慢性肾衰竭课件讲义

慢性肾衰竭

ChronicRenalFailure戴兵长征医院肾内科慢性肾衰竭

ChronicRenalFailure戴PARTONE前言请在此处添加具体内容，文字尽量言简意赅，见到那描述即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。2PARTONE2肾脏的功能

排出代谢产物和毒素产生和灭活内分泌激素维持水、电解质、酸碱平衡3肾脏的功能排出代谢产生和灭活维持水、电解3CRF分期肾储备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期4CRF分期肾储备能力下降期4255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期5255075主要内容定义1病因及发病机制2临床表现3诊断及鉴别诊断4治疗56主要内容定义1病因及发病机制2临床表现3诊断及鉴别诊断4治疗

各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致代谢产物和毒物潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调，并产生各系统症状为主要表现的一组临床综合征。慢性肾衰竭的晚期，称之为尿毒症（uremia）。定义7各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾正常肾脏大体标本尿毒症肾脏大体标本8正常肾脏大体标本尿毒症肾脏大体标本8正常肾脏病理切片尿毒症肾脏病理切片9正常肾脏病理切片尿毒症肾脏病理切片9流行病学USRDS200410流行病学USRDS200410病因1.慢性肾小球肾炎2.高血压肾小动脉硬化3.糖尿病肾病4.慢性肾盂肾炎5.多囊肾病。。。。1.糖尿病肾病2.高血压肾小动脉硬化3.慢性肾小球肾炎4.多囊肾病。。。。我国西方国家11病因1.慢性肾小球肾炎1.糖尿病肾病我国西方国家11发病机制其他(脂质代谢紊乱,血压升高,蛋白尿等)健存肾单位学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说肾功能进行性恶化12发病机制其他(脂质代谢紊乱,健存肾单位学说肾小球高滤过学说肾病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭

发病机制1.健存肾单位日益减少13病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭健存肾单位学说14健存肾单位学说142、肾小球高滤过学说残余肾小球代偿性肥大、硬化残余肾单位“三高”肾功能下降肾单位破坏152、肾小球高滤过学说残余肾小球残余肾单位肾功能下降15

高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因

肾小球过度滤过16高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残3、肾小管高代谢学说肾功能下降肾单位破坏残余肾小管代谢亢进肾小管间质炎症及纤维化173、肾小管高代谢学说肾功能下降残余肾小管肾小管间质17脂质代谢紊乱

高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害18脂质代谢紊乱高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物发病机制4:肾小管－肾间质损害

肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因19发病机制4:肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至慢性肾衰竭各种症状的发生机制尿毒症毒素矫枉失衡学说营养与代谢失调内分泌失调慢性肾衰竭时各种症状20慢性肾衰竭各种症状的发生机制尿毒症毒素矫枉失衡学说营养与代谢限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状

发病机制5.尿毒症毒素学说21限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废尿毒症毒素

分类分子量代表物质尿毒症症状小分子毒素<500D肌酐、尿素、胍类、胺类乏力、恶心、呕吐、出血等中分子毒素500－5000D多肽、细胞或细菌裂解产物周围神经病变、心血管并发症等高分子毒素>5000DPTH、β2-微球蛋白、糖基化终末产物、瘦素肾性骨病、皮肤搔痒、尿毒症淀粉样变性等22尿毒症毒素分类分子量代表物质尿毒症症状小分子毒素<56、矫枉失衡学说(trade-offhypothesis)病因GFR↓某因子(PTH)↑浓度正常(矫枉)新的机体损害(失衡)(促进排泄)血中某物质(P↑,Ca)236、矫枉失衡学说(trade-offhypothesisGFR↓(矫枉)浓度正常机体损害(失衡)(促进排泄)

血中某物质(P)↑某因子(PTH)

↑

矫枉失衡24GFR↓(矫枉)机体损害(促进排泄)血中某物质(P)↑某因

尿毒症各种症状的发生机制

1、水、电解质和酸碱平衡失调

2、尿毒症毒素在体内的蓄积●小分子含氮物质（尿素、尿酸等）●中分子毒性物质（激素等）●大分子毒性物质（胰升糖素等）

3、肾的内分泌功能障碍25

尿毒症各种症状的发生机制

1、水、电解质和酸碱平衡失调临床表现

四个重点十大系统

26临床表现

四个重点十大系统

26临床特点早期可以没有任何临床症状全身各系统均可能受累，临床表现广泛27临床特点早期可以没有任何临床症状271、胃肠道症状-最早最早、最常见的症状原因：1】毒素刺激胃肠粘膜，

2】水、电解质、酸碱失衡等有关表现：纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味严重者可有消化道出血281、胃肠道症状-最早最早、最常见的症状282、心血管系统-最严重高血压

80％的患者（容量负荷、RAS激活等）心力衰竭

常见的死亡原因(容量负荷、高血压、尿毒症心肌病)动脉粥样硬化：冠心病心包炎发生率>50%，仅6-17%有明显症状292、心血管系统-最严重高血压293、血液系统

1】贫血、2】出血倾向、3】白细胞异常

303、血液系统301】贫血

特点：正常色素性正细胞性贫血

311】贫血

特点：正常色素性正细胞性贫血

31①EPO生成减少②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成③RBC破坏加速

*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤④铁的再利用障碍⑤出血贫血发生的机制：32①EPO生成减少贫血发生的机制：32

2】出血倾向

表现：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等

原因：1】血小板减少或功能减退

2】凝血功能异常多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等332】出血倾向表现：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后

WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3】白细胞异常34WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染4、水、电解质和酸碱平衡失调

1】钠、水平衡失调：水钠储留2】钾的平衡失调：高血钾症3】酸中毒：代酸4】钙和磷的平衡失调：高磷低钙5】高镁血症354、水、电解质和酸碱平衡失调

1】钠、水平衡失调：水钠储留35、肾性骨病是尿毒症时的骨骼改变原因：1】钙磷代谢异常、

2】继发性甲旁亢、

3】1,25（OH）2D3缺乏表现：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化等365、肾性骨病是尿毒症时的骨骼改变36为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：纤维性骨炎肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)骨质疏松症肾性骨硬化症37为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：37肾性骨营养不良机制：⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进骨质疏松和骨硬化⑵VitD代谢障碍佝偻病和骨软化⑶酸中毒：①促进骨盐的溶解②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收38肾性骨营养不良机制：383939活性维生素D3的生成过程维生素D325-羟维生素D31,25-二羟维生素D340活性维生素D3的生成过程维生素D325-羟维生素D31,25慢性肾衰竭(GFR减少至30-50ml/min)肾内分泌功能下降1,25(OH)2D3合成减少肠钙吸收下降，低钙血症甲状旁腺素（PTH）分泌上升,继发性甲旁亢骨吸收增加,肾性骨营养不良肾排泄功能减退高磷血症血管及软组织钙化1α羟化酶抑制活性VitD

作用环节高钙透析液大剂量活性VitD41慢性肾衰竭肾内分泌功能下降1,25(OH)2D3合成减少肠钙退缩人综合征(SMS)HD12年HD18年42退缩人综合征(SMS)HD12年HD18年42透析病人股骨骨折43透析病人股骨骨折43软组织钙化44软组织钙化44钙化性尿毒症动脉病变45钙化性尿毒症动脉病变45

6、神经、肌肉系统症状

早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等

466、神经、肌肉系统症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中46

7、皮肤症状

皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差477、皮肤症状皮肤搔痒（常见症状）478、内分泌失调

胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长小儿性成熟延迟女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏488、内分泌失调胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长489、代谢失调及其他●体温过低●碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少）●高尿酸血症●脂代谢异常（透析亦不能纠正）499、代谢失调及其他●体温过低4910、易于并发感染1】原因细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常2】尿毒症常见的感染肺部，尿路，皮肤感染透析患者动静脉瘘感染肝炎病毒感染5010、易于并发感染1】原因50消化系统心血管系统血液系统神经精神系统系统免疫骨骼系统呼吸系统皮肤系统内分泌系统水电解质酸碱尿毒症脑病外周神经病体液、细胞免疫继发感染深大呼吸肺水肿胸腔积液皮肤搔痒面色萎黄尿素霜甲状旁腺甲状腺性腺51消化系统心血管系统血液系统神经精神系统系统免疫骨骼系统呼吸系诊断明确肾衰竭的存在鉴别是急性还是慢性肾衰寻找可逆因素分析慢性肾衰竭的程度诊断慢性肾衰竭的原发病因52诊断明确肾衰竭的存在52肾小球滤过率（GFR）下降、血尿素氮、血肌酐升高，贫血和内环境紊乱一】明确肾衰竭的存在53肾小球滤过率（GFR）下降、血尿素氮、血肌酐升高，贫血和内环二】鉴别是急性还是慢性肾衰肾炎或肾综的病史长期夜尿低钙、高磷伴PTH升高无失血情况下的严重贫血影像学检查显示双肾萎缩支持慢性肾衰竭54二】鉴别是急性还是慢性肾衰肾炎或肾综的病史支持慢性肾衰竭54三】寻找促使肾功能恶化的危险因素原发病

IgA肾病、急进性肾炎、狼疮性肾炎、系统性血管炎，骨髓瘤肾病等疾病的快速进展可通过积极治疗而部分逆转加重慢性肾衰病情的可逆因素

①血容量不足②严重感染③尿路梗阻④心血管病变⑤肾毒性药物⑥严重的水、电解质和酸碱平衡失调⑦急性应激状态⑧血压波动55三】寻找促使肾功能恶化的危险因素原发病55四】慢性肾脏病分期（新）分期疾病状态GFR(ml/min)1期肾损害GFR正常/增加≥902期肾损害GFR轻度下降60893期GFR中度下降30594期GFR重度下降15295期肾衰竭＜15GFR:GlomerularFiltrationRate,肾小球滤过率56四】慢性肾脏病分期（新）分期疾病状态GFR(ml/min)五】病因诊断肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义57五】病因诊断肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义57治疗原发疾病和加重因素的治疗慢性肾衰竭的一体化治疗58治疗原发疾病和加重因素的治疗58治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素治疗原发病积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，肾毒性药物，尿路梗阻，心衰，高血压等59治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素治疗原发病59慢性肾脏病的一体化治疗计划分期GFR治疗计划1≥90病因的诊断和治疗；治疗合并症；延缓疾病的进展；减少心血管疾患危险因素26089估计疾病是否会进展和进展速度33059评价和治疗并发症41529准备肾脏替代治疗5<15肾脏替代治疗GFR：肾小球滤过率(ml/min•1.73m2

）60慢性肾脏病的一体化治疗计划分期GFR治疗计划1≥90病因的诊一】营养治疗优质低蛋白饮食

“低蛋白”——能满足人体基本生理需要，又不摄入过多的氮

“优质”——富含必需氨基酸的蛋白质必需氨基酸和酮酸疗法（开同）61一】营养治疗优质低蛋白饮食61一】营养治疗高热量饮食热量摄入：每天每公斤体重35千卡，老人及肥胖患者应适当减少碳水化合物应占热量摄入的60%-70%脂肪应占总热量的30%-40%饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:262一】营养治疗高热量饮食62二】水、电解质及酸碱失衡

1、水钠潴留限制水盐摄入使用利尿剂在肾功能重度减退而容量过多造成心衰等严重情况时，紧急行透析治疗63二】水、电解质及酸碱失衡1、水钠潴留63二】水、电解质及酸碱失衡

2、高钾血症去除引起高钾的原因，如高钾食物，含钾及易致高钾的药物轻度高钾血症者，口服降钾树脂血钾>6.5mmol/L，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙静注或5%碳酸氢钠静推，或静注25%-50%葡萄糖，同时皮下注射胰岛素上述处理无效者，紧急血液透析64二】水、电解质及酸碱失衡2、高钾血症64二】水、电解质及酸碱失衡

3、钙磷代谢失调

少食含磷高的食物增加饮食中钙的摄入餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙活性维生素D3治疗65二】水、电解质及酸碱失衡3、钙磷代谢失调65二】水、电解质及酸碱失衡4、代谢性酸中毒轻、中度：口服小苏打严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，静脉补充5%碳酸氢钠溶液药物不能纠正时，应紧急血液透析66二】水、电解质及酸碱失衡4、代谢性酸中毒66三】心血管并发症1、高血压目标值，一般在140/90mmHg以下；合并糖尿病者，应控制在130/85mmHg低盐饮食，体育锻炼和减肥药物治疗，常需联合治疗：ACEI、ARB、CCB、Diuretic、β-blocker、ɑ-blocker、可乐定67三】心血管并发症1、高血压67控制全身性和(或)肾小球内高压力

首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用68控制全身性和(或)肾小球内高压力首选ACEI或血管三】心血管并发症

2、心力衰竭

限制水钠摄入常用强力利尿、扩血管药物药物如洋地黄类等通常效果不佳，且易致药物蓄积中毒难以控制的心衰：积极行透析超滤69三】心血管并发症2、心力衰竭69三】心血管并发症3、尿毒症性心包炎

积极透析，心包炎可望改善心包填塞时应急行心包穿刺引流缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术70三】心血管并发症3、尿毒症性心包炎70慢性肾衰竭患者Hb或Hct减少到正常人80%时,应进行贫血的检查贫血治疗的目标值:Hb110-120g/L或Hct33%-36%重组人促红细胞生成素(rHuEPO):初始50U/kg，3/周，皮下注射。Hb控制在每月升高10-20g/L。补充铁剂、叶酸、维生素B12及其他营养物质四】肾性贫血71慢性肾衰竭患者Hb或Hct减少到正常人80%时,应进行贫血的五】肾性骨病早期：降磷补钙，纠正酸中毒活性维生素D3

(罗钙全)的治疗适应证1)CKD3期血浆PTH>70pg/ml,4期PTH>110pg/ml2)CKD3期、4期患者血清钙<9.5mg/dl(2.37mmol/L)3)CHKD5期血浆PTH>300pg/ml或血清钙<10.2mg/dl(2.54mmol/L)钙敏感受体激动剂（西那卡塞）可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术72五】肾性骨病早期：降磷补钙，纠正酸中毒72六】神经、精神和肌病症状充分透析肾移植补充B族维生素使用活性维生素D3、促红素，加强营养补充73六】神经、精神和肌病症状充分透析73七】中医中药中药大黄可延缓肾衰进展冬虫夏草、黄芪、川穹、六月雪、红参等中药均有不同程度改善慢性肾衰病变的作用74七】中医中药中药大黄可延缓肾衰进展74八】替代治疗八】替代治疗开始透析时机（适时透析）GFR<15ml/min(SCr>707µmol/L)并有明显尿毒症临床表现：用常规方法难以控制的水钠潴留、高钾血症、心力衰竭及酸中毒尿毒症性脑病及尿毒症心包炎严重消化道症状及顽固性高血压等76开始透析时机（适时透析）GFR<15ml/min

1、血液透析

机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物77

1、血液透析

机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机血液透析（Hemodialysis，HD）透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年78血液透析（Hemodialysis，HD）透析通路：血透前血液透析方法：一般每周血透2-3次，每次4小时效果：对水平衡及中、小分子毒素清除快速有利适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者缺点：对血流动力学影响较大（低血压、心绞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血风险，肌肉痉挛及恶心、呕吐等79血液透析方法：一般每周血透2-3次，每次4小时798080不断衍生的新血液净化方式血液滤过（Hemofiltration，HF）血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF）血液灌流（Hemoperfusion，HP）连续性肾脏替代治疗（ContinousRenalReplacementTreatment，CRRT）81不断衍生的新血液净化方式血液滤过（Hemofiltratio连续性血液净化技术（CRRT）24小时床边连续进行，常用于危重病人抢救82连续性血液净化技术（CRRT）24小时床边连续进行，常用于危新型血液净化模式83新型血液净化模式83居家血液透析（HomeHemodialysis）84居家血液透析（HomeHemodialysis）84透析设备选择透析机常规透析机家庭用透析机（18000美元～30000美元）

85透析设备选择透析机85wearableartificialkidney(WAK)佩带式人工肾86wearableartificialkidney(WAWearablehemodialysisdeviceLancet2007;370:2005–1087WearablehemodialysisdeviceLaTheVicenzawearableartificialkidney(ViWAK)forambulatoryperitonealdialysisBloodPurif2007;25:383–38888TheVicenzawearableartificiaThedoublelumencatheterusedfortheViWAKBloodPurif2007;25:383–38889ThedoublelumencatheterusedWAK应用前景WAK已从梦想变为现实小型化和减少并发症是目前主要的挑战经过不断改进，必将造福更多的ESRD患者90WAK应用前景WAK已从梦想变为现实902、腹膜透析（PeritonealDailysis）原理：利用腹膜生物半透膜的特性进行毒素和水的交换特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于家庭进行方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，停留约6小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。912、腹膜透析（PeritonealDailysis）原理：92929393腹膜透析优点：持续透析，血流动力学波动小对中分子物质和磷的清除效果较佳有利于保护残余肾功能患者的自我感觉亦较好主要并发症：腹膜感染、营养不良、脂质紊乱等94腹膜透析优点：主要并发症：腹膜感染、营养不良、脂质紊乱等94适用于：

心血管功能不稳定、糖尿病、老年人、建立血管通路困难有出血倾向者

95适用于：

953、肾移植优点肾功能恢复逆转尿毒症并发症增加社会回归率缺点肾源、组织配型的限制长期免疫抑制药物，继发严重感染移植后排异963、肾移植优点缺点96同种异体肾移植尸体供肾或由亲属供肾ABO配型、HLA配型合适术后长期应用免疫抑制剂以防排异反应97同种异体肾移植尸体供肾或由亲属供肾97中国1977-2011年移植例数截至2011年12月31日中国共进行98463例肾移植CSRKT201198中国1977-2011年移植例数截至2011年12月31日中血液透析肾移植孰优孰劣？腹膜透析99血液透析肾移植孰优孰劣？腹膜透析99肾移植腹膜透析血液透析P<0.001不同替代治疗方式长期生存率比较100肾移植腹膜透析血液透析P<0.001不同替代治疗方式长期生存USRDS2008治疗费用：透析vs移植101USRDS2008治疗费用：透析vs移植101Q&A问答环节

敏而好学，不耻下问。

学问学问，边学边问。

He

is

quick

and

eager

to

learn.

Learning

is

learning

and

asking.102Q&A问答环节

敏而好学，不耻下问。

学问学问，边学边问。

添加标题添加标题添加标题添加标题此处结束语点击此处添加段落文本.您的内容打在这里，或通过复制您的文本后在此框中选择粘贴并选择只保留文字103添加标题添加添加添加标题此处结束语点击此处添加段落文本.感谢观看Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilm104感谢观看104慢性肾衰竭

ChronicRenalFailure戴兵长征医院肾内科慢性肾衰竭

ChronicRenalFailure戴PARTONE前言请在此处添加具体内容，文字尽量言简意赅，见到那描述即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。106PARTONE2肾脏的功能

排出代谢产物和毒素产生和灭活内分泌激素维持水、电解质、酸碱平衡107肾脏的功能排出代谢产生和灭活维持水、电解3CRF分期肾储备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期108CRF分期肾储备能力下降期4255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期109255075主要内容定义1病因及发病机制2临床表现3诊断及鉴别诊断4治疗5110主要内容定义1病因及发病机制2临床表现3诊断及鉴别诊断4治疗

各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致代谢产物和毒物潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调，并产生各系统症状为主要表现的一组临床综合征。慢性肾衰竭的晚期，称之为尿毒症（uremia）。定义111各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾正常肾脏大体标本尿毒症肾脏大体标本112正常肾脏大体标本尿毒症肾脏大体标本8正常肾脏病理切片尿毒症肾脏病理切片113正常肾脏病理切片尿毒症肾脏病理切片9流行病学USRDS2004114流行病学USRDS200410病因1.慢性肾小球肾炎2.高血压肾小动脉硬化3.糖尿病肾病4.慢性肾盂肾炎5.多囊肾病。。。。1.糖尿病肾病2.高血压肾小动脉硬化3.慢性肾小球肾炎4.多囊肾病。。。。我国西方国家115病因1.慢性肾小球肾炎1.糖尿病肾病我国西方国家11发病机制其他(脂质代谢紊乱,血压升高,蛋白尿等)健存肾单位学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说肾功能进行性恶化116发病机制其他(脂质代谢紊乱,健存肾单位学说肾小球高滤过学说肾病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭

发病机制1.健存肾单位日益减少117病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭健存肾单位学说118健存肾单位学说142、肾小球高滤过学说残余肾小球代偿性肥大、硬化残余肾单位“三高”肾功能下降肾单位破坏1192、肾小球高滤过学说残余肾小球残余肾单位肾功能下降15

高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因

肾小球过度滤过120高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残3、肾小管高代谢学说肾功能下降肾单位破坏残余肾小管代谢亢进肾小管间质炎症及纤维化1213、肾小管高代谢学说肾功能下降残余肾小管肾小管间质17脂质代谢紊乱

高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害122脂质代谢紊乱高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物发病机制4:肾小管－肾间质损害

肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因123发病机制4:肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至慢性肾衰竭各种症状的发生机制尿毒症毒素矫枉失衡学说营养与代谢失调内分泌失调慢性肾衰竭时各种症状124慢性肾衰竭各种症状的发生机制尿毒症毒素矫枉失衡学说营养与代谢限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状

发病机制5.尿毒症毒素学说125限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废尿毒症毒素

分类分子量代表物质尿毒症症状小分子毒素<500D肌酐、尿素、胍类、胺类乏力、恶心、呕吐、出血等中分子毒素500－5000D多肽、细胞或细菌裂解产物周围神经病变、心血管并发症等高分子毒素>5000DPTH、β2-微球蛋白、糖基化终末产物、瘦素肾性骨病、皮肤搔痒、尿毒症淀粉样变性等126尿毒症毒素分类分子量代表物质尿毒症症状小分子毒素<56、矫枉失衡学说(trade-offhypothesis)病因GFR↓某因子(PTH)↑浓度正常(矫枉)新的机体损害(失衡)(促进排泄)血中某物质(P↑,Ca)1276、矫枉失衡学说(trade-offhypothesisGFR↓(矫枉)浓度正常机体损害(失衡)(促进排泄)

血中某物质(P)↑某因子(PTH)

↑

矫枉失衡128GFR↓(矫枉)机体损害(促进排泄)血中某物质(P)↑某因

尿毒症各种症状的发生机制

1、水、电解质和酸碱平衡失调

2、尿毒症毒素在体内的蓄积●小分子含氮物质（尿素、尿酸等）●中分子毒性物质（激素等）●大分子毒性物质（胰升糖素等）

3、肾的内分泌功能障碍129

尿毒症各种症状的发生机制

1、水、电解质和酸碱平衡失调临床表现

四个重点十大系统

130临床表现

四个重点十大系统

26临床特点早期可以没有任何临床症状全身各系统均可能受累，临床表现广泛131临床特点早期可以没有任何临床症状271、胃肠道症状-最早最早、最常见的症状原因：1】毒素刺激胃肠粘膜，

2】水、电解质、酸碱失衡等有关表现：纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味严重者可有消化道出血1321、胃肠道症状-最早最早、最常见的症状282、心血管系统-最严重高血压

80％的患者（容量负荷、RAS激活等）心力衰竭

常见的死亡原因(容量负荷、高血压、尿毒症心肌病)动脉粥样硬化：冠心病心包炎发生率>50%，仅6-17%有明显症状1332、心血管系统-最严重高血压293、血液系统

1】贫血、2】出血倾向、3】白细胞异常

1343、血液系统301】贫血

特点：正常色素性正细胞性贫血

1351】贫血

特点：正常色素性正细胞性贫血

31①EPO生成减少②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成③RBC破坏加速

*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤④铁的再利用障碍⑤出血贫血发生的机制：136①EPO生成减少贫血发生的机制：32

2】出血倾向

表现：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等

原因：1】血小板减少或功能减退

2】凝血功能异常多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等1372】出血倾向表现：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后

WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3】白细胞异常138WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染4、水、电解质和酸碱平衡失调

1】钠、水平衡失调：水钠储留2】钾的平衡失调：高血钾症3】酸中毒：代酸4】钙和磷的平衡失调：高磷低钙5】高镁血症1394、水、电解质和酸碱平衡失调

1】钠、水平衡失调：水钠储留35、肾性骨病是尿毒症时的骨骼改变原因：1】钙磷代谢异常、

2】继发性甲旁亢、

3】1,25（OH）2D3缺乏表现：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化等1405、肾性骨病是尿毒症时的骨骼改变36为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：纤维性骨炎肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)骨质疏松症肾性骨硬化症141为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：37肾性骨营养不良机制：⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进骨质疏松和骨硬化⑵VitD代谢障碍佝偻病和骨软化⑶酸中毒：①促进骨盐的溶解②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收142肾性骨营养不良机制：3814339活性维生素D3的生成过程维生素D325-羟维生素D31,25-二羟维生素D3144活性维生素D3的生成过程维生素D325-羟维生素D31,25慢性肾衰竭(GFR减少至30-50ml/min)肾内分泌功能下降1,25(OH)2D3合成减少肠钙吸收下降，低钙血症甲状旁腺素（PTH）分泌上升,继发性甲旁亢骨吸收增加,肾性骨营养不良肾排泄功能减退高磷血症血管及软组织钙化1α羟化酶抑制活性VitD

作用环节高钙透析液大剂量活性VitD145慢性肾衰竭肾内分泌功能下降1,25(OH)2D3合成减少肠钙退缩人综合征(SMS)HD12年HD18年146退缩人综合征(SMS)HD12年HD18年42透析病人股骨骨折147透析病人股骨骨折43软组织钙化148软组织钙化44钙化性尿毒症动脉病变149钙化性尿毒症动脉病变45

6、神经、肌肉系统症状

早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等

1506、神经、肌肉系统症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中46

7、皮肤症状

皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差1517、皮肤症状皮肤搔痒（常见症状）478、内分泌失调

胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长小儿性成熟延迟女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏1528、内分泌失调胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长489、代谢失调及其他●体温过低●碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少）●高尿酸血症●脂代谢异常（透析亦不能纠正）1539、代谢失调及其他●体温过低4910、易于并发感染1】原因细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常2】尿毒症常见的感染肺部，尿路，皮肤感染透析患者动静脉瘘感染肝炎病毒感染15410、易于并发感染1】原因50消化系统心血管系统血液系统神经精神系统系统免疫骨骼系统呼吸系统皮肤系统内分泌系统水电解质酸碱尿毒症脑病外周神经病体液、细胞免疫继发感染深大呼吸肺水肿胸腔积液皮肤搔痒面色萎黄尿素霜甲状旁腺甲状腺性腺155消化系统心血管系统血液系统神经精神系统系统免疫骨骼系统呼吸系诊断明确肾衰竭的存在鉴别是急性还是慢性肾衰寻找可逆因素分析慢性肾衰竭的程度诊断慢性肾衰竭的原发病因156诊断明确肾衰竭的存在52肾小球滤过率（GFR）下降、血尿素氮、血肌酐升高，贫血和内环境紊乱一】明确肾衰竭的存在157肾小球滤过率（GFR）下降、血尿素氮、血肌酐升高，贫血和内环二】鉴别是急性还是慢性肾衰肾炎或肾综的病史长期夜尿低钙、高磷伴PTH升高无失血情况下的严重贫血影像学检查显示双肾萎缩支持慢性肾衰竭158二】鉴别是急性还是慢性肾衰肾炎或肾综的病史支持慢性肾衰竭54三】寻找促使肾功能恶化的危险因素原发病

IgA肾病、急进性肾炎、狼疮性肾炎、系统性血管炎，骨髓瘤肾病等疾病的快速进展可通过积极治疗而部分逆转加重慢性肾衰病情的可逆因素

①血容量不足②严重感染③尿路梗阻④心血管病变⑤肾毒性药物⑥严重的水、电解质和酸碱平衡失调⑦急性应激状态⑧血压波动159三】寻找促使肾功能恶化的危险因素原发病55四】慢性肾脏病分期（新）分期疾病状态GFR(ml/min)1期肾损害GFR正常/增加≥902期肾损害GFR轻度下降60893期GFR中度下降30594期GFR重度下降15295期肾衰竭＜15GFR:GlomerularFiltrationRate,肾小球滤过率160四】慢性肾脏病分期（新）分期疾病状态GFR(ml/min)五】病因诊断肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义161五】病因诊断肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义57治疗原发疾病和加重因素的治疗慢性肾衰竭的一体化治疗162治疗原发疾病和加重因素的治疗58治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素治疗原发病积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，肾毒性药物，尿路梗阻，心衰，高血压等163治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素治疗原发病59慢性肾脏病的一体化治疗计划分期GFR治疗计划1≥90病因的诊断和治疗；治疗合并症；延缓疾病的进展；减少心血管疾患危险因素26089估计疾病是否会进展和进展速度33059评价和治疗并发症41529准备肾脏替代治疗5<15肾脏替代治疗GFR：肾小球滤过率(ml/min•1.73m2

）164慢性肾脏病的一体化治疗计划分期GFR治疗计划1≥90病因的诊一】营养治疗优质低蛋白饮食

“低蛋白”——能满足人体基本生理需要，又不摄入过多的氮

“优质”——富含必需氨基酸的蛋白质必需氨基酸和酮酸疗法（开同）165一】营养治疗优质低蛋白饮食61一】营养治疗高热量饮食热量摄入：每天每公斤体重35千卡，老人及肥胖患者应适当减少碳水化合物应占热量摄入的60%-70%脂肪应占总热量的30%-40%饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:2166一】营养治疗高热量饮食62二】水、电解质及酸碱失衡

1、水钠潴留限制水盐摄入使用利尿剂在肾功能重度减退而容量过多造成心衰等严重情况时，紧急行透析治疗167二】水、电解质及酸碱失衡1、水钠潴留63二】水、电解质及酸碱失衡

2、高钾血症去除引起高钾的原因，如高钾食物，含钾及易致高钾的药物轻度高钾血症者，口服降钾树脂血钾>6.5mmol/L，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙静注或5%碳酸氢钠静推，或静注25%-50%葡萄糖，同时皮下注射胰岛素上述处理无效者，紧急血液透析168二】水、电解质及酸碱失衡2、高钾血症64二】水、电解质及酸碱失衡

3、钙磷代谢失调

少食含磷高的食物增加饮食中钙的摄入餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙活性维生素D3治疗169二】水、电解质及酸碱失衡3、钙磷代谢失调65二】水、电解质及酸碱失衡4、代谢性酸中毒轻、中度：口服小苏打严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，静脉补充5%碳酸氢钠溶液药物不能纠正时，应紧急血液透析170二】水、电解质及酸碱失衡4、代谢性酸中毒66三】心血管并发症1、高血压目标值，一般在140/90mmHg以下；合并糖尿病者，应控制在130/85mmHg低盐饮食，体育锻炼和减肥药物治疗，常需联合治疗：ACEI、ARB、CCB、Diuretic、β-blocker、ɑ-blocker、可乐定171三】心血管并发症1、高血压67控制全身性和(或)肾小球内高压力

首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用172控制全身性和(或)肾小球内高压力首选ACEI或血管三】心血管并发症

2、心力衰竭

限制水钠摄入常用强力利尿、扩血管药物药物如洋地黄类等通常效果不佳，且易致药物蓄积中毒难以控制的心衰：积极行透析超滤173三】心血管并发症2、心力衰竭69三】心血管并发症3、尿毒症性心包炎

积极透析，心包炎可望改善心包填塞时应急行心包穿刺引流缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术174三】心血管并发症3、尿毒症性心包炎70慢性肾衰竭患者Hb或Hct减少到正常人80%时,应进行贫血的检查贫血治疗的目标值:Hb110-120g/L或Hct33%-36%重组人促红细胞生成素(rHuEPO):初始50U/kg，3/周，皮下注射。Hb控制在每月升高10-20g/L。补充铁剂、叶酸、维生素B12及其他营养物质四】肾性贫血175慢性肾衰竭患者Hb或Hct减少到正常人80%时,应进行贫血的五】肾性骨病早期：降磷补钙，纠正酸中毒活性维生素D3

(罗钙全)的治疗适应证1)CKD3期血浆PTH>70pg/ml,4期PTH>110pg/ml2)CKD3期、4期患者血清钙<9.5mg/dl(2.37mmol/L)3)CHKD5期血浆PTH>300pg/ml或血清钙<10.2mg/dl(2.54mmol/L)钙敏感受体激动剂（西那卡塞）可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术176五】肾性骨病早期：降磷补钙，纠正酸中毒72六】神经、精神和肌病症状充分透析肾移植补充B族维生素使用活性维生素D3、促红素，加强营养补充177六】神经、精神和肌病症状充分透析73七】中医中药中药大黄可延缓肾衰进展冬虫夏草、黄芪、川穹、六月雪、红参等中药均有不同程度改善慢性肾衰病变的作用178七】中医中药中药大黄可延缓肾衰进展74八】替代治疗八】替代治疗开始透析时机（适时透析）GFR<15ml/min(SCr>707µmol/L)并有明显尿毒症临床表现：用常规方法难以控制的水钠潴留、高钾血症、心力衰竭及酸中毒尿毒症性脑病及尿毒症心包炎严重消化道症状及顽固性高血压等180开始透析时机（适时透析）GFR<15ml/min

1、血液透析

机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物181

1、血液透析

机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机血液透析（Hemodialysis，HD）透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年182血液透析（Hemodialysis，HD）透析通路：血透前血液透析方法：一般每周血透2-3次，每次4小时效果：对水平衡及中、小分子毒素清除快速有利适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者缺点：对血流动力学影响较大（低血压、心绞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血风险，肌肉痉挛及恶心、呕吐等183血液透析方法：一般每周血透2-3次，每次4小时7918480不断衍生的新血液净化方式血液滤过（Hemofil