小儿镇痛和镇静课件

小儿术后镇静与镇痛盛京医院麻醉科赵平小儿术后镇静与镇痛盛京医院麻醉科赵平1术后疼痛的认识误区：手术后疼痛是手术治疗病人普遍存在或必然经受的一组症状。比较对术后感染、电解质与酸碱平衡失衡等直接影响术后康复的“大问题”时，对术后疼痛的处理就显得简单化对疼痛损害机制的研究或对疼痛外在表现的评估，较少涉及疼痛对机体整体损害。术后疼痛的认识误区：手术后疼痛是手术治疗病人普遍存在或必然经2疼痛的危害不能自主地翻身、坐起及下床活动，延缓了胃肠、膀胱功能的恢复，延长了进食时间，影响了伤口愈合。不敢咳嗽，增加肺内感染的机会。疼痛引起心率增快，血压升高，增加心脏负担。引起应激反应：交感神经系统、肾上腺皮质-垂体-下丘脑反射，引起明显的神经内分泌功能紊乱，机体处于能量消耗增加，组织破坏的分解状态；使凝血和纤溶系统功能紊乱，出现高凝状态，血栓形成；能够引起免疫抑制，激活细胞因子或补体系统，使肿瘤坏死因子、白介素系统、急性反应蛋白、前列腺素、氧自由基等释放。严重可导致多脏器功能障碍综合症。疼痛的危害不能自主地翻身、坐起及下床活动，延缓了胃肠、膀胱功3小儿镇痛和镇静课件4小儿镇痛和镇静课件5小儿术后疼痛的认识疼痛-第五生命指征胎儿20周以上即可感知疼痛65%患儿术后经历明显疼痛小儿疼痛的低估和副作用的高估小儿术后疼痛的认识疼痛-第五生命指征6小儿镇痛的评估视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale)0-10分适用于学龄儿童CHEOPS疼痛评估(Children’sHospitalofEasternOntarioPainScale)2-7岁FLACC(FaceLegsActivityCryConsolability)2个月至4岁新生儿婴儿疼痛评估（NeonatalInfantPainScale)新生儿至2个月婴儿小儿镇痛的评估视觉模拟评分法(VisualAnalogue7CHEOPS疼痛评估哭闹:nocry(1);moaningandcrying(2);screaming(3)面部表情:smiling(0);composed(1);grimace(2)语言表达：positive(0);noneandcomplaintsotherthanpain(1);paincomplaints(2)肢体活动：neutral(1);shifting,shivering,tense,uprightandrestrained触摸：no(1);reach,touch,grabandrestrained(2)下肢：neutral(1);kicking,tense,standingandrestrained(2)

CHEOPS疼痛评估哭闹:nocry(1);mo8FLACC疼痛评分FLACC疼痛评分9NIPS疼痛评分Facialexpression0–Relaxedmuscles

Restfulface,neutralexpression1–Grimace

Tightfacialmuscles,furrowedbrow,chin,jawCry0–Nocry

Quiet1–Whimper

Intermittentmildmoaning2–Vigorouscry

Loudscream;continuousshrillcrying

(Note:Asilentcrymaybescoredifthebabyisintubated,

butcryingisevidencedbyfacialmovement.)Breathingpattern

0–Relaxed

Usualpatternfortheindividualbaby1–Changeinbreathing

Retractions,irregularrespirations,tachypnea,gagging,breathholdingArms

0–Relaxed

Nomuscularrigidity,occasionalrandommovements1–Flexed/Extended

Tensestraightarms,rigidand/orrapidextension/flexionLegs0–Relaxed

Nomuscularrigidity,occasionalrandommovements1–Flexed/Extended

Tensestraightlegs,rigidand/orrapidextension/flexionStateofarousal0–Sleeping/Awake

Quiet,peaceful,sleepingoralertandsettled1–Fussy

Alert,restless,thrashing________________________________________________________________________

NIPSInterpretation

0

Nopain<2

Milddiscomfort

2-4

Mildtomoderatepain

4-7

ModeratetoseverepainNIPS疼痛评分Facialexpression10小儿术后镇痛单次静脉：静脉点滴：PCA

肛栓：Tylenol20-40mg/kg硬膜外骶管:0.2%罗哌卡因1ml/kg神经阻滞：0.2%罗哌卡因0.5ml/kg小儿术后镇痛单次静脉：11吗啡Morphine作用于阿片受体单次静注：0.05-0.1mg/kg静脉点滴：4μg/kg/h(0～1个月)10μg/kg/h(1～3个月)20μg/kg/h(＞3个月)PCA:10-20μg/kg/h自控剂量10μg/kg,间隔时间20分钟，最大自控剂量为1mg吗啡Morphine12芬太尼Fentanyl药效是吗啡的50-100倍和mu1receptor亲和力强单次静注剂量：1-2μg/kgPCA:10μg/kg/d芬太尼Fentanyl13舒芬太尼Sufentanil与阿片受体的亲和力是芬太尼的7-10倍镇痛持续时间是芬太尼的2倍新生儿对舒芬太尼的敏感性弱，麻醉需要剂量大单次静注：0.1-0.2μg/kgPCA:1.5μg/kg/d舒芬太尼Sufentanil与阿片受体的亲和力是芬太尼的7-14曲马多Tramadol激动阿片μ受体，抑制脊髓5-HT和去甲肾上腺素的重摄取，从而抑制传入神经末梢物质的释放，5-HT通过脊髓的特异受体减弱机体对伤害性刺激的感受,提高痛阈单次静脉：1-2mg/kgPCA:0.2mg/kg/h曲马多Tramadol激动阿片μ受体，抑制脊髓5-HT和去15硬膜外镇痛0.1%罗哌卡因0.2-0.4mg/kg/h0.1%布比卡因0.2-0.4mg/kg/h吗啡2μg/kg/h曲马多0.2mg/kg/h芬太尼（2μg/ml)氯胺酮(1mg/ml)硬膜外镇痛0.1%罗哌卡因0.2-0.4mg/kg/h16小儿苏醒期谵妄/躁动（EmergenceDelirium/Agitation)定义：全麻苏醒后出现的躁动，定向障碍，手脚乱动，不识熟人，无理性言语，哭喊，无法安抚，易激惹以及妄想思维。多发生在全麻苏醒期30分钟之内。发生率：25-80%机理：可能由于苏醒过快，中枢恢复时间不一，大脑皮质尚处于抑制状态时皮质下中枢已被释放，出现中枢局灶敏化，这种功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处理能力。中枢神经系统表现为过度兴奋而诱发术后躁动。危害：影响小儿的生理功能和术后恢复，增加PACU护士和家属负担。小儿苏醒期谵妄/躁动（EmergenceDelirium/17ED影响因素疼痛但ED可独立于疼痛刺激而存在。MRI年龄：2-5岁发病率最高术前焦虑和适应能力：术前哭闹不配合，容易冲动的孩子发生率高药物因素：七氟醚、地氟醚麻醉发生率高低浓度七氟醚一抑制GABA受体；癫痫样波形ED影响因素疼痛但ED可独立于疼痛刺激而存在。MRI18PAEDscale(躁动评分）PAEDscale(躁动评分）19五级躁动评分法1分，平静睡眠2分，清醒，平静3分，易怒，易激惹，哭喊4分，难以安慰，无法控制的哭喊5分，无法安静，迷惑，谵妄3分及以上视为躁动

五级躁动评分法1分，平静睡眠20ED的预防芬太尼：1-2μg/kg曲马多1-2mg/kg氯胺酮0.5-1mg/kg可乐定2μg/kg右旋美托咪定：1μg/kgIV0.2-0.7μg/kg/hinfusion咪唑安定：?0.05-0.1mg/kgiv0.2mg/kgPO0.5-1mg/kgrectalED的预防芬太尼：1-2μg/kg21右旋美托咪定Dexmedetomidine右旋美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂。亲和力α2:α1=1620:1，可乐定(200:1)高选择性α2A肾上腺素能受体激动剂，主要具有镇静和镇痛作用右旋美托咪定是镇静作用的独特之处在于“cooperativesedation”和无呼吸抑制作用右旋美托咪定Dexmedetomidine右旋美托咪定是高22右旋美托咪定Dexmedetomidine镇痛作用机制是抑制脊髓后角水平伤害性刺激的传导。镇静作用主要是减少蓝斑的中枢交感神经活动，使抑制性神经元的活动增强。右旋美托咪定Dexmedetomidine镇痛作用机制是抑制23右旋美托咪定Dexmedetomidine应缓慢输注。负荷剂量10-15分钟输完。静注或过快的输入可因受体的敏感性丢失而降低作用效果和引起暂时的高血压、低血压、心动过缓等副作用输注时间不应超过24小时。右旋美托咪定Dexmedetomidine24右旋美托咪定用于小儿苏醒期躁动的临床研究七氟醚，扁桃体腺样体手术静脉：麻醉诱导后0.1-0.2ug/kg10-15分钟经鼻：诱导前30分钟1.0ug/kg口服右旋美托咪定用于小儿苏醒期躁动的临床研究七氟醚，扁桃体腺样体25ED的治疗阿片类药物异丙酚0.5mg/kgiv咪唑安定?0.02mg/kgivED的治疗阿片类药物26谢谢谢谢27小儿术后镇静与镇痛盛京医院麻醉科赵平小儿术后镇静与镇痛盛京医院麻醉科赵平28术后疼痛的认识误区：手术后疼痛是手术治疗病人普遍存在或必然经受的一组症状。比较对术后感染、电解质与酸碱平衡失衡等直接影响术后康复的“大问题”时，对术后疼痛的处理就显得简单化对疼痛损害机制的研究或对疼痛外在表现的评估，较少涉及疼痛对机体整体损害。术后疼痛的认识误区：手术后疼痛是手术治疗病人普遍存在或必然经29疼痛的危害不能自主地翻身、坐起及下床活动，延缓了胃肠、膀胱功能的恢复，延长了进食时间，影响了伤口愈合。不敢咳嗽，增加肺内感染的机会。疼痛引起心率增快，血压升高，增加心脏负担。引起应激反应：交感神经系统、肾上腺皮质-垂体-下丘脑反射，引起明显的神经内分泌功能紊乱，机体处于能量消耗增加，组织破坏的分解状态；使凝血和纤溶系统功能紊乱，出现高凝状态，血栓形成；能够引起免疫抑制，激活细胞因子或补体系统，使肿瘤坏死因子、白介素系统、急性反应蛋白、前列腺素、氧自由基等释放。严重可导致多脏器功能障碍综合症。疼痛的危害不能自主地翻身、坐起及下床活动，延缓了胃肠、膀胱功30小儿镇痛和镇静课件31小儿镇痛和镇静课件32小儿术后疼痛的认识疼痛-第五生命指征胎儿20周以上即可感知疼痛65%患儿术后经历明显疼痛小儿疼痛的低估和副作用的高估小儿术后疼痛的认识疼痛-第五生命指征33小儿镇痛的评估视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale)0-10分适用于学龄儿童CHEOPS疼痛评估(Children’sHospitalofEasternOntarioPainScale)2-7岁FLACC(FaceLegsActivityCryConsolability)2个月至4岁新生儿婴儿疼痛评估（NeonatalInfantPainScale)新生儿至2个月婴儿小儿镇痛的评估视觉模拟评分法(VisualAnalogue34CHEOPS疼痛评估哭闹:nocry(1);moaningandcrying(2);screaming(3)面部表情:smiling(0);composed(1);grimace(2)语言表达：positive(0);noneandcomplaintsotherthanpain(1);paincomplaints(2)肢体活动：neutral(1);shifting,shivering,tense,uprightandrestrained触摸：no(1);reach,touch,grabandrestrained(2)下肢：neutral(1);kicking,tense,standingandrestrained(2)

CHEOPS疼痛评估哭闹:nocry(1);mo35FLACC疼痛评分FLACC疼痛评分36NIPS疼痛评分Facialexpression0–Relaxedmuscles

Restfulface,neutralexpression1–Grimace

Tightfacialmuscles,furrowedbrow,chin,jawCry0–Nocry

Quiet1–Whimper

Intermittentmildmoaning2–Vigorouscry

Loudscream;continuousshrillcrying

(Note:Asilentcrymaybescoredifthebabyisintubated,

butcryingisevidencedbyfacialmovement.)Breathingpattern

0–Relaxed

Usualpatternfortheindividualbaby1–Changeinbreathing

Retractions,irregularrespirations,tachypnea,gagging,breathholdingArms

0–Relaxed

Nomuscularrigidity,occasionalrandommovements1–Flexed/Extended

Tensestraightarms,rigidand/orrapidextension/flexionLegs0–Relaxed

Nomuscularrigidity,occasionalrandommovements1–Flexed/Extended

Tensestraightlegs,rigidand/orrapidextension/flexionStateofarousal0–Sleeping/Awake

Quiet,peaceful,sleepingoralertandsettled1–Fussy

Alert,restless,thrashing________________________________________________________________________

NIPSInterpretation

0

Nopain<2

Milddiscomfort

2-4

Mildtomoderatepain

4-7

ModeratetoseverepainNIPS疼痛评分Facialexpression37小儿术后镇痛单次静脉：静脉点滴：PCA

肛栓：Tylenol20-40mg/kg硬膜外骶管:0.2%罗哌卡因1ml/kg神经阻滞：0.2%罗哌卡因0.5ml/kg小儿术后镇痛单次静脉：38吗啡Morphine作用于阿片受体单次静注：0.05-0.1mg/kg静脉点滴：4μg/kg/h(0～1个月)10μg/kg/h(1～3个月)20μg/kg/h(＞3个月)PCA:10-20μg/kg/h自控剂量10μg/kg,间隔时间20分钟，最大自控剂量为1mg吗啡Morphine39芬太尼Fentanyl药效是吗啡的50-100倍和mu1receptor亲和力强单次静注剂量：1-2μg/kgPCA:10μg/kg/d芬太尼Fentanyl40舒芬太尼Sufentanil与阿片受体的亲和力是芬太尼的7-10倍镇痛持续时间是芬太尼的2倍新生儿对舒芬太尼的敏感性弱，麻醉需要剂量大单次静注：0.1-0.2μg/kgPCA:1.5μg/kg/d舒芬太尼Sufentanil与阿片受体的亲和力是芬太尼的7-41曲马多Tramadol激动阿片μ受体，抑制脊髓5-HT和去甲肾上腺素的重摄取，从而抑制传入神经末梢物质的释放，5-HT通过脊髓的特异受体减弱机体对伤害性刺激的感受,提高痛阈单次静脉：1-2mg/kgPCA:0.2mg/kg/h曲马多Tramadol激动阿片μ受体，抑制脊髓5-HT和去42硬膜外镇痛0.1%罗哌卡因0.2-0.4mg/kg/h0.1%布比卡因0.2-0.4mg/kg/h吗啡2μg/kg/h曲马多0.2mg/kg/h芬太尼（2μg/ml)氯胺酮(1mg/ml)硬膜外镇痛0.1%罗哌卡因0.2-0.4mg/kg/h43小儿苏醒期谵妄/躁动（EmergenceDelirium/Agitation)定义：全麻苏醒后出现的躁动，定向障碍，手脚乱动，不识熟人，无理性言语，哭喊，无法安抚，易激惹以及妄想思维。多发生在全麻苏醒期30分钟之内。发生率：25-80%机理：可能由于苏醒过快，中枢恢复时间不一，大脑皮质尚处于抑制状态时皮质下中枢已被释放，出现中枢局灶敏化，这种功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处理能力。中枢神经系统表现为过度兴奋而诱发术后躁动。危害：影响小儿的生理功能和术后恢复，增加PACU护士和家属负担。小儿苏醒期谵妄/躁动（EmergenceDelirium/44ED影响因素疼痛但ED可独立于疼痛刺激而存在。MRI年龄：2-5岁发病率最高术前焦虑和适应能力：术前哭