胃癌的规范化治疗课件

胃癌的规范化治疗复旦大学附属中山医院普外科沈振斌胃癌的规范化治疗复旦大学附属中山医院普外科1胃癌世界人口调整发病率胃癌世界人口调整发病率2胃癌是我国最常见的恶性肿瘤胃癌发病率高居我国男女两性各种恶性肿瘤发病率的第二和第三位2002年全世界新发胃癌934,000例，中国占41%根据1992年资料我国胃癌死亡位居恶性肿瘤第一位胃癌是我国最常见的恶性肿瘤胃癌发病率高居我国男女两性各种恶性3治疗前接受多学科评估病史及体格检查全血细胞计数、血小板、生化检查腹部CT、盆腔CT（女性）--腹腔内转移胸片--肺转移胃镜、钡餐检查--病变定位PET/CT扫描—非必需治疗前接受多学科评估病史及体格检查4做好胃癌术前分期超声内镜术前分期

T分期最为准确，N分期不如CTCT术前分期

对T、N、Ｍ分期较为全面腹腔镜术前分期

发现IV期病例，减少剖腹探查率做好胃癌术前分期超声内镜术前分期5胃癌T分期胃癌T分期6正常胃壁层次超声内镜术前分期超声内镜术前分期7超声内镜术前分期粘膜层胃癌(m癌)，病灶局限于粘膜层(T0)超声内镜术前分期粘膜层胃癌(m癌)，病灶局限于粘膜层(T0)8粘膜下层胃癌(sm癌)，粘膜下层(第三层)局部变狭及不规则(T1)超声内镜术前分期粘膜下层胃癌(sm癌)，粘膜下层(第三层)局部变狭及不规则(9超声内镜术前分期胃癌，低回声病灶，累及全层，与周围组织分解不清(T4)，外方见低回声区-转移淋巴结(T4N1)

超声内镜术前分期胃癌，低回声病灶，累及全层，与周围组织分解不10

图A：CT平扫图B：CT动脉期

图C：CT门脉期

CT术前分期图A：CT平扫11CT术前分期

图A：CT平扫 图B：CT动脉期图C：CT门脉期CT术前分期图A：CT平扫12根据术前分期选择治疗方案胃癌(身体条件好)粘膜内癌(符合内镜治疗条件)其他早期胃癌及进展期胃癌,M0无法根治性切除或M1内镜治疗(EMR或ESD)根治性手术或新辅助化疗针对并发症的姑息性手术或相对根治性手术或化疗根据手术根治程度及病理选择进一步治疗规范化的治疗方案来自于高质量的前瞻性随机对照临床研究（RCT）根据术前分期选择治疗方案胃癌粘膜内癌其他早期胃癌及进展期胃癌13早期胃癌的内镜治疗随着胃癌普查的开展,早期胃癌的发现率将逐渐提高粘膜内癌淋巴结转移率仅0~4%,粘膜下癌仅11~20%手术治疗存在一定的并发症率内镜治疗能够提高患者的生活质量内镜治疗包括EMR和ESD早期胃癌的内镜治疗随着胃癌普查的开展,早期胃癌的发现率将逐渐14内镜下粘膜切除术(EMR)的指征分化中等或良好腺癌和/或乳头状腺癌病灶局限于粘膜内隆起型病灶直径≤20mm平坦或凹陷型病灶直径≤10mm，肉眼观察应无溃疡或溃疡性瘢痕存在无静脉或淋巴管侵犯

内镜下粘膜切除术(EMR)的指征分化中等或良好腺癌和/或乳头15胃癌的规范化治疗课件16EMR的效果5年和10年生存率与传统手术无明显差异主要并发症:出血局部复发率为2％～35％EMR的效果5年和10年生存率与传统手术无明显差异17内镜粘膜下剥离术（ESD）优点可以完整切除较大病灶减少局部复发率便于对切除标本进行病理检查内镜粘膜下剥离术（ESD）优点可以完整切除较大病灶18ESDESD19ESDESD20ESDESD21ESD标本检查ESD标本检查22胃癌根治手术是能够彻底治愈胃癌的治疗方法是其它胃癌治疗手段的基石胃癌根治手术是能够彻底治愈胃癌的治疗方法23胃癌手术的根治程度（curability）A级手术：D＞N,即清除的淋巴结站别超越已有转移淋巴结的站别，且胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润B级手术：D＝N,或胃切除标本的切缘1cm有癌细胞浸润C级手术：姑息性手术胃癌手术的根治程度（curability）A级手术：D＞N,24缩小的胃癌根治手术淋巴结清扫范围缩小术前诊断为粘膜内癌，术中肿瘤未触知--施行缩小手术A（D1+No.7）术前诊断粘膜下癌，术中诊断无淋巴结转移--缩小手术B（D1+No.7,8a,9）胃切除范围缩小–保留幽门保留迷走神经功能缩小的胃癌根治手术淋巴结清扫范围缩小25标准胃癌根治手术—充满争议淋巴结清扫范围？胃切除的范围？是否需联合脏器切除？最佳消化道重建方式？标准胃癌根治手术—充满争议淋巴结清扫范围？26胃周淋巴结分组胃周淋巴结分组27日本胃癌学会N分期肿瘤部位N1N2N3L/LD3,4d,5,61,7,8a,9,11p,12a,14v4sb,8p,12b/p,13,16a2/b1LM/M/ML1,3,4sb,4d,5,67,8a,9,11p,12a2,4sa,8p,10,11d,12b/p,13,14v,16a2/b1MU/UM1,2,3,4sa,4sb,4d,5,67,8a,9,10,11p,11d,12a8p,12b/p,14v,16a2/b1,19,20U1,2,3,4sa,4sb4d,7,8a,9,10,11p,11d5,6,8p,12a,12b/p,16a2/b1,19,20LMU/MUL/MLU/UML1,2,3,4sa,4sb,4d,5,67,8a,9,10,11p,11d,12a,14v8p,12b/p,13,16a2/b1,19,20日本胃癌学会N分期肿瘤部位N1N2N3L/LD3,4d,5,28胃癌的规范化治疗课件29D1orD2东西方学者的不同经验 日韩：主张以D2作为胃癌的标准术式 欧美：多数以D1为主解决争议方案-开展高质量的RCT研究D1orD2东西方学者的不同经验 30现有RCT资料HartgrinkH.H.(荷兰)2004-------711例A.Cuschieri(英國)1999-------400例M.Degiuli(意大利)2004-------162例D.M.Dent(南非)1988--------43例

共1316例现有RCT资料31比较D1和D2手术的经典临床试验病例（D1/D2）手术并发症率%（D1/D2）手术死亡率%（D1/D2）5年生存率％（D1/D2）荷兰研究（HartgrinkHH）380/33125/434/1045/47英国研究（CuschieriA）200/20028/466.5/1334/34总体结果D2手术并不优于D1，但上述RCT存在两大缺点1、医生缺乏D2手术经验。2、D2手术的死亡率过高影响了结果的判断。联合脾胰切除是造成手术死亡的重要因素。

比较D1和D2手术的经典临床试验手术并发症率%（D1/D2）32荷兰研究发现D2手术具有一定的优势局部复发率D1组和D2组分别为41％和29％D2手术为T3＋病人带来32％的生存优势。荷兰研究发现D2手术具有一定的优势局部复发率D1组和D2组分33综合RCT资料总体生存率比较

数据来源：英国、荷兰；总例数：1154例

RR:1.11,95%CI:0.93~1.33D1术和D2术的总体生存率差异无统计学意义综合RCT资料总体生存率比较数据来源：英国、荷兰；总例数：34综合RCT资料T3期患者生存率比较

数据来源：英国、荷兰；总例数：346例

RR1.80,95%CI(1.03,3.15),NNT=13人

D2组优于D1组，有统计学差异综合RCT资料T3期患者生存率比较数据来源：英国、荷兰；总35保脾的胃癌根治术比较

数据来源：英国、荷兰；总例数：753例

RR1.35,95%CI(1.12,1.62),NNT=9人

D2组优于D1组，有统计学差异保脾的胃癌根治术比较数据来源：英国、荷兰；总例数：753例36术后并发症D1vsD2数据来源：南非、英国、荷兰、意大利；总例数：1316例

RR1.72,95%CI(1.46,2.03),NNT=6人有统计学差异(D2组高于D1组)术后并发症D1vsD2数据来源：南非、英国、荷37D1与D2比较结论与D1相比，标准D2术式可提高患者远期生存率。若联合脾胰切除，D2只能提高T3期患者的预后目前推荐采用D2术式D1与D2比较结论与D1相比，标准D2术式可提高患者远期生存38D2orD3日本一项RCT研究正在进行初步结果显示D3并不优于D2D2orD3日本一项RCT研究正在进行39根治性手术的切缘？局限型胃癌切缘距肿瘤>3cm弥漫型胃癌切缘距肿瘤>6cm近端胃癌易沿粘膜下扩散侵犯食道，幽门对肿瘤扩散有相对屏障作用有疑问时行冰冻切片检查切缘根治性手术的切缘？局限型胃癌切缘距肿瘤>3cm40胃切除范围是否影响根治？肿瘤位于L区，行远端胃大部切除肿瘤位于U区可考虑近端胃大部或全胃切除术全胃切除术的手术并发症率和死亡率并不高于近端胃大部切除，但术后反流症状少胃切除范围是否影响根治？肿瘤位于L区，行远端胃大部切除41联合脾胰体尾切除？近端胃癌脾门淋巴结转移率脾胰体尾切除增加手术死亡率脾脏具有重要免疫功能，联合脾脏切除的术后生存未得到提高联合脾胰体尾切除？近端胃癌脾门淋巴结转移率42脾门淋巴结清扫的指征早期胃癌，中下2/3胃癌无需清扫治疗性清扫：适用于可根治切除的脾门淋巴结转移者预防性清扫：仍有争议，主要适用于可根治切除的U区大弯侧癌，小弯侧较大癌肿，或伴有明显的小弯侧淋巴结转移者以及弥漫浸润性癌脾门淋巴结清扫的指征早期胃癌，中下2/3胃癌无需清扫43全胃切除术后的重建方式保留十二指肠生理通道

--理论上保留十二指肠通道可使食物通过十二指肠刺激胆汁和胰液分泌，使之与食糜充分混合，有利于消化吸收和胃肠激素的调节有贮袋的重建方式

--加袋术后进食量大，早饱、倾倒综合征发生率低，能改善术后营养状况

食管空肠Roux-en-Y吻合是普遍接受的重建方式全胃切除术后的重建方式保留十二指肠生理通道44手术治疗小结根治手术方式首选远端胃大部切除根据情况选择近端胃大部或全胃切除术脾切除:尽量避免切缘距肿瘤>6cm淋巴结清扫范围推荐D2淋巴结清扫至少检查15枚淋巴结手术治疗小结根治手术方式45胃癌放化疗术前新辅助化疗价值？术后辅助化（放）疗：作用？晚期、复发转移性:姑息化疗60—80年代：老药、老方案（FAM）90年代：老药、新方案（ECF、FUP、FAMTX）二十一世纪：新药(Taxans、CPT-11、L-OHP、Xeloda、S-1)，新方案胃癌放化疗术前新辅助化疗价值？46新辅助化疗在理论上的优点可以观察肿瘤对新辅助化疗的反应未经手术治疗的肿瘤有丰富的血管、淋巴管分布，可能在辅助化疗时更有效杀灭亚临床转移灶，预防手术操作可能造成的肿瘤播散使肿瘤降期，提高切除率，使原来不能根治的肿瘤得到根治可能提高生存新辅助化疗在理论上的优点可以观察肿瘤对新辅助化疗的反应47新辅助化疗的应用原则联合用药短期集中给药，1～3疗程、为期6～8周给药途径：静脉、口服、动脉介入、内镜下局部化疗注药、腹腔化疗等新辅助化疗的应用原则联合用药48胃癌新辅助化疗初步结果研究者方案例数可手术数(%)切除数(%)MS(月)2年生存率(%)WilkeEAP3419(56)10(29)1826AjaniEAP4841(85)37(77)1642AjaniEFP2525(100)18(72)1544LeichmanFP-(iP)P3835(92)29(76)17NSKelsenFAMTX(TPFP)5650(89)34(61)1540胃癌新辅助化疗初步结果研究者方案例数可手术数切除数MS2年W49胃癌新辅助化疗:MAGIC试验

随机分组:CSC(ECF×3→手术→ECF×3)VSS(单手术)结果CSC组(250)S组(253)P值到手术中位时间(d)9914-根治性切除(%)79690.02术后合并症(%)4745-30天内死亡(%)66-术后到出院中位时间(d)1313-PFSHR0.70(0.56-0.88)0.002OSHR0.80(0.63-1.01)0.062年S(%)48405年S(%)3623结论：新辅助化疗使肿瘤降期，提高切除率，改善患者生存胃癌新辅助化疗:MAGIC试验

随机分组:CSC(ECF×350胃癌术后辅助化疗:meta分析研究者年代临床试验数病例数OddsratioHevmans19931324140.82Earle19991319900.80Mari20002036580.82Panzini20021831180.72Hu20021445430.56Janunger20022139620.84结论：多采用基于5－fu的联合化疗方案，对T3以上或淋巴结阳性的病例有效胃癌术后辅助化疗:meta分析研究者51S-1治疗胃癌替加氟（FT）、吉美嘧啶（CDHP）和奥替拉西（Oxo）(乳清酸钾)三者以1:0.4:1混合CDHP减缓5Fu的分解代谢,OXo阻止5FU在胃肠道活化,降低粘膜毒性(腹泻)推荐剂量80mg/m2/d(分两次口服),连用4周停2周治疗晚期胃癌单药有效率26%～49%，中位生存期6.8～12月S-1治疗胃癌替加氟（FT）、吉美嘧啶（CDHP）和奥替拉西52S-1用于II、III期胃癌D2根治术后辅助化疗的III期临床试验结果S-1治疗观察例数529530OS（3年随访）80.5%70.5%结论：S-1辅助化疗对胃癌具有可行性和有效性，该方案可作为II、III期胃癌D2根治术后标准治疗S-1用于II、III期胃癌D2根治术后辅助化疗的III期临53胃癌切除术后辅助化放疗试验研究者例数治疗方案(组)生存(月)Bleiberg3055.5Gy12(MS)(EORTC,30化放疗10(MS)1989)2655.5Gy+化疗15(MS)115例29化放疗+化疗18(MS)Moertel33手术12%(五年)(1984)62例2937.5Gy+5Fu20%(五年)胃癌切除术后辅助化放疗试验研究者例数54胃癌术后辅助化、放疗：INT-0116方案胃癌Ib-IV(M0)共603例胃随癌机根分治组术化放组对照组5FU425LV20(IVB.5)1疗程RT45GY5FU400LV20(IVB4d)最后3d5FU425LV20(IVB.5)2疗程(每月1疗程)观察随访胃癌术后辅助化、放疗：INT-0116方案胃癌Ib-IV(55胃癌术后辅助化、放疗：INT-0116方案ITT放、化组(281)对照组(275)P值MS(mo)4227—DFS(3yr)48%31%<0.001OS(3yr)50%41%0.03结果：中位随访3.3年，DFS改善44%，生存改善28%毒性（3/4级）：血液、GI、神经系（41%，32%）结论：局部晚期胃贲门腺癌根治术后放化疗为标准治疗手术方式不足：<D1--54%，D1--36%，D2--10%胃癌术后辅助化、放疗：INT-0116方案ITT放、化组(256不同组织类型对放疗的敏感性差异大未分化癌、低分化腺癌、管状腺癌、乳头状腺癌--对放疗有一定敏感性粘液腺癌和印戒细胞癌--对放疗不敏感，不适合放射治疗不同组织类型对放疗的敏感性差异大未分化癌、低分化腺癌、管状腺57晚期胃癌化疗的作用

荟萃分析结果有良好的支持治疗时，化疗显著提高晚期胃癌的生存联合化疗与单药化疗相比提高了生存，然而效果有限以包含5－Fu、蒽环类抗生素、顺铂的化疗方案效果较佳，如ECF方案晚期胃癌化疗的作用

荟萃分析结果有良好的支持治疗时，化疗显著58对晚期胃癌化疗的研究更新快，证据增多能够延长生存及提高生活质量（QOL）对晚期胃癌化疗的研究更新快，证据增多59胃癌化疗与最佳支持疗法的随机比较

研究者方案例数中位生存（月）P值QOL

Pyrhnen等FEMTX1712<0.001?(1995)BSC193Murad等FAMAT3010<0.001?(1993)BSC103Glimelius等ELF3180.003↑(1997)BSC305Scheithauer等ELF18>7.50.05↑(1995)BSC194

合计CT9610BSC783~4

胃癌化疗与最佳支持疗法的随机比较研究者方60多西他赛、5-Fu与顺铂：TAX325III期试验多西他赛75mg/m2IVd1顺铂75mg/m2IVd15-Fu750mg/m2CIVd1-5每3周为一周期VS顺铂100mg/m2IVd15-Fu1000mg/m2CIVd1-5每4周为一周期多西他赛、5-Fu与顺铂：TAX325III期试验多西他赛61TAX325研究结果例数总体缓解疾病进展时间（月）生存时间（月）TCF22737%5.69.2CF23025%3.78.6P=0.01P=0.0004P=0.02TCF是用于预后较好患者的一项新的治疗选择TAX325研究结果例数总体缓解疾病进展时间（月）生存时间（62CPT-11联合5-FU治疗AGC

－III期临床试验（2005ASCO）N=170CPT-1180mg/m2CF500mg/m25Fu2000mg/m2CIV1/Wx6WN=163CDDP100mg/m2d15Fu1000mg/m2/dd1-5Q4WN＝333AGCRR 54(31.8%) 42(25.8%)TTP 5.0m 4.2m(P=0.088)TTF 4.0m 3.4m(P=0.002)OS 9.0m 8.7m(P=0.53)CPT-11联合5-FU治疗AGC

－III期临床试验（2063REAL-2:XelodaVS5Fu,L-OHPVSPDD

ECFE50mg/m2i.vQ3wC60mg/m2i.vQ3wF200mg/m2/dCIVECXE50mg/m2i.vQ3wC60mg/m2i.vQ3wX1000mg/m2/dp.oEOFE50mg/m2i.vQ3wO130mg/m2i.vQ3wF200mg/m2/dCIVEOXE50mg/m2i.vQ3wO130mg/m2i.vQ3wX1000mg/m2/dp.oREAL-2:XelodaVS5Fu,L-OHPVS64REAL-2:中期分析5FuvsXelodaDDPvsL-OPHECF+EOFECX+EOXECF+ECXEOF+EOX例数1039595103RR(%)35

41

33

43SD43404340PD22192418口炎3.6003.1腹泻143.23.712.5手足征3.63.27.40粒细胞↓32403438结果：Xeloda可代替5Fu灌注，L-OPH可代替DDPREAL-2:中期分析5Fu65放化疗小结(1)晚期复发胃癌化疗为姑息性,联合方案以ECF较有效新药多西他赛、Irinotecan、Oxaliplatin、Capecitabin对胃癌有效。Oxa可代替DDP,Cape可代替5FU,需要进一步找寻更有效,低毒,使用方便的联合方案胃癌术后化(放)疗已初步显示苗头,T3或淋巴结阳性的病人中值得考虑，S-1可作为II、III期胃癌的D2根治术后的辅助治疗，需大规模前瞻性随机研究进一步证实，研究的基础是D2根治术放化疗小结(1)晚期复发胃癌化疗为姑息性,联合方案以ECF较66放化疗小结(2)术前新辅助化疗可缩小肿块(降期)提高切除率,改善生存，多数研究认为安全可行分子靶新药将在胃癌进一步测试,包括EGFR,VEGF抑制剂放化疗小结(2)术前新辅助化疗可缩小肿块(降期)提高切除率,67ThankyouThankyou68胃癌的规范化治疗复旦大学附属中山医院普外科沈振斌胃癌的规范化治疗复旦大学附属中山医院普外科69胃癌世界人口调整发病率胃癌世界人口调整发病率70胃癌是我国最常见的恶性肿瘤胃癌发病率高居我国男女两性各种恶性肿瘤发病率的第二和第三位2002年全世界新发胃癌934,000例，中国占41%根据1992年资料我国胃癌死亡位居恶性肿瘤第一位胃癌是我国最常见的恶性肿瘤胃癌发病率高居我国男女两性各种恶性71治疗前接受多学科评估病史及体格检查全血细胞计数、血小板、生化检查腹部CT、盆腔CT（女性）--腹腔内转移胸片--肺转移胃镜、钡餐检查--病变定位PET/CT扫描—非必需治疗前接受多学科评估病史及体格检查72做好胃癌术前分期超声内镜术前分期

T分期最为准确，N分期不如CTCT术前分期

对T、N、Ｍ分期较为全面腹腔镜术前分期

发现IV期病例，减少剖腹探查率做好胃癌术前分期超声内镜术前分期73胃癌T分期胃癌T分期74正常胃壁层次超声内镜术前分期超声内镜术前分期75超声内镜术前分期粘膜层胃癌(m癌)，病灶局限于粘膜层(T0)超声内镜术前分期粘膜层胃癌(m癌)，病灶局限于粘膜层(T0)76粘膜下层胃癌(sm癌)，粘膜下层(第三层)局部变狭及不规则(T1)超声内镜术前分期粘膜下层胃癌(sm癌)，粘膜下层(第三层)局部变狭及不规则(77超声内镜术前分期胃癌，低回声病灶，累及全层，与周围组织分解不清(T4)，外方见低回声区-转移淋巴结(T4N1)

超声内镜术前分期胃癌，低回声病灶，累及全层，与周围组织分解不78

图A：CT平扫图B：CT动脉期

图C：CT门脉期

CT术前分期图A：CT平扫79CT术前分期

图A：CT平扫 图B：CT动脉期图C：CT门脉期CT术前分期图A：CT平扫80根据术前分期选择治疗方案胃癌(身体条件好)粘膜内癌(符合内镜治疗条件)其他早期胃癌及进展期胃癌,M0无法根治性切除或M1内镜治疗(EMR或ESD)根治性手术或新辅助化疗针对并发症的姑息性手术或相对根治性手术或化疗根据手术根治程度及病理选择进一步治疗规范化的治疗方案来自于高质量的前瞻性随机对照临床研究（RCT）根据术前分期选择治疗方案胃癌粘膜内癌其他早期胃癌及进展期胃癌81早期胃癌的内镜治疗随着胃癌普查的开展,早期胃癌的发现率将逐渐提高粘膜内癌淋巴结转移率仅0~4%,粘膜下癌仅11~20%手术治疗存在一定的并发症率内镜治疗能够提高患者的生活质量内镜治疗包括EMR和ESD早期胃癌的内镜治疗随着胃癌普查的开展,早期胃癌的发现率将逐渐82内镜下粘膜切除术(EMR)的指征分化中等或良好腺癌和/或乳头状腺癌病灶局限于粘膜内隆起型病灶直径≤20mm平坦或凹陷型病灶直径≤10mm，肉眼观察应无溃疡或溃疡性瘢痕存在无静脉或淋巴管侵犯

内镜下粘膜切除术(EMR)的指征分化中等或良好腺癌和/或乳头83胃癌的规范化治疗课件84EMR的效果5年和10年生存率与传统手术无明显差异主要并发症:出血局部复发率为2％～35％EMR的效果5年和10年生存率与传统手术无明显差异85内镜粘膜下剥离术（ESD）优点可以完整切除较大病灶减少局部复发率便于对切除标本进行病理检查内镜粘膜下剥离术（ESD）优点可以完整切除较大病灶86ESDESD87ESDESD88ESDESD89ESD标本检查ESD标本检查90胃癌根治手术是能够彻底治愈胃癌的治疗方法是其它胃癌治疗手段的基石胃癌根治手术是能够彻底治愈胃癌的治疗方法91胃癌手术的根治程度（curability）A级手术：D＞N,即清除的淋巴结站别超越已有转移淋巴结的站别，且胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润B级手术：D＝N,或胃切除标本的切缘1cm有癌细胞浸润C级手术：姑息性手术胃癌手术的根治程度（curability）A级手术：D＞N,92缩小的胃癌根治手术淋巴结清扫范围缩小术前诊断为粘膜内癌，术中肿瘤未触知--施行缩小手术A（D1+No.7）术前诊断粘膜下癌，术中诊断无淋巴结转移--缩小手术B（D1+No.7,8a,9）胃切除范围缩小–保留幽门保留迷走神经功能缩小的胃癌根治手术淋巴结清扫范围缩小93标准胃癌根治手术—充满争议淋巴结清扫范围？胃切除的范围？是否需联合脏器切除？最佳消化道重建方式？标准胃癌根治手术—充满争议淋巴结清扫范围？94胃周淋巴结分组胃周淋巴结分组95日本胃癌学会N分期肿瘤部位N1N2N3L/LD3,4d,5,61,7,8a,9,11p,12a,14v4sb,8p,12b/p,13,16a2/b1LM/M/ML1,3,4sb,4d,5,67,8a,9,11p,12a2,4sa,8p,10,11d,12b/p,13,14v,16a2/b1MU/UM1,2,3,4sa,4sb,4d,5,67,8a,9,10,11p,11d,12a8p,12b/p,14v,16a2/b1,19,20U1,2,3,4sa,4sb4d,7,8a,9,10,11p,11d5,6,8p,12a,12b/p,16a2/b1,19,20LMU/MUL/MLU/UML1,2,3,4sa,4sb,4d,5,67,8a,9,10,11p,11d,12a,14v8p,12b/p,13,16a2/b1,19,20日本胃癌学会N分期肿瘤部位N1N2N3L/LD3,4d,5,96胃癌的规范化治疗课件97D1orD2东西方学者的不同经验 日韩：主张以D2作为胃癌的标准术式 欧美：多数以D1为主解决争议方案-开展高质量的RCT研究D1orD2东西方学者的不同经验 98现有RCT资料HartgrinkH.H.(荷兰)2004-------711例A.Cuschieri(英國)1999-------400例M.Degiuli(意大利)2004-------162例D.M.Dent(南非)1988--------43例

共1316例现有RCT资料99比较D1和D2手术的经典临床试验病例（D1/D2）手术并发症率%（D1/D2）手术死亡率%（D1/D2）5年生存率％（D1/D2）荷兰研究（HartgrinkHH）380/33125/434/1045/47英国研究（CuschieriA）200/20028/466.5/1334/34总体结果D2手术并不优于D1，但上述RCT存在两大缺点1、医生缺乏D2手术经验。2、D2手术的死亡率过高影响了结果的判断。联合脾胰切除是造成手术死亡的重要因素。

比较D1和D2手术的经典临床试验手术并发症率%（D1/D2）100荷兰研究发现D2手术具有一定的优势局部复发率D1组和D2组分别为41％和29％D2手术为T3＋病人带来32％的生存优势。荷兰研究发现D2手术具有一定的优势局部复发率D1组和D2组分101综合RCT资料总体生存率比较

数据来源：英国、荷兰；总例数：1154例

RR:1.11,95%CI:0.93~1.33D1术和D2术的总体生存率差异无统计学意义综合RCT资料总体生存率比较数据来源：英国、荷兰；总例数：102综合RCT资料T3期患者生存率比较

数据来源：英国、荷兰；总例数：346例

RR1.80,95%CI(1.03,3.15),NNT=13人

D2组优于D1组，有统计学差异综合RCT资料T3期患者生存率比较数据来源：英国、荷兰；总103保脾的胃癌根治术比较

数据来源：英国、荷兰；总例数：753例

RR1.35,95%CI(1.12,1.62),NNT=9人

D2组优于D1组，有统计学差异保脾的胃癌根治术比较数据来源：英国、荷兰；总例数：753例104术后并发症D1vsD2数据来源：南非、英国、荷兰、意大利；总例数：1316例

RR1.72,95%CI(1.46,2.03),NNT=6人有统计学差异(D2组高于D1组)术后并发症D1vsD2数据来源：南非、英国、荷105D1与D2比较结论与D1相比，标准D2术式可提高患者远期生存率。若联合脾胰切除，D2只能提高T3期患者的预后目前推荐采用D2术式D1与D2比较结论与D1相比，标准D2术式可提高患者远期生存106D2orD3日本一项RCT研究正在进行初步结果显示D3并不优于D2D2orD3日本一项RCT研究正在进行107根治性手术的切缘？局限型胃癌切缘距肿瘤>3cm弥漫型胃癌切缘距肿瘤>6cm近端胃癌易沿粘膜下扩散侵犯食道，幽门对肿瘤扩散有相对屏障作用有疑问时行冰冻切片检查切缘根治性手术的切缘？局限型胃癌切缘距肿瘤>3cm108胃切除范围是否影响根治？肿瘤位于L区，行远端胃大部切除肿瘤位于U区可考虑近端胃大部或全胃切除术全胃切除术的手术并发症率和死亡率并不高于近端胃大部切除，但术后反流症状少胃切除范围是否影响根治？肿瘤位于L区，行远端胃大部切除109联合脾胰体尾切除？近端胃癌脾门淋巴结转移率脾胰体尾切除增加手术死亡率脾脏具有重要免疫功能，联合脾脏切除的术后生存未得到提高联合脾胰体尾切除？近端胃癌脾门淋巴结转移率110脾门淋巴结清扫的指征早期胃癌，中下2/3胃癌无需清扫治疗性清扫：适用于可根治切除的脾门淋巴结转移者预防性清扫：仍有争议，主要适用于可根治切除的U区大弯侧癌，小弯侧较大癌肿，或伴有明显的小弯侧淋巴结转移者以及弥漫浸润性癌脾门淋巴结清扫的指征早期胃癌，中下2/3胃癌无需清扫111全胃切除术后的重建方式保留十二指肠生理通道

--理论上保留十二指肠通道可使食物通过十二指肠刺激胆汁和胰液分泌，使之与食糜充分混合，有利于消化吸收和胃肠激素的调节有贮袋的重建方式

--加袋术后进食量大，早饱、倾倒综合征发生率低，能改善术后营养状况

食管空肠Roux-en-Y吻合是普遍接受的重建方式全胃切除术后的重建方式保留十二指肠生理通道112手术治疗小结根治手术方式首选远端胃大部切除根据情况选择近端胃大部或全胃切除术脾切除:尽量避免切缘距肿瘤>6cm淋巴结清扫范围推荐D2淋巴结清扫至少检查15枚淋巴结手术治疗小结根治手术方式113胃癌放化疗术前新辅助化疗价值？术后辅助化（放）疗：作用？晚期、复发转移性:姑息化疗60—80年代：老药、老方案（FAM）90年代：老药、新方案（ECF、FUP、FAMTX）二十一世纪：新药(Taxans、CPT-11、L-OHP、Xeloda、S-1)，新方案胃癌放化疗术前新辅助化疗价值？114新辅助化疗在理论上的优点可以观察肿瘤对新辅助化疗的反应未经手术治疗的肿瘤有丰富的血管、淋巴管分布，可能在辅助化疗时更有效杀灭亚临床转移灶，预防手术操作可能造成的肿瘤播散使肿瘤降期，提高切除率，使原来不能根治的肿瘤得到根治可能提高生存新辅助化疗在理论上的优点可以观察肿瘤对新辅助化疗的反应115新辅助化疗的应用原则联合用药短期集中给药，1～3疗程、为期6～8周给药途径：静脉、口服、动脉介入、内镜下局部化疗注药、腹腔化疗等新辅助化疗的应用原则联合用药116胃癌新辅助化疗初步结果研究者方案例数可手术数(%)切除数(%)MS(月)2年生存率(%)WilkeEAP3419(56)10(29)1826AjaniEAP4841(85)37(77)1642AjaniEFP2525(100)18(72)1544LeichmanFP-(iP)P3835(92)29(76)17NSKelsenFAMTX(TPFP)5650(89)34(61)1540胃癌新辅助化疗初步结果研究者方案例数可手术数切除数MS2年W117胃癌新辅助化疗:MAGIC试验

随机分组:CSC(ECF×3→手术→ECF×3)VSS(单手术)结果CSC组(250)S组(253)P值到手术中位时间(d)9914-根治性切除(%)79690.02术后合并症(%)4745-30天内死亡(%)66-术后到出院中位时间(d)1313-PFSHR0.70(0.56-0.88)0.002OSHR0.80(0.63-1.01)0.062年S(%)48405年S(%)3623结论：新辅助化疗使肿瘤降期，提高切除率，改善患者生存胃癌新辅助化疗:MAGIC试验

随机分组:CSC(ECF×3118胃癌术后辅助化疗:meta分析研究者年代临床试验数病例数OddsratioHevmans19931324140.82Earle19991319900.80Mari20002036580.82Panzini20021831180.72Hu20021445430.56Janunger20022139620.84结论：多采用基于5－fu的联合化疗方案，对T3以上或淋巴结阳性的病例有效胃癌术后辅助化疗:meta分析研究者119S-1治疗胃癌替加氟（FT）、吉美嘧啶（CDHP）和奥替拉西（Oxo）(乳清酸钾)三者以1:0.4:1混合CDHP减缓5Fu的分解代谢,OXo阻止5FU在胃肠道活化,降低粘膜毒性(腹泻)推荐剂量80mg/m2/d(分两次口服),连用4周停2周治疗晚期胃癌单药有效率26%～49%，中位生存期6.8～12月S-1治疗胃癌替加氟（FT）、吉美嘧啶（CDHP）和奥替拉西120S-1用于II、III期胃癌D2根治术后辅助化疗的III期临床试验结果S-1治疗观察例数529530OS（3年随访）80.5%70.5%结论：S-1辅助化疗对胃癌具有可行性和有效性，该方案可作为II、III期胃癌D2根治术后标准治疗S-1用于II、III期胃癌D2根治术后辅助化疗的III期临121胃癌切除术后辅助化放疗试验研究者例数治疗方案(组)生存(月)Bleiberg3055.5Gy12(MS)(EORTC,30化放疗10(MS)1989)2655.5Gy+化疗15(MS)115例29化放疗+化疗18(MS)Moertel33手术12%(五年)(1984)62例2937.5Gy+5Fu20%(五年)胃癌切除术后辅助化放疗试验研究者例数122胃癌术后辅助化、放疗：INT-0116方案胃癌Ib-IV(M0)共603例胃随癌机根分治组术化放组对照组5FU425LV20(IVB.5)1疗程RT45GY5FU400LV20(IVB4d)最后3d5FU425LV20(IVB.5)2疗程(每月1疗程)观察随访胃癌术后辅助化、放疗：INT-0116方案胃癌Ib-IV(123胃癌术后辅助化、放疗：INT-0116方案ITT放、化组(281)对照组(275)P值MS(mo)4227—DFS(3yr)48%31%<0.001OS(3yr)50%41%0.03结果：中位随访3.3年，DFS改善44%，生存改善28%毒性（3/4级）：血液、GI、神经系（41%，32%）结论：局部晚期胃贲门腺癌根治术后放化疗为标准治疗手术方式不足：<D1--54%，D1--36%，D2--10%胃癌术后辅助化、放疗：INT-0116方案ITT放、化组(2124不同组织类型对放疗的敏感性差异大未分化癌、低分化腺癌、管状腺癌、乳头状腺癌--对放疗有一定敏感性粘液腺癌和印戒细胞癌--对放疗不敏感，不适合放射治疗不同组织类型对放疗的敏感性差异大未分化癌、低分化腺癌、管状腺125晚期胃癌化疗的作用

荟萃分析结果有良好的支持治疗时，化疗显著提高晚期胃癌的生存联合化疗与单药化疗相比提高了生存，然而效果有限以包含5－Fu、蒽环类抗生素、顺铂的化疗方案效果较佳，如ECF方案晚期胃癌化疗的作用

荟萃分析结果有良好的支持治疗时，化疗显著126对晚期胃癌化疗的研究更新快，证据增多能够延长生存及提高生活质量（QOL）对晚期胃癌化疗的研究更新快，证据增多127胃癌化疗与最佳支持疗法的随机比较

研究者方案例数中位生存（月）P值QOL

Pyrhnen等FEMTX1712<0.001?(1995)BSC193Murad等FAMAT3010<0.001?(1993)BSC103Glimelius等ELF3180.003↑(1997)BSC305Scheithauer等ELF18>7.50.05↑(1995)BSC194

合计CT9610BSC78