肠易激综合征 IBS课件

肠易激综合征的诊断与治疗.

IrritableBowelSyndrome

肠易激综合征肠易激综合征(IrritableBowelSyndrome,IBS)：一种常见的功能性肠病，是由腹部不适或腹痛伴排便异常组成的一组肠功能障碍性综合征，无任何器质性或异常的生化指标Dept.ofGastroenterology.

IrritableBowelSyndrome

肠易激综合征最新定义为:与排便相关的腹痛或腹部不适，或伴有排便习惯改变及排便紊乱。同时无形态学、生化学异常改变和其他明确原因可以解释症状的产生Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

病因及发病机制IBS的病因和发病机理目前还不完全清楚

胃肠道动力异常腹泻型IBS：胃肠通过时间缩短、结肠收缩增强等胃肠道动力亢进便秘型IBS：肠道动力不足Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

病因及发病机制内脏敏感性增高：

IBS患者痛阈下降对直肠扩张等机械性刺激敏感性增高Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

病因及发病机制中枢神经系统感知异常：

条件反射可影响患者结肠的功能，降低感觉阈值中枢神经可能通过交感、副交感神经及诸多神经介质来调控IBS患者的肠功能IBS患者间、与非IBS患者之间存在脑图的差异IBS患者与正常人脑图不同腹泻型与便秘型IBS患者间脑图不同Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

病因及发病机制脑－肠轴调节异常：中枢神经系统对肠道传入信号的处理、及对肠神经系统的调节异常可能与IBS的症状有关

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病因及发病机制精神心理异常：部分患者存在焦虑、紧张、抑郁、失眠等心理异常精神心理应激可诱发或加重IBS的症状Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

病因及发病机制IBS的神经免疫机制IBS患者肠道可能先被某些因素致敏，出现功能障碍，对精神因素或外来刺激表现异常敏感生活应激和疑病等性格特征决定是否发病致敏因素：肠道感染、食物过敏Dept.ofGastroenterologyIrritabelBowelSyndrome

Manning标准4个主要症状：腹痛变后缓解腹痛初起时排便次数增多腹痛初起时排稀便腹胀两个参考症状：粘液便和排便不尽感

患者具备2个或2个以上症状，应考虑IBS，症状越多，诊断的准确性越大。Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

Kruis标准Kruis分值评价体系是在典型的症状基础上，将体格检查和有限的实验室检查（ESR、WBC、HB、粪便检查）结合，一同作为诊断标准的内容，更加客观和全面，提高特异性

该方法过于复杂，没能得到广泛的应用Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

我国IBS诊断标准临床诊断参考标准腹痛、腹胀、腹泻及便秘为主诉，伴有全身神经官能症状一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅为腹部压痛多次粪常规及培养（＞3次）均为阳性，便潜血试验阴性X线钡灌肠检查无阳性发现，或结肠有激惹征象结肠镜示部分患者运动亢进，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常血、尿常规正常、血沉正常无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，试验性治疗无效Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

我国IBS诊断标准科研病例选择标准病程：一般超过2年临床表现：基本症状：腹痛、腹泻、便秘或腹泻交替有关症状：经常腹胀；排便后和排气后腹痛缓解，晨起或餐后便意急迫；粪便带有粘液；便后不爽感体格检查：乙状结肠肠曲压痛；结肠区广泛压痛，肛门指检提示括约肌张力增高且患者有痛感。Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

我国IBS诊断标准科研病例选择标准实验室检查：下列检查均正常血尿常规、粪常规及培养（至少3次），隐血试验、甲状腺功能测定、肝胆胰腺功能及B超检查、血沉其他检查：符合2项以上

X线钡剂灌肠无阳性发现或结肠充盈迅速或结肠袋增多加深结肠镜无明显异常或结肠腔痉挛动力学检查示结肠压力波形及肠肌电波异常试验性治疗：灭滴灵；停用乳制品、食物调制品等失败Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

罗马II标准（1999）

3个主要临床症状出现2个

便后缓解病初时排便频率改变病初时粪便性状改变

症状出现时间:12个月至少出现12周

IBS分两型：腹泻型和便秘型Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

罗马II标准（1999）内容在过去的12个月内有12周腹痛或腹部不适,并符合以下特征:

便后缓解和/或排便频率改变(3次/d或3/w)

和/或粪便性状改变(块状/硬结或松软/水样1/4

大便次数)

腹胀1/4病程粘液便1/4大便次数Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

罗马II标准意义和局限性

目前最合理的临床诊断和研究方法罗马I标准最严格

Manning标准最宽松罗马II标准介于两者之间

以症状为基础的诊断标准有局限性Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

我国IBS诊断标准1999年进行的国内相关性研究的结论：Manning标准加以补充，加入便秘症状更适合国人的应用罗马标准更适合科研及评价新药的疗效IBS的诊断应强调排除期质性疾病IBS可伴有功能性消化不良症状及尿频和排尿不尽感，若核心症状在结肠应考虑IBSDept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

罗马III标准未列入诊断标准，但对诊断有支持意义：排便频率异常：1.每周<3次;或2.每天排便>3次粪便性状异常：3.干球粪或硬粪；或4.糊状/稀水粪排便费力（5）排便紧迫感、排便不尽、排黏液及腹胀（6）Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

罗马III标准说明：

腹部不适：指不舒服的感觉而非痛感诊断IBS时间：首次发作必须在诊断前至少6

个月，且最近3个月每个月症状持续时间≥3天建议在病理生理研究及临床试验中，腹痛或不适的发作频率设定为每周至少2天Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

罗马III标准－分型依据粪便性状作为分型的指标IBS腹泻型(IBS-D)：至少25％的排便为松散或水样粪，且硬粪或干球粪<25％的排便IBS便秘型(IBS-C)：至少25％的排便为硬粪或干球粪，且松散或水样粪<25％的排便IBS混合型(IBS-M)：至少25％的排便为松散或水样粪，且至少25％的排便为硬粪或干球粪(未用止泻或轻泻药)IBS不定型(IBS-U)：粪便性状异常不符合上述任一标准Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS分型Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

罗马III标准－分型特点：较罗马II简化具有一定的实用性和可操作性粪便性状参考Bristol粪便性状量表

（12型：便秘型；67型：腹泻型）Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS诊断策略强调详细采集病史分析和把握临床特征有步骤地进行检查谨慎排除可能的器质性疾患诊断后随诊Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS诊断策略推荐的诊断程序：按照罗马II诊断标准作初步诊断，有条件者行结肠镜检查诊断较明确者可试行诊断性治疗，进一步观察诊断可疑或症状顽固的及诊断性治疗无效者，应进一步检查Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS诊断步骤原则：严格遵循诊断标准并排除器质性疾病的基础作出IBS的诊断检查方法的选择：不漏诊器质性疾病，尽可能减少不必要的检查Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS诊断步骤详细的病史询问和细致的系统体格检查预警信号：发热、体重下降、便血或黑便、贫血、腹部包块及不能用功能性疾病解释的症状和体征相关检查明确排除器质性疾病结肠镜或钡灌肠常规检查：新近出现症状的患者或症状逐渐加重、近期症状与以往发作形式不同、有结直肠癌家族史、年龄40岁Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS诊断步骤详细的病史询问和细致的系统体格检查无上述情况、年龄40岁一下、一般情况良好、具有典型的IBS症状者：常规粪便常规（红、白细胞和隐血试验、寄生虫）检查，根据结果决定是否进一步检查或先予治疗，根据治疗反应，再进一步检查Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS诊断步骤实验室检查和器械检查根据患者的具体情况及需要鉴别的器质性疾病选择相关的检查科研和临床治疗试验，应全面检查：血、尿、粪常规，粪便培养；血生化学检查：肝肾功能、血糖、血沉；结肠镜或钡剂X线检查；腹部超生检查Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS诊断步骤鉴别诊断：炎症性肠病结直肠肿瘤IBS-D与乳糖不耐受、小肠细菌过度生长、寄生虫感染等鉴别Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS诊断步骤随诊：特别强调发现隐匿的器质性疾病尤其是没有经过检查的患者Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS的治疗目的消除患者顾虑改善症状提高生活质量Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS的治疗原则建立良好的医患关系根据主要症状类型进行对症治疗根据症状严重程度进行分级治疗遵循个体化原则目前无一种药或单一治疗对IBS患者完全有效，采取综合性治疗措施（饮食治疗、中西药物治疗、心理治疗、行为治疗）Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS的治疗建立良好的医患关系健康宣教、安慰、良好的医患关系所有治疗方法有效实施的基础Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS的饮食治疗IBS患者大脑皮层对食物的色、香、味的反应均可诱发胃肠道反应。食物不耐受关系明确的尽量避免产生胃肠不适食物依据个体对纤维素的反应状况，调节纤维素的摄入腹胀为主要症状的应制定减少产气的饮食计划便秘者应摄入足够的液体Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS的治疗－饮食治疗不良饮食习惯和膳食结构可加剧IBS的症状IBS患者宜避免：

①过度饮食；②大量饮酒；③咖啡因；④高脂饮食；⑤某些具有“产气”作用的蔬菜、豆类等；⑥精加工食粮和人工食品（便秘者），山梨醇及果糖（腹泻者）；⑦不耐受的食物（不同个体有异）Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS的心理治疗适应症：症状严重而顽固，一般治疗和药物治疗无效治疗方法：心理治疗认知治疗催眠疗法生物反馈Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS的心理治疗建立合理、规律的生活方式，了解IBS病理生理学科普知识，认识疾病的良性本质，树立对治疗的信心以合理的认知替代不合理的认知，调整病人的情绪，缓解临床症状，改善生活质量疗程：2-3个月为宜，每周一次，每次15分钟Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS的药物治疗常用药物解痉药止泻药导泻药肠道动力感觉调节药益生菌抗抑郁药中医药治疗Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS的药物治疗解痉药：抗胆碱能药物：阿托品、普鲁苯辛、东莨菪碱能改善腹痛，但应注意不良反应选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂：匹维溴铵、奥替溴铵离子通道调节剂：马来酸曲美布汀Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

调节肠道运动的药物胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂匹维溴胺：四价氨大分子化合物，与肠平滑肌细胞表面L通道双氢吡啶位点结合，阻断Ca2+内流，抑制胃-肠反射，纠正胃肠运动异常，抑制进餐后肠平滑肌的高反应性。

适用IBS－D和IBS－C患者Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

调节肠道运动的药物胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂奥替溴胺：四价氨化合物，具有类似阻断钙离子通道阻滞剂的作用，选择性作用于远端胃肠道缓解腹痛、腹胀，提高痛阈，改善排便紊乱适用IBS－D和IBS－C患者Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

调节肠道运动的药物多离子通道调节剂曲美布汀（Trimebutine

Maleate):直接作用于细胞膜的K+，Na+，Ca2+等离子通道，调节肠平滑肌运动功能

舒美启能（Cerekinon，马来酸三甲氧苯丁氨酯）

援生力维（马来酸曲美布汀片）Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS的药物治疗止泻药:用于排便次数多,难以控制者轻症：吸附剂－双八面蒙脱石洛派丁胺（Ioperamide,易蒙停）:作用于肠壁阿片受体,阻止乙酰胆碱和前列腺素释放，抑制肠蠕动，延长肠内容物的停留时间，缓解腹泻，注意便秘和腹胀的不良反应地芬诺酯（复方苯乙哌啶）:注意便秘和腹胀的不良反应Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS的药物治疗导泻药:便秘型IBS，主张温和轻泻剂，减少不良反应和药物依赖

容积性轻泻药：欧车前制剂、甲基纤维素渗透性轻泻剂：聚乙二醇（PEG4000）、乳果糖或山梨醇

慎用刺激性泻剂和高渗性泻剂Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS的药物治疗肠道动力感觉调节药5-HT4受体激动剂－－西沙必利：胍啶苯甲醇胺衍生物，通过选择性作用于肠管的5-HT4，促进肠肌间神经丛节后胆碱能神经释放乙酰胆碱而发挥作用，具有全胃肠促动力作用，可加快便秘型IBS患者胃肠到转运速度，改善便秘症状新络纳：每次5-10mg，3-4次/日，饭前15-30分钟Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS的药物治疗肠道动力感觉调节药5-HT4受体激动剂－替加色罗：新型高度选择性5-HT4受体部分激动剂，通过增进及调节胃肠动力活动及调节内脏感觉敏感性，加速胃排空，增加肠道运转，增加大便次数，缓解IBS患者的临床症状马来酸替加色罗（Tegaserod,Zelmac)－－暂停使用Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

IBS的药物治疗肠道动力感觉调节药5-HT4受体激动剂－普卡必利（Prucalopride)：可显著缩短正常志愿者的结肠运转时间，几乎不影响胃和小肠的转运，不影响内脏感觉，有望用于便秘型IBS患者Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

纠正内脏感觉异常的药物5-HT3受体拮抗剂

用于内脏痛觉阈下降而导致腹痛者，调节肠道感受信息，调节肠蠕动和分泌功能，减少大便次数

洛斯琼(Alosetron):非便秘型，提高肠痛阈

恩丹西酮(Ondensetron)

格拉司琼(Granisetron)

副作用：缺血性结肠炎－－慎用Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

纠正内脏感觉异常的药物阿片肽受体激动剂

μ,δ,κ阿片受体激动剂均具有缓解内脏痛觉的作用，可用于肠道感觉过敏而胃肠运动正常的IBS患者非多托秦（fedotozine）:

κ受体激动剂,无吗啡样中枢作用,不影响胃肠运动，缓解疼痛Dept.ofGastroenterologyIrritableBowelSyndrome

纠正内脏感觉异常的药物生长抑素及其类似物

生长抑素(Samatostatin)及类似物奥曲肽(Octreotide)可缓解躯体和内脏疼痛,对IBS的作用尚待进