超声心动图在诊断主动脉反流方面更敏感Saunders,Philadelphia(2008),pp.1457–1489

在StanfordA型夹层患者中，约1/3的患23

鉴于主动脉夹层及急性心肌梗死均为心血管疾病的危急重症，死亡率均较高，因此一旦主动脉夹层合并急性心肌梗死诊断明确，则必须做出迅速的、有效的治疗鉴于主动脉夹层及急性心肌梗死均为心血管疾病的危24

（1）DeBakeyⅠ，或Ⅱ型夹层合并急性心肌梗死的治疗：同时行主动脉置换术+冠状动脉旁路移植术；（2）DebakeyⅢ夹层合并急性心肌梗死的治疗：主动脉置换+冠脉旁路移植术、介入治疗（1）DeBakeyⅠ，或Ⅱ型夹层合并急性心肌梗死25同济医院心内科

病例分享主动脉夹层合并并急性心肌梗死同济医院心内科病例分享主动脉夹层合并并急性心肌梗死26同济医院心内科

病史简介张XX61岁男农民因“间断胸痛六月，持续胸痛7天”入院同济医院心内科病史简介张XX61岁27同济医院心内科

现病史

患者近半年来于体力活动时出现胸痛，呈压榨样痛，以心前区为甚，向头颈部放射，伴大汗，休息数分钟后缓解，无黑朦晕厥呼吸困难，无咳嗽咳痰，无反酸嗳气，无腹痛腹泻，当时未予特殊处理。之后，上述症状多于体力活动时反复出现，疼痛性质，范围及程度无明显变化，一直未予重视及特殊诊治同济医院心内科现病史患者近半年来于体力活动时28同济医院心内科

入院前一周无明显诱因再次出现胸痛，呈剧烈撕裂样疼痛，疼痛范围扩大并向背部放射，持续数小时不能缓解，仰卧位时疼痛加剧，伴大汗，恶心呕吐，上腹部不适，头晕等不适。门诊胸片检查提示“左上肺纵膈旁类圆形影”，心脏B超提示“左室肥厚，升主动脉近端增宽”，CT检查提示“主动脉夹层”。遂以“主动脉夹层”收入我科同济医院心内科入院前一周无明显诱因再次出现胸29同济医院心内科

既往史：患者30余年前发现血压升高，最高达240/140mmHg，一直服用“硝苯地平，10mg，tid”，血压控制欠佳；吸烟50年，15支/日同济医院心内科30同济医院心内科

入院时体检

T36.4°C，P56次/分，R22次/分，左上肢：BP160/100mmHg，右上肢BP155/95mmHg,双下肢BP160mmHg。痛苦面容，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，胸前区无压痛；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率56次/分，律齐，主动脉瓣第二听诊区、及心尖部可闻及、2/6收缩期杂音同济医院心内科入院时体检31同济医院心内科

18/6血常规：正常血生化：总蛋白64.5g/l，白蛋白34.8g/l

淀粉酶74IU/L，脂肪酶43IU/L

凝血常规：PT11.8秒，PTA111.0%，INR1.06，APTT313.6秒均正常血沉：10mm/H

CRP：<3.22mg/LHCY:正常尿常规：尿比重1.030，余无明显异常粪常规：正常

D-D二聚体：18/06:1552ng/l；19/06:957ng/lcTnI：0.04ng/ml同济医院心内科18/6血常规32同济医院心内科

入院时心电图：v1-v3呈QS型，提示陈旧性前间壁心梗

同济医院心内科入院时心电图：v1-v3呈QS型，33同济医院心内科

（入院3小时后病人出现胸痛）急查心电图示：Tv2-v5高尖，ST段明显抬高，提示超急性广泛前壁心梗同济医院心内科（入院3小时后病人出现胸痛）急查心电34同济医院心内科

入院6小时后心电图STv2-v5较前进一步抬高

同济医院心内科入院6小时后心电图STv2-v535同济医院心内科

诊断高血压病史胸部撕裂样痛大血管CTA结果III型主动脉夹层60岁男性高血压病史活动后胸闷胸痛ECG动态变化cTnI升高冠心病急性心肌梗死高血压病史高血压3级极高危组同济医院心内科诊断高血压病史胸部撕裂样痛大血管CTA36同济医院心内科

治疗吸氧，镇静降压（硝普钠），控制心率（倍他洛克）因入院时胸部CT提示夹层累及主动脉弓，不能完全排除I型和II型夹层可能，胸腹主动脉CTA结果未出，考虑有可能急诊外科手术，因此未能对急性心肌梗死做PCI及抗栓治疗同济医院心内科治疗37同济医院心内科

急查胸腹主动脉CTA主动脉弓降部可见破口，假腔形成，假腔向下延伸至肾下极。提示III型主动脉夹层，破口位于主动脉弓降部同济医院心内科急查胸腹主动脉CTA主动脉弓降部可见破38同济医院心内科

床边UCG：前壁局限运动减低，EF：63%，心包腔未见明显积液暗区。

同济医院心内科床边UCG：前壁局限运动减低，E39考虑急性广泛前壁心肌梗死合并Ⅲ型主动脉夹层，即与家属沟通后行急诊PCI+主动脉支架植入术主动脉夹层并急性心肌梗死课件40同济医院心内科

LAD支架植入后LAD支架植入前左冠状动脉前降支近中段闭塞，开通后见第一对角支近端狭窄80%同济医院心内科LAD支架植入后LAD支架植入前左冠状41同济医院心内科

右冠状动脉粥样硬化，远端狭窄60%同济医院心内科右冠状动脉粥样硬化，远端狭窄60%42同济医院心内科

主动脉造影右股动脉行主动脉造影并将带膜支架植入主动脉弓处，封闭主动脉破口同济医院心内科主动脉造影右股动脉行主动脉造影并将带膜43同济医院心内科

主动脉支架植入后同济医院心内科主动脉支架植入后44同济医院心内科

急诊PCI术后STv2-v5明显回落。同济医院心内科急诊PCI术后STv2-v5明显回45同济医院心内科

23/6PCI术后第5天同济医院心内科23/6PCI术后第5天46同济医院心内科

28/6PCI术后10天

同济医院心内科28/6PCI术后10天47同济医院心内科

cTnI变化曲线同济医院心内科cTnI变化曲线48同济医院心内科

术后给予：扩冠（单硝酸异酸醇酯，索尼特）抗感染(仙必他2.5bid)抗栓(拜阿司匹林0.1qd;波立维75mgqd;克赛0.4mgIhq12h)调脂(立普妥40mgqd)降压(雅施达4mgqd;络活喜5mgqd)改善心肌代谢(万爽力20mgtid)其他对症支持治疗(洛赛克20mgbid;舒乐安定2mg8pm同济医院心内科术后给予：49结合本病例分析诊断上患者有劳力性胸痛病史半年，说明半年前即已存在冠心病心绞痛；7天前开始出现剧烈撕裂样疼痛，可能是主动脉夹层发病时间入院后再次出现剧烈胸痛，且V1-V5ST段抬高，血cTnI在入院后呈进行性升高，提示患者新发急性心肌梗死，病变血管可能为冠状动脉左前降支（后经冠脉造影证实LAD近中段闭塞）本例患者六个月前有典型心绞痛发作的临床表现，结合心电图相应导联（V1-V5）ST段抬高及其动态变化，cTnI进行性升高的特点，及冠脉造影结果，冠心病（急性心肌梗死）诊断明确，CTA提示为主动脉夹层III型，升主动脉未受累及，因此，该患者为主动脉夹层合并有冠心病主动脉夹层病因及机制尚不清楚，动脉粥样硬化是其病因之一，结合病史考虑该患者主动脉夹层的病因为动脉粥样硬化结合本病例分析诊断上50治疗上急性心肌梗死需要及时的溶栓及抗栓治疗，而主动脉夹层禁忌溶栓及抗栓治疗，所以治疗上存在矛盾该患者因为主动脉夹层合并急性心肌梗死，经考虑及讨论后决定同台行冠脉造影+PCI及主动脉造影并行主动脉支架置入术，术后给予抗栓，调脂，降压及控制心率等治疗,效果明显治疗上51同济医院心内科

总结

怀疑主动脉夹层合并急性心梗时，应该及时行相关检查以明确是主动脉夹层合并“真性”急性心肌梗死还是急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发，明确诊断后及时做出正确的、有效的治疗同济医院心内科总结52同济医院心内科

谢谢同济医院心内科谢谢53主动脉夹层合并急性心肌梗死的治疗进展

华中科技大学同济医学院附同济医院心内科曾和松主动脉夹层合并急性心肌梗死的治疗进展

华中科技大学同济医学院54一主动脉与急性心肌梗死的相关性一主动脉与急性心肌梗死的相关性55

主动脉夹层（Aorticdissection）是心血管疾病的灾难性危重急症，发病率约5-30例/百万，死亡率极高JAMA.2000;283:897–903

主动脉夹层（Aorticdissection56主动脉夹层(aorticdissection,AD)是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真假腔分离的一种病理改变主动脉假腔真腔主动脉夹层(aorticdissection,AD)57同济医院心内科

主动脉夹层的临床分型DeBakeyⅠ型起源于升主动脉，至少累及主动脉弓，经常累及更远处

Ⅱ型起源于升主动脉并局限于升主动脉

Ⅲ型起源于降主动脉，沿主动脉向远端延伸，罕见情况下逆行延伸至主动脉弓或升主动脉同济医院心内科主动脉夹层的临床分型DeBakey58

主动脉夹层的临床表现：疼痛；休克、虚脱与血压变化等，其中疼痛是主动脉夹层突出而有特征性的症状，约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛主动脉夹层的临床表现：疼痛；休克、虚脱与血压59

与主动脉夹层一样，急性心肌梗死（Acutemyocardialinfraction）也是心血管疾病的急危重症，但其发病率较主动脉夹层高，约为主动脉夹层发病率的800倍JAMA.2000;283:897–903

与主动脉夹层一样，急性心肌梗死（Acutem60

急性心肌梗死的临床表现：疼痛、全身症状如发热、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克等，其中疼痛是急性心肌梗死最先出现的症状急性心肌梗死的临床表现：疼痛、全身症状如发热61

主动脉夹层（AD）与急性心肌梗死（AMI）的常见的、典型的临床症状均为疼痛，因此在二者的鉴别上常有一定的困难，且二者有时可同时发生主动脉夹层（AD）与急性心肌梗死（AMI）的62

一般来讲，主动脉夹层合并急性心肌梗死有以下两种情况：（1）主动脉夹层合并由自身冠脉病变导致的急性心肌梗死；（2）急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发，一般多见于DeBakeyⅠ或Ⅱ型夹层（StanfordTypeA）一般来讲，主动脉夹层合并急性心肌梗死有以下两63

最新文献报道，急性心梗也可能引起主动脉夹层（Acutemyocardialinfarctionmightcauseaorticdissection.Resuscitation.Volume81，Issue12,Page1740,December2010）最新文献报道，急性心梗也可能引起主动脉夹层（Acutem64

一项回顾性研究指出：在StanfordA型夹层中，仅有5%的患者合并有急性心肌梗死，但其死亡率极高，约为36%ActaCardiol,64(2009),pp.499–504一项回顾性研究指出：在StanfordA型65同济医院心内科

主动脉夹层诱发心肌梗死的机制主动脉夹层内膜撕裂累及冠状动脉口夹层压迫冠状动脉撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉夹层致冠脉痉挛同济医院心内科主动脉夹层诱发心肌梗死的机制主动脉夹层66同济医院心内科

主动脉夹层内膜撕裂累及冠状动脉口BeforePCIAfterPCIAmericanJournalofEmergencyMedicine(2009)27,899.e3–899.e6同济医院心内科主动脉夹层内膜撕裂累及冠状动脉口Bef67同济医院心内科

主动脉根部夹层压迫冠状动脉口JapaneseCirculationJournal2000,64:130-134同济医院心内科主动脉根部夹层压迫冠状动脉口Japan68同济医院心内科

主动脉夹层撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉同济医院心内科主动脉夹层撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉69同济医院心内科

同济医院心内科70同济医院心内科

主动脉夹层致冠脉痉挛同济医院心内科主动脉夹层致冠脉痉挛71

二主动脉夹层合并急性心肌梗死的诊断与治疗二主动脉夹层合并急性心肌梗死的72

在治疗上，主动脉夹层与急性心肌梗死几乎是“背道而驰”的，明确是主动脉夹层合并由自身冠脉病变导致的急性心肌梗死，还是急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发非常重要在治疗上，主动脉夹层与急性心肌梗死几乎是“背道73

如果条件许可，在怀疑患者患有主动脉夹层合并急性心肌梗死，可行急诊冠脉造影+主动脉造影可以明确诊断，但事实上仅仅是少部分医院可以做到，因此大多数时候需要借助其他辅助诊断如果条件许可，在怀疑患者患有主动脉夹层合并急74

超声心动图：在没有条件行急诊冠脉造影+主动脉造影的情况下，超声心动图可以帮助鉴别二者，其主要依据除了可以直观的看到漂动的内膜片外，还可以发现主动脉反流超声心动图：在没有条件行急诊冠脉造影+主动脉造75

在StanfordA型夹层患者中，约1/3的患者存在主动脉反流，并可听到主动脉反流杂音，超声心动图在诊断主动脉反流方面更敏感Saunders,Philadelphia(2008),pp.1457–1489

在StanfordA型夹层患者中，约1/3的患76

鉴于主动脉夹层及急性心肌梗死均为心血管疾病的危急重症，死亡率均较高，因此一旦主动脉夹层合并急性心肌梗死诊断明确，则必须做出迅速的、有效的治疗鉴于主动脉夹层及急性心肌梗死均为心血管疾病的危77

（1）DeBakeyⅠ，或Ⅱ型夹层合并急性心肌梗死的治疗：同时行主动脉置换术+冠状动脉旁路移植术；（2）DebakeyⅢ夹层合并急性心肌梗死的治疗：主动脉置换+冠脉旁路移植术、介入治疗（1）DeBakeyⅠ，或Ⅱ型夹层合并急性心肌梗死78同济医院心内科

病例分享主动脉夹层合并并急性心肌梗死同济医院心内科病例分享主动脉夹层合并并急性心肌梗死79同济医院心内科

病史简介张XX61岁男农民因“间断胸痛六月，持续胸痛7天”入院同济医院心内科病史简介张XX61岁80同济医院心内科

现病史

患者近半年来于体力活动时出现胸痛，呈压榨样痛，以心前区为甚，向头颈部放射，伴大汗，休息数分钟后缓解，无黑朦晕厥呼吸困难，无咳嗽咳痰，无反酸嗳气，无腹痛腹泻，当时未予特殊处理。之后，上述症状多于体力活动时反复出现，疼痛性质，范围及程度无明显变化，一直未予重视及特殊诊治同济医院心内科现病史患者近半年来于体力活动时81同济医院心内科

入院前一周无明显诱因再次出现胸痛，呈剧烈撕裂样疼痛，疼痛范围扩大并向背部放射，持续数小时不能缓解，仰卧位时疼痛加剧，伴大汗，恶心呕吐，上腹部不适，头晕等不适。门诊胸片检查提示“左上肺纵膈旁类圆形影”，心脏B超提示“左室肥厚，升主动脉近端增宽”，CT检查提示“主动脉夹层”。遂以“主动脉夹层”收入我科同济医院心内科入院前一周无明显诱因再次出现胸82同济医院心内科

既往史：患者30余年前发现血压升高，最高达240/140mmHg，一直服用“硝苯地平，10mg，tid”，血压控制欠佳；吸烟50年，15支/日同济医院心内科83同济医院心内科

入院时体检

T36.4°C，P56次/分，R22次/分，左上肢：BP160/100mmHg，右上肢BP155/95mmHg,双下肢BP160mmHg。痛苦面容，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，胸前区无压痛；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率56次/分，律齐，主动脉瓣第二听诊区、及心尖部可闻及、2/6收缩期杂音同济医院心内科入院时体检84同济医院心内科

18/6血常规：正常血生化：总蛋白64.5g/l，白蛋白34.8g/l

淀粉酶74IU/L，脂肪酶43IU/L

凝血常规：PT11.8秒，PTA111.0%，INR1.06，APTT313.6秒均正常血沉：10mm/H

CRP：<3.22mg/LHCY:正常尿常规：尿比重1.030，余无明显异常粪常规：正常

D-D二聚体：18/06:1552ng/l；19/06:957ng/lcTnI：0.04ng/ml同济医院心内科18/6血常规85同济医院心内科

入院时心电图：v1-v3呈QS型，提示陈旧性前间壁心梗

同济医院心内科入院时心电图：v1-v3呈QS型，86同济医院心内科

（入院3小时后病人出现胸痛）急查心电图示：Tv2-v5高尖，ST段明显抬高，提示超急性广泛前壁心梗同济医院心内科（入院3小时后病人出现胸痛）急查心电87同济医院心内科

入院6小时后心电图STv2-v5较前进一步抬高

同济医院心内科入院6小时后心电图STv2-v588同济医院心内科

诊断高血压病史胸部撕裂样痛大血管CTA结果III型主动脉夹层60岁男性高血压病史活动后胸闷胸痛ECG动态变化cTnI升高冠心病急性心肌梗死高血压病史高血压3级极高危组同济医院心内科诊断高血压病史胸部撕裂样痛大血管CTA89同济医院心内科

治疗吸氧，镇静降压（硝普钠），控制心率（倍他洛克）因入院时胸部CT提示夹层累及主动脉弓，不能完全排除I型和II型夹层可能，胸腹主动脉CTA结果未出，考虑有可能急诊外科手术，因此未能对急性心肌梗死做PCI及抗栓治疗同济医院心内科治疗90同济医院心内科

急查胸腹主动脉CTA主动脉弓降部可见破口，假腔形成，假腔向下延伸至肾下极。提示III型主动脉夹层，破口位于主动脉弓降部同济医院心内科急查胸腹主动脉CTA主动脉弓降部可见破91同济医院心内科

床边UCG：前壁局限运动减低，EF：63%，心包腔未见明显积液暗区。

同济医院心内科床边UCG：前壁局限运动减低，E92考虑急性广泛前壁心肌梗死合并Ⅲ型主动脉夹层，即与家属沟通后行急诊PCI+主动脉支架植入术主动脉夹层并急性心肌梗死课件93同济医院心内科

LAD支架植入后LAD支架植入前左冠状动脉前降支近中段闭塞，开通后见第一对角支近端狭窄80%同济医院心内科LAD支架植入后LAD支架植入前左冠状94同济医院心内科

右冠状动脉粥样硬化，远端狭窄60%同济医院心内科右冠状动