神经定位诊断学

神经定位诊断学第五章颅神经的定位诊断第五章颅神经病变的定位诊断

第一节嗅神经一、解剖生理基础鼻腔内双极细胞嗅球内曾帽细胞嗅束并胝体下回前穿质颞叶海马回钩二、嗅神经病变的定位诊断1.嗅觉减退或消失2.嗅觉过敏3.嗅觉倒错4.嗅幻觉第二节视神经一、解剖生理基础（1）感光细胞层1.视网膜三层细胞（2）双极细胞层（3）神经节细胞层黄斑：视乳头颞侧，1-3mm，视高敏区。2.视神经（眼球内段眶内段骨管内段颅内段）3.视神经交叉4.视束第二节视神经5.外侧膝状体6.视放线7.视觉中枢二、视神经病变的定位诊断（一）视力及视野障碍1.视力障碍（1）视力减退或消失双眼：多见眼科病（球后视神经炎、继发性视神经萎缩），神经科见视神经脊髓炎。第二节视神经单眼：多为单侧视神经病变（2）幻觉（3）皮质盲特点：1.双侧完全性视力丧失2.瞬目反射消失3.瞳孔对光反射存在4.眼底正常5.眼球运动正常第二节视神经2.视野障碍（1）视神经病变病灶侧全盲或中心盲点，病侧眼直接对光反射消失，而间接对光反射存在。（2）视交叉病变a.正中部病变：双颞侧偏盲（管状视野）b.两侧部病变：一侧受损-同侧眼鼻侧视野偏盲两侧受损-双眼鼻侧视野偏盲第二节视神经（3）视束病变双眼病灶对侧同向性偏盲（4）外侧膝状体病变对侧同向性偏盲（5）视放线损害同向性偏盲或象限性同向性偏盲a.背束受损-双眼对侧同向性下象限盲b.腹束受损-双眼对侧同向性上象限盲c.前部f集合病变-完全性同向性偏盲第二节视神经（6）枕叶损害a.刺激性病变视幻觉b.破坏性病变多出现不完全的视野缺损（二）视神经乳头水肿1.水肿机制4.水肿原因2.眼底表现5.治疗3.视力表现第二节视神经（三）视神经炎1.原因2.临床3.治疗（四）视神经萎缩1.原因2.临床第三节动眼、滑车和外展神经

一、眼球运动核上性支配的解割生理基础及其障碍时的定位诊断

(一)眼球运动核上性支配的解剖生理基础

眼球运动的核上性神经支配是从大脑皮质的“动眼中枢”开始。从该中枢发达皮质下的“动眼中枢”,再由皮质下的“动眼中枢”发出纤维直接到达支配神经核或经由内侧纵束将冲动传至支配眼外肌的神经核以实现眼球的共同运动。眼球的共同运动分为同向运动和异向运动。前者又分为侧方同向运动和垂直同向运动，后者以分为集合运动和分开运动。这些运动都是由于皮质同时支配两眼完成眼球的共同运动，如果发生障碍也同时累及两眼。

第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经1．侧视视运动的的核上性性支配(1)皮皮质的侧侧视中枢枢位位于额额中回后后部左右右各一。。该区受受刺激时时头与两两眼转向向病灶的的对侧。。如该区区破坏时时头和两两眼则转转向病灶灶侧。该中枢与与视觉反反射有密密切关系系。如该该中枢被被急性病病变所破破环可引引起两眼眼暂耐性性的注视视病灶侧侧，但其其强度较较额中回回后部受受破坏时时为轻。。此外额额叶也有有眼球运运动的侧侧视中枢枢与听觉觉反射活活动有关关。第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经(2)皮皮质下的的侧视中中枢又称副外外展神经经核。在在桥脑紧紧靠近中中线处，，恰在桥桥脑外展展神经核核之上端端。每侧侧副外展展神经核核接受对对侧大脑脑半球支支配，并并由该核核发出神神经纤维维至同侧侧的外展展神经核核，亦借借内侧纵纵束传至至对侧的的动眼神神经核之之内直肌肌核。第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经2．垂直直运动的的核上性性支配(1)皮质的的垂直运运动中枢枢眼眼球垂直直同向运运动的皮皮质中枢枢与侧视视运动的的皮质中中枢皆位位于大脑脑的同一一部位。。该区的的上部代代表向下下运动和和侧视运运动，而而该区下下部代表表向上运运动。从从该垂直直同向运运动中枢枢发出的的纤维，，可能与与侧视中中枢的纤纤维并行行，通过过内囊以以后垂直直同向运运动的纤纤维则与与侧视中中枢下行行的纤维维彼此分分开；垂垂直同向向运动纤纤维经过过上臂而而至上丘丘，司眼眼球向上上运动者者止于四四叠体上上丘之上上半，司司眼球向向下运动动者止于于四叠体体之上丘丘之下半半。第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经(2)皮皮质质下垂直直运动中中枢位于于四叠体体上丘及及其附近近。四叠叠体上丘丘之上半半司眼球球向上动动，并由由其发出出纤维至至双侧之之动眼神神经核；；四叠体体上丘之之下半司司眼球向向下运动动，由其其发出纤纤维至动动眼神经经核及滑滑车神经经核。。第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经眼球向上上运动机机理眼球向下下运动机机理第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经3．集合合中枢集集合运动动是由双双侧大脑脑皮质支支配，其其中枢亦亦位于于额中回回后部。。其皮质质下中枢枢可能位位于上丘丘或动眼眼神经正正中核。。第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经4．内侧侧纵束两眼的共共同运动动永远是是同时的的、协调调的，无无论是随随意的共共同运动动还是反反射性共共同运动动。这就就依靠内内侧纵束束的存在在完成这这项联系系和传导导任务。。内侧纵束束位于中中脑动眼眼神经核核前方，，中央灰灰质的腹腹外侧。。两侧的的内侧纵纵束紧靠靠近中线线，沿脑脑干下行行，并由由前庭神神经出纤纤维走向向同侧及及对侧的的内侧纵纵束，并并分出上上行支和和下行支支。上行支向上和和眼肌神经核核联系；下行行支入脊髓，，下行在脊髓髓前索中，终终止于脊髓前前角细胞和脊脊髓发生联系系，前庭神经经和小脑建立立联系。第三节动动眼、滑车和和外展神经(二)核上性性眼球同向运运动障碍的定定位诊断运动的核上性性神经受配，，是从每一侧侧的大脑皮层层的“动眼中中枢”发出纤纤维支配两眼眼的同向运动动。所以一侧侧核上性的病病变也影响到到两眼。因此此，并不引起起复视，这一一点与核下性性病变不同。。第三节动动眼、滑车和和外展神经1．侧视运动动瘫痪(1)皮层病病变额中中回后部病变变时，对皮质质本身产生两两种作用：一一种是刺激作作用，另一种种是破坏作用用。刺刺激性病病变：额中回后部发发生刺激性病病变（如脑蛛网膜膜炎、脑囊虫虫或外伤性皮皮质瘢痕等））时，两眼发发作性的向对侧偏视，发作过后则则偏视消失。。多半出现视视幻觉。破破坏性病病变：枕叶叶“动眼中枢枢”的病变，，所引起的共共同偏视非常常少见。破坏坏性病变时，，除引起两眼眼共同向病灶灶外都伴有视视野的缺损。。而且视野缺缺损的程度往往往非常显著著。第三节动动眼、滑车和和外展神经(2)皮层下下白质病变多出现破坏性性症状，两眼眼共同向病灶灶侧偏视，头头亦向病灶转转。除以上症症状外，往往往伴有对侧面面及上肢为主主的偏瘫，皮皮层下白质病病变常见的高高血压性脑出出血、脑血管管畸形引起的的脑出血、脑脑脓肿、脑卒卒中和脑炎等等。第三节动动眼、滑车和和外展神经(3)皮层下下侧视中枢(桥脑)病变变刺激性病变:两两眼向同侧侧转动，时间间甚为暂短，，桥脑的皮层层下侧视中枢枢病变时，表表现为刺激症症状者，甚为为少见。破破坏性性病变:两两眼向病灶对对侧转，即注注视瘫痪侧的的肢体。此种种侧视瘫痪，，较大脑为持持久。多持续续1～2周以以上，但偏视视的程度较轻轻。因副外展神经经核靠近中线线，双侧副外外展神经核距距离较近。故故一个病灶，，有时可侵及及的副外展神神经核，则出出现两眼向双双侧的侧视瘫瘫痪。第三节动动眼、滑车和和外展神经（4）内侧纵束束的病变内侧纵束损害害时引起特殊殊的表现为核核间性眼肌瘫瘫痪。是脑干干内病变的特特征性表现，，见于脑干炎炎、脑干肿瘤瘤、脑干血管管病及多发性性硬化症等。。核间性眼肌瘫瘫痪是是指自动眼眼神经核至外外展神经核之之间的内侧纵纵束的病变所所致。又称核核间麻痹”。。主要表现单单(或双)眼眼的外直肌或或内直肌的分分离性瘫痪，，多伴有分离离性眼球震颤颤。临床分前前、后两型。。第三节动动眼、滑车和和外展神经①前核间眼肌肌瘫痪：其病病变位于副外展神经核核到动眼神经经核之间的内侧纵束病病变所致。表现：患者直直视，没有斜斜视或眼球轻轻度外斜多无无复视，向病病灶侧侧视时时病灶对侧眼眼内直肌瘫痪痪，并出现复复视，同时分分离性眼球震震颤即外展的的健眼比“内内收”的病眼眼震颤得更明明显。于集合合运动时，两两直肌皆正常常。②②后核间间眼肌瘫痪：：是副外展神经核核到外展神经经核之间的内侧纵束损损害所致。主要表现病灶灶侧的外直肌肌不能做侧视视运动，两眼眼内直肌在侧侧视运动或集集合运动对皆皆正常。直视视时无明显斜斜视，亦无复复视，只有向向病灶侧侧视视时才出现复复视、外展瘫瘫痪及分离性性眼球震颤。。第三节动动眼、滑车和和外展神经2．垂直运动动瘫痪(1)皮质病病变垂垂直运动中枢枢与侧视运动动中枢虽都位位于额中回的的后部，但当当该部病变时时主要表现为为侧视运动障障碍，表现为为垂直运动障障碍极罕见。。而脑干的病病变引起垂直直运动障碍比比侧视运动障障碍多见。这这是因为在中中脑上丘及其其附近的病变变多于桥脑的的病变之故。。(2)皮层下下垂直运动中中枢病变上丘是眼球垂垂直运动的皮皮质下中枢，，上丘的上半半司眼球的向向上运动，上上丘的下半司司眼球的向下下运动，因此此上丘病变时时能引起眼球球垂直运动障障碍。刺刺激性损害：：在临床上表表现为垂直性性的动眼危象象。该危象为为发作性的，，持续时间较较短，眼球多多转向上方，，多发于流行行性脑炎以后后。第三节动动眼、滑车和和外展神经破坏性损害：：眼球垂直同同向运动瘫痪痪。称为帕里里诺德(Parinaud)氏征候候群（又称中中脑顶盖综合合征)。有三三种表现。第第一，眼球向向上运动瘫痪痪，是最常见见的一种表现现形式。第二二，眼球向上上下运动皆瘫瘫痪。第三，，眼球向下运运动瘫痪，最最少见。垂垂直同向向运动瘫痪的的原因最多见见者为松果体体肿瘤、四叠叠体胶质瘤，，可见于脑炎炎、神经胶质质瘤及血管性性病变等。上上丘病变时病病变若向腹侧侧扩展，常合合并瞳孔的障障碍，瞳孔扩扩大，对光反反射消失，若若病变再向腹腹侧扩展，可可影响到动眼眼神经核，引引起核性眼外外肌麻痹。如如向外侧扩展展影响到外侧侧膝状体时，，则出现双眼眼对侧同向性性偏盲。第三节动动眼、滑车和和外展神经二、眼球运动动神经核下性性支配的解剖剖生理及障碍碍的定位诊断断(一)眼球运运动神经核下下性支配解剖剖生理1．司眼眼球运动的神神经核司司眼球球运动的神经经有动眼神经经、滑车神经经和外展神经经。(1)动动眼神经核动动眼神经经核位于中脑脑上丘的水平平大脑导水管管周围灰质腹腹侧部，为一一长形的细胞胞团块，长约约5～6毫米米。其下端与与滑车神经核核相连。动眼眼荆三个主要要细胞群组成成。（1）动眼神经核第三节动动眼、滑车和和外展神经主核：两侧的主核分分别支配提上上睑肌、上直直肌、内直肌肌、下斜肌和和下直肌。因因此主核自上上端至下端依依次分为提上上睑肌核、上上直肌核、内内直肌核、下下斜肌核和下下直肌核。根根据学者们实实验研究证明明：支配提上上睑肌和上直直肌的纤维完完全不交叉，，支配内直肌肌的纤维大部部分不交叉，，支配下斜肌肌的纤维大部部分交叉，支支配下直肌的的纤维则完全全交叉。提上睑肌：司眼睑上提。。上直肌：司眼球向上和和稍向内转。。内直肌：司眼球内转。。下斜肌：司眼球向上和和稍向外转。。下直肌：司眼球向下和和稍向内转。。第三节动动眼、滑车和和外展神经缩瞳(Edinger——westpbal)核核位于于动眼神经的的背侧，左右右各一，由小小型的细胞构构成(副交感感神经核)，，并发出纤维维走向眼内平平滑肌，司瞳瞳孔缩小及调调节机能。正中核(Perlia氏氏核)：位于于动眼神经核核中部之内侧侧部，由小型型细胞构成，，司眼球的集集合机能。第三节动动眼、滑车和和外展神经(2)滑车车神经核位于中脑中央央灰质的腹侧侧部平下丘的的水平，位于于动眼神经核核的。由该核核发出纤维支支配上斜肌，，使眼球向外外下方运动。。该神经有一一特点，自神神经核纤维后后再交叉到对对侧，而终止止于上斜肌。。滑车神经的的纤维自该核核发出后，先先弯向背侧，，再行向背内内方。最后进进入前髓帆而而交对侧，于于下丘的下方方穿出中脑。。(3)外展展神经核位于桥脑第四四脑室底部面面丘的里面，，从此核发出出纤维支配外外直肌，使眼眼球向外侧转转动。外展神神经自核发出出后斜向腹外外侧进行，于于锥体束的外外侧出桥脑。。（2）滑车神经核（3）外展神经核第三节动动眼、滑车和和外展神经(二)眼球运运动诸神经核核及核下性障障碍的定位诊诊断1．动眼神经经病变的定位位诊断(1)核性性病变在在核下病变中中核性病变比比较少见，而而神经干的病病变比较多见见，因为动眼眼神经核的分分布比较弥散散，因此在发发生病变时一一侧整个的神神经核都造成成动眼神经完完全性瘫痪者者比较少见。。另一方面，，病变只选择择性地侵犯一一个眼肌的神神经核者亦属属罕见。故动动眼神经核处处发生病变时时的特点：多多为双侧性的的，且为不完完全性的，同同时多合并有有集合机能瘫瘫痪及瞳孔障障碍。第三节动动眼、滑车和和外展神经(2)核以下下的神经纤维维病变指指自自核发出的纤纤维到达眼球球这一段神经经纤维的病变变。如一侧神神经纤维的损损伤，引起同同侧眼的瞳孔孔散大，对光光反射消失，，调节机能丧丧失，眼球向向外方并稍向向下方斜视。。在脑干内段(自核发出至至出脑干以前前)神经纤维维比较分散，，组成很多小小束穿绕红核核及黑质。因因此髓内纤维维损伤有两个个特点：第一一，多为不完完全性损伤，，完全性损伤伤者比较少见见。第二，多多合并附近组组织的损伤症症状，如红核核、黑质及锥锥体束。因此此形成各种交交叉性综合征征，如Benedikt氏综合征或或Weber氏综合征。。第三节动动眼、滑车和和外展神经2．滑车神经经病变的定位位诊断一一侧滑车神神经瘫痪只有有在向下注视视时才发生斜斜视和复视。。患者感觉只只有在下楼梯梯时，眼向下下看，才能出出现复视。患患者的头常歪歪向对侧以减减轻复视，此此为滑车神经经瘫痪时特有有的征象。(1)核性病病变：单纯滑滑车神经核病病变时出现对对侧上斜肌的的瘫痪，临床床上甚为少见见，滑车神经经核性病变常常合并动眼神神经核的损害害，则出现滑车神经—动动眼神经交叉叉性瘫痪；同同侧出现动眼眼神经瘫痪，，病变的对侧侧出现滑车神神经瘫痪。(2)核以下下神经纤维病病变：前髓帆帆病变：由于于两侧滑车神神经纤维在前前髓帆内交叉叉，故该处有有病变时引起起双侧滑车神神经瘫痪。第三节动动眼、滑车和和外展神经3．外展神经经病变的定位位诊断(1)核性病变变：外展神经经核在面丘内内被面神经纤纤维所环绕，，因此，外展展神经核变时时多合并面神神经纤维的损损害。除了外外展神经瘫痪痪外，还合并并面神经下运运动单位性瘫瘫痪。(2)核以下的的神经纤维病病变：外展神神经或其根在在脑底部病变变时可发生孤孤立的外直肌肌瘫痪，引起起内斜视，眼眼球不能向外外侧转动，并并有复视。特特别是向患侧侧注视时更加加明显。展神经干在颅颅底的行程最最长，故受侵侵犯的机会最最多；例如脑脑膜炎、颅底底蛛网膜炎，，动脉硬化、、脑底动脉瘤瘤、脑肿瘤或或颅内压力增增高等，皆可可引起一侧或或两侧的外展展神经瘫痪（（轻瘫或完全全性瘫痪）。。当颅底病变变时造成外展展神经损伤时时也常常合并并其它颅神经经的损害，如如第3、4、、5、7、8对颅神经。。第三三节节动动眼眼、、滑滑车车和和外外展展神神经经三、、瞳瞳孔孔其其障障碍碍的的定定位位诊诊断断(一一)瞳瞳孔孔的的解解剖剖生生理理瞳瞳孔孔是是虹虹膜膜的的游游离离缘缘所所形形成成的的孔孔，，位位于于角角膜膜的的后后方方，，虹虹膜膜由由两两种种平平滑滑肌肌(瞳瞳孔孔括括约约和和瞳瞳孔孔扩扩大大肌肌)构构成成。。瞳瞳孔孔受受两两种种神神经经支支配配，，瞳瞳孔孔括括约约肌肌受受副副交交感感神神经经支支配配，，使使瞳瞳孔孔缩缩小小；；瞳瞳孔孔扩扩大大肌肌受受交交感感神神经经支支配配，，使使瞳瞳孔孔扩扩大大。。正正常常时时瞳瞳孔孔直直径径大大小小变变化化较较大大，，约约为为2～～5毫毫米米，，平平均均约约4毫毫米米。。小小于于2毫毫米米者者称称瞳瞳孔孔缩缩小小，，大大于于5毫毫米米者者称称为为瞳瞳孔孔散散大大。。第三三节节动动眼眼、、滑滑车车和和外外展展神神经经1．．瞳瞳孔孔括括约约肌肌的的神神经经支支配配支支配配瞳瞳孔孔括括约约肌肌的的神神经经来来自自中中脑脑缩缩瞳瞳(EdingerWestpbal)核核发发出出的的神神经经纤纤维维，，这这种种纤纤维维包包括括在在动动眼眼神神经经中中，，直直到到眶眶内内进进入入睫睫状状神神经经节节。。并并在在其其中中交交换换神神经经元元发发出出节节后后纤纤维维，，形形成成睫睫状状短短神神经经，，支支配配瞳瞳孔孔括括约约肌肌。。该该神神经经兴兴奋奋使使瞳瞳孔孔缩缩小小。。大大脑脑皮皮质质亦亦有有瞳瞳孔孔缩缩小小中中枢枢，，位位于于额额叶叶和和枕枕叶叶。。在在枕枕叶叶者者位位于于““动动眼眼中中枢枢””附附近近；；在在枕枕叶叶者者位位于于纹纹状状周周围围区区。。缩瞳瞳的的传传导导路路中脑脑————动动眼眼神神经经————海海绵绵窦窦————眶眶内内————睫睫状状神神经经节节————瞳瞳孔孔括括约约肌肌第三三节节动动眼眼、、滑滑车车和和外外展展神神经经2．．瞳瞳孔孔扩扩大大肌肌的的神神经经支支配配扩瞳瞳的的传传导导路路丘脑脑底底部部————中中脑脑————桥桥脑脑————延延髓髓————睫睫状状体体脊脊髓髓中中枢枢（（C8T1））————颈颈下下节节————颈颈中中节节———颈上上节节（（换换元元））———颈颈内内动动脉脉神神经经丛丛————海海绵绵窦窦————三三叉叉神神经经眼眼支支————眶眶内内————睫睫状状神神经经节节———睫睫状状长长神神经经————瞳瞳孔孔扩扩大大肌肌、、睑睑板板肌肌、、球球后后平平滑滑肌肌瞳瞳孔孔扩扩大大肌肌是是由由交交感感神神经经支支配配，，该该神神经经兴兴奋奋则则使使瞳瞳孔孔散散大大。。大大脑脑皮皮质质的的额额叶叶、、后后中中央央回回及及额额上上回回受受刺刺激激时时都都可可引引起起双双侧侧瞳瞳孔孔散散大大。。第三三节节动动眼眼、、滑滑车车和和外外展展神神经经交感感神神经经颈颈上上节节以以上上的的病病变变只只有有第第二二支支的的损损害害方方出出现现何何纳纳(Hornet)氏氏综综合合征征，，但但无无病病侧侧面面部部的的发发汗汗障障碍碍。。因因此此，，颈颈内内动动脉脉丛丛病病变变或或海海绵绵窦窦丛丛病病变变皆皆可可产产生生何何纳纳(Hornet)氏氏综综合合征征，，但但不不出出现现面面部部发发汗汗障障碍碍。。这这一一点点有有重重要要的的定定位位诊诊断断意意义义。。第三三节节动动眼眼、、滑滑车车和和外外展展神神经经3．．对对光光反反射射以以强强光光照照射射一一侧侧瞳瞳孔孔引引起起双双侧侧瞳瞳孔孔收收缩缩，，称称为为对对光光反反射射。。被照照射射侧侧的的瞳瞳孔孔反反射射称称直直接接对对光光反反射射，，另一一侧侧的的瞳瞳孔孔反反射射称称为为间间接接对对光光反反射射。。对光光反反射射的的传传导导路路径径：：视网网膜膜的的视视杆杆细细胞胞和和视视锥锥细细胞胞————视视神神经经————视视交交叉叉————视视束束————顶顶盖盖前前区区（（换换神神经经元元））———同同侧侧及及对对侧侧的的缩缩瞳瞳核核————睫睫状状神神经经节节————睫睫状状短短神神经经————瞳瞳孔孔括括约约肌肌第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经4．集合合反射和和调节反反射当当两眼眼突然注注视一近近物时，，同时出出现两种种反射，，即集合合反射(瞳孔缩缩小及水水晶体凸凸度增加加)。集集合反反射：两两眼集合合名日集集合反射射。集合合反射之之通路亦亦由视神神经传到到枕叶皮皮质，再再由枕叶叶皮质传传至额叶叶皮质，，再由额额叶皮质质发出纤纤维至正正中核，，使两侧侧内直肌肌收缩。。集合反反射之兴兴奋亦可可直接起起源于大大脑皮质质双眼做做随意的的集合运运动。调调节反射射之兴奋奋自视网网膜开始始，经视视神经至至枕叶17区，，在17区交换换神经元元后至19区，，交换神神经元后后乃经皮皮质中脑脑束至正正中核，，自正中中核发出出纤维至至双侧缩缩瞳(Edinger-Westphal)核，，再经动动眼神经经至瞳孔孔括约肌肌及睫状状肌。第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经(二)瞳瞳孔运动动障碍的的定位诊诊断1．瞳孔孔收缩机机能(副副交感神神经)的的病变副交感神神经病变变时主要要表现为为破坏性性病变，，即瞳孔孔散大对对光反射射减弱或或消失，，临床上上比较多多见。其其定位诊诊断如下下：(1)病变在视视神经同同侧直接的对对光反射射与对侧侧间接的的对射减减弱或消消失，同侧的间间接对光光反射和和对侧的的直接对对光反射射正常。。（（2)病变在视视交叉正正中双颞侧瞳瞳孔对光光反射减减弱或消消失；双鼻侧瞳瞳孔对光光反射正正常第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经（3）病变在视视交叉的的双外侧侧双鼻侧瞳瞳孔对光光反射减减弱或，，此种征象在在临床上上甚罕见见。(4)病变在视视束同侧眼鼻鼻侧与对对侧眼颞颞侧瞳孔孔对光反反射减弱弱或消失(5)病变在中中脑后连连合双侧对光光反射减减弱或消消失，而而调节机机能正常。。

(6)病变在顶顶盖前区区与缩瞳瞳核之间间同侧直接接与间接接反射减减弱或消失，，对侧正正常。(7)病变在缩缩瞳核同侧瞳孔孔完全瘫瘫痪。(8)病变在正正中核与与缩瞳核核之间调节机能能消失。。

(9)病变在动动眼神经经瞳孔完全全瘫痪。。

(10)病变在睫睫状神经经节瞳孔对光光反射减减弱或消消失，而而调节机机能正常第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经2.瞳孔孔扩大机机能(交交感神经经)的病病变支支配眼部部的交感感神经病病变临床床上有两两种表现现：第一一，交感感神经麻麻痹，第第二、交交感神经经受刺激激，其中中以交感神神经麻痹痹较多见见。A交感感神经麻麻痹(Horner氏氏综合征征)：该该综合征征是由于于自丘脑脑下部发发出的下下行交感感神经纤纤维(经经脑干及及脊髓)或交感感神经颈颈节及节节后纤维维任何一一处的病病变引起起。第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经症状与体体征：何何纳氏综综合征的的主要表表现为三主征；；瞳孔缩缩小、眼眼裂变小小、眼球球内陷。。除此之外外还有发发汗障碍碍和面部部皮肤的的温度变变化等。。(1)瞳瞳孔缩小小最最主要症症状之一一。瞳孔孔虽然缩缩小，但但对光的的反射和和调节反反射存在在。(2)眼眼裂变变小是是由于于提上睑睑肌中的的平滑肌肌(睑板板肌)瘫瘫痪之故故。这种种瘫痪的的程度远远较动眼眼神经瘫痪者者为轻。。且在第第一级神神经元病病变时，，往往无无此症状状。(3)轻轻度眼眼球下陷陷是是由于于眼球后后部平滑滑肌(Mjjeller氏肌肌)瘫痪痪之故。。

(4)发发汗障碍碍面部及及颈部发发汗减少少或无汗汗。(5)面面部或颈颈部温度度增加，，因血管管扩张所所致，多多为暂时时性。第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经B交感神神经刺激激综合征征多在交交感神经经病变的的早期出出现，后后期多出出现交感感神经刺刺激症状状为“三三大”，，即瞳孔散大大、眼裂裂大及眼眼球略外外突。其原因因有：肺肺结核、、肺肿瘤瘤、，肺肺脓肿、、支气管管扩张症症、颈外外伤、颈部肿瘤瘤及交感感神经炎炎等。(反霍纳纳氏征)第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经3．影响响瞳孔散散大及缩缩小的因因素(1)瞳孔缩缩小(瞳孔直直径小于于2毫米米为瞳孔孔缩小)1老年年人2动动脉硬硬化症3远视视眼4梅梅毒5酒酒精中中毒6药药物中中毒：吗吗啡、鸦鸦片中毒毒7眼神神经受刺刺激8颈颈交感神神经麻痹痹9颅压压高10睡睡眠11昏迷迷12深呼呼吸13角膜膜或眶内内异物14迷迷走神经经张力增增高者，，亦见皮皮肤稍冷冷、血压压低、脉脉搏慢慢以及眼眼心反射射亢进等等第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经（2）瞳瞳孔散大大(瞳孔孔直径大大干5毫毫米为瞳瞳孔散大大)1焦焦虑、恐恐惧、疼疼痛2甲甲状腺机机能亢进进3近近视眼4药药物作作用如阿阿托品、、后马托托品等5动动眼神经经麻痹6颈颈交感感神经受受刺激7眼眼病：如如视力低低下者8精精神兴兴奋或愤愤怒的反反应9深深吸气10丘丘脑下刺刺激11大脑脑皮质额额中回后后部受刺刺激12交感感神经张张力增高高者，瞳瞳孔散大大、皮肤肤温脉快快、血压压高以及及眼心反反射减弱弱第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经（3）瞳瞳孔大小小不等瞳瞳孔大大小不等等比双侧侧瞳孔的的扩大或或缩小更更有重要要的意义义。1)生理理性：正正常人也也可以出出现瞳孔孔不等。。2)一侧侧交感神神经受刺刺激则引引起该侧侧瞳孔变变大；一一侧交感感神经麻麻痹则引引起该侧侧瞳孔变变小。3)动眼眼神经受受刺激引引起瞳孔孔缩小，，动眼神神经麻痹痹引起瞳瞳孔散大大。4)虹膜膜炎5)视力力减退或或失明者者：瞳孔孔轻度散散大6)内耳耳疾病可可引起瞳瞳孔缩小小7)海马马疝：瞳瞳孔散散大并且且固定。。8)病灶灶损害额额叶起始始经过内内囊下降降的瞳孔孔扩大纤纤维，则则引起对对侧瞳孔孔缩小，，而同侧侧瞳孔大大。9)因视视束疾病病引起偏偏盲者，，病灶侧侧瞳孔散散大。第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经4．瞳孔孔病变综综合征（（1）阿阿-罗氏氏瞳孔①①病因：：该瞳孔孔最早见见于神经经梅毒，，因此认认为阿一一罗氏瞳瞳孔是神神经梅毒毒的特征征性的改改变。其其实不然然，威尼尼克（Wernicke〉氏氏脑炎、、四叠体体肿瘤、、血管病病、外伤伤（尤其其外伤性性去大脑脑强直状状态）、、严重的的内因性性或外因因性中毒毒、脑炎炎、儿童童期脑病病。此外外半侧颜颜面萎缩缩症亦偶偶可出现现此种瞳瞳孔。②②临床表表现：幢幢孔对光光反射的的纤维经经过中脑脑的顶盖盖前区（（中脑导导水管后后）更换换神经元元，再将将冲动传传至缩瞳瞳核，再再与调节节反射纤纤维同路路至瞳孔孔括约肌肌，引起起瞳孔收收缩；第三节动动眼眼、滑车车和外展展神经（2）埃埃敌（Adie）氏瞳瞳孔又又称紧紧张性幢幢孔，又又称为伴伴有腱反反射消失失的紧张张性幢孔孔。①病因本本综合合征病因因未明，，认为与与外伤、、中毒、、感染及及中脑病病变有关关。②临床表表现患患侧瞳孔孔较健侧侧瞳孔略略大，但但有时呈呈卵圆形形。患侧侧瞳孔的的对光反反射（直直接：或或间接））皆极迟迟钝，或或者消失失。试验验调节反反射时亦亦常缓慢慢地出现现瞳孔收收缩。患患侧瞳孔孔对阿托托品或后后马托品品等散瞳瞳药有瞳瞳孔散大大反应。。患侧视视力因瞳瞳孔散大大而减弱弱。本综综合征多多见于青青年女性性。第四节三三叉叉神经一、三三叉神神经的的解剖剖及生生理基基础三叉神神经是是混合合神经经，是是由感感觉神神经和和运动动神经经组成成的。。感觉神神经司司面部部、口口腔及及头顶顶前部部的感感觉运动神神经支支配咀咀嚼肌肌的运运动。。三叉神神经共共分三三支，，第一一支为为眼神神经经经眶上上裂出出颅，，第二二支为为上颌颌神经经经圆圆孔出出颅，，第三三支为为下颌颌神经经经卵卵圆孔孔出颅颅。第四节节三三叉叉神经经（一））感觉觉神经经核三叉神神经中中脑核核———深感感觉三叉神神经脑脑桥核核———触觉觉（也也叫三三叉神神经感感觉主主核））三叉神神经脊脊束核核———痛温温觉核核上部部———面部部中央央痛温温觉洋葱皮皮样核下部部———面部部周围围痛温温觉第四节节三三叉叉神经经（二））运动动核运动核核在桥桥脑位位于感感觉主主核的的内侧侧，从从核发发出的的纤维维支配配咀嚼嚼肌。。三叉叉神经经运动动核接接受双双侧皮皮质脑脑干束束的支支配，，但主主要接接受双双侧的的支配配。第四节节三三叉叉神经经二、三三叉神神经病病变的的定位位诊断断1、周周围性性病变变周周围性性病变变是三三叉神神经根根、半半月节节、三三叉神神经干干或其其三个个支的的病变变。分分刺激激性症症状及及破坏坏性症症状。。刺刺激性性症状状主要要表现现为三三叉神神经痛痛，是是一种种发作作性剧剧烈的的疼痛痛。破破坏性性症状状主要要表现现为感感觉减减退或消失失，伴伴有同同侧直直接角角膜反反射减减弱或或消失失，对对角膜膜反射射减弱弱或消消失。。同侧侧咀嚼嚼肌瘫瘫痪，，张口口时下下颌偏偏向病病侧。。第四节节三三叉叉神经经（1））三叉叉神经经根的的病变变：三三叉神神经根根的病病变以以各种种脑膜膜炎、、蛛网网膜炎炎、癌癌性脑脑膜为为多见见。三三氯乙乙烯选选择性性侵犯犯三叉叉神经经。用用锑剂剂治疗疗(如如治疗疗黑热热病时时)数数月后后面部部麻木木及蚁蚁走感感。维维生素素乙组组缺乏乏也是是面部部麻木木的一一个原原因。。神经根根病变变对多多数合合并有第7、第第8颅颅神经经的损损伤及及同侧侧小脑脑症状状及体体征。该部部以听听神经经鞘瘤瘤最多多见。。首先先侵犯犯听神神经，，在病病程的的中后后期也也可能能同时时侵犯犯三叉叉神经经和面面神经经。该该部位位的病病变也也可见见于局局限性性蛛网网膜炎炎或脑脑膜瘤瘤等。。第四节节三三叉叉神经经2）三三叉神神经节节的病病变三叉神神经痛痛是三叉叉神经经节病病变最最常见见的症症状，，并常常伴发发疹，，三叉叉神经经区的的感觉迟迟钝或或消失失，同侧直直接及及对侧侧间接接角膜膜反射射减弱弱或消消失，咀嚼肌肌瘫痪痪(完全全性或或不完完全性性)。。三叉神神经炎炎可出出现带状疱疱疹，分布布在三三叉神神经分分布区区或某某一支支的分分布区区内，，其中中以眼眼支多多见。。并且且容易易伴发发角膜膜溃疡疡甚至至发生生全眼眼炎，，伴有有或不不伴有有青光光眼。。第四节节三三叉叉神经经(3)三三个分分支的的病变变主要的的早期期症状状是三三叉神神经痛痛，继继之是是各分分觉迟迟钝或或消失失。如如第三三支有有病变变时多多合并并有咀咀嚼肌肌力减减弱或或完全全瘫痪痪。开开口时时下颌颌向患患侧偏偏歪，，久之之也可可出现现萎缩缩。第四节节三三叉叉神经经2．核核性病病变主要指指桥脑脑及延延脑中中三叉叉神经经核的的病变变，病病变在在桥脑脑腹外外侧部部可损损害：：主核核及三三叉神神经运运动核核，前前者的的损害害出现现同侧侧面部部的触触觉障障碍，，后者者的损损嚼肌肌瘫痪痪(完完全性性或不不完全全性)，延髓腹腹外侧侧部的的病变变可损损害三三叉神神经脊脊束核核，部部节段段性的的痛、、温觉觉障碍碍，即即所谓谓分离离性的的感觉觉障碍碍，即即痛觉觉及温温度觉觉消失失，而而触觉觉存在在。第四节节三三叉叉神经经在该核核不完完全性性损害害对可可出现现节段段性痛痛、温温觉障障碍。。当脊脊束核核的上上端发发生病病变时时，则则表现现为同同侧面面中心心部痛痛、温温觉障障碍，，而其其下端端病变变时则则面部部之周周边部部出痛痛、温温觉障障碍。。这种损损害最最常见见于延延脑空空洞症症。病病灶多多位于于延脑脑腹外外侧部部侵及及脊束束核及及疑核核，出出现同同侧面面部痛痛、温温觉障障碍、、声音音嘶哑哑、软软腭瘫瘫痪及及咽反反射消消失等等。除除此之之外以以发生生在桥桥延脑脑内的的病变变还有有脑干干内肿肿瘤，，脑干干内血血管病病(尤尤其是是小脑脑后下下动脉脉血栓栓形成成)多多发性性硬化化症。。第四节节三三叉叉神经经三叉神神经周周围性性损害害与核核性损损害之之间的的鉴别别有三三点：：(1)周围围性损损害之之感觉觉障碍碍区内内各种种感觉觉皆有有障碍碍(触触觉、、痛、、温觉觉)。。而核核性损损害者者，则则视哪哪一个个核的的损害害而定定，出出现该该核的的机能能障碍碍。如如感觉觉主核核受损损害则则出现现三叉叉神经经区内内的触触觉障障碍。。脊核核受损损害，，主要要经区区的痛痛、温温觉障障碍。。(2)周围围性损害则则按支的分分布出现各各种感觉障障碍，而核核的损害则则出现单一一种的感觉觉障碍，如如脊束核上上部病变，，则病侧面面中心部出出现痛、温温觉障碍，，下部病变变，则出现现同侧面周周围部痛、、温觉障碍碍。而触觉觉完全正常常。(3)周围围性损害多多合并其他他颅神经(尤其是ⅥⅥ、Ⅷ、ⅧⅧ)的障碍碍。核并脑脑干内其他他颅神经及及其髓内纤纤维及长传传导束的障障碍。第四节三三叉神经经3．传导束束性病变感觉方面：：三叉神神经在脑干干、丘脑、、感觉放线线及皮质感感觉中枢的的病变帮对对侧面部的的感觉障碍碍，但多合合并运动障障碍的症状状及体征。。运动方面：：单侧皮皮质脑干束束病变不出出现明显瘫瘫痪，因为为一侧三叉叉神经运侧侧大脑皮质质支配。当当核上性运运动结构损损伤时，可可出现下颌颌反射活跃跃或亢进。。第四节三三叉神经经三、眼球运运动神经与与三叉神经经同时受损损的常见综综合征1、岩尖综综合征多因急慢性性中耳炎及及乳突炎引引起，在颞颞骨岩部的的尖端硬脑脑膜外间隙隙引起局限限性脑膜炎炎。出现病炷侧外展展神经瘫痪以及三三叉神经眼支甚至上上颔支受侵，首先先出现眼支支甚或上颔颔支的三叉叉神经痛，，继之出现现三叉神经经Ⅰ、Ⅱ某某乒配区的的感觉障碍碍及角膜反反射障碍。。2、破裂孔孔综合征该综合征与与海绵窦后后部的综合合征相似，，除了损伤伤Ⅲ、Ⅳ、、Ⅴ、Ⅵ颅颅神经外，，还侵及交交感神经出出现霍纳氏氏综合征。。如果为占占位性病变变还可能闭闭塞颈内动动脉而出现现脑症状。。最常见于于鼻咽癌转转移。第四节三三叉神经经3、海绵窦窦综合征该综合征侵侵及Ⅲ、ⅣⅣ、Ⅵ颅神神经及三叉叉神经，其其中外展神神经多首先先受侵。根根据病变的的都位与范范围分为前前、中、后后三型：这这种分型多多见于海绵绵窦动脉瘤瘤时出现。。（l）前型型颅神经经Ⅲ、Ⅳ、、Ⅵ及三叉叉神经第一一支受侵。。（2）中型型颅神经经Ⅲ、Ⅳ、、Ⅵ及三叉叉神经第一一、二支受受侵。ˉˉ（3）后型型颅神经经Ⅲ、Ⅳ、、Ⅵ及三叉叉神经三支支全受侵。。海绵窦内较较大的病变变也可出现现后型的症症状与体征征。第四节三三叉神经经4、眶尖综综合征视神经孔在在眶上裂之之内侧，眶眶尖病变可可同时损害害眶上裂通通过的神经经（Ⅲ、ⅣⅣ、ⅥI及及三叉神经经之眼支））与视神经经孔通过的的视神经。。（1）Ⅲ、、Ⅳ、Ⅵ损损害眼眼外肌肌瘫痪及瞳瞳孔散犬，，对光反射射及凋节反反射皆发生生障碍。（2）三叉叉神经眼支支病变首首先出现现眼内及额额区痛，继继之感觉迟迟钝或消失失，同侧直直接角膜反反射减弱或或消失及对对侧间接角角膜反射亦亦减弱或消消失。（3）视神神经损害同同侧视力力障碍，久久之出现原原发性神经经萎缩。（4）有时时可出现眼眼球突出。。第四节三三叉神经5、眶上裂综综合征（1）Ⅲ、ⅣⅣ、Ⅵ颅神经经及三叉神经经的眼支损害害，其症状及及体征同前，，其中以动眼眼神经瘫痪最最显著。（2）同侧眼眼球有可能出出现轻度外突突（因静脉受受压、眼球后后水肿所致））。（3）眼交感感神经受侵可可出现交感神神经破坏性体体征（何纳氏氏综合征）；；瞳孔缩小、、眼裂变窄及及跟球内陷。。但因有动眼眼神经瘫痪出出现眼睑下垂垂及瞳孔散太太，因有球后后水肿出现眼眼球外突，故故何纳氏征多多不显著。（4）如有占占位病变时，，放射线摄片片可发现有眶眶上裂骨质破破坏。第四节三三叉神经6、三叉神经经旁综合征（（Raeder氏）该综合征是由由于三叉神经经节附近的局局限性病变引引起，如动脉脉瘤、骨折、、梅毒及局部部骨炎引起。。主要表现为三三叉神经及交交感神经障碍碍，前者首先先表现为三叉叉神经痛，维维之出现感觉觉减退甚至消消失及角膜反反射障碍，也也可出现咀嚼嚼肌瘫痪；后后者表现为何何纳氐综合征征，该综合征征多伴有动眼眼神经麻痹。。第五节面面神经面神经核位与与桥脑下端的的位置一、面神经的的运动通路中央前回（下下1/3）内内囊脑干面面神经经核内内耳门面神经管茎茎乳突孔孔腮腮腺分五支表表情肌肌二、副交感神经通路上涎核中中间神经经膝膝状神经节鼓索神经舌舌神经经颌颌下神神经节岩大神经翼翼管神神经蝶蝶腭神经经节节后纤维下下颌下腺、舌舌下腺泪腺腺三、感觉神经经通路中央后回内内囊丘丘脑味觉丘系孤孤束核三叉神经脊束束核中间神经膝膝状神经节节鼓索神经舌舌神经经舌舌前2/3面肌深感觉鼓膜、内外耳耳及外耳道痛痛温觉交叉对侧三叉神经脊束束核耳及外耳道痛痛温觉面肌深深感觉第五节面面神经1、核上性病病变大脑皮质运动动区之下1/3的面肌运动代代表区及其发发出的纤维损损害产生病灶灶对侧下半面面部表情肌瘫瘫痪。因上半半部表情肌由由双侧皮质支支配，损害时时不出现瘫痪痪。核上性面面神经瘫痪又又称为中枢性面神经经瘫痪。单独出现中中枢瘫痪者甚甚为少见。只只在额叶后下下部或前中央央回下部局限限性损害时出出现。中枢性性瘫多与偏瘫瘫同时出现。。如脑肿瘤、、脑外伤等。。第五节面面神经中枢性面瘫与与周围性面瘫瘫的鉴别诊断断中枢性面瘫周周围围性面瘫神经元元上上运动动神经元下下运运动神经元病灶灶对对侧侧同同侧侧面瘫范围眼眼裂以下面肌肌瘫全全面肌肌瘫味觉觉正正常常可可有障碍碍伴发症状常常有，如偏瘫瘫不不一定定2．核性及髓髓内纤维病变变桥脑病变时损损害了面神经经核及桥脑内内由面神经核核发出的纤维维，出现病变变同侧面神经经周围性瘫痪痪。如果病变变的范围较大大侵及了同侧侧锥体束，则则出现面神经经性交叉性瘫瘫，病灶侧面面神经周围性瘫痪，病灶对侧出出现舌下神经经及上下肢中中枢瘫痪。围绕外展神经经核附近的面面神经纤维病病变时，容易易损及外展神神经核，则出出现病灶侧面面神经及外展展神经瘫痪。。面神经核的的病变多见于于肿瘤、炎症症、急性前角角灰质炎(脑脑干型)等病病变。第五节面面神经3．桥脑外的的面神经病变变桥脑外的面神神经病变时可可产生面神经经周围性瘫痪痪，即病变侧侧表情肌全部部瘫痪。表现为：自上上而下有额纹纹消失、额部部不能蹙起皱皱纹、不能皱皱眉、眼轮匝匝肌无力及眼眼睑不能闭合合，用力闭眼眼时出现贝尔尔氏(Bell)现象，即即眼球上窜。。同侧直接及及间接角膜反反射消失，对对侧者正常。。受累侧眼泪泪外流，鼻部部皱褶消失，，口角下垂，，闭口鼓气时时患侧颊部突突出，不能吹吹口哨，患侧侧鼻唇沟变浅浅或消失，而而且变短，哭哭笑尤甚。桥脑外的面神神经瘫痪，其其中以贝尔(Bell)氏麻痹为最最多见，约占占所有面瘫的的83％。第五节面面神经第五节面面神经3．桥脑外的的面神经病变变(1)面神神经周围性瘫瘫痪+耳鸣、耳聋+味觉消失+前庭神经机机能紊乱+唾唾液分泌、泪泪腺分泌障碍碍——病变位位于颅后窝或或听道，侵袭袭中间神经及及听神经。(2)面神经经周围性瘫痪痪+耳壳、外外耳道、鼓膜膜等处发生带状疱疹+味觉消失+唾液分泌障障碍+角膜反反射(直接、、间接)障碍碍——病毒侵侵及膝状神经经节的结果。。(3)面神神经周围性瘫瘫痪+听觉过过敏+味觉消消失+唾液分分泌障碍及角角膜反射(直直接、间接)障碍——病病变累及镫骨骨肌支，引起起镫骨肌瘫痪痪，鼓膜张肌肌相对张力增增加，因之对对振幅大的低低音过敏，亦亦侵及味觉及及唾液分泌纤纤维。(4)单纯纯面神经周围围性瘫痪而无无其他症状，，表示病变位位于茎乳孔之之外。第五节面面神经4、面肌痉挛挛面神经受刺激激时发生面肌肌抽搐，称面面肌痉挛。多多见于中年，，阵挛性痉挛挛多见，表现现为一侧或双双侧眼部、口口部及颊部肌肌肉不自主的的不规则的频频率不一致的的肌肉痉挛。。发作性的，，情绪激动时时加重，集中中注意力时减减轻，睡眠中中消失。见于于桥脑小脑角角蛛网膜炎、、肿瘤、神经经官能症等。。第五节面面神经第六节听听神经听神经是感觉觉神经，包括耳蜗神经经前庭神经第六节听听神经一、解剖生理理基础1、耳蜗神经经又名听神经，，在内耳道内内与面神经伴伴行，经小脑脑桥脑角入脑脑干，终止于于耳蜗神经核核。耳蜗神经核分分前、后两核核，位于桥脑脑与延髓交界界处。听觉刺激沿脑脑干两侧传导导，因此每侧侧外侧丘系中中都有来自两两耳的听觉纤纤维。所以当当一侧外侧丘丘系的损害不不产生明显的的听力障碍。。第六节听听神经2、前庭神经经前庭神经是感感觉神经，其其神经节位于于内耳的底部部。神经节的的周围支终止止于半规管壶壶腹、椭圆囊囊和球囊。其其中枢支和耳耳蜗神经一样样经内耳道入入颅组成前庭庭神经根入脑脑干，终止于于前庭神经核核。另外还有有一小部分纤纤维直接入小小脑组成前庭庭小脑束的一一部分。第六节听听神经前庭神经的核核上性联系（1）小脑蚓蚓部的顶核主主要是同侧的的联系（2）经过内内侧纵束，前前庭神经核和和眼动神经诸诸核发生联系系（3）前庭神神经和丘脑以以及大脑颞叶叶皮质发生联联系（4）通过前前庭脊髓束和和脊髓前角细细胞发生联系系（5）前庭神神经与脑干的的植物神经中中枢、网状结结构和迷走神神经核等发生生联系。第六节听听神经二、听神经病病变的定位诊诊断（一）耳蜗神神经病变时的的症状及定位位诊断(1)刺激症症状耳耳鸣。耳蜗蜗神经受到刺刺激时则发生生耳鸣，如听听神经纤维瘤瘤是最早期的的症状。听中中枢的病变，，也可发生耳耳鸣及幻听，，由简单的杂杂音到复杂如如音乐声、语语声等。此外外神经官能症症可出现耳鸣鸣，服药或疲疲劳时亦可出出现耳鸣。第六节听听神经(2)破坏症症状耳聋聋。通常将耳耳聋分成以下下两种。一种种是神经性耳耳聋，一种是是传导性耳聋聋。传导性耳聋是是由于外耳或或中耳的病变变所致。如急急慢性中耳炎炎或耳硬化症症耳聋骨传导导大于气传导导，用韦伯尔尔(Weber)氏法检检查时，音响响偏向患侧，，常伴发耳鸣鸣。神经性耳耳聋是听神经经或内耳感受受器的病变，，见于迷路炎炎、考蒂器病病变。听神经经纤维瘤或其其他原因的听听神经损伤时时。林内(Rinne)氏法检查时时患耳不到音音响，但在健健侧能听到。。如用韦伯尔尔(Weber)氏法检检查音响偏同同健侧，常伴伴发眩晕。第六节听听神经①耳蜗神经核核及耳蜗神经经(听神经之之一部分)病病变病灶侧听听力障碍。②②外侧丘系病病变一侧的外外侧丘系传导导对侧耳的大大部分听觉纤纤维及同侧耳耳的一个小部部分听觉纤维维。一侧的外外侧丘系损害害时则出现对对耳听力障碍碍较重，而同同侧耳听力障障碍较轻。但但在临床实践践中一侧之外外侧丘系病变变时听力障碍碍只出现在病病灶的对侧，，见于脑于肿肿瘤时。③③大大脑皮质中枢枢病变，多先先有耳鸣及幻幻听以后出现现双侧听力不不完全性障碍碍，以病灶对对侧；交为明明显。同时伴伴颞叶损害的的其它症状。。第六节听听神经（二）前庭神神经病变时的的定位诊断前庭神经系统统损害时可能能出现眩晕、、眼球震颤和和共济失调三三组症状及体体征。1、眩晕眩眩晕是前庭庭神经系统病病变时主要症症状，一是感感觉周围环境境有方位的变变动，如外周周景物向一侧侧移动、摇晃晃或升降，称称为客观性眩眩晕，二是感感觉自身转动动或摇动，如如躺在船上一一样，称为主主观性眩晕。。两种感觉均均有者称为旋旋转性眩晕。。眩晕发作时时多伴恶心、、呕吐、面色色苍白及血压压降低等症状状。旋转性眩晕多多见于半规管管或前庭神经经的病变，前前庭性眩晕多多伴有步态不不稳位、眼球球震颤、恶心心及呕吐等症症状。因半规规管病变所致致之眩晕多在在忽然改变头头位时加重。。第六节听听神经2．眼球震颤颤眼球震颤虽然然是神经系统统损害常见的的征象，但单单独从眼球震震颤来说没有有确意义。必必须结合其他他神经系统体体征方能做出出较肯定的定定位诊断。但但眼球震颤还还要的参考意意义。眼球震颤是一一种不自主的的、节律性的的(很少的是是非节律性)往返摆动的的眼球运动。。因神经系统统各部位病变变所出现的眼眼球震颤不太太相同，因此此眼球震颤对对神经病定位位有一定的参参考意义。第六节听听神经(1)眼球震震颤的形式水平性(眼球球向侧方向摆摆动)垂直性(眼动动)旋转性(眼球球循前后轴而而旋转)，分分顺时针及逆时针两两种混合性或垂直直性兼有旋转转性第六节听听神经(2)眼球震震颤的分类①视觉性眼球球震颤：视动动性眼球震颤颤，是一种生生理现象，正正常人皆可出出现。是由于于注视点连续续不断地移动动所致。分两两种：视力障障碍性眼球震震颤：眼球自自中点向两侧侧等距离、等等速度摆动，，见于先天性性白内障；职业性的眼球球震颤：常见见垂直型，振振颤速度快，，每分钟150次以上，，像钟摆。且且向上看时重重，向下看时时轻，所以患患者习惯向后后仰。多见于于在光线暗的的环境中工作作的人员。第六节听听神经②眼肌性眼球球震颤：生理理性眼球震颤颤，向外侧极极度注视时，，出现短而有有节律的眼球球震颤。很多多正常人都可可能出现，由由极度疲劳引引起。眼外肌轻瘫：：向瘫痪侧注注视时，一般般见单眼第六节听听神经③前庭性眼球球震颤：内耳耳迷路或前庭庭神经发生病病变时，产生生垂直性、旋旋转性及水平平性震颤一侧前庭神经经受损——有有眼震、伴听听力障碍、不不伴眩晕（因因其与耳蜗神神经伴行）一侧内耳迷路路受损——有有眼震、不伴伴听力障碍、、伴眩晕（美美尼尔氏综合合征）双侧前庭神经经受损——既既不见眩晕，，也不见眼震震前庭神经核病病变见垂直性性眼震；向上上的眼震，病病变在前庭神神经核上部；；向下在下部部第六节听听神经④小脑性眼球球震颤：病因因不清，初步步