病人安全定义课件

H.I.Chen1病人安全與倫理H.I.Chen1病人安全與倫理病人安全病人是不安全的嗎?Toerrishuman(InstituteofMedicine,

1999)–

病人在醫院中遭受醫療傷害而死亡的人數，比死於乳癌、車禍與愛滋的人數還多。因為不是那麼安全，所以要讓它變得更安全。

H.I.Chen2病人安全病人是不安全的嗎?H.I.Chen2H.I.Chen3病人安全病人安全定義:「對於健康照護過程中引起的不良結果或損害所採取的避免、預防與改善措施。這些不良的結果或傷害包含了錯誤(error)、偏差(bias)與意外(accident)。」PatientSafetyistheabsenceofmedicaladverseeventsorerrosAnyhealthcarestructureorprocessthatreducestheprobabilityofadverseevents

resultingfromexposuretothehealthcaresystemacrossarangeofdiseasesandprocedures

-Makinghealthcaresafer.AHRQ2000

H.I.Chen3病人安全病人安全定義:財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全未來的方向Let'sGetOnWithIt!文化改造(CultureChange)系統導向(SystemApproach)科技運用(TechnologyBased)民眾參與(PublicEmpower)2004NPSF財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全未來的方向Let'財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會冰山理論Sentinelevent：警訊事件

(非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失)Adverseevent:不良事件

(醫療處置而非原有疾病造成的傷害)Nearmiss:跡近錯失

(因即時的介入而使傷害未真正發生)Noharmevent:未造成傷害之事件

(錯誤或異常已發生於病人身上,但未造成傷害)財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會冰山理論SentineleH.I.Chen6醫療照護體系評估標準

(WHO世界衛生組織2000)民眾的健康水準因應民眾需求就醫尊嚴以病人為中心的醫療服務財務負擔公平程度H.I.Chen6醫療照護體系評估標準

(WHO世界衛生組財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會ReasonModelOrganizationalFactorsContributingFactorsUnsafeActsDefensesLatentFailuresLatentFailuresActiveFailures系統理論H.I.Chen財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會ReasonModelOr財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

Thetruthis:

醫療不良事件或醫療疏失是由一連串的失誤所造成(乳酪理論)大部分的醫療不良事件並非因為個人的疏忽或缺乏訓練75%的醫療問題來自系統的失誤Utah-ColoradoStudy

H.I.Chen財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會Thetruthis:H.I.Chen9以病人為中心的模式

(1989Leventein)病人生病之經驗與疾病本身是醫師要探求的對象全人的醫療病人與醫師的共識—有效的治療計畫預防醫學與健康教育增進醫病關係重視醫療團隊的重要H.I.Chen9以病人為中心的模式

(1989Leve財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療體系民眾媒體政府夥伴關係～結合全國力量病人安全財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療體系民眾媒體政府夥伴關係財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全宣言醫療的首要前題為病人安全，醫界會透過學習及監視機制，減少醫療錯誤的發生，提供全國民眾安全的就醫環境。

（全國衛生醫療政策會議，2003.11.28）財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全宣言醫療的首要前題為

醫療品質指標

國際標準化組織(InternationalOrganizationforStandardization,ISO)品管圈（QualityControlCircle,QCC）全面品質管理（TotalQualityManagement,TQM）醫療品質指標計畫（QualityIndicatorProject，簡稱QIP）國際醫療品質指標計畫（InternationalQualityIndicatorProject，IQIP）台灣醫療品質指標計畫（TaiwanQualityIndicatorProject，簡稱TQIP）H.I.Chen12

醫療品質指標

國際標準化組織(International醫療品質指標國際醫療品質指標計畫（InternationalQualityIndicatorProject，IQIP）迄2007年共有美國（575家）、英國（12家）、德國（4家）、瑞士（5家）、盧森堡（1家）、奧地利（27家）、葡萄牙（26家）、愛爾蘭（2家）、義大利（5家）、新加坡（4家）、日本（5家）和台灣（82家）等13個國家醫院參與。H.I.Chen13醫療品質指標國際醫療品質指標計畫（International醫療品質指標

TQIP特性一、

臨床性品質指標二、

指標內容三、

過程面和結果面指標四、

醫院層級（Hospitallevel）之指標資料五、

指標數字不直接反應品質六、

以內部改善為目的H.I.Chen14醫療品質指標

TQIP特性H.I.Chen14醫療品質指標

一、臨床性品質指標QIP計畫是屬於臨床的，與病人照護醫療專業面直接攸關之指標系統，該指標計畫的推行需要醫師的參與，希望能引起臨床醫師對持續性品質改善的關注，進而提供臨床醫療行為和醫院臨床相關管理系統改善之參考。QIP已發展的指標類分為急性照護、長期照護、精神照護和居家照護指標等四類，台灣目前除居家照護指標尚未導入外，其餘三類指標已分別導入推行H.I.Chen15醫療品質指標

一、臨床性品質指標H.I.Chen15醫療品質指標二、指標內容急性照護指標共22個指標群組，總計有472個細項指標精神照護指標共9個指標群組，總計有126個細項指標長期照護共6個指標群組，總計有68個細項指標。H.I.Chen16醫療品質指標二、指標內容H.I.Chen16醫療品質指標三、過程面和結果面指標：QIP過程面指標如加護病房醫療裝置、外科預防性抗生素使用、剖腹產、約束等指標屬之。結果面指標又分為二大群，一類是非預期醫療處置狀態，如非計畫性重返急診、住院、手術室、加護病房等；另一類則為不良處置結果如感染、跌倒、死亡之監測等。H.I.Chen17醫療品質指標三、過程面和結果面指標：H.I.Chen17醫療品質指標四、醫院層級（Hospitallevel）之指標資料QIP收集醫院整體資料，不收集病人個案之個別資料，經由醫院層級資料之長期監測，評估醫療照護的適切性及尋求品質改善空間。H.I.Chen18醫療品質指標四、醫院層級（Hospitallevel）之指醫療品質指標五、指標數字不直接反應品質QIP指標數據是參加醫院依其需要，選定指標細項，自行提報醫院層級之指標資料，數字的表現可能為多重原因造成，僅能客觀呈現臨床成效結果，但不提供價值判斷，「品質」必須由使用者考量自身特質後賦予解讀。H.I.Chen19醫療品質指標五、指標數字不直接反應品質H.I.Chen19醫療品質指標六、以內部改善為目的QIP指標數據既然不直接反應品質，自然不適合用來作個別醫院品質之外部評比。況且一旦以醫院自行提報之數字來判定品質好壞，亟容易引導醫院操弄數字，以符合外界的需求，而失去醫院內部持續自省、精進品質的動力。因此，醫療品質指標計畫嚴守各醫院提報資料的保密性，也不作為外部管理工具，即是期望營造互信的基礎，與共同學習成長的文化，促使參加醫院誠信提報資料，以達內部改善的目的。H.I.Chen20醫療品質指標六、以內部改善為目的H.I.Chen20財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全

SevenStepsforPatientSafetyNationalPatientSafetyAgency,UKH.I.Chen財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會SevenStepsforPatientSafety建構開放公平的病人安全文化。領導與支持同仁在病人安全上的努力。將風險管理機制納入改善病人安全機制。鼓勵各方報告病人安全事件。讓病人與公眾參與提昇病人安全的活動。學習與分享病人安全的經驗與心得。實行解決方案以預防傷害再度發生。H.I.Chen財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會SevenStepsfo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全工作六大方向―WHOAnnounceOct.20041.院內感染的控制與降低。

(cleancareissafercare)2.病人團體與個人參與病人安全工作。

(patientsforpatientcare)3.病人安全相關的名詞定義。

(taxonomyforpatientsafety)4.推動病人安全的研究，特別是醫療不良事件的盛行率調查。(researchforpatientsafety)5.推廣提升病人安全的方法。

(solutionforpatientsafety)6.鼓勵通報與從中學習。

(reportingandlearning)H.I.Chen財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全工作六大方向―WHO病人安全工作十大目標(2009-2011)目標一:提升用藥安全目標二:落實醫療機構感染控制目標三:提升手術安全目標四:預防病人跌倒及降低傷害程度目標五:鼓勵異常事件通報集資料正確性目標六:提升醫療照護人員間溝通的有效性目標七:鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作目標八:提升管路安全目標九:防範火災發生目標十:處理緊急災難事件H.I.Chen24病人安全工作十大目標(2009-2011)目標一:提升用藥

鼓勵各方報告病人安全事件

找出問題才能解決問題需要制度上的配套措施

鼓勵各方報告病人安全事件

為什麼要有通報系統？近年來國內幾起醫療不良事件造成傷亡…IOM的建議:不以懲罰為手段的意外事件通報系統是建立安全醫療體系的第一步WHO秘書處的報告：病人安全的維護應包括醫療不良事件的預防、偵查與降低損害經由好的通報系統從錯誤中學習增加系統預測錯誤的能力經由組織再造改善醫療照護的品質運用組織內外的資源進行病患安全維護為什麼要有通報系統？近年來國內幾起醫療不良事件造成傷亡…錯誤預防與管理的第一步發掘錯誤(detection)是進行錯誤管理(errormanagement)的第一步由組織的觀點而言,提高事件通報比率是很重要的未被偵察的小錯誤可以造成大不幸

(Zapt&Reason1994)

錯誤管理的目標是提高通報與調查以降低風險錯誤預防與管理的第一步發掘錯誤(detection)是進行錯WHO對建置通報系統的建議1.從錯誤的案例中學習，增進病人安全。2.通報必須是安全的。通報者不會因為通報案件遭受到懲罰。3.通報的價值是在使系統有建設性的改變，至少可利用資料進行分析、回饋、建議系統修改程序和制度。4.有意義的分析、學習、推廣和訓練需要有專門的人力和財務支援。該單位接受通報、推廣病安相關資訊、建議改變方針並發展解決方案。病人安全定义课件病人安全的核心概念人皆會犯錯，苛責個人並無法提升安全人為錯誤的背後潛藏許多系統性的失誤鼓勵通報，才能從錯誤中學習透過系統性思維與流程改善提升安全ToErrisHumanTocoverupisunforgivableTofailtolearnisinexcusable病人安全的核心概念人皆會犯錯，苛責個人並無法提升安全ToE全國性病人安全通報系統考量國內建置外部通報的重要性及需要性行政院衛生署於九十二年十一月起由醫策會辦理

『全國性通報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估』

台灣病人安全通報系統TPR(TaiwanPatient-safetyReportingsystem).tw目的---建置我國病人安全外部通報系統之可行模式

---發展我國異常事件分類架構與分析模

---依據異常事件通報進行趨勢分析及提出警訊事件

---建構異常事件學習與資訊分享的平台宗旨---保密、匿名、自願、無懲罰、共同學習全國性病人安全通報系統考量國內建置外部通報的重要性及需要性台財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

6.學習與分享病人安全的經驗與心得

由錯誤中學習的準備俱備正確的安全觀念打破醫療完美專業的迷思建立以學習為目的的通報練習以系統及流程為主的問題分析手法促進團隊思維及運作模式了解人為因子的本質財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

6.學習與分享病人安全的經財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會根本原因分析

(RootCauseAnalysis；RCA)為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO1997年才引用至醫院調查不良事件在美國醫院若有嚴重警訊事件發生，應在5天內向JCAHO通報，並在45天內完成RCA報告財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會根本原因分析

(Root財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會失誤模式與效應分析

（FailureModeandEffectsAnalysis；FMEA）失效模式與成效分析(Failuremodeandeffectsanalysis,FMEA)：為一種前瞻性地在潛在疏失還沒有發生前就針對可能發生失誤的流程進行偵測與評估，以防患於未然，避免錯誤的系統性手法。

財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會失誤模式與效應分析

（FaiRCAFMEA皆為非統計性方法主要目的皆是為減少病人傷害皆包括找出造成危害的情況事後反應型前瞻型焦點放在發生的事件焦點放在整個流程事後分析偏差無偏差害怕、排拒開放性問「為什麼」問「若這麼做，會怎樣」RCA與FMEA的比較RCAFMEA皆為非統計性方法主要目的皆是為減少病人傷害皆包財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全從這裡開始建立醫界重視病人安全的文化

促進病醫和諧成長

榮譽與鼓勵

同儕學習觀摩

財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全從這裡開始建立醫財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全未來的方向Let'sGetOnWithIt!文化改造(CultureChange)系統導向(SystemApproach)科技運用(TechnologyBased)民眾參與(PublicEmpower)2004NPSF財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全未來的方向Let'H.I.Chen37醫療倫理西方的醫療倫理---Hippocrates誓言,日內瓦宣言,

醫療倫理公約,基督教,天主教…東方的醫療倫理---道教,佛教,孔子儒家思想,回教…台灣的醫療文化---開業術,迷信,廣告,紅包,秘方…健保時代的醫療倫理:

真,善,美+廉醫院管理之倫理---醫學,醫術,醫德+教學研究

H.I.Chen37醫療倫理西方的醫療倫理---HippH.I.Chen38病人安全與倫理H.I.Chen1病人安全與倫理病人安全病人是不安全的嗎?Toerrishuman(InstituteofMedicine,

1999)–

病人在醫院中遭受醫療傷害而死亡的人數，比死於乳癌、車禍與愛滋的人數還多。因為不是那麼安全，所以要讓它變得更安全。

H.I.Chen39病人安全病人是不安全的嗎?H.I.Chen2H.I.Chen40病人安全病人安全定義:「對於健康照護過程中引起的不良結果或損害所採取的避免、預防與改善措施。這些不良的結果或傷害包含了錯誤(error)、偏差(bias)與意外(accident)。」PatientSafetyistheabsenceofmedicaladverseeventsorerrosAnyhealthcarestructureorprocessthatreducestheprobabilityofadverseevents

resultingfromexposuretothehealthcaresystemacrossarangeofdiseasesandprocedures

-Makinghealthcaresafer.AHRQ2000

H.I.Chen3病人安全病人安全定義:財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全未來的方向Let'sGetOnWithIt!文化改造(CultureChange)系統導向(SystemApproach)科技運用(TechnologyBased)民眾參與(PublicEmpower)2004NPSF財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全未來的方向Let'財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會冰山理論Sentinelevent：警訊事件

(非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失)Adverseevent:不良事件

(醫療處置而非原有疾病造成的傷害)Nearmiss:跡近錯失

(因即時的介入而使傷害未真正發生)Noharmevent:未造成傷害之事件

(錯誤或異常已發生於病人身上,但未造成傷害)財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會冰山理論SentineleH.I.Chen43醫療照護體系評估標準

(WHO世界衛生組織2000)民眾的健康水準因應民眾需求就醫尊嚴以病人為中心的醫療服務財務負擔公平程度H.I.Chen6醫療照護體系評估標準

(WHO世界衛生組財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會ReasonModelOrganizationalFactorsContributingFactorsUnsafeActsDefensesLatentFailuresLatentFailuresActiveFailures系統理論H.I.Chen財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會ReasonModelOr財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

Thetruthis:

醫療不良事件或醫療疏失是由一連串的失誤所造成(乳酪理論)大部分的醫療不良事件並非因為個人的疏忽或缺乏訓練75%的醫療問題來自系統的失誤Utah-ColoradoStudy

H.I.Chen財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會Thetruthis:H.I.Chen46以病人為中心的模式

(1989Leventein)病人生病之經驗與疾病本身是醫師要探求的對象全人的醫療病人與醫師的共識—有效的治療計畫預防醫學與健康教育增進醫病關係重視醫療團隊的重要H.I.Chen9以病人為中心的模式

(1989Leve財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療體系民眾媒體政府夥伴關係～結合全國力量病人安全財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療體系民眾媒體政府夥伴關係財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全宣言醫療的首要前題為病人安全，醫界會透過學習及監視機制，減少醫療錯誤的發生，提供全國民眾安全的就醫環境。

（全國衛生醫療政策會議，2003.11.28）財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全宣言醫療的首要前題為

醫療品質指標

國際標準化組織(InternationalOrganizationforStandardization,ISO)品管圈（QualityControlCircle,QCC）全面品質管理（TotalQualityManagement,TQM）醫療品質指標計畫（QualityIndicatorProject，簡稱QIP）國際醫療品質指標計畫（InternationalQualityIndicatorProject，IQIP）台灣醫療品質指標計畫（TaiwanQualityIndicatorProject，簡稱TQIP）H.I.Chen49

醫療品質指標

國際標準化組織(International醫療品質指標國際醫療品質指標計畫（InternationalQualityIndicatorProject，IQIP）迄2007年共有美國（575家）、英國（12家）、德國（4家）、瑞士（5家）、盧森堡（1家）、奧地利（27家）、葡萄牙（26家）、愛爾蘭（2家）、義大利（5家）、新加坡（4家）、日本（5家）和台灣（82家）等13個國家醫院參與。H.I.Chen50醫療品質指標國際醫療品質指標計畫（International醫療品質指標

TQIP特性一、

臨床性品質指標二、

指標內容三、

過程面和結果面指標四、

醫院層級（Hospitallevel）之指標資料五、

指標數字不直接反應品質六、

以內部改善為目的H.I.Chen51醫療品質指標

TQIP特性H.I.Chen14醫療品質指標

一、臨床性品質指標QIP計畫是屬於臨床的，與病人照護醫療專業面直接攸關之指標系統，該指標計畫的推行需要醫師的參與，希望能引起臨床醫師對持續性品質改善的關注，進而提供臨床醫療行為和醫院臨床相關管理系統改善之參考。QIP已發展的指標類分為急性照護、長期照護、精神照護和居家照護指標等四類，台灣目前除居家照護指標尚未導入外，其餘三類指標已分別導入推行H.I.Chen52醫療品質指標

一、臨床性品質指標H.I.Chen15醫療品質指標二、指標內容急性照護指標共22個指標群組，總計有472個細項指標精神照護指標共9個指標群組，總計有126個細項指標長期照護共6個指標群組，總計有68個細項指標。H.I.Chen53醫療品質指標二、指標內容H.I.Chen16醫療品質指標三、過程面和結果面指標：QIP過程面指標如加護病房醫療裝置、外科預防性抗生素使用、剖腹產、約束等指標屬之。結果面指標又分為二大群，一類是非預期醫療處置狀態，如非計畫性重返急診、住院、手術室、加護病房等；另一類則為不良處置結果如感染、跌倒、死亡之監測等。H.I.Chen54醫療品質指標三、過程面和結果面指標：H.I.Chen17醫療品質指標四、醫院層級（Hospitallevel）之指標資料QIP收集醫院整體資料，不收集病人個案之個別資料，經由醫院層級資料之長期監測，評估醫療照護的適切性及尋求品質改善空間。H.I.Chen55醫療品質指標四、醫院層級（Hospitallevel）之指醫療品質指標五、指標數字不直接反應品質QIP指標數據是參加醫院依其需要，選定指標細項，自行提報醫院層級之指標資料，數字的表現可能為多重原因造成，僅能客觀呈現臨床成效結果，但不提供價值判斷，「品質」必須由使用者考量自身特質後賦予解讀。H.I.Chen56醫療品質指標五、指標數字不直接反應品質H.I.Chen19醫療品質指標六、以內部改善為目的QIP指標數據既然不直接反應品質，自然不適合用來作個別醫院品質之外部評比。況且一旦以醫院自行提報之數字來判定品質好壞，亟容易引導醫院操弄數字，以符合外界的需求，而失去醫院內部持續自省、精進品質的動力。因此，醫療品質指標計畫嚴守各醫院提報資料的保密性，也不作為外部管理工具，即是期望營造互信的基礎，與共同學習成長的文化，促使參加醫院誠信提報資料，以達內部改善的目的。H.I.Chen57醫療品質指標六、以內部改善為目的H.I.Chen20財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全

SevenStepsforPatientSafetyNationalPatientSafetyAgency,UKH.I.Chen財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會SevenStepsforPatientSafety建構開放公平的病人安全文化。領導與支持同仁在病人安全上的努力。將風險管理機制納入改善病人安全機制。鼓勵各方報告病人安全事件。讓病人與公眾參與提昇病人安全的活動。學習與分享病人安全的經驗與心得。實行解決方案以預防傷害再度發生。H.I.Chen財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會SevenStepsfo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全工作六大方向―WHOAnnounceOct.20041.院內感染的控制與降低。

(cleancareissafercare)2.病人團體與個人參與病人安全工作。

(patientsforpatientcare)3.病人安全相關的名詞定義。

(taxonomyforpatientsafety)4.推動病人安全的研究，特別是醫療不良事件的盛行率調查。(researchforpatientsafety)5.推廣提升病人安全的方法。

(solutionforpatientsafety)6.鼓勵通報與從中學習。

(reportingandlearning)H.I.Chen財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全工作六大方向―WHO病人安全工作十大目標(2009-2011)目標一:提升用藥安全目標二:落實醫療機構感染控制目標三:提升手術安全目標四:預防病人跌倒及降低傷害程度目標五:鼓勵異常事件通報集資料正確性目標六:提升醫療照護人員間溝通的有效性目標七:鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作目標八:提升管路安全目標九:防範火災發生目標十:處理緊急災難事件H.I.Chen61病人安全工作十大目標(2009-2011)目標一:提升用藥

鼓勵各方報告病人安全事件

找出問題才能解決問題需要制度上的配套措施

鼓勵各方報告病人安全事件

為什麼要有通報系統？近年來國內幾起醫療不良事件造成傷亡…IOM的建議:不以懲罰為手段的意外事件通報系統是建立安全醫療體系的第一步WHO秘書處的報告：病人安全的維護應包括醫療不良事件的預防、偵查與降低損害經由好的通報系統從錯誤中學習增加系統預測錯誤的能力經由組織再造改善醫療照護的品質運用組織內外的資源進行病患安全維護為什麼要有通報系統？近年來國內幾起醫療不良事件造成傷亡…錯誤預防與管理的第一步發掘錯誤(detection)是進行錯誤管理(errormanagement)的第一步由組織的觀點而言,提高事件通報比率是很重要的未被偵察的小錯誤可以造成大不幸

(Zapt&Reason1994)

錯誤管理的目標是提高通報與調查以降低風險錯誤預防與管理的第一步發掘錯誤(detection)是進行錯WHO對建置通報系統的建議1.從錯誤的案例中學習，增進病人安全。2.通報必須是安全的。通報者不會因為通報案件遭受到懲罰。3.通報的價值是在使系統有建設性的改變，至少可利用資料進行分析、回饋、建議系統修改程序和制度。4.有意義的分析、學習、推廣和訓練需要有專門的人力和財務支援。該單位接受通報、推廣病安相關資訊、建議改變方針並發展解決方案。病人安全定义课件病人安全的核心概念人皆會犯錯，苛責個人並無法提升安全人為錯誤的背後潛藏許多系統性的失誤鼓勵通報，才能從錯誤中學習透過系統性思維與流程改善提升安全ToErrisHumanTocoverupisunforgivableTofailtolearnisinexcusable病人安全的核心概念人皆會犯錯，苛責個人並無法提升安全ToE全國性病人安全通報系統考量國內建置外部通報的重要性及需要性行政院衛生署於九十二年十一月起由醫策會辦理

『全國性通報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估』

台灣病人安全通報系統TPR(TaiwanPatient-safetyReportingsystem).tw目的---建置我國病人安全外部通報系統之可行模式

---發展我國異常事件分類架構與分析模

---依據異常事件