胸腔穿刺及闭式课件

胸腔穿刺及闭式引流注意事项

主讲人：

1.何为胸膜腔？胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，由紧贴于肺表面的胸膜脏层和紧贴于胸廓内壁的胸膜壁层所构成，左右各一，互不相通，腔内没有气体，仅有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张，有利于静脉血与淋巴液回流。

概念2.胸膜腔内压胸膜腔内的压力为胸膜腔内压，胸膜腔内压比大气压低，为负压。胸膜腔内负压不但作用于肺，牵引其扩张，也作用于胸腔内其他器官，特别是壁薄而扩张性大的腔静脉和胸导管等，影响静脉血和淋巴液的回流。4.胸腔闭式引流

胸腔闭式引流是对患有胸部疾病诸如张力性气胸，急性慢性脓胸，外伤性血气胸者在肋骨间放置一根导管作引流管，接入装有生理盐水的水封引流瓶以便排出气体、液体，使得肺组织重新张开而恢复功能的一种简单手术。

胸腔穿刺一、胸腔穿刺部位1、胸腔积液的穿刺部位，应选择呼吸音消失及叩诊呈实音的部位，一般常用腋中线第7---9肋间及肩胛线第8—10肋骨间等处，如积液较少或包裹性积液，则可在X线透视下定位穿刺的部位。2、胸腔积气时的穿刺部位；应选择呼吸音消失及叩诊呈鼓音的部位一般在锁骨中线第2肋间或腋前线第4—5肋间处。

二、穿刺时的操作要点患者面对靠背椅而坐，头枕臂上，病重者可取半卧位，病侧臂上举，使病侧肋间隙扩大，有利于穿刺，穿刺的部位可色笔做出标志，然后用消毒液常规消毒，以消毒巾覆盖，操作者带好手套，用1%的利多卡因，做局部麻醉达到胸膜层，然后可刺入胸膜腔以测知胸壁的厚度及有无液体，试穿抽出液体后，以左手固定穿刺点两旁的肋间隙，右手持穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入。1

胸腔积气的穿刺步骤患者半卧位，使气体浮游于胸腔上部位，选择好穿刺部位后，按胸腔抽液步骤进行穿刺，应可能把气体抽尽，如遇到张力性气胸气体多的情况下，往往不易抽尽，可用闭式引流管。2

四、胸腔穿刺的禁忌症1、穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。2、有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。5.在穿刺过程中，应随时观察病人的变化，如有脉搏加快虚弱，面色苍白，出汗，心慌，咳嗽等情况，应立即停止穿刺，将患者平卧床上，头低些，注意血压变化，并皮下注1：1000肾上腺素0.5~1ml。6.如抽出血性胸腔积液，应立即停止抽液，如胸腔内积血一般不疑，如因穿刺误入血管，则血液很快疑固。7.穿刺液应及时送检验科病理室检查，进一步确定液体性质；胸腔闭式引流一、胸腔闭式引流的基本要求手术前要详细了解病史，仔细地阅读胸部片及其他资料，以确定有无引流指征，此外要准确定位，有以下步骤可以遵循经正侧位胸片进行初步定位；为患者进行旋转体位的X线透视，在切线位上进行定位，如为脓胸B超定位很有价值；123

以上资料与物理检查结果想认证可进行试验穿刺，并非所有的患者均需按上述步骤进行，一般气胸的穿刺位置在第2肋间，液体引流在腋中后线第7肋间为宜。4

局部脓胸则依病灶的具体位置而定，定位后要准确经肋间引流还是经肋骨床引流，一般脓胸肋间狭窄者，脓胸粘稠，且置管时间较长，选择肋床引流较好，引流管以置地中等硬度。外径较细但内径粗的乳胶管为好，侧孔1—2个为好，且离管端2cm侧孔不宜大于周径的1/2，以免折断。5

置闭式引流管的长度，一般是60—80cm,下接负压引流瓶；不能轻视胸腔闭式引流术，熟悉胸部解剖学知识，；熟悉掌握胸腔闭式引流术的部位，是做好此项手术的基本要求；6二、胸腔闭式引流术部位的选择

第2前肋间，锁骨中线外侧仍然是常规选择引流部位，此肋间宽阔，距胸膜顶接近，尤其是张力性气胸的引流，慢性脓胸的引流部位主要取决于脓胸的部位，对于高于第二肋间的引流，经传统位置常难奏效，如上叶肺切除术后，胸膜顶残腔感染，上中段食管癌弓上吻合时的胸膜顶残腔感染或吻合漏，常需经第一前插管引流，第一肋骨中线处距锁骨下血管仍有一定安全距离。1

如果有肋骨骨折引起的液气胸患者，应选择患侧腋中线第七肋间放置引流管，手术前应根据X胸片进行确定引流管的插管位置。3三、胸腔闭式引流术后并发症

1、胸腔闭式引流术后颈肩疼痛：术后发生一侧颈部，肩部皮肤疼痛，以致患者屏气不敢深呼吸，这多出现在第二前肋间置管，亦可发生在下胸置管②胸腔闭式引流术后，腹痛，胸痛；胸下部置引流管导致腹痛，胸痛比较多见，这是由于引流管位置过低，管子过长，膈肌升高等原因导致引流管刺激膈肌造成……可出现术侧的胸痛、腹痛、甚至腰部疼痛，遇此情况，应注意置管位置不可过低，腋中线处不能低于第8肋间，以尽量减少对膈肌的刺激，此外可转动引流管的方向，或适当改变其胸内的长度，疼痛仍激烈者应更换位置重新置管，有肋间狭窄者宜改为切肋插管2、胸腔闭式引流术后血胸：术后偶见胸内较大量出血，这是手术损伤了肋间动脉或胸内黏连带内的新生血管所致。如有需要止血者，在置管前应仔细了解置管位置的局部情况，有无胸膜炎黏连，是否为引流区的中心，尽量不在同一位置再次置管引流。应根据患者的具体情况作为处理，对于胸部外伤及多发性肋骨骨折引起