弥漫性间质性肺疾病的临床表现及诊治课件

1弥漫性间质性肺疾病

浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科闻胜兰1弥漫性间质性肺疾病

浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内2肺间质的概念肺间质是指肺泡细胞基底膜与肺泡毛细血管周围空隙（间质腔），正常时影像学上不可见间质腔中的细胞和结缔组织，蛋白多糖、弹性纤维、少量纤维束和成纤维细胞许多疾病都能累及肺间质，引起免疫炎症反应，形成永久性的肺纤维化2肺间质的概念肺间质是指肺泡细胞基底膜与肺泡毛细血管周围空隙3内容提要弥漫性间质性肺疾病的概述间质性肺疾病诊断间质性肺疾病治疗3内容提要弥漫性间质性肺疾病的概述4概述弥漫性间质性肺疾病：是以肺泡壁为主包括肺泡周围组织及其周围支撑结构病变的一组疾病非肿瘤、也非感染性病变也可以波及支气管和肺实质4概述弥漫性间质性肺疾病：是以肺泡壁为主包括肺泡周围组织及其5概述：临床特点基本病理改变：弥漫性肺泡炎性病变和间质不同程度的纤维化，可伴有肺实质肉芽肿或继发性血管病变临床表现：活动性呼吸困难或干咳影像学特点：两肺弥漫阴影5概述：临床特点基本病理改变：弥漫性肺泡炎性病变和间质不同程6概述：临床特点肺功能：限制性通气障碍、弥散功能降低动脉血气：比例失调、弥散障碍致低氧血症、增大大部分患者起病隐匿，病程缓慢，逐渐丧失肺泡毛细血管功能单位，最终发展成弥漫性肺间质纤维化、蜂窝肺，因呼吸衰竭而死亡。6概述：临床特点肺功能：限制性通气障碍、弥散功能降低7概念复杂间质性肺疾病(,)

特发性间质性肺炎(,)特发性肺纤维化(,)原因不明临床－影像－病理7概念复杂间质性肺疾病(,)特发性间质性肺炎(8间质性肺疾病的分类8间质性肺疾病的分类9临床分类病因已知吸入无机粉尘：、石棉、滑石、铝、锑、煤吸入有机粉尘：霉草尘、蔗尘、棉尘、蘑菇工人肺、饲鸽者肺吸入气体：、、、吸入气溶胶：脂肪、油类、甲苯等吸入烟雾：、、、、等氧化物吸入蒸气：汞、松香等放射性损伤毒物接触：百草枯感染性因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫、、军团菌药物性因素：抗肿瘤药、抗生素、心血管药胺碘酮、靶向药物：特罗凯9临床分类病因已知吸入无机粉尘：、石棉、滑石、铝、锑、煤10临床分类病因未知结节病胶原血管病肺部表现组织细胞增多症特发性含铁血黄素沉着症淋巴细胞增生性疾病伴有血管炎的：如肉芽肿等遗传性疾病伴有气道疾病的伴有肝病的伴有肠病的淀粉样变嗜伊红细胞增多.肺静脉阻塞病由于其它脏器功能衰竭引起的慢性左心衰竭、尿毒症恢复期10临床分类病因未知11三者结合方能明确亚型——确定治疗及预后诊断系统临床影像学病理学诊断困难不同疾病相似表现症状体征非特异同一形态不同疾病取材局限11三者结合方能明确亚型——确定治疗及预后诊断系统诊断困难不12临床表现症状和体征：进行性加重的呼吸困难，可伴有干咳、少痰；双肺底部可及响亮的音，杵状指趾，型呼吸衰竭病史采集非常重要，尤其是职业史、服药史、环境12临床表现症状和体征：进行性加重的呼吸困难，可伴有干咳、少13影像学改变早期肺泡炎阶段表现为磨玻璃影后出现结节样或网状阴影晚期出现蜂窝样改变。有助于早期诊断13影像学改变早期肺泡炎阶段表现为磨玻璃影14

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14.,.15蜂窝状影间质纤维化15蜂窝状影16肺功能限制性通气功能障碍、下降，残气量下降不伴气道阻力增加。弥散量下降可正常。16肺功能限制性通气功能障碍17支气管肺泡灌洗右肺中叶或左肺舌叶生理盐水局部灌洗回收液细胞成分分析的灌洗液（）：细胞总数是正常的倍，淋巴细胞增多：结节病、外源性过敏性肺泡炎中性粒细胞增多：，、石棉肺17支气管肺泡灌洗右肺中叶或左肺舌叶18血液检查诊断价值有限增高：结节病:肉芽肿抗肾小球基底膜抗体：18血液检查诊断价值有限19肺组织活检经支气管肺活检开胸肺活检组织标本对年老体弱及心肺功能衰竭者为禁忌19肺组织活检经支气管肺活检20特发性肺间质纤维化（）是一慢性间质性肺炎，表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳，病变限于肺部。两肺音影像学表现为以中下肺野及胸膜下弥漫分布的网格状及结节状、蜂窝状阴影，肺功能为限制性通气功能障碍，弥散功能受限，导致低氧血症，病变进行性进展，治疗效果不满意，预后差。20特发性肺间质纤维化（）是一慢性间质性肺炎，表现为进行性呼21病因发病机制病因不明与免疫反应有关病理基础是慢性炎症肺泡巨噬细胞首先被激活疾病早期：淋巴细胞升高，疾病进展：中性粒细胞增高肺损伤及修复和纤维化过程同时进行最后正常的肺泡毁损，疤痕组织形成，蜂窝肺21病因发病机制病因不明222223镜下：早期肺泡隔充血，炎症细胞浸润；进展期肺泡隔中数量不等的胶原纤维，炎症细胞减少，毛细血管床部分消失；终末期肺泡结构完全破坏并有组织重建。大量增生的平滑肌束（肌硬化）、纤维细胞灶同一标本中可以有不同类型的间质性肺炎23镜下：24临床表现岁以后好发男女发病相当起病隐匿进行性加重的呼吸困难，干咳音24临床表现岁以后好发25影像学检查是诊断的重要依据毛玻璃影斑片状实变影不规则的线状及网格状影小结节影蜂窝影牵引性支气管扩张25影像学检查是诊断的重要依据26特发性肺间质纤维化病情进展.–,26特发性肺间质纤维化病情进展.–,27支气管镜检查检查常无异常发现，目的是排除其他疾病：早期淋巴细胞增高，后期中性粒增高27支气管镜检查检查常无异常发现，目的是排除其他疾病28的诊断模式临床症状、体征：隐匿起病，早期无症状，逐步出现呼吸困难，进行性加重；肺部特征性的罗音（）；肺功能检查其它实验室检查：血清学：、、抗肺胶原抗体、28的诊断模式临床症状、体征：隐匿起病，早期无症状，逐步出现29的诊断标准有外科肺活检资料肺组织病理学表现为普通型间质性肺炎（）除外其它已知病因所致的间质性肺疾病，如药物、环境因素和风湿性疾病等所致的肺纤维化肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍胸片和可见典型的异常影像29的诊断标准有外科肺活检资料30的诊断标准（临床诊断）主要标准除外已知原因的肺功能表现异常胸部示双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃影经或检查不支持其它疾病的诊断30的诊断标准（临床诊断）主要标准31的诊断标准（临床诊断）次要标准年龄大于岁隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难病程不短于个月双肺听到吸气性罗音临床诊断必须符合所有的主要标准和的次要标准31的诊断标准（临床诊断）次要标准32治疗药物剂量激素：强的松或等效剂量的激素，,口服周，然后，口服周，继之或或硫唑嘌呤：开始口服剂量为，每天增加，直至最大剂量肺移植32治疗药物剂量33治疗疗程：（）个月判断疗效，如耐受性好可继续治疗至少个月以上；（）已治疗个月者，病情恶化应停止原治疗或改用、合用其它药物，病情稳定则维持原治疗；33治疗疗程：34治疗疗效判定：反应良好或改善：（）症状减轻，活动能力增强；（）胸片或异常影像减少；（）肺功能表现、、、较长时间保持稳定反应差或治疗失败：（）症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽；（）胸片或异常影像增多，特别是出现蜂窝肺或肺动脉高压迹象；（）肺功能恶化34治疗疗效判定：35非特异性间质性肺炎

,发病年龄高峰在～岁，男女比例相等临床表现与相似，呼吸困难和咳嗽，肺功能表现限制性通气障碍影像学：可见散在、不十分对称分布的网状、片状浸润性阴影或磨玻璃样阴影，胸膜下为主的广泛的网状、毛玻璃影。病理学检查示炎症和纤维化呈均匀一致性分布，成纤维细胞灶很少，罕有蜂窝肺改变。激素治疗有效，病程较短。预后较好。35非特异性间质性肺炎

,发病年龄高峰在～岁，男女比例36脱屑性间质性肺炎(,)

～岁好发，男性明显多于女性,患者有吸烟史临床表现为渐进性干咳、隐匿性呼吸困难肺功能显示轻度的限制性通气障碍中可见含吸烟色素颗粒的组织细胞增多。影像学改变为两肺毛玻璃影病理学：特征性改变为肺泡腔内大量的巨噬细胞，肺间质轻度纤维性增厚，戒烟、激素治疗有效,年生存率达36脱屑性间质性肺炎(,)

～岁好发，男性明显多于37呼吸性细支气管炎合并间质性肺病

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男性多于女性，～岁发病，常有严重的吸烟史临床症状多不明显，少数有呼吸困难和咯血轻度限制性、混合性通气功能障碍示小叶中央性结节影、毛玻璃影和小气道壁增厚。病理改变：呼吸性细支气管腔内大量的含色素巨噬细胞沉积戒烟及激素治疗有效37呼吸性细支气管炎合并间质性肺病

(,)38急性间质性肺炎

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即病，又称原因不明，急性肺损伤可发生在各种年龄的健康人起病急，病程发展迅速，出现严重的呼吸困难，低氧血症甚至呼吸衰竭，常伴发热，示两肺弥漫毛玻璃影和(或)实变影病理变化：弥漫性肺泡损伤（），肺间质水肿，透明膜形成，很快进展为肺纤维化预后较差，病死率高达38急性间质性肺炎

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即病，又称原因不明，急性393940淋巴细胞性间质性肺炎

倾向发生于和自体免疫异常有关的中年妇女临床表现常见咳嗽和呼吸困难显示弥漫性毛玻璃、微结节或网状结节影。病理变化：肺间质弥漫性炎症细胞(主要为浆细胞和淋巴细胞)浸润，小气道和肺泡腔巨噬细胞聚集，一般无广泛的纤维化。激素治疗治疗有效。40淋巴细胞性间质性肺炎

倾向发生于和自体免疫41.–,41.–,42隐源性机化性肺炎

,突发性的、亚急性咳嗽、呼吸困难和发热乏力常见，病程一般短于个月。：双肺多灶、斑片状毛玻璃或实变影，及小结节状阴影，肺底部和肺外周更常见。病理可见呈多灶性分布，小支气管和周围肺泡管和肺泡腔中肉芽组织突入，是的主要特征预后良好，激素治疗有效，多数患者几周到几月内恢复，少数患者可自愈42隐源性机化性肺炎

,突发性的、亚急性咳嗽、呼吸困43隐源性机化性肺炎()43隐源性机化性肺炎()44诊断流程病史、体检、胸片、肺功能疑似非明确诊断不典型特征疑为其它其它特征外科肺活检或不能诊断非组织病理分型明确诊断结合临床44诊断流程病史、体检、胸片、肺功能疑似非明确诊断不典型特征45结节病

45结节病

46定义结节病是一种原因不明的以非干酪性肉芽肿为病理特征的多系统受累的肉芽肿性疾病任何脏器均可受累，以肺及胸内淋巴结肿大最常见，其次皮肤和眼的损害免疫学特征是病灶部位细胞免疫功能增强、周围血液中细胞免疫功能减弱，表现为迟发型变态反应受抑制特征性病理改变：淋巴细胞和单核巨噬细胞聚集，非干酪性类上皮肉芽肿形成预后良好，部分病人可以自愈46定义结节病是一种原因不明的以非干酪性肉芽肿为病理特征的多47流行病学结节病是世界性分布，地区差别甚大。寒冷的瑞典最高，为／，。黑种人发病率较白种人可高达～倍。我国年始报道了第一例，青、中年多见，女性略多于男性：。发病年龄：男性–岁.女性二个高峰–岁–岁47流行病学结节病是世界性分布，地区差别甚大。寒冷的瑞典最高48病因病因尚不清楚，具有遗传易感性与环境有关目前认为是由于自身免疫反应的结果48病因病因尚不清楚，49病理早期为单核巨噬细胞和淋巴细胞广泛浸润的肺泡炎结节肉芽肿为非干酪性病变，由聚集的巨噬细胞和上皮样细胞组成。上皮样细胞相互溶合则形成朗罕氏多核细胞。淋巴细胞多在结节周边浸润。慢性阶段：肉芽肿周围成纤维细胞胶原化和玻璃样变，非特异性纤维化49病理早期为单核巨噬细胞和淋巴细胞广泛浸润的肺泡炎50临床表现全身表现缺乏特异性，病例无临床症状。症状轻微：乏力、低热、食欲不振、肌肉及关节疼痛，体重下降。肺外表现胸内表现50临床表现全身表现51临床表现肺外表现心脏心律失常和心肌舒张受限肝脏受累但触到者不到皮肤结节红斑、丘疹、斑块眼睛畏光、流泪、视力减退、疼痛神经系统颅神经麻痹、头痛、癫痫、颅内占位。骨骼及肌肉关节痛、肌肉痛。胃肠道系统腹痛、黄疸、咽下困难血液系统贫血、白细胞↓、血小板↓内分泌系统高血钙、糖尿病、下丘脑、肾脏肾功能衰竭、肾结石腮腺肿大、疼痛51临床表现肺外表现心脏心律失常52临床表现胸内表现咳嗽胸痛呼吸困难咯血胸腔积液52临床表现胸内表现53实验室和辅助检查血液检查：活动进展期可有白细胞减少，贫血，升高，血钙及碱性磷酸酶升高，：增高，有一定的诊断价值试验：阴性或弱阳性，排除诊断活检组织病理诊断53实验室和辅助检查血液检查：活动进展期可有白细胞减少，贫血54影像学检查胸片临床分期54影像学检查胸片临床分期55:

是诊断活动性结节病的较为敏感指标，无特异性55:56支气管镜及检查病理诊断：黏膜活检

开胸肺活检淋巴细胞比例增加，>提示病变活动比值明显增高56支气管镜及检查病理诊断：57肺功能检查早期肺功能可正常后可发生弥散功能障碍、限制性通气功能障碍部分患者出现阻塞性通气功能障碍57肺功能检查早期肺功能可正常58诊断与鉴别诊断胸片及胸部：肺门对称性淋巴结肿大常见的典型表现：①广泛的小结节，以胸膜下分布为主②小叶间隔增厚③结构紊乱④有聚集成肿块的表现少见的表现：①蜂窝样改变②囊性改变和支气管扩张③肺泡实变58诊断与鉴别诊断胸片及胸部：肺门对称性淋巴结肿大59诊断取决于相应的临床表现及活检病理，并除外结核、淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病活检部位：浅表淋巴结，支气管粘摸、、经皮肺活检、开胸肺活检59诊断取决于相应的临床表现及活检病理，并除外结核、淋巴系统60诊断标准组织活检证实或符合结节病双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内网状结节影、片状阴影除外结核病、淋巴系统肿瘤或其他类似结节病60诊断标准组织活检证实或符合结节病61诊断标准：无病理活检主要条件：双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内阴影经气管镜检查不支持其他疾病的诊断临床表现不符合结核病、淋巴瘤及其他肉芽肿性疾病次要条件：试验：阴性或弱阳性高血钙、高尿钙，活性升高符合结节病表现：淋巴比例升高61诊断标准：无病理活检主要条件：62鉴别诊断肺癌：肺结核肺门淋巴结结核：单侧多见，不对称，阳性淋巴瘤：肺门肿块呈波浪状，不对称，肺实质病变少见62鉴别诊断肺癌：63结节病的治疗目的：控制结节病活动，保护重要脏器功能63结节病的治疗目的：64哪些病人需要治疗累及心脏、神经系统、肾脏、或恶性高钙血症，累及眼部、局部用药无效。肺结节病：期以上的患者、有肺功能进行性损伤（)、期有明显肺部症状。64哪些病人需要治疗累及心脏、神经系统、肾脏、或恶性高钙血症65结节病的治疗药物结节病治疗药物：糖皮质激素硫唑嘌呤氨甲蝶呤氯喹65结节病的治疗药物结节病治疗药物：66激素剂量时间起始剂量减量维持量减量观察期糖皮质激素减量步骤66激素剂量时间起始剂量减量维持量减量观察期糖皮质激素减量步67复发激素减量中或停用后复发，复发的病人多需要更长期，可能是数年的治疗判断有无复发的可能性：困难有肺外侵犯者较高67复发激素减量中或停用后复发，复发的病人多需要更长期，可68外源性过敏性肺泡炎

68外源性过敏性肺泡炎69概述吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎病理特征为肺泡炎和慢性间质性肺炎，伴有非干酪样肉芽肿临床表现为吸入有机粉尘后出现发热、咳嗽、呼吸困难肺功能损害69概述吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎70病因发病机制多种职业的病患，与接触不同的抗原有关主要是特异的沉淀，以体液免疫为主，多种变态反应细胞免疫参与了发病70病因发病机制多种职业的病患，与接触不同的抗原有关71临床表现急性型：吸入抗原后出现发热乏力咳嗽呼吸困难，脱离抗原后症状开始缓解亚急性型：由急性发展而来，咳嗽及呼吸困难持续数日以上，未能脱离抗原所致慢性型：发病隐匿，症状轻，由于不断吸入抗原，呼吸困难逐步加重，最后发展为纤维化71临床表现急性型：吸入抗原后出现发热乏力咳嗽呼吸困难，脱离72胸部影像学检查表现为间质性病变的影像：弥漫分布的毛玻璃影，粟粒样结节影，慢性的患者可出现弥漫性纤维化及蜂窝样阴影72胸部影像学检查表现为间质性病变的影像：弥漫分布的毛玻璃影73肺功能检查及减少弥散功能降低慢性型患者出现不可逆的限制性通气功能障碍和弥散障碍73肺功能检查及减少74细胞总数增加，以淋巴细胞增高为主，主要是淋巴细胞74细胞总数增加，以淋巴细胞增高为主，主要是淋巴细胞75诊断吸入粉尘的病史吸入抗原后出现咳嗽，呼吸困难等胸部影像学表现为毛玻璃影及细小粟粒影肺功能以弥散功能障碍为主淋巴细胞明显增高75诊断吸入粉尘的病史76治疗尽快脱离致病源吸氧糖皮质激素，强的松，周后减量停药适当应用抗生素预防感染。76治疗尽快脱离致病源77药物性肺部疾病药物可引起严重的肺部病变，造成永久性的损害，也可以是暂时的，可逆的可发生于用药的即刻，也可以发生在数年后，最多见是天药物的毒性一般与剂量呈正相关与靶器官的敏感性增强有关77药物性肺部疾病药物可引起严重的肺部病变，造成永久性的损害78临床表现肺水肿：海洛因、某些麻醉剂多见哮喘：药物性支气管痉挛：ß受体阻滞剂、胆碱酯酶抑制剂、、阿司匹林弥漫性肺纤维化：胺碘酮、细胞毒药物肺动脉高压：口服避孕药、减肥药肺血管炎：安体舒通、磺胺类、别嘌呤醇肺肉芽肿样反应：碘油78临床表现肺水肿：海洛因、某些麻醉剂多见79’是一种坏死性肉芽肿性病变伴有血管炎。典型表现为呼吸道累及的肉芽肿、血管炎是一种超敏反应肾脏受累阳性胸部影像学表现为肺内多发浸润影及空洞，治疗：糖皮质激素和免疫抑制剂，疗程个月79’是一种坏死性肉芽肿性病变伴有血管炎。80是一种以不可溶性的富含磷脂蛋白样物质沉积在肺泡和细支气管腔为特征的疾病从新生儿到老年，男女：：病人呈进行性加重，呈稳定状态，有所改善肺泡表面活性物质清除功能下降主要损害受累肺泡的氧弥散症状依赖于肺受累的程度，表现为进行性的低氧血症80是一种以不可溶性的富含磷脂蛋白样物质沉积在肺泡和细支气管81特征表现胸部影像学表现两肺弥漫对称毛玻璃样或细小结节状阴影，肺底部多见，可见空气支气管征，阴影间可有正常肺组织，形似“地图”样改变肺功能提示限制性通气功能障碍，弥散功能障碍：下降、轻度下降、正常81特征表现胸部影像学表现两肺弥漫对称毛玻璃样或细小结节状阴828283诊断咳嗽呼吸困难线改变肺功能及血气改变经支气管肺活检及支气管肺泡灌洗灌洗液呈乳白色，（）阳性病理显示肺泡腔内大量无定形碎片，其间见巨大的吞噬细胞83诊断咳嗽呼吸困难84治疗肺泡灌洗：单侧全肺灌洗、经纤支镜肺段灌洗、体外膜氧合下灌洗糜蛋白酶雾化吸入重组皮下注射：µ－周84治疗肺泡灌洗：单侧全肺灌洗、经纤支镜肺段灌洗、体外膜氧合85特发性肺含铁血黄素沉着症是一种原因不明的间歇性、弥漫性肺泡出现，导致肺内含铁血黄素沉积临床表现为反复发作的咳嗽气促咯血和继发性缺铁性贫血儿童多见影像学表现为双肺弥漫小斑点影，广泛间质性肺炎85特发性肺含铁血黄素沉着症是一种原因不明的间歇性、弥漫性肺86’由树突细胞转化成郎罕氏细胞，形成肉芽肿侵及肺、骨骼等部位影像学表现为肺野边缘的模糊网状片状影激素治疗疗效欠佳86’由树突细胞转化成郎罕氏细胞，形成肉芽肿侵及肺、骨骼87谢谢大家87谢谢大家个人收集整理，仅供交流学习！个人收集整理，仅供交流学习！89弥漫性间质性肺疾病

浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科闻胜兰1弥漫性间质性肺疾病

浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内90肺间质的概念肺间质是指肺泡细胞基底膜与肺泡毛细血管周围空隙（间质腔），正常时影像学上不可见间质腔中的细胞和结缔组织，蛋白多糖、弹性纤维、少量纤维束和成纤维细胞许多疾病都能累及肺间质，引起免疫炎症反应，形成永久性的肺纤维化2肺间质的概念肺间质是指肺泡细胞基底膜与肺泡毛细血管周围空隙91内容提要弥漫性间质性肺疾病的概述间质性肺疾病诊断间质性肺疾病治疗3内容提要弥漫性间质性肺疾病的概述92概述弥漫性间质性肺疾病：是以肺泡壁为主包括肺泡周围组织及其周围支撑结构病变的一组疾病非肿瘤、也非感染性病变也可以波及支气管和肺实质4概述弥漫性间质性肺疾病：是以肺泡壁为主包括肺泡周围组织及其93概述：临床特点基本病理改变：弥漫性肺泡炎性病变和间质不同程度的纤维化，可伴有肺实质肉芽肿或继发性血管病变临床表现：活动性呼吸困难或干咳影像学特点：两肺弥漫阴影5概述：临床特点基本病理改变：弥漫性肺泡炎性病变和间质不同程94概述：临床特点肺功能：限制性通气障碍、弥散功能降低动脉血气：比例失调、弥散障碍致低氧血症、增大大部分患者起病隐匿，病程缓慢，逐渐丧失肺泡毛细血管功能单位，最终发展成弥漫性肺间质纤维化、蜂窝肺，因呼吸衰竭而死亡。6概述：临床特点肺功能：限制性通气障碍、弥散功能降低95概念复杂间质性肺疾病(,)

特发性间质性肺炎(,)特发性肺纤维化(,)原因不明临床－影像－病理7概念复杂间质性肺疾病(,)特发性间质性肺炎(96间质性肺疾病的分类8间质性肺疾病的分类97临床分类病因已知吸入无机粉尘：、石棉、滑石、铝、锑、煤吸入有机粉尘：霉草尘、蔗尘、棉尘、蘑菇工人肺、饲鸽者肺吸入气体：、、、吸入气溶胶：脂肪、油类、甲苯等吸入烟雾：、、、、等氧化物吸入蒸气：汞、松香等放射性损伤毒物接触：百草枯感染性因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫、、军团菌药物性因素：抗肿瘤药、抗生素、心血管药胺碘酮、靶向药物：特罗凯9临床分类病因已知吸入无机粉尘：、石棉、滑石、铝、锑、煤98临床分类病因未知结节病胶原血管病肺部表现组织细胞增多症特发性含铁血黄素沉着症淋巴细胞增生性疾病伴有血管炎的：如肉芽肿等遗传性疾病伴有气道疾病的伴有肝病的伴有肠病的淀粉样变嗜伊红细胞增多.肺静脉阻塞病由于其它脏器功能衰竭引起的慢性左心衰竭、尿毒症恢复期10临床分类病因未知99三者结合方能明确亚型——确定治疗及预后诊断系统临床影像学病理学诊断困难不同疾病相似表现症状体征非特异同一形态不同疾病取材局限11三者结合方能明确亚型——确定治疗及预后诊断系统诊断困难不100临床表现症状和体征：进行性加重的呼吸困难，可伴有干咳、少痰；双肺底部可及响亮的音，杵状指趾，型呼吸衰竭病史采集非常重要，尤其是职业史、服药史、环境12临床表现症状和体征：进行性加重的呼吸困难，可伴有干咳、少101影像学改变早期肺泡炎阶段表现为磨玻璃影后出现结节样或网状阴影晚期出现蜂窝样改变。有助于早期诊断13影像学改变早期肺泡炎阶段表现为磨玻璃影102

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14.,.103蜂窝状影间质纤维化15蜂窝状影104肺功能限制性通气功能障碍、下降，残气量下降不伴气道阻力增加。弥散量下降可正常。16肺功能限制性通气功能障碍105支气管肺泡灌洗右肺中叶或左肺舌叶生理盐水局部灌洗回收液细胞成分分析的灌洗液（）：细胞总数是正常的倍，淋巴细胞增多：结节病、外源性过敏性肺泡炎中性粒细胞增多：，、石棉肺17支气管肺泡灌洗右肺中叶或左肺舌叶106血液检查诊断价值有限增高：结节病:肉芽肿抗肾小球基底膜抗体：18血液检查诊断价值有限107肺组织活检经支气管肺活检开胸肺活检组织标本对年老体弱及心肺功能衰竭者为禁忌19肺组织活检经支气管肺活检108特发性肺间质纤维化（）是一慢性间质性肺炎，表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳，病变限于肺部。两肺音影像学表现为以中下肺野及胸膜下弥漫分布的网格状及结节状、蜂窝状阴影，肺功能为限制性通气功能障碍，弥散功能受限，导致低氧血症，病变进行性进展，治疗效果不满意，预后差。20特发性肺间质纤维化（）是一慢性间质性肺炎，表现为进行性呼109病因发病机制病因不明与免疫反应有关病理基础是慢性炎症肺泡巨噬细胞首先被激活疾病早期：淋巴细胞升高，疾病进展：中性粒细胞增高肺损伤及修复和纤维化过程同时进行最后正常的肺泡毁损，疤痕组织形成，蜂窝肺21病因发病机制病因不明11022111镜下：早期肺泡隔充血，炎症细胞浸润；进展期肺泡隔中数量不等的胶原纤维，炎症细胞减少，毛细血管床部分消失；终末期肺泡结构完全破坏并有组织重建。大量增生的平滑肌束（肌硬化）、纤维细胞灶同一标本中可以有不同类型的间质性肺炎23镜下：112临床表现岁以后好发男女发病相当起病隐匿进行性加重的呼吸困难，干咳音24临床表现岁以后好发113影像学检查是诊断的重要依据毛玻璃影斑片状实变影不规则的线状及网格状影小结节影蜂窝影牵引性支气管扩张25影像学检查是诊断的重要依据114特发性肺间质纤维化病情进展.–,26特发性肺间质纤维化病情进展.–,115支气管镜检查检查常无异常发现，目的是排除其他疾病：早期淋巴细胞增高，后期中性粒增高27支气管镜检查检查常无异常发现，目的是排除其他疾病116的诊断模式临床症状、体征：隐匿起病，早期无症状，逐步出现呼吸困难，进行性加重；肺部特征性的罗音（）；肺功能检查其它实验室检查：血清学：、、抗肺胶原抗体、28的诊断模式临床症状、体征：隐匿起病，早期无症状，逐步出现117的诊断标准有外科肺活检资料肺组织病理学表现为普通型间质性肺炎（）除外其它已知病因所致的间质性肺疾病，如药物、环境因素和风湿性疾病等所致的肺纤维化肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍胸片和可见典型的异常影像29的诊断标准有外科肺活检资料118的诊断标准（临床诊断）主要标准除外已知原因的肺功能表现异常胸部示双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃影经或检查不支持其它疾病的诊断30的诊断标准（临床诊断）主要标准119的诊断标准（临床诊断）次要标准年龄大于岁隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难病程不短于个月双肺听到吸气性罗音临床诊断必须符合所有的主要标准和的次要标准31的诊断标准（临床诊断）次要标准120治疗药物剂量激素：强的松或等效剂量的激素，,口服周，然后，口服周，继之或或硫唑嘌呤：开始口服剂量为，每天增加，直至最大剂量肺移植32治疗药物剂量121治疗疗程：（）个月判断疗效，如耐受性好可继续治疗至少个月以上；（）已治疗个月者，病情恶化应停止原治疗或改用、合用其它药物，病情稳定则维持原治疗；33治疗疗程：122治疗疗效判定：反应良好或改善：（）症状减轻，活动能力增强；（）胸片或异常影像减少；（）肺功能表现、、、较长时间保持稳定反应差或治疗失败：（）症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽；（）胸片或异常影像增多，特别是出现蜂窝肺或肺动脉高压迹象；（）肺功能恶化34治疗疗效判定：123非特异性间质性肺炎

,发病年龄高峰在～岁，男女比例相等临床表现与相似，呼吸困难和咳嗽，肺功能表现限制性通气障碍影像学：可见散在、不十分对称分布的网状、片状浸润性阴影或磨玻璃样阴影，胸膜下为主的广泛的网状、毛玻璃影。病理学检查示炎症和纤维化呈均匀一致性分布，成纤维细胞灶很少，罕有蜂窝肺改变。激素治疗有效，病程较短。预后较好。35非特异性间质性肺炎

,发病年龄高峰在～岁，男女比例124脱屑性间质性肺炎(,)

～岁好发，男性明显多于女性,患者有吸烟史临床表现为渐进性干咳、隐匿性呼吸困难肺功能显示轻度的限制性通气障碍中可见含吸烟色素颗粒的组织细胞增多。影像学改变为两肺毛玻璃影病理学：特征性改变为肺泡腔内大量的巨噬细胞，肺间质轻度纤维性增厚，戒烟、激素治疗有效,年生存率达36脱屑性间质性肺炎(,)

～岁好发，男性明显多于125呼吸性细支气管炎合并间质性肺病

(,)

男性多于女性，～岁发病，常有严重的吸烟史临床症状多不明显，少数有呼吸困难和咯血轻度限制性、混合性通气功能障碍示小叶中央性结节影、毛玻璃影和小气道壁增厚。病理改变：呼吸性细支气管腔内大量的含色素巨噬细胞沉积戒烟及激素治疗有效37呼吸性细支气管炎合并间质性肺病

(,)126急性间质性肺炎

(,)

即病，又称原因不明，急性肺损伤可发生在各种年龄的健康人起病急，病程发展迅速，出现严重的呼吸困难，低氧血症甚至呼吸衰竭，常伴发热，示两肺弥漫毛玻璃影和(或)实变影病理变化：弥漫性肺泡损伤（），肺间质水肿，透明膜形成，很快进展为肺纤维化预后较差，病死率高达38急性间质性肺炎

(,)

即病，又称原因不明，急性12739128淋巴细胞性间质性肺炎

倾向发生于和自体免疫异常有关的中年妇女临床表现常见咳嗽和呼吸困难显示弥漫性毛玻璃、微结节或网状结节影。病理变化：肺间质弥漫性炎症细胞(主要为浆细胞和淋巴细胞)浸润，小气道和肺泡腔巨噬细胞聚集，一般无广泛的纤维化。激素治疗治疗有效。40淋巴细胞性间质性肺炎

倾向发生于和自体免疫129.–,41.–,130隐源性机化性肺炎

,突发性的、亚急性咳嗽、呼吸困难和发热乏力常见，病程一般短于个月。：双肺多灶、斑片状毛玻璃或实变影，及小结节状阴影，肺底部和肺外周更常见。病理可见呈多灶性分布，小支气管和周围肺泡管和肺泡腔中肉芽组织突入，是的主要特征预后良好，激素治疗有效，多数患者几周到几月内恢复，少数患者可自愈42隐源性机化性肺炎

,突发性的、亚急性咳嗽、呼吸困131隐源性机化性肺炎()43隐源性机化性肺炎()132诊断流程病史、体检、胸片、肺功能疑似非明确诊断不典型特征疑为其它其它特征外科肺活检或不能诊断非组织病理分型明确诊断结合临床44诊断流程病史、体检、胸片、肺功能疑似非明确诊断不典型特征133结节病

45结节病

134定义结节病是一种原因不明的以非干酪性肉芽肿为病理特征的多系统受累的肉芽肿性疾病任何脏器均可受累，以肺及胸内淋巴结肿大最常见，其次皮肤和眼的损害免疫学特征是病灶部位细胞免疫功能增强、周围血液中细胞免疫功能减弱，表现为迟发型变态反应受抑制特征性病理改变：淋巴细胞和单核巨噬细胞聚集，非干酪性类上皮肉芽肿形成预后良好，部分病人可以自愈46定义结节病是一种原因不明的以非干酪性肉芽肿为病理特征的多135流行病学结节病是世界性分布，地区差别甚大。寒冷的瑞典最高，为／，。黑种人发病率较白种人可高达～倍。我国年始报道了第一例，青、中年多见，女性略多于男性：。发病年龄：男性–岁.女性二个高峰–岁–岁47流行病学结节病是世界性分布，地区差别甚大。寒冷的瑞典最高136病因病因尚不清楚，具有遗传易感性与环境有关目前认为是由于自身免疫反应的结果48病因病因尚不清楚，137病理早期为单核巨噬细胞和淋巴细胞广泛浸润的肺泡炎结节肉芽肿为非干酪性病变，由聚集的巨噬细胞和上皮样细胞组成。上皮样细胞相互溶合则形成朗罕氏多核细胞。淋巴细胞多在结节周边浸润。慢性阶段：肉芽肿周围成纤维细胞胶原化和玻璃样变，非特异性纤维化49病理早期为单核巨噬细胞和淋巴细胞广泛浸润的肺泡炎138临床表现全身表现缺乏特异性，病例无临床症状。症状轻微：乏力、低热、食欲不振、肌肉及关节疼痛，体重下降。肺外表现胸内表现50临床表现全身表现139临床表现肺外表现心脏心律失常和心肌舒张受限肝脏受累但触到者不到皮肤结节红斑、丘疹、斑块眼睛畏光、流泪、视力减退、疼痛神经系统颅神经麻痹、头痛、癫痫、颅内占位。骨骼及肌肉关节痛、肌肉痛。胃肠道系统腹痛、黄疸、咽下困难血液系统贫血、白细胞↓、血小板↓内分泌系统高血钙、糖尿病、下丘脑、肾脏肾功能衰竭、肾结石腮腺肿大、疼痛51临床表现肺外表现心脏心律失常140临床表现胸内表现咳嗽胸痛呼吸困难咯血胸腔积液52临床表现胸内表现141实验室和辅助检查血液检查：活动进展期可有白细胞减少，贫血，升高，血钙及碱性磷酸酶升高，：增高，有一定的诊断价值试验：阴性或弱阳性，排除诊断活检组织病理诊断53实验室和辅助检查血液检查：活动进展期可有白细胞减少，贫血142影像学检查胸片临床分期54影像学检查胸片临床分期143:

是诊断活动性结节病的较为敏感指标，无特异性55:144支气管镜及检查病理诊断：黏膜活检

开胸肺活检淋巴细胞比例增加，>提示病变活动比值明显增高56支气管镜及检查病理诊断：145肺功能检查早期肺功能可正常后可发生弥散功能障碍、限制性通气功能障碍部分患者出现阻塞性通气功能障碍57肺功能检查早期肺功能可正常146诊断与鉴别诊断胸片及胸部：肺门对称性淋巴结肿大常见的典型表现：①广泛的小结节，以胸膜下分布为主②小叶间隔增厚③结构紊乱④有聚集成肿块的表现少见的表现：①蜂窝样改变②囊性改变和支气管扩张③肺泡实变58诊断与鉴别诊断胸片及胸部：肺门对称性淋巴结肿大147诊断取决于相应的临床表现及活检病理，并除外结核、淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病活检部位：浅表淋巴结，支气管粘摸、、经皮肺活检、开胸肺活检59诊断取决于相应的临床表现及活检病理，并除外结核、淋巴系统148诊断标准组织活检证实或符合结节病双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内网状结节影、片状阴影除外结核病、淋巴系统肿瘤或其他类似结节病60诊断标准组织活检证实或符合结节病149诊断标准：无病理活检主要条件：双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内阴影经气管镜检查不支持其他疾病的诊断临床表现不符合结核病、淋巴瘤及其他肉芽肿性疾病次要条件：试验：阴性或弱阳性高血钙、高尿钙，活性升高符合结节病表现：淋巴比例升高61诊断标准：无病理活检主要条件：150鉴别诊断肺癌：肺结核肺门淋巴结结核：单侧多见，不对称，阳性淋巴瘤：肺门肿块呈波浪状，不对称，肺实质病变少见62鉴别诊断肺癌：151结节病的治疗目的：控制结节病活动，保护重要脏器功能63结节病的治疗目的：152哪些病人需要治疗累及心脏、神经系统、肾脏、或恶性高钙血症，累及眼部、局部用药无效。肺结节病：期以上的患者、有肺功能进行性损伤（)、期有明显肺部症状。64哪些病人需要治疗累及心脏、神经系统、肾脏、或恶性高钙血症153结节病的治疗药物结节病治疗药物：糖皮质激素硫唑嘌呤氨甲蝶呤氯喹65结节病的治疗药物结节病治疗药物：154激素剂量时间起始剂量减量维持量减量观察期糖皮质激素减量步骤66激素剂量时间起始剂量减量维持量减量观察期糖皮质激素减量步155复发激素减量中或停用后复发，复发的病人多需要更长期，可能是数年的治疗判断有无复发的可能性：困难有肺外侵犯者较高67复发激素减量中或停用后复发，复发的病人多需要更长期，可156外源性过敏性肺泡炎

68外源性过敏性肺泡炎157概述吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎病理特征为肺泡炎和慢性间质性肺炎，伴有非干酪样肉芽肿临床表现为吸入