新形势下妇产科执业风险与棘手医患纠纷防范与处理

新形势下妇产科执业风险与棘手医患纠纷防范与处理民勤县妇幼保健院石翎雁特鲁多医生的墓志铭Tocuresometimes；torelieveoften；tocomfortalways有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。妇产科医疗纠纷特点妇产科医疗纠纷发生率高妇产科医疗纠纷诉讼目标大，判决赔偿额高妇产科医疗纠纷涉及环节多妇产科医疗纠纷处理难度大妇产科医疗纠纷诉讼标的大，判决赔偿额高2000年湖北省人民医院“龙凤胎”案，诉讼要求赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿费、精神损害赔偿费等共计500万元，最终法院一审判决赔偿383万余元，二审判决290余万元。2001年12月19日，广西宜州产妇韦某在宜州市妇幼保健院自然分娩出儿子卢某。12月21日，新生儿开始出现面部巩膜黄染、轻微嗜睡、吸吮力差、发烧等症状，妇保院给予卢某静脉输液、口服鲁米那片处理后，体温降至37.4℃。23日，卢某家属将其转入原河池地区第一人民医院继续治疗。2002年6月，广西医科大学第一附属医院诊断卢某为脑性瘫痪。2003年3月18日，新生儿卢某的父亲卢汉乐作为原告代理人，向河池市中级人民法院起诉宜州市妇幼保健院不作为，导致卢某脑瘫，要求宜州市妇幼保健院赔偿514万多元。2004年12月，河池市中级人民法院作出一审判决，判决被告宜州市妇幼保健院应对卢某的损害承担完全责任，赔偿原告卢某医疗费、后续治疗费等人民币2180586.84元。后双方提起上诉，至今未果。医生和患者均是恶劣医疗环境的受害者。妇产科医疗纠纷涉及环节多有一般医疗纠纷所涉及的问题误诊误治告知义务缺陷不尽注意义务……医学是一把双刃剑

“她是4个孩子的妈妈”裘法祖的老师：“她是4个孩子的妈妈。”就是这句简单的话，让袁法祖念念不忘，他知道这句话包含了多少情感，懂得了医生的责任有多重大：医生不仅要看到人身上的病，更要看到生病的人。《白色巨塔》的最大启示：看到生病的人

妇产科医疗纠纷涉及环节多有其独有的特点既可以是病人，也可以是正常体检既可以是生产、待产，也可以是妊娠体检既可以是大手术，也可以是小的门诊操作既可以是医疗问题，也可以是护理问题既可以是医学问题，也可以是非医学问题妇产产科科医医疗疗纠纠纷纷处处理理难难度度大大损害害后后果果严严重重，，赔赔偿偿期期望望值值高高，，医医患患双双方方都都难难以以作作出出让让步步政策策、、法法规规性性强强，，稍稍有有违违规规，，很很容容易易被被患患方方抓抓住住把把柄柄医疗疗病病程程短短，，文文书书资资料料有有限限，，举举证证难难度度大大特殊殊医医疗疗资资料料难难以以保保存存，，比比如如胎胎心心监监护护、、人人流流产产物物涉及及护护理理人人员员的的纠纠纷纷多多思路路决决定定出出路路，，细细节节决决定定成成败败加强强医医患患沟沟通通，，减减少少矛矛盾盾防范范及及处处理理策策略略加强强医医患患沟沟通通增强强医医疗疗风风险险告告知知的的意意识识规范病历书写写加强沟通构筑筑医患互信医医疗模式当前医疗纠纷纷发生的主要要原因医患之间缺乏乏信任（见图图）强化医疗告知知，增进医患患沟通，构筑筑医患互信的的新型医疗模模式，有助于于化解医疗纠纠纷一个临床医师师与患者家属属的故事影响沟通的关关键因素——时间医疗告知中需需要强调的问问题医疗告知的全全程性所有医疗环节节，所有医务务人员，所有有患者医疗告知对象象患者本人患者近亲属医疗机构负责责人首选保护性医疗，，未成年，精神病，昏迷迷紧急情况执行医学文书书书写规范病历规范书写写的内容及要要求按照规范性文文件所规定的的格式来书写写病历写入内容的要要求病历书写人员员的要求特定文件制作作时间的要求求修改方式方法法的要求既要注意病历历的法律要求求，也要注意意病历的质控控要求七大变化（特特点）基本原则：增增加“规范”。病历修改中的的签名、写日日期的要求有有所变化。知情同意书签签署的要求新增加急诊留留观记录、有有创诊疗操作作记录、麻醉醉术前访视记记录、手术安安全核查记录录、手术清点点记录、麻醉醉术后访视记记录等病历文文书。删除了了一般患者护护理记录、手手术护理记录录。增加病病危（（重））通知知书，，增加加两个个知情情同意意书对病历历文书书书写写提出出了一一些细细节要要求。。增加了了计算算机打打印病病历的的要求求。保证病病历的的真实实性医疗机机构及及其医医务人人员不不能伪伪造、、篡改改病历历医疗机机构及及其医医务人人员不不得完完善病病历影响病病历真真实性性的三三大硬硬伤采用刮刮、粘粘、涂涂、贴贴、描描的方方法修修改病病历病历缺缺页、、缺资资料重抄病病历、、完善善病历历病历文文书种种类和和内容容要完完整病历文文件种种类齐齐全疾病过过程、、医疗疗行为为过程程的各各环节节及相相关内内容记记录要要齐备备病史：：时间间顺序序、病病情发发展变变化、、就诊诊经过过患者病病情变变化的的时间间、处处置及及效果果注意意医医疗疗行行为为的的“印证证”比如如，，病病程程中中提提到到某某具具体体辅辅助助检检查查，，有有相相应应医医嘱嘱，，有有相相应应检检查查报报告告单单如何何保保证证打打印印病病历历的的真真实实性性及时时打打印印并并签签字字病程程记记录录等等文文件件，，写写满满一一页页打打一一页页来不不及及打打印印患患者者出出现现情情况况的的怎怎么么办办？？尽快快邀邀请请患患方方代代表表共共同同打打印印病病历历医患患双双方方共共同同封封存存病病历历医患患双双方方共共同同书书写写病病历历封封存存笔笔录录对患患者者出出现现情情况况的的时时间间、、打打印印病病历历事事件件、、封封存存病病历历事事件件予予以以记记录录侵权责责任构构成的的4个个要件件侵害行行为损害后后果因果关关系过错错损害后后果因果关关系过错错医疗过过错认认定的的具体体要求求从医疗疗过程程认定定，而而不是是从医医疗结结果来来认定定从医疗疗过程程来认认定，，包括括5个环节节该问诊诊的信信息是是否询询问该做的的检查查是否否实施施该做的的会诊诊实施施落实实该做的的治疗疗是否否到位位该做的的转诊诊是否否告知知并实实施理解过过错推推定的的三个个条件件伪造、、篡改改或者者销毁毁病历历资料料伪造——无中生生有，，故意意造假假篡改——由此改改为彼彼，故故意做做假销毁——从有变变无，，故意意毁灭灭由于要要证明明病历历中的的缺陷陷是恶恶意为为之，，提供供不了了病历历也是是恶意意为之之，举举证难难度大大，对对患方方举证证不利利对医方方而言言，不不规范范的修修改有有充分分辩解解的余余地理解过错推推定的三个个条件患方举证的的负担加重重，一般会会采取以下下措施网上查证是是否非法行行医在病历上直直接挑毛病病，如：涂涂改寻找证人否否定医疗机机构病历秘密录音录录像否定医医院病历医疗机构通通过设立配配合规避风风险在《患者入入院须知》》中增加患者住院期期间，如果果医护人员员认为患者者应当设立立陪护，请请家属配合合设立陪护护什么样的病病人可以设设立陪护人人员精神病人间歇性精神神病人、脑脑病精神异异常有自杀倾向向者未成年人（（未满十周周岁）老弱孕残、、病重、生生活需要帮帮助的病人人医院认为应应当设立陪陪护的病人人《陪护风险险告知书》》病人设立陪陪护的重要要性陪护人的条条件陪护的时间间要求陪护人的职职责——具体内容可可参见《护理执业业风险防范范指南》形形色色的的妇产科误误诊误治纠纠纷何为误诊？？做出的诊断断与最后确确证诊断不不一致。诊断正确与与否具有相相对性误诊责任认认定误诊只是一一种客观状状态，是一一种结果，，并不表明明医师就有有过错，有有责任是否有责任任，应当看看诊断者在在诊断过错错中是否尽尽到其应尽尽的义务案例：早早孕误诊诊某患者因因感冒就就医，医医师按照照诊疗规规范给患患者开出出治疗处处方，其其中含有有孕妇慎慎用的抗抗生素。。患者使使用后1周感冒冒痊愈，，但却查查出患者者早孕反反映呈阳阳性，由由于使用用了可能能对胎儿儿致畸的的药物，，最终选选择人流流术。患者起诉诉医院索索赔案例：检检查结果果不一致致某孕妇生生下一名名体重6.5kg的新新生儿，，在产科科期间发发现新生生儿皮肤肤轻度黄黄染，肝肝功能检检查异常常，黄疸疸指数异异常（科科室仪器器检测）），诊断断为病理理性黄疸疸，随转转入新生生儿课治治疗。治治疗几天天后，在在新生儿儿科检查查黄疸指指数正常常，转回回产科。。但产科科的仪器器检测黄黄疸指数数仍然异异常。患儿家长以医医院仪器不准准确，误诊为为由，起诉索索赔误诊纠纷防范范“倒霉的医生看看病头，幸运运的医生看病病尾”实质性的要求求提高诊疗技术术，增强医师师责任心问诊到位，检检查仔细形式上的要求求有病历记载，，并能够反映映当时的就诊诊情况门诊患者的诊诊断，要留有有余地医嘱一定要有有随诊要求某医院铊中毒毒案件形形色色的孕孕期保健服务务合同纠纷孕期误诊胎儿儿畸形纠纷有畸形的胎儿儿没有查出了了没有畸形却误误诊为有畸形形正确看待辅助助检查的风险险任何辅助检查查手段都存在在检查风险，，包括检查对对人身健康的的损害等更重要的是，，各种辅助检检查手段还有有其局限性，，正是这些局局限性导致检检查结果呈现现假阴性、假假阳性，从而而造成误诊、、漏诊强化检查风险险告知义务形形色色的孕孕期保健服务务合同纠纷一般超声筛查查要求卫生部2002年发发布《超声产产前诊断技术术规范》根据目前超声声技术水平，，妊娠16周周-24周应诊断的致致命畸形包括括超声检查应当当区别一般筛筛查和特殊检检查如果患者的检检查目的明确确，就是要求求查某一项畸畸形，但最终终检查结果却却没有交代该该畸形之有无无，属于未履履行合同的行行为广东某医院四四位B超检查漏诊诊左前臂缺如如案例孕期检查双胎胎变单胎纠纷纷无脑儿、脑膨膨出、开放性性脊柱裂、胸胸腹壁缺损内内脏外翻、单单腔心、致命命性软骨发育育不全等形形色色的孕孕期保健服务务合同纠纷不当出生（Wrongfulbirth）之诉是指孕有先天天缺陷胎儿的的父母，因医医疗机构的过过错影响其优优生优育的选选择权，导致致缺陷胎儿出出生，父母以以该医疗机构构对该缺陷胎胎儿的不当出出生负有过错错为由，请求求其承担损害害赔偿责任而而提起的诉讼讼。医疗机构违反反孕期检查注注意义务的责责任发现胎儿异常常的诊断义务务向夫妻双方说说明情况的说说明与告知义义务提出终止妊娠娠意见的医学学建议义务形形色色的孕孕期保健服务务合同纠纷不当出生（Wrongfulbirth）之诉（续））谁是原告父母赔偿范围“损害”并非非指缺陷儿的的“生理缺陷陷”，而是父母就缺陷儿儿的出生所增增加的相应医医疗、护理、、教育费用。。缺陷儿的医疗疗费、护理费费、特殊教育育费等纯粹财财产上的损失失父母精精神损损失抚抚慰金金形形色色色的的孕期期保健健服务务合同同纠纷纷不当生生命（（Wrongfullife）之诉诉是指在在不当当出生生、不不当怀怀孕的的情形形下所所出生生的婴婴儿，，要求求医方方对其其承担担损害害赔偿偿责任任而以以医方方为被被告提提起的的诉讼讼。该诉诉讼讼是是否否可可以以提提起起，，争争议议比比较较大大原告告：：缺缺陷陷儿儿计划划生生育育服服务务纠纠纷纷纠纷纷类类型型输卵卵管管结结扎扎纠纠纷纷（（不不当当妊妊娠娠））人流流不不全全（（漏漏吸吸））纠纠纷纷人流流术术致致子子宫宫穿穿孔孔纠纠纷纷引产产致致子子宫宫切切除除纠纠纷纷上环环取取环环纠纠纷纷引产产胎胎儿儿标标本本纠纠纷纷不当当妊妊娠娠之之诉诉是指指夫夫妻妻不不想想生生育育孩孩子子，，但但是是由由于于医医生生节节育育手手术术过过失失、、开开处处方方药药方方错错误误或或者者指指导导过过失失等等原原因因，，使使得得妻妻子子有有了了身身孕孕，，夫夫妻妻因因而而以以柏柏高高医医疗疗机机构构提提起起损损害害赔赔偿偿诉诉讼讼。。侵犯犯夫夫妻妻的的计计划划生生育育自自主主权权原告告———夫妻妻赔偿偿不当当妊妊娠娠而而流流产产：：怀怀孕孕、、流流产产而而产产生生的的费费用用+精精神神赔赔偿偿不当当妊妊娠娠而而出出生生：：孩孩子子健健康康，，怀怀孕孕增增加加的的费费用用+不不承承担担抚抚养养等等费费用用；；孩孩子子残残疾疾的的，，怀怀孕孕增增加加的的费费用用+不不承承担担抚抚养养等等费费用用+不不当当出出生生之之诉诉的的费费用用人流流不不全全（（漏漏吸吸））纠纠纷纷人流不全全（漏吸吸）致再再次甚至至多次人人流药物流产产失败转转为传统统人流术术法律纠纷纷防范注注意手术是否否具有适适应证手术操作作是否符符合诊疗疗规范相关风险险是否已已经告知知人流术致致子宫穿穿孔纠纷纷某患者，，女，25岁，，因产后后4个月月，停经经50天天就诊。。在某乡乡卫生院院诊断早早孕并行行人工流流产术。。术中患患者下腹腹剧痛，，面色苍苍白，脉脉搏细弱弱，未吸吸出组织织即停止止手术。。次日转转上级医医院，妇妇科检查查：子宫宫无增大大、活动动，附件件未扪及及，宫颈颈口处有有1cm长的软软组织，，当时误误认为胚胚胎组织织，用卵卵圆钳向向外牵引引时，感感觉张力力大，且且患者疼疼痛较重重。仔细细检查为为输卵管管伞端。。诊断：：人流术术致子宫宫穿孔并并输卵管管脱出。。引产致子子宫切除除纠纷某女患者者，孕6月，第第二胎。。在某乡乡镇卫生生院行引引产术，，未果；；遂转入入某县妇妇幼保健健院，引引产失败败，转为为剖工取取胎术。。术中发发现该孕孕妇第一一胎系剖剖工术，，子宫瘢瘢痕，前前置胎盘盘且胎盘盘植入，，出血不不止，决决定行子子宫切除除术，家家属拒绝绝，关腹腹。后因患者出出血不止，，危及生命命，再次向向家属告知知，征得家家属同意后后行子宫全全切术。引产胎儿标标本纠纷胎盘、死胎胎归谁所有有大庆某产妇妇向医院索索要胎盘赔赔偿纠纷产妇以医院院未经其同同意擅自处处分其胎盘盘为由，要要求医院赔赔偿经济损损失。法院判决医医院承担赔赔偿责任。。北京某孕妇妇引产后向向医院索要要死胎赔偿偿纠纷讨论引产娩出存存活儿怎么么办？胎盘所有权权《卫生部关关于产妇分分娩后胎盘盘处理问题题的批复》》（卫政法法发〔2005〕123号）产妇分娩后后胎盘应当当归产妇所所有。产妇妇放弃或者者捐献胎盘盘的，可以以由医疗机机构进行处处置。任何何单位和个个人不得买买卖胎盘。。如果胎盘盘可能造成成传染病传传播的，医医疗机构应应当及时告告知产妇，，按照《传染病防防治法》、、《医疗废废物管理条条例》的有有关规定进进行消毒处处理，并按按照医疗废废物进行处处置。计划生育手手术签字问问题《中华人民民共和国母母婴保健法法》第19条依照本法规规定施行终终止妊娠或或者结扎手手术，应当当经本人同同意，并签签署意见。。本人无行行为能力的的，应当经经其监护人人同意，并并签署意见见。为了避免不不必要的纠纠纷，建议议总是男方方的意见，，最好同时时有男方签签字或由男男方意见计划生育门门诊告示计划生育手手术同意书书内容建议议形形色色的的产科纠纷纷剖宫产与自自然分娩生生产方式选选择河南某医院院分娩方式式选择案例例鉴定认为坐骨切迹容容2指，属于于骨盆小，，应当剖小孩出生是是CT显示枕骨右右侧骨折孩子被诊断断为脑瘫、、小头畸形形分娩方式选选择仍然属属于替代医医疗方案选选择患方享有选选择权，医医方应当充充分告知、、引导，在在告知说明明清楚并签签字的前提提下尊重患患方选择形形色色的的产科纠纷纷助产损伤新新生儿纠纷纷新生儿骨折折新生儿软组组织损伤脑损害肩难产法律风险防防范术前告知是是否到位术中的操作作是否规范范形形色色的的产科纠纷纷待产阶段的的纠纷几乎乎都与脑瘫瘫有关系吉林某地产产科纠纷羊水少，羊羊水轻度污污染沈阳某地产产科纠纷胎心有140次/分下降到到110次次/分形形色色的的产科纠纷纷产妇妇分分娩娩后后因因羊羊水水栓栓塞塞死死亡亡纠纠纷纷福建建武武夷夷山山市市某某医医院院产产妇妇死死亡亡“医闹闹”案羊水水栓栓塞塞的的责责任任问问题题承担担责责任任前前提提———医院院有有过过错错分娩娩前前、、分分娩娩中中是是否否存存在在违违规规，，比比如如违违规规使使用用催催产产素素发生生羊羊水水栓栓塞塞，，是是否否及及时时发发现现是否否及及时时诊诊断断是否及时救治治，救治防范范是否正确形形色色的妇妇科纠纷处女膜破裂纠纠纷东莞某医院医医师妇检损伤伤患者处女膜膜案医患和解患方以以合同同纠纷纷