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文档简介
PAGE第4页,共4页农民工级工伤仲裁申请书【本文档格式word版——可参考可修改编辑】甲方:**单位或个人乙方:**单位或个人签订日期:**年**月**日签订地点:**省**市**地农民工级工伤仲裁申请书
申请人:______________,男,48岁,住_______________地。
委托代理人:______________,_______________律师事务所律师。
被申请人:_________________建筑工程有限公司。
法定代表人:_________________,公司经理。
公司地址:_________________。
申请请求:
1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元,伙食补助费756元,交通费1000元,停工留薪期间工资13650元,护理费5178元,后续治疗费6000元,以上共计42283.5元。
2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金,上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由:
被申请人于_____年_____月_____日承包了正阳小区1号楼施工工程,申请人自_____年_____月_____日开始为被申请人施工,_____年_____月_____日晚9时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于_____年_____月_____日向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定,12月被认定为工伤。
从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请仲裁。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受公司待遇,请贵院支持申请人的申请请求,以保护农民工的合法权益。
此致
______________劳动仲裁委员会
申请人:____
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