口腔病历管理制度内容

口腔病历管理制度内容一、前言

为确保口腔医疗质量，规范病历管理，提高医疗服务水平，依据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本口腔病历管理制度。本制度旨在明确口腔病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节的管理要求，以保证病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理

1.口腔病历分为纸质病历和电子病历两种形式，医疗机构应当采取有效措施，确保病历的安全、保密和防潮、防火、防盗、防丢失。

2.纸质病历应存放于专门的病历柜内，病历柜应具备锁具，确保病历安全。病历柜钥匙由专人负责保管，不得随意借出或丢失。

3.电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并采取数据备份、恢复等措施，确保病历数据的安全。

4.医疗机构应定期对病历进行整理、归档，确保病历的完整性和可追溯性。病历保存期限不得少于十五年。

5.病历保存期间，严禁私自篡改、删除、损毁病历。如确需修改病历，应按照规定程序进行，并由修改人签字确认。

6.医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确病历保存、交接、借阅、归还等环节的责任人，确保病历管理工作的落实。

7.病历保存场所应保持整洁、干燥、通风，防止病历受损。同时，应定期对病历进行消毒，防止交叉感染。

8.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理的合规性。

本制度作为口腔病历管理的基础，对病历的保存管理提出了具体要求，为医疗机构和医务人员提供了明确的管理依据。以下是后续内容简要概述，后续章节将分别就病历书写、归档管理、查阅管理、复制管理、病历的封存和启封、病历质量管理等方面进行详细阐述。

三、病历书写

1.书写原则

（1）客观、真实、准确、完整、规范地记录患者的病情、诊断、治疗及病情变化等情况。

（2）病历书写应当及时，不得拖延或事后补记。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得随意涂改。

2.书写内容

（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、住址、联系方式等。

（2）主诉：患者就诊的主要症状或需求。

（3）现病史：患者就诊时病情的详细描述。

（4）既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

（5）口腔检查：牙齿、牙周、黏膜等口腔状况的详细描述。

（6）辅助检查：如X光片、CT、实验室检查等。

（7）诊断：明确诊断及鉴别诊断。

（8）治疗方案：详细的治疗计划及实施步骤。

（9）治疗过程：治疗过程中的病情变化及处理措施。

（10）治疗效果：治疗结束后的疗效评估。

四、病历归档管理

1.归档原则

（1）按照病历的保存期限，及时将病历整理、归档。

（2）确保病历的完整性、连续性、可追溯性。

（3）归档病历应按照一定的顺序和分类进行存放。

2.归档流程

（1）病历书写完毕后，由医生进行初步审核，确保病历无误。

（2）将审核通过的病历交由病历管理人员进行整理、归档。

（3）病历管理人员按照规定对病历进行编号、分类、归档。

（4）归档病历应存放于专门的病历柜或服务器，确保安全、保密。

3.归档要求

（1）病历归档应及时、准确、完整，不得遗漏、丢失。

（2）归档病历应保持整洁，不得随意涂改、损坏。

（3）病历管理人员应定期对归档病历进行整理、检查，确保病历质量。

（4）如需借阅、复制归档病历，应按照相关规定办理手续，并确保病历的完整性和安全性。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）病历查阅应遵循患者隐私保护原则，确保患者信息不被泄露。

（2）查阅病历应限于医疗、教学、科研、管理等活动，且需有正当理由。

（3）病历查阅应严格按照规定的程序进行，不得擅自复制、泄露患者信息。

2.查阅权限

（1）医务人员因医疗活动需要查阅患者病历，需经患者同意或所在科室负责人批准。

（2）非医务人员查阅病历，需提交书面申请，经医疗机构负责人审批同意。

（3）患者本人或法定代理人有权查阅、复制其病历，医疗机构应提供便利。

3.查阅流程

（1）查阅病历前，需向病历管理人员提交书面申请，注明查阅目的、范围、时间等。

（2）病历管理人员审核申请，确认查阅资格，批准后方可进行查阅。

（3）查阅病历时，应在病历管理人员监督下进行，确保病历不被损坏、篡改。

（4）查阅完毕，查阅人需在查阅记录上签字确认，病历管理人员应收回病历。

4.查阅要求

（1）查阅病历时应保持病历的整洁、完整，不得随意涂改、折叠、损坏。

（2）查阅病历过程中，不得泄露患者隐私，不得擅自复制病历内容。

（3）查阅病历后，应及时归还原位，病历管理人员应定期检查病历的完整性。

5.查阅记录

（1）医疗机构应建立病历查阅记录制度，记录查阅时间、查阅人、查阅目的等信息。

（2）病历查阅记录应保存至少三年，以备查证。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循患者隐私保护原则，确保复制过程中患者信息的安全。

（2）病历复制应限于患者本人或其法定代理人、医务人员因医疗活动需要，以及其他法律法规允许的情况。

（3）病历复制应严格按照规定的程序进行，不得用于非法目的。

2.复制权限

（1）患者本人或法定代理人有权申请复制其病历，医疗机构应提供便利。

（2）医务人员因医疗活动需要复制病历，需经患者同意或所在科室负责人批准。

（3）非医务人员复制病历，需提交书面申请，经医疗机构负责人审批同意。

3.复制流程

（1）申请复制病历时，需向病历管理人员提交书面申请，注明复制目的、范围、数量等。

（2）病历管理人员审核申请，确认复制资格，批准后方可进行复制。

（3）病历复制应在病历管理人员监督下进行，确保复制的准确性和病历的完整性。

（4）复制完成后，病历管理人员应记录复制信息，包括复制人、复制日期、复制内容等。

4.复制要求

（1）病历复制应保证复制品的清晰、准确，不得模糊、遗漏重要信息。

（2）病历复制品应加盖医疗机构公章或病历专用章，以示确认。

（3）病历复制品的使用范围应限于申请时所注明的目的，不得擅自传播、他用。

（4）病历复制品应妥善保管，防止泄露患者隐私。

5.复制记录

（1）医疗机构应建立病历复制记录制度，详细记录每次复制的相关信息。

（2）病历复制记录应保存至少三年，以备查证和追溯。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）病历封存是为了保护病历的完整性和真实性，防止病历在未授权的情况下被篡改或损坏。

（2）病历封存应遵循公正、公开、透明原则，确保病历封存的过程可追溯。

（3）病历封存应在必要时进行，如医疗纠纷、法律诉讼等情况。

2.封存流程

（1）需封存病历时，由医疗机构负责人或指定专人负责封存工作。

（2）封存前应通知相关人员到场，共同见证封存过程。

（3）封存时，应在病历袋或病历盒外部贴上封条，注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（4）封存后，病历应存放于安全、保密的地方，防止未经授权的人员接触。

3.启封条件

（1）病历启封应在封存原因消除或经医疗机构负责人批准后进行。

（2）启封时应有两名以上医务人员在场见证，并记录启封过程。

（3）启封后，病历应恢复到正常管理流程，确保病历的连续性和完整性。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。

（2）医疗机构应建立完善的病历质量管理体系，持续改进病历质量。

（3）病历质量管理应涵盖病历书写、归档、查阅、复制、封存等各个环节。

2.质量管理措施

（1）定期组织病历质量培训，提高医务人员的病历书写能力。

（2）设立病历质量检查小组，定期对病历进行检查、评价，发现问题及时整改。

（3）对病历质量问题进行分类