鼻渊教学课件

1鼻渊慢性鼻窦炎（鼻息肉）

1鼻渊慢性鼻窦炎（鼻息肉）2[概述]

鼻渊：是指外感风、热、邪、毒侵袭鼻窍或肺、脾、肝等脏腑功能失调，所致的以鼻流浊涕，量多不止为主要特征的鼻病。临床上常伴有头痛（或头昏头重）、鼻塞、嗅觉减退等症状

2[概述]3鼻渊（慢性鼻窦炎）

耳鼻喉科的常见、多发病。有资料显示：发病率为12%，在鼻部疾病中的发病率为23.5%，并且有逐渐上升的趋势常游泳、跳水、飞行者多发，寒冷季节较多发，没有明显的地域性区别3鼻渊（慢性鼻窦炎）耳鼻喉科的常见、多发病。4病名与别名：“渊”即渊深之义。形容鼻涕量之多，流涕时间之久。

鼻渊之名语出《内经》——“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也”

又名“脑漏”、“脑渗”、“脑泻”、“脑崩”、“历脑”、“控脑痧”等4病名与别名：“渊”即渊深之义。形容鼻涕量之多，流涕时间之久5相当于现代医学的急、慢性鼻窦炎。其中：急性鼻窦炎：多与细菌感染有关慢性鼻窦炎：与细菌感染、免疫力低下、变态反应等有一定的相关性。5相当于现代医学的急、慢性鼻窦炎。其中：6

急性鼻窦炎——多属实证鼻渊范畴慢性鼻窦炎——多属虚证鼻渊范畴67正常鼻腔解剖图7正常鼻腔解剖图8

前组鼻窦：额窦,前组筛窦和上颌窦,开口于中鼻道。

后组鼻窦：后组筛窦和蝶窦。后组筛窦开口于上鼻道，蝶窦开口于蝶筛隐窝。8前组鼻窦：额窦,前组筛窦和上颌窦,开口于中鼻道。后组筛窦慢性鼻窦炎、鼻息肉9慢性鼻窦炎、鼻息肉910鼻渊

急性起病者多由于体质偏弱，加上生活起居失常，寒暖不调，受凉受湿或过度疲劳之后，易为外邪侵袭而发病。属肺、脾、胆（肝）之实证热证慢性迁延者多由于急性起病之后，体质虚弱，失于调理，致使反复发作，或因治疗不彻底，迁延失治，邪气久羁而成。临床上，多见于肺脾之虚损为主10鼻渊急性起病者多由于体质偏弱，加上生活慢性鼻窦炎病因1.急性鼻窦炎多因对急性鼻窦炎治疗不当，或对其未予彻底治疗以致反复发作，迁延不愈，使之转为慢性。此为本病之首要病因。2.阻塞性病因鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔结石、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻碍鼻腔鼻窦通气引流，是本病的重要病因。3.致病菌毒力强某些毒力较强的致病菌，4.牙源性感染因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻，若牙疾未获根治，易成为牙源性慢性上颌窦炎。5.外伤和异物如外伤骨折、异物存留或血块感染等，导致慢性鼻窦炎。6.鼻窦解剖因素由于各个鼻窦特殊的或异常的解剖构造，不利于通气引流，亦为不可忽略的自身因素。11慢性鼻窦炎病因1.急性鼻窦炎1112[临床诊断]1.病史2.主要症状：

1）急性起病者：局部症状：鼻塞，流涕，嗅觉减退，头痛较剧全身症状：全身可伴发热恶寒，周身不适，食欲不振，口渴，便秘等。不同鼻窦病变，其头痛部位有所不同：

急性上颌窦炎：前额部痛或上颌窦区疼痛

急性额窦炎：定时性前额部疼痛

急性蝶窦炎：头痛以枕部、头顶、额及颞部

急性筛窦炎：常觉内眦及鼻根部疼痛12[临床诊断]主要症状：（1）局部症状

①脓涕：鼻涕多为脓性或黏脓性，黄色或黄绿色，量多少不定，可倒流向咽部，单侧有臭味者，多见于牙源性上颌窦炎或真菌感染。②鼻塞：轻重不等，多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致。③嗅觉障碍：鼻塞和炎症反应可导致嗅觉障碍。④头痛：慢性鼻窦炎一般无明显局部疼痛或头痛。如有头痛，常表现为钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛，后组鼻窦炎的头痛在头顶部、后枕部。患牙源性上颌窦炎时，常伴有同侧上列牙痛。⑤其他：由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽干痛等。若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。（2）其他症状

眼部有压迫感，亦可引起视力障碍，但少见。头部沉重压迫感，或仅有钝痛或闷胀痛。

（3）全身症状症状

较轻缓或不明显，一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。13主要症状：（1）局部症状

①脓涕：鼻涕多为脓性或黏脓性，黄14

体征：（一）急性起病者：

1．鼻窦相对应的部位红肿及压痛

2．鼻腔检查：鼻粘膜充血、肿胀、尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚，鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。用1%麻黄素收缩鼻粘膜或擤出鼻腔大部分鼻涕后观察中鼻道和嗅裂，前组鼻窦炎可见中鼻道有粘脓或脓性分泌物。后组鼻窦炎者则见于嗅裂有脓性涕引流。

3．鼻窦CT检查：

4．上颌窦穿刺冲洗或体位引流可进一步明确诊断。1415

（二）慢性迁延者

1）鼻腔检查：鼻粘膜呈慢性充血，鼻甲肿胀湿润，中鼻甲肥大或息肉样变。中鼻道、嗅裂、下鼻道或后鼻孔可见脓性分泌物。

2）鼻窦CT检查：鼻窦内见密度影增高及混浊，有时可见液平面或鼻肉阴影等。必要时可行鼻窦MRI（磁共振成象）检查。

3）鼻窦穿刺冲洗：多用于上颌窦，通过穿刺冲洗以了解窦内脓液之性质、量、有无恶臭等，分泌物可行脓液细菌培养和药物敏感试验。15（二）慢性迁延者16鼻内镜下见：16鼻内镜下见：鼻道内息肉17鼻道内息肉17鼻窦CT：鼻窦CT检查：鼻窦内见密度影增高及混浊，有时可见液平面或鼻肉阴影等。必要时可行鼻窦MRI（磁共振成象）检查。18鼻窦CT：鼻窦CT检查：鼻窦内见密度影增高及混浊，有时可见19192020常见并发症：并发症1.眼部并发症眶骨壁骨炎、骨膜炎，眶壁骨膜下脓肿，眶内蜂窝织炎，眶内脓肿，球后视神经炎。2.颅内并发症硬脑膜外脓肿，硬脑膜下脓肿，化脓性脑膜炎，脑脓肿，海绵窦血栓性静脉炎。21常见并发症：并发症2122[辨证论治]

治疗思路本病以“通排补”为治疗之大法。即芳香通窍，祛痰排脓，补益肺脾

22[辨证论治]23[辨证论治]一、分型治疗

（一）肺经风热型

证见鼻流黄涕或粘白量多，嗅觉减退，发热，恶寒，头痛，咳嗽，痰多，舌红，苔微黄，脉浮数。

治法：疏风清热，芳香通窍。

苍耳子散加减，方药：苍耳子10g辛夷15g菊花20g白芷20g薄荷15g黄芩10g连翘20g桔梗10g荆芥10g防风8g甘草6g。加减：脓涕不易擤者，加冬瓜子、瓜蒌仁、鱼腥草、皂刺以清肺解毒排脓。

23[辨证论治]24胆经郁热型：

证见鼻流浊涕，黄稠如脓样，嗅觉差，头痛，发热，口苦咽干，耳鸣，烦躁，舌红，苔黄，脉弦数。治宜清胆泻热，利湿通窍，方用龙胆泻肝汤等。

治法：清泄胆热，解郁通窍。龙胆泻肝汤加减，方药：龙胆草12g黄芩10g柴胡10g栀子15g泽泻12g当归10g生地10g白芷12g苍耳子12g鹅不食草15g。加减：涕黄稠者，酌加苡仁、冬瓜仁、黄芩等；涕黄绿者，酌加夏枯草、芦荟、黄连等。24脾经湿热型:证见鼻流黄涕，浊而量多，鼻塞，嗅觉减退，头晕头重，胸腔胀闷，小便黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜清脾除湿，方用加味四苓散等。治法：清脾泻热，利湿祛浊。加味四苓散加减，方药：黄芩10g滑石12g大腹皮12g木通10g云苓15g猪苓15g黄连6g石膏30g白芷15g白蔻仁10g辛夷15g苍耳子10g。

25脾经湿热型:25现代医学：“三素”疗法鼻用激素（连续使用3月）糖皮质激素能明显减少鼻腔粘膜的炎性反应，可以明显减轻喷嚏、流涕和鼻塞症状，有利于鼻息肉减小。如：布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松等抗生素（使用6-8周）大环内酯类抗生素虽然不可以清除细菌，但可以减少慢性细菌感染的毒性和减少细胞损害。如：罗红霉素等口服糖皮质激素（使用2周）如：强的松、地塞米松等血管收缩剂能收缩鼻腔肿胀的黏膜，以利鼻窦引流。如：盐酸羟甲唑啉滴鼻剂：达芬霖。但血管收缩剂不宜长期使用，会有引起继发药物性鼻炎。（建议：连续用药小于：2W）26现代医学：“三素”疗法鼻用激素（连续使用3月）26黏液促排剂在标准的治疗方法上加入黏液促排剂可以获得更好的治疗效果，主要是可以减少治疗时间。如：吉诺通；切诺等高渗盐水高渗盐水可以改善鼻黏膜纤毛清除率，鼻腔冲洗使用高渗盐水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏综合征各个评价指标中均有明显效果。如：生理海水洗鼻剂，鼻腔冲洗盐。中成药：如：鼻康片、鼻炎康片、藿胆片、鼻渊通窍颗粒、香菊胶囊等27黏液促排剂2728二、外治法

1．滴鼻：

2．吹鼻：

3．超声雾化吸入：

4．物理疗法：配合热敷，超短波或红外线等物理治疗，促进炎症吸收。

5．上颌窦穿刺冲洗：既可用于诊断，也可用于治疗

6.鼻窦置换疗法

7.手术治疗：慢性化脓性鼻窦炎经保守治疗无效者可考虑采用手术方法28二、外治法鼻内镜手术：（1）鼻内镜下鼻窦手术

为目前首选方法。在鼻内镜明视下，彻底清除各鼻窦病变，充分开放各鼻窦窦口，改善鼻窦引流，并尽可能保留正常组织，是一种尽可能保留功能的微创手术。（2）其他手术

上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术、额窦钻孔术、额窦切开术、蝶窦切开术等。对于一个确诊的慢性鼻窦炎患者，推荐的治疗程序应该是：首先进行药物治疗（包括局部和全身应用），在药物治疗无效的情况下进行鼻窦CT扫描，如果有影像学改变及手术指征，再行鼻内镜手术。29鼻内镜手术：（1）鼻内镜下鼻窦手术

为目前首选方法。在鼻内30术前术后30术前31[护理与预防]

1．清洁鼻腔，去除积留的鼻涕，保持鼻道通畅。

2．注意擤息方法：鼻塞甚者，不可强行擤鼻，以免邪毒进入耳窍，导致耳窍疾病。

3．适当休息，注意营养，禁食辛辣刺激食物，戒除烟酒。

4．对本病应积极、及时治疗，以免使急性转为慢性，迁延日久难愈，或变生它病。

5．锻炼身体，增强体质，预防感冒，积极治疗邻近器官的疾病。

6．注意劳动保护，工作环境粉尘多者，应带口罩。31[护理与预防]

1．清洁鼻腔，去除积留的32

[预后及转归]

急性起病的鼻渊如能及时得到恰当治疗，预后良好。如治疗不彻底，可迁延日久。脓涕下流咽部，可引起风热喉痹，风热乳蛾等，若擤鼻方法不当，则可引起脓耳。若治疗不当，邪毒传入于脑，蒙蔽心窍，则可出现热入心包之危重症候鼻渊迁延日久，患者往往精神萎靡，失眠健忘，食欲不振。由于脓涕流入咽部，可引起虚火喉痹，虚火乳蛾，帘珠喉痹等。鼻渊因擤鼻不当，可导致耳闭、脓耳32[预后及转归]333334鼻渊慢性鼻窦炎（鼻息肉）

1鼻渊慢性鼻窦炎（鼻息肉）35[概述]

鼻渊：是指外感风、热、邪、毒侵袭鼻窍或肺、脾、肝等脏腑功能失调，所致的以鼻流浊涕，量多不止为主要特征的鼻病。临床上常伴有头痛（或头昏头重）、鼻塞、嗅觉减退等症状

2[概述]36鼻渊（慢性鼻窦炎）

耳鼻喉科的常见、多发病。有资料显示：发病率为12%，在鼻部疾病中的发病率为23.5%，并且有逐渐上升的趋势常游泳、跳水、飞行者多发，寒冷季节较多发，没有明显的地域性区别3鼻渊（慢性鼻窦炎）耳鼻喉科的常见、多发病。37病名与别名：“渊”即渊深之义。形容鼻涕量之多，流涕时间之久。

鼻渊之名语出《内经》——“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也”

又名“脑漏”、“脑渗”、“脑泻”、“脑崩”、“历脑”、“控脑痧”等4病名与别名：“渊”即渊深之义。形容鼻涕量之多，流涕时间之久38相当于现代医学的急、慢性鼻窦炎。其中：急性鼻窦炎：多与细菌感染有关慢性鼻窦炎：与细菌感染、免疫力低下、变态反应等有一定的相关性。5相当于现代医学的急、慢性鼻窦炎。其中：39

急性鼻窦炎——多属实证鼻渊范畴慢性鼻窦炎——多属虚证鼻渊范畴640正常鼻腔解剖图7正常鼻腔解剖图41

前组鼻窦：额窦,前组筛窦和上颌窦,开口于中鼻道。

后组鼻窦：后组筛窦和蝶窦。后组筛窦开口于上鼻道，蝶窦开口于蝶筛隐窝。8前组鼻窦：额窦,前组筛窦和上颌窦,开口于中鼻道。后组筛窦慢性鼻窦炎、鼻息肉42慢性鼻窦炎、鼻息肉943鼻渊

急性起病者多由于体质偏弱，加上生活起居失常，寒暖不调，受凉受湿或过度疲劳之后，易为外邪侵袭而发病。属肺、脾、胆（肝）之实证热证慢性迁延者多由于急性起病之后，体质虚弱，失于调理，致使反复发作，或因治疗不彻底，迁延失治，邪气久羁而成。临床上，多见于肺脾之虚损为主10鼻渊急性起病者多由于体质偏弱，加上生活慢性鼻窦炎病因1.急性鼻窦炎多因对急性鼻窦炎治疗不当，或对其未予彻底治疗以致反复发作，迁延不愈，使之转为慢性。此为本病之首要病因。2.阻塞性病因鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔结石、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻碍鼻腔鼻窦通气引流，是本病的重要病因。3.致病菌毒力强某些毒力较强的致病菌，4.牙源性感染因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻，若牙疾未获根治，易成为牙源性慢性上颌窦炎。5.外伤和异物如外伤骨折、异物存留或血块感染等，导致慢性鼻窦炎。6.鼻窦解剖因素由于各个鼻窦特殊的或异常的解剖构造，不利于通气引流，亦为不可忽略的自身因素。44慢性鼻窦炎病因1.急性鼻窦炎1145[临床诊断]1.病史2.主要症状：

1）急性起病者：局部症状：鼻塞，流涕，嗅觉减退，头痛较剧全身症状：全身可伴发热恶寒，周身不适，食欲不振，口渴，便秘等。不同鼻窦病变，其头痛部位有所不同：

急性上颌窦炎：前额部痛或上颌窦区疼痛

急性额窦炎：定时性前额部疼痛

急性蝶窦炎：头痛以枕部、头顶、额及颞部

急性筛窦炎：常觉内眦及鼻根部疼痛12[临床诊断]主要症状：（1）局部症状

①脓涕：鼻涕多为脓性或黏脓性，黄色或黄绿色，量多少不定，可倒流向咽部，单侧有臭味者，多见于牙源性上颌窦炎或真菌感染。②鼻塞：轻重不等，多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致。③嗅觉障碍：鼻塞和炎症反应可导致嗅觉障碍。④头痛：慢性鼻窦炎一般无明显局部疼痛或头痛。如有头痛，常表现为钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛，后组鼻窦炎的头痛在头顶部、后枕部。患牙源性上颌窦炎时，常伴有同侧上列牙痛。⑤其他：由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽干痛等。若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。（2）其他症状

眼部有压迫感，亦可引起视力障碍，但少见。头部沉重压迫感，或仅有钝痛或闷胀痛。

（3）全身症状症状

较轻缓或不明显，一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。46主要症状：（1）局部症状

①脓涕：鼻涕多为脓性或黏脓性，黄47

体征：（一）急性起病者：

1．鼻窦相对应的部位红肿及压痛

2．鼻腔检查：鼻粘膜充血、肿胀、尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚，鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。用1%麻黄素收缩鼻粘膜或擤出鼻腔大部分鼻涕后观察中鼻道和嗅裂，前组鼻窦炎可见中鼻道有粘脓或脓性分泌物。后组鼻窦炎者则见于嗅裂有脓性涕引流。

3．鼻窦CT检查：

4．上颌窦穿刺冲洗或体位引流可进一步明确诊断。1448

（二）慢性迁延者

1）鼻腔检查：鼻粘膜呈慢性充血，鼻甲肿胀湿润，中鼻甲肥大或息肉样变。中鼻道、嗅裂、下鼻道或后鼻孔可见脓性分泌物。

2）鼻窦CT检查：鼻窦内见密度影增高及混浊，有时可见液平面或鼻肉阴影等。必要时可行鼻窦MRI（磁共振成象）检查。

3）鼻窦穿刺冲洗：多用于上颌窦，通过穿刺冲洗以了解窦内脓液之性质、量、有无恶臭等，分泌物可行脓液细菌培养和药物敏感试验。15（二）慢性迁延者49鼻内镜下见：16鼻内镜下见：鼻道内息肉50鼻道内息肉17鼻窦CT：鼻窦CT检查：鼻窦内见密度影增高及混浊，有时可见液平面或鼻肉阴影等。必要时可行鼻窦MRI（磁共振成象）检查。51鼻窦CT：鼻窦CT检查：鼻窦内见密度影增高及混浊，有时可见52195320常见并发症：并发症1.眼部并发症眶骨壁骨炎、骨膜炎，眶壁骨膜下脓肿，眶内蜂窝织炎，眶内脓肿，球后视神经炎。2.颅内并发症硬脑膜外脓肿，硬脑膜下脓肿，化脓性脑膜炎，脑脓肿，海绵窦血栓性静脉炎。54常见并发症：并发症2155[辨证论治]

治疗思路本病以“通排补”为治疗之大法。即芳香通窍，祛痰排脓，补益肺脾

22[辨证论治]56[辨证论治]一、分型治疗

（一）肺经风热型

证见鼻流黄涕或粘白量多，嗅觉减退，发热，恶寒，头痛，咳嗽，痰多，舌红，苔微黄，脉浮数。

治法：疏风清热，芳香通窍。

苍耳子散加减，方药：苍耳子10g辛夷15g菊花20g白芷20g薄荷15g黄芩10g连翘20g桔梗10g荆芥10g防风8g甘草6g。加减：脓涕不易擤者，加冬瓜子、瓜蒌仁、鱼腥草、皂刺以清肺解毒排脓。

23[辨证论治]57胆经郁热型：

证见鼻流浊涕，黄稠如脓样，嗅觉差，头痛，发热，口苦咽干，耳鸣，烦躁，舌红，苔黄，脉弦数。治宜清胆泻热，利湿通窍，方用龙胆泻肝汤等。

治法：清泄胆热，解郁通窍。龙胆泻肝汤加减，方药：龙胆草12g黄芩10g柴胡10g栀子15g泽泻12g当归10g生地10g白芷12g苍耳子12g鹅不食草15g。加减：涕黄稠者，酌加苡仁、冬瓜仁、黄芩等；涕黄绿者，酌加夏枯草、芦荟、黄连等。24脾经湿热型:证见鼻流黄涕，浊而量多，鼻塞，嗅觉减退，头晕头重，胸腔胀闷，小便黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜清脾除湿，方用加味四苓散等。治法：清脾泻热，利湿祛浊。加味四苓散加减，方药：黄芩10g滑石12g大腹皮12g木通10g云苓15g猪苓15g黄连6g石膏30g白芷15g白蔻仁10g辛夷15g苍耳子10g。

58脾经湿热型:25现代医学：“三素”疗法鼻用激素（连续使用3月）糖皮质激素能明显减少鼻腔粘膜的炎性反应，可以明显减轻喷嚏、流涕和鼻塞症状，有利于鼻息肉减小。如：布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松等抗生素（使用6-8周）大环内酯类抗生素虽然不可以清除细菌，但可以减少慢性细菌感染的毒性和减少细胞损害。如：罗红霉素等口服糖皮质激素（使用2周）如：强的松、地塞米松等血管收缩剂能收缩鼻腔肿胀的黏膜，以利鼻窦引流。如：盐酸羟甲唑啉滴鼻剂：达芬霖。但血管收缩剂不宜长期使用，会有引起继发药物性鼻炎。（建议：连续用药小于：2W）59现代医学：“三素”疗法鼻用激素（连续使用3月）26黏液促排剂在标准的治疗方法上加入黏液促排剂可以获得更好的治疗效果，主要是可以减少治疗时间。如：吉诺通；切诺等高渗盐水高渗盐水可以改善鼻黏膜纤毛清除率，鼻腔冲洗使用高渗盐水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏综合征各个评价指标中均有明显效果。如：生理海水洗鼻剂，鼻腔冲洗盐。中成药：如：鼻康片、鼻炎康片、藿胆片、鼻渊通窍颗粒、香菊胶囊等60黏液促排剂2761二、外治法

1．滴鼻：

2．吹鼻：

3．超声雾化吸入：

4．物理疗法：配合热敷，超短波或红外线等物理治疗，促进炎症吸收