支气管扩张剂的合理使用

关于支气管扩张剂的合理使用第一页，共三十四页，2022年，8月28日支气管扩张剂的药理作用、机制及特点

第二页，共三十四页，2022年，8月28日β2受体激动剂作用机制受体-鸟核苷酸结合蛋白(Gs)，腺苷酸环化酶(AC)活化。AC催化ATP

形成环磷酸腺苷(cAMP)。细胞内的cAMP浓度增高,能活化依赖cAMP的蛋白激酶A(PKA)。PKA可磷酸化许多细胞内调节蛋白,并抑制钙池释放钙，降低[Ca]2+i,从而使支气管平滑肌松弛。支气管扩张剂—β2受体激动剂第三页，共三十四页，2022年，8月28日β2受体激动剂作用机制还能通过：①稳定肥大细胞胞膜，抑制该细胞释放炎性介质；②兴奋气道内副交感神经突触上的β2受体，从而抑制胆碱能神经介质的传递；③增加黏液纤毛系统的排痰能力等发挥哮喘治疗作用。但至今尚未完全阐明。支气管扩张剂—β2受体激动剂第四页，共三十四页，2022年，8月28日短效药物（SABAs）一般特性：亲水性很强,可直接作用于受体膜外活性部位,始动作用很快,但维持活性状态时间有限,疗效最多维持4～6小时。扩张支气管的作用强度约为异丙肾上腺素的10～20倍，而对心血管的副作用仅为后者的1/10。常用药品：沙丁胺醇（Salbutamol）、特布他林（Terbuatalin）、丙卡特罗（procaterol,美喘清）。支气管扩张剂—β2受体激动剂第五页，共三十四页，2022年，8月28日短效药物（SABAs)给药途径：口服、肌肉、静脉、吸入，吸入最为常用。吸入方法：

1、定量气雾装置（MDI）+储雾罐可提高吸入效果。

2、干粉吸入，需要特殊装置如diskhaler、turbuhaler、spinhaler等，吸入方法较易掌握，但需要一定的吸入气流（40L/min）。

3、还可通过射流雾化装置进行雾化吸入，病人只需平静呼吸吸入药物即可，方法简便，疗效确切，常用于重症患者或难以很好配合的患者。

掌握正确的吸入方法非常重要，否则药效将会大打折扣。支气管扩张剂—β2受体激动剂第六页，共三十四页，2022年，8月28日短效药物（SABAs）沙丁胺醇：具有强的水溶性。吸入后5‘起作用，10—15’达最高峰，维持4-5h.100-200μg/次，3-4次/日。口服2-4mg/次，3次/日。口服后15‘起效，1-3h呈最大疗效，维持4-6h。0.4mg+5%GS20ml,iv.或+5%GS100ml,ivgtt.由于此法并不比吸入更好，而且不良反应发生率较高，因此已少用。特布他林：水溶性，作用较沙丁胺醇稍弱。吸入后5-15‘起效，0.5-1h达高峰，维持4h。250-500μg/次，3-4次/日。口服后30’起效，2-4h达高峰，维持4-7h。次，3次/日。0.25mg（儿童5μg/kg)皮下注射，可迅速缓解症状，不良反应较肾上腺素少。丙卡特罗：水溶性，作用强度和持续时间均优于沙丁胺醇。不仅可抑制速发型气道痉挛，而且还抑制迟发型气道高反应性，具有镇咳作用和抗过敏作用。口服25-50μg/次,2次/日。但没有吸入剂型。支气管扩张剂—β2受体激动剂第七页，共三十四页，2022年，8月28日前体药物（班布特罗）口服大约20%被吸收。吸收后被缓慢代谢成有活性的特布他林。盐酸班布特罗和中间代谢物对肺组织显示有亲和力，在肺组织内也进行盐酸班布特罗→特布他林的代谢。因此在肺内活性药物可以达到较高浓度。口服本药后，约7小时可以达到活性代谢物—特布他林的最大血浆浓度，半衰期为17小时左右。每天晚上给1次（10-20mg)可维持24h的平喘效果。盐酸班布特罗及它的代谢物，主要由肾脏排出。应注意。支气管扩张剂—β2受体激动剂第八页，共三十四页，2022年，8月28日长效药物(LABAs)药物的亲脂性决定其作用时间的长短，水溶性则决定其起效的快慢。强亲脂性药物如沙美特罗到达气道表面的药物迅速进入细胞膜脂质层,然后缓慢地侧向扩散至受体结合位点，表现出内在的长效性，但起效缓慢。因此，GINA不推荐作为缓解症状药物。福莫特罗具有一定的水溶性和亲脂性，故其作用时间短于弱于沙美特罗，但起效迅速类似于短效β2受体激动剂，可作为缓解用药。LABAs具有抗炎作用，预激活皮质激素受体，并促进皮质激素-受体复合物的核定位过程。因此联合使用可发挥协同效应。目前主要与皮质激素联合用于哮喘的控制治疗。支气管扩张剂—β2受体激动剂第九页，共三十四页，2022年，8月28日不良反应及应用注意SABAs剂量偏大时可出现心悸、心律失常、手指震颤、头痛及兴奋等。长期使用SABAs时容易出现耐药。SABAs无抗炎作用，长期运用会因缓解症状而忽视气道炎的治疗，这是很危险的。LABAs的抗炎作用还存在争论，也不主张单独使用，常与ICS联合。孕妇与普通病人一样的方法使用能增加心肌氧耗、提高血压，增加心律失常和低血钾的发生率，因此老年患者尤其有心血管并发症者，应充分注意，尽可能应选择吸入制剂而非口服剂型。支气管扩张剂—β2受体激动剂第十页，共三十四页，2022年，8月28日药物的作用及机制抗胆碱能类药物很早就应用于哮喘患者的治疗(哮喘治疗烟)。但传统的抗胆碱能药物,因其对M受体作用缺乏选择性,在阻断平滑肌上的M3受体的同时还阻断了M2受体。此外，因其易于吸收可能降低尿流速率和增加眼内压，因此限制了它的广泛应用，尤其在老年患者中的应用。其作为支气管扩张剂的地位被吸入拟交感药物特别是β2肾上腺素受体激动剂所取代。但近年新型抗胆碱能药物的开发又唤起了人们对此类药品的关注。支气管扩张剂—抗胆碱能类药物第十一页，共三十四页，2022年，8月28日药物的作用及机制新一代抗胆碱能药物为可托品的水溶性衍生物,口服不吸收且保留其局部抗胆碱能效果，常采用吸入给药。对支气管平滑肌M1和M3受体有较高的选择性,虽也能接合M2受体，但很快解离，对其负反馈抑制乙酰胆碱释放的功能影响不大。由于其吸入治疗起效较慢，因此没GINA未能将其列入一线用药。对于那些遗传因素决定的对β2受体激动剂有不良反应的哮喘患者，或对单独应用短效β2受体激动剂反应欠佳者联合使用该类药物可能会取得一定效果。支气管扩张剂—抗胆碱能类药物第十二页，共三十四页，2022年，8月28日常用药物—溴化异丙托品溴化异丙托品(Ipratropiumbromide):为阿托品的异丙基衍生物,主要阻断M3胆碱受体,抑制胆碱能神经对支气管平滑肌的控制,产生支气管舒张作用。但对M1、M2和M3受体无选择性作用。本品口服不易吸收,一般采用气雾吸入,5分钟起效,30min～60min达高峰,维持4h～6h,气雾吸入每次40μg～80μg,每日4次。溴化异丙托品与沙丁胺醇的复合制剂可必特(Combivent),每次2喷,每日3次。支气管扩张剂—抗胆碱能类药物第十三页，共三十四页，2022年，8月28日常用药物—溴化氧托品

溴化氧托品(Oxitropiumbromide):为东莨菪碱衍生物,对M1、M2和M3受体无选择性作用。具有较强的支气管平滑肌松弛作用,本品100μg的作用与40μg溴化异丙托品相当,但作用时间维持更长,可达8h。本品口服不易吸收,一般采用雾化吸入,每次100μg,每日3次。支气管扩张剂—抗胆碱能类药物第十四页，共三十四页，2022年，8月28日常用药物—噻托溴铵噻托溴铵(Tiotrobromide):为一种新型长效抗胆碱能药物,属于选择性M3受体拮抗剂。与溴化异丙托品相比,其支气管舒张作用更强,维持时间更长。每日吸入给药1次，约30分钟起效，2小时达最大效应，药效维持时间超过24小时，患者用药依从性高。支气管扩张剂—抗胆碱能类药物第十五页，共三十四页，2022年，8月28日不良反应和应用注意少数患者出现口干、咽部刺激感、恶心和咳嗽。如使用不当,气雾剂进入眼内可引起轻度可逆性眼调节障碍。对阿托品类药物过敏者应避免使用,青光眼和前列腺肥大患者宜慎用。该类药物在孕妇中的使用是安全的。由于老年患者常合并前列腺增生，青光眼发病率也增加，因此要引起充分注意。支气管扩张剂—抗胆碱能类药物第十六页，共三十四页，2022年，8月28日药物的作用及机制通过多个环节的作用而产生支气管舒张：

(1)抑制PDE，增高细胞内cAMP浓度,使支气管平滑肌松弛。

(2)刺激内源性儿茶酚胺的释放。

(3)阻断腺苷受体发挥拮抗腺苷的作用。但茶碱的一些不良反应如刺激中枢神经、心律失常和利尿效应则与其腺苷拮抗作用有关。(4)抑制细胞内Ca2+的释放和Ca2+在平滑肌细胞内的重新分布,可能与气道平滑肌舒张有关,但相关的证据较少。(5)还有抑制肥大细胞释放介质、增强β受体激动剂活性等作用(6)增加可介导电导钾通道开放。支气管扩张剂—茶碱类药物第十七页，共三十四页，2022年，8月28日茶碱的药代动力学吸收：口服后血药浓度达峰时间为60min～120min,注射后1h血浆和组织间的浓度则达到平衡。其生物利用度为75%～80%。半衰期：个体差异很大,平均为4h～12h,充血性心衰患者半衰期明显延长(最长可达23h)。代谢：绝大部分经肝脏生物转化与清除,仅10%～15%以原形排出。影响茶碱清除率的因素：

(1)使清除率增高的因素:年龄1岁～16岁;吸烟;低碳水化合物、高蛋白饮食,诱导酶药物(苯妥英钠、利福平、异烟肼、苯巴比妥、卡马西平、七烯类抗真菌药)。

(2)使清除率降低的因素:肝硬化,COPD,低氧血症,高碳酸血症,心、肾功能不全,病毒感染,老年或新生儿,肥胖,高碳水化合物、低蛋白饮食,抑制酶药物(大环内酯类抗生素、喹诺酮类药物、甲氰咪胍、心得安,口服避孕药）。支气管扩张剂—茶碱类药物第十八页，共三十四页，2022年，8月28日常用药物—茶碱与不同盐或碱基的结合物

（1）氨茶碱(Aminophylline)为茶碱与乙二胺形成的复盐药物,其水溶性比茶碱高20倍。可口服或静脉给药。一般口服100mg～200mg,每日3次;静脉滴注一般选择0.25g,以5%葡萄糖注射液250ml稀释后静脉滴注,每日1次～2次。

负荷量5.6mg/kg，给药30min以上,维持剂量0.5mg/(kg·h)。老年人的维持剂量应为0.3mg/(kg·h),充血性心衰、肺心病者为0.2mg/(kg·h)。长期使用口服茶碱制剂的患者,可以不再使用负荷量给药以避免发生毒性反应。

支气管扩张剂—茶碱类药物第十九页，共三十四页，2022年，8月28日(2)胆茶碱(Cholinetheophylline)为茶碱与胆碱形成的复盐制剂。本品对胃肠道刺激较小,口服后迅速起效,3h达到最大作用,一般每次0,2g,每日3次。支气管扩张剂—茶碱类药物常用药物—茶碱与不同盐或碱基的结合物第二十页，共三十四页，2022年，8月28日常用药物—茶碱N—7位以不同基团取代的衍生物这类药物的水溶性增加,除多索茶碱外，其它半衰期缩短,作用强度不如茶碱,一般仅用于对茶碱或氨茶碱不能耐受的患者。(1)二羟丙茶碱(Diprophylline)：一般每次口服0.2g,每日2次～3次。(2)羟丙茶碱(Proxyphylline)：口服每次0.1g～0.3g,每日2次～3次;肌注或静脉注射,每次0.2g,静脉注射时用葡萄糖注射液稀释。(3)多索茶碱(Doxofylline):为茶碱的N—7位连接1,3—二氧环戊基—2—甲基的衍生物。其支气管扩张作用为氨茶碱的10倍～15倍,作用时间较长,同时具有镇咳作用,又无腺苷拮抗作用,因而没有茶碱的中枢和胃肠道不良反应,亦无药物依赖性,一般口服每次400mg,每日2次。支气管扩张剂—茶碱类药物第二十一页，共三十四页，2022年，8月28日常用药物—恩丙茶碱以3—丙基取代茶碱的3—甲基而新开发的黄嘌呤衍生物；其支气管扩张作用为茶碱的5倍；无腺苷受体抑制、利尿以及中枢兴奋等作用,较茶碱安全,但半衰期较茶碱短,为达到稳态血药浓度需频繁给药。一般口服3.5mg/kg/每次,2次/日。支气管扩张剂—茶碱类药物第二十二页，共三十四页，2022年，8月28日常用药物—茶碱缓释剂或控释剂(1)茶碱缓释剂:①茶喘平(Theovent)为无水茶碱缓释胶囊,口服每次250mg～500mg,每日2次;②舒弗美为茶碱缓释片,口服每次100mg～200mg,每日2次。(2)茶碱控释片:

葆乐辉(Protheo)为无水茶碱控释片,具有独特的序放核结构,可稳定地释放茶碱,口服吸收完全,不受食物的影响。口服每次400mg,每日1次;或每次200mg,每日1次～2次。支气管扩张剂—茶碱类药物第二十三页，共三十四页，2022年，8月28日不良反应和血药浓度监测胃肠道不适、头痛、心悸、神经兴奋性增加、心律失常,严重者出现抽搐和昏迷。由于茶碱类药物可通胎盘屏障，会导致胎儿发生不良反应，孕期应避免使用。老年患者心血管病合并症较多，且肝功能减退，较年轻患者更易出现毒性反应，使用时应慎重。血药浓度监测的重要性：因茶碱治疗窗狭窄,其有效血药浓度的上限与其发生毒副反应的浓度十分接近,不同病期、病情程度的患者,其有效剂量亦存在很大的差异,而且临床上同时有许多改变茶碱清除率的影响因素存在。理想的血药浓度为10～20μg/ml,少数人只需要>5μg/ml即可生效,血药浓度>15μg/ml时则可出现毒副反应,当>25μg/ml时为中毒浓度。一般于静脉给药后36h

和口服1周～2周后则应开始。危重患者必要时每日或间日监测1次,门诊患者每周复诊时监测1次。支气管扩张剂—茶碱类药物第二十四页，共三十四页，2022年，8月28日祛痰药的分类及选用

第二十五页，共三十四页，2022年，8月28日祛痰药分类

祛痰药按机制分为：1、恶心性祛痰药；2、刺激性祛痰药；3、粘痰溶解药。第二十六页，共三十四页，2022年，8月28日1、恶心性祛痰药：氯化铵，愈创木酚甘油醚。能增加呼吸道分泌，使痰液变稀，易于咯出，如氯化铵、碘化钾、桔梗、远志等，适用于呼吸道炎症痰稠又难于咳出者。2、刺激性祛痰药：一些挥发性物质，如桉叶油、安息香酊等加入沸水中，其蒸气亦可刺激呼吸道粘膜，增加腺体分泌，使痰液变稀，易于咯出。这类药适合急性呼吸道炎症初期痰少而粘滞，不易咯出的情况。第二十七页，共三十四页，2022年，8月28日3、粘痰溶解药：乙酰半胱氨酸，溴已新，氨溴索，胰蛋白酶等。能使痰液溶解、粘度降低而使痰容易咯出，适用于咯痰困难、痰液粘稠不易咯出者。第二十八页，共三十四页，2022年，8月28日祛痰药的选择1、在呼吸道炎症的初期，如急性支气管炎、感冒，痰少而稠不易咳出者，以采用恶心性祛痰药为宜，如氯化铵。盐类祛痰药刺激性较大，为了减少胃部不适可以与食物、牛奶或抗酸药一起服用。服用氯化铵时应多饮开水。第二十九页，共三十四页，2022年，8月28日2、对伴有慢性呼吸道炎症者，可采用