留置针操作全流程

一、医护人员职业安全

个人防护

二、静脉留置针临床操作

美国碧迪医疗

赵仁印在你和你的同行中便会发生一次职业暴露便有一名医护工作者被污染针头扎伤也就是每年将有近百万次针头扎伤事故发生每30秒钟

每30秒钟

每30秒钟一次Jaret,Peter.ImmuneSystem:TheWarsWithin.NationalGeographic.June1986,pp701-734.OSHA’sfinalbloodbornepathogensstandards:Aspecialbriefing.Washington:U.S.Departmentoflabor.Reprint:Americanhospitalassociation.Feb1992.HIV:这是一个极其微小的病菌，形象的说，在一个标点符号里足以容下2.3亿个病毒。1HBV:1毫升HbsAg(+)血液中有1亿个感染剂量。2，2.3亿关于血源菌的知识血源菌需通过破损的粘膜才能进入血流从而引起感染。不同的血源菌引发感染所需的数量有着很大的不同研究表明：特定的环境决定感染的类型。医护人员被污染的针头扎伤所致感染的类型取决于病人所携带病菌的类型血液中病毒微粒的浓度取决于病毒的类型和患者状况。通常每毫升血液中含有1-100个病毒微粒。而一个感染HBV的病人每毫升血液中则有近1亿个病毒微粒。3某些血源菌，如HBV可在体外存活数天，而HIV则对外界环境比如热、空气等因素十分敏感，离开人体后便不能存活。3.AtkinsonW.Replacingthe“soft”touchwiththesafetouch.OccupationalHealth&Safety.Jan.1989.pp20-34病毒传播差异HCV2.7%HIV0.29%HBV6-30%HbsAg(+)

27-43%

我们必须重视职业性血液性疾病感染的危险。也许你所接触的病人群体导致你感染的机率是较低的，但不可忽视的是，仅被一只病人用过的针头扎伤，就有可能引发你被感染。BerryA,GreeneE.Theriskofneedlestickinjuriesandneedlestick-transmitteddiseasesinthepracticeofanesthesiology.1992;77:1007-1021

针刺伤后的感染机率％影响感染发生机率的因素刺伤相关因素刺伤深度使用的器械和被污染液体的数量接触路径针从病人（传染源）身上取出后的时间长短病人相关因素HIV相关疾病的阶段血液中病毒的存在或浓度医护人员相关因素整体健康状况HIV/HBV/HCV在病人群体中的普遍性坚持采用静脉输液治疗中的安全措施接触感染风险后的快速自我保护措施HendersonDK:HIV-1inthehealthcaresetting.MandellGF,DouglasRFJr.,Principlesandpracticeofinfectiondiseases.3rded.NewYork,1990;2221每年医护人员遭受60万至100万次针刺伤。这些职业暴露可能导致乙肝，丙肝，以及艾滋病。每年至少有1000位医护人员由于针刺伤和锐器伤受到严重的感染。在病房工作的注册护士持续地受到无法抵御的职业暴露的危险。针刺伤是可以被预防的。超过80%的针刺伤是可以通过防针刺伤的装置或产品来预防的。（1992年以前）少于15%的美国医院使用安全型的针头装置和系统。1992年，美国食品药品监督管理署针对所有的医护人员发布了一项警示，无论何时何地都要使用无针的输液装置。这个警示只是推荐而不是命令。因此，医护人员没有法律义务去履行。第一个安全针的设计在70年代获得专利，随后，美国食品药品监督管理署批准了超过250项的安全型的装置进入市场。超过20种其他感染通过针刺伤传播可能被携带或传播，包括：肺结核、梅毒、疟疾和疱疹。关于针刺伤(美国护士学会数据)医护人员感染HIV的数据分析（美国1993报导）美国CDC从1983年开始，截止1993年6月30日，共收到1891起医护人员感染HIV的报告造成经皮损伤的器械种类注射器用后处理的困难使其出现高针刺伤率10％与留置针有关造成经皮损伤的器械使用与静脉输液相关的措施造成42％的损伤事故接触病菌的医护人员岗位接触病菌几率最大的是护理人员刺伤事故发生地点/时间的分析（美国1993年报导）

发生地点和时间等问题是不可忽略的。收集、分析刺伤事故数据是为了更有效地控制这种职业危险的发生。美国CDC从1983年开始，截止1993年6月30日，共收到1891起医护人员感染HIV的报告2010年上海海市69所医院院锐器器伤基基线调调查每100床年发发生锐锐器伤伤害59.60次锐器伤伤的平平均上上报率率仅为为3.6%；回套针针帽、、补液液配置置、手手术缝缝合、、医疗疗废物物处置置占47%头皮钢钢针、、一次次性注注射器器、手手术缝缝针占占53%。医护人人员职职业获获得性性感染染（美国国）HIV&HCVHCVHIV

HIVHIVHCVHIV&HCV诸多报报道医医护人人员职职业获获得性性感染染你知道道病人人是否否感染染？—冰山图图不要认认为只只有在在血液液中检检测到到病原原体的的个体体才具具有传传染性性。很很可能能，一一个被被感染染的人人看上上去和和健康康人一一样。。医务人人员的的重大大责任任医疗机机构的的医务务人员员处于于医院院感染染和社社会感感染性性疾病病的双重威威胁下，如如果他他们发发生了了疾病病，则则又存存在将将疾病病传播播给病病人其其他医医务人人员以以及家家庭成成员、、社会会接触触人员员的危危险中中。标准预预防原原则对所有有病人人的血血液、、体液液及被被血液液、体体液污污染的的物品品均视视为具具有传传染性性的病病源物物质，，医护护人员员接触触这些些物质质时必必须采采取防防护措措施标准预预防的核心心内容容所有的的病人人均被被视为为具有有潜在在传染染性病病人,提倡使使用保保护措措施(血液,体液,排泄物物等)经血传传播/非经血血传播播(消化道道,呼吸道道,粘膜等等)双向保保护体液--胸水,腹水,脑脊液液,带血的唾液液,阴道分分泌物物,羊水等等粘膜接接触--(口腔,鼻腔,眼)标准预预防的措施施1有可能能接触触病人人血液液,体液的的护理理操作作时,必须戴手套套手套的的次数数越多多就越越习惯惯在开开始操操作时时戴手手套。。开始穿穿刺前前和处处理完完毕后后洗手手。治疗过过程完完毕和和整体体处理理完毕毕后摘摘手套套。保持手手套的的完整整。手套手套是是完全全的屏屏障？？美国FDA标准：：允许4%的手套套破损损率。。戴手套套时接接触的的由针针头转转移的的血量量减小小50%。标准预预防的措施施1手套标准预预防的措施施2洗手手（参参考考美美国国2006版INS实践践标标准准））标准准“实实施施所所有有临临床床操操作作前前和和操操作作后后立即即洗洗手手，戴戴手手套套和和脱脱下下手手套套之之后后也也应应洗洗手手””实施施细细则则固体体肥肥皂皂作作为为细细菌菌的的潜潜在在来来源源不不应应该该继继续续使使用用，，而而用用液液体体肥肥皂皂和和水水洗洗手手是是适适宜宜的的…毛巾巾和和无无酒酒精精的洗洗手手液液不不用用于于手手部部清清洁洁…操作作中中有有可可能能发发生生血血液液,体液液飞飞溅溅时时,应戴防防护护镜镜和和穿穿隔隔离离衣衣.标准准预预防防的措措施施3隔离离衣衣美国国医医生生Dr.Jagger－1988年研研究究发发现现，，因因不不安安全的的针针具具引引起起的的刺刺伤伤远远远远大大于于医医务务工工作作者者因因不不小小心心造造成成的的针针刺刺伤伤－使使用用安安全全器器具具可可以以明明显显降降低低刺刺伤伤－使使用用具具有有安安全全装装置置的的意意识识，，可可能能预预防防62－88％的尖尖锐物物刺刺伤伤的的发发生生职业业安安全全———生产产操操作作控控制制JanineJagger,M.P.H.,Ph.D.ProfessorofInternalMedicineDirector,InternationalHealthCareWorkerSafetyCenterDivisionofInfectiousDiseasesandInternationalHealthDepartmentofInternalMedicine,UniversityofVirginiaHealthSystemCharlottesville,Virginia安全全输输液液工工具具BD优赛TM分隔膜密闭式BD赢玛TM密闭式防针刺伤安全型留置针使用用具具有有安安全全性性能能的的注注射射、、输输液液器器具具标准准预预防防的措措施施4BD安全真空采血系列BDEclipse™Needle.装置置是是无针针连接接的的。。安全全装装置置要要成成为为产产品品的的固定定部分分。。装置置自动动激活活。。（（无无须须操操作作者者激激活活））如如果果操操作作者者激激活活是是必必需需的的，，安安全全装装置置可可以以被被单单手手操操作作，，允允许许操操作作者者的的手手留留在在暴暴露露的的锐锐器器之之后后。。操作作者者可可以以容容易易地地区区分分安安全全装装置置是是否否被被激激活活，，有有些些装装置置会会发发出出声声响响，，诸诸如如““滴滴””一一声声，，提提示示装装置置已已被被激激活活。。其其他他，，如如当当装装置置启启动动后后，，颜颜色色发发生生变变化化。。安全全装装置置启启动动后后无法法再再恢恢复复，在在整整个个处处置置过过程程中中，，仍仍然然处处在在保保护护状状态态的的。。如果果装装置置使使用用针针头头，，它它的的所所有有型型号号针针头头都都须须有有可可靠靠的的性性能能。。装置置须须有有实实用用性性且且易于于使用用。。在病病人人护护理理工工作作中中，，装装置置须须安安全全且且有有效效。。（（安安全全装装置置的的使使用用是是否否会会对对进进行行注注射射或或者者输输液液的的必必要要性性产产生生影影响响？？病病人人穿穿刺刺点点不不适适所所造造成成的的影影响响有有哪哪些些？？））安全全装装置置的的特特性性－美国国护护士士学学会会防防针针刺刺伤伤指指南南标准准预预防防的措措施施4克林林顿顿签签署署使用用安安全全器器具具法案案签署署，，OSHA在发布布修修正正标标准准法案案在在正式式生生效效，，7.17开始始执执行行。。内内容容包包括括：：锐锐器器伤伤登登记记、、评评估估/选择择安安全全医医疗疗器器械械介介入入、、要要求求使使用用安安全全的的医医疗疗器器械械标准准预预防防的措措施施4谁应应该该对对职职业业安安全全负负责责？？你究究竟竟能能做做什什么么？？禁止止禁止止双双手手回回套套针针帽帽，，如如果果没没有有可可利利用用条条件件，，可可用用单单手手操操作作方方法法任何何时时候候，，不不要要弯弯曲曲、、损损坏坏或或剪剪针针当你你拿拿着着一一支支针针或或用用它它指指向向某某一一物物时时，，不不要要做做某某些些滑滑稽稽动动作作不要要把把针针放放在在地地板板上上、、筒筒里里、、床床单单或或垫垫子子上上、、窗窗台台或或其其他他任任何何不不适适当当的的地地方方不要要用用力力将将锐锐器器物物放放入入过过满满的的容容器器不要要将将手手指指放放入入容容器器内内不要要使使手手指指露露在在手手套套外外手套套不不要要反反复复使使用用或或戴戴着着手手套套洗洗手手微观观管管理理措措施施3R原则则Recognition认识识－认清清你你该该做做什什么么，，有有备备无无患患。。Repetition重复复－－正确确、、熟熟练练、、反反复复地地操操练练。。Reinforcement强化化－－在例例行行操操作作中中反反复复强强化化以以使使习习惯惯成成自自然然“安全全的的工工具具能能否否起起到到很很好好的的作作用，，还还是是需需要要使使用用者者参参与与？？安全全的的器器具具需需要要医医护护人人员员高高度度的的责责任任心心、、信信心心和和认认真真负负责责的的态态度度。。在在开开始始使使用用新新产产品品的的开开始始阶阶段段，，有有一一个个学学习习阶阶段段，，可可能能要要经经历历一一些些失失败败。。这这种种现现象象是是正正常常的的，，随随着着时时间间的的推推移移会会逐逐渐渐减减小小。。关关键键是是要要从从专专一一的的使使用用这这些些器器具具时时获获得得信信心心。。“我使使用用的的是是安安全全型型的的工工具具，，还需需要要控控制制应应用用操操作作过过程程吗吗？？任何何器器具具，，如如果果不不能能安安全全地地使使用用，，也也不不能能认认为为是是安安全全的的。。“开始始静静脉脉穿穿刺刺时时，，为为什什么么要要带带面部部防防护护罩罩（（带带眼眼睛睛防防护护的的口口罩罩））？？尽管管不不常常见见，，但但静静脉脉穿穿刺刺时时血血液液贱贱入入眼眼中中的的事事故故也也有有报报道道。。在在动动脉脉穿穿刺刺时时，，这这样样的的事事故故发发生生率率较较高高“你的工作作环境和和病人？？这2点对你的的安全操操作结果果有很大大影响，，而这些些基本常常识是比比较容易易忽略的的：■病人仅仅仅挥挥动一下下手臂，，就可能能导致你你被针刺刺伤■环境光光线不不足、空空间狭小小…职业暴露露处理原原则及时处理理原则及时报告告原则保密原则则知情同意意原则职业暴露露后的处处理步骤骤步骤1：局部紧紧急处理理步骤2：报告与与记录步骤3：暴露的的评估步骤4：暴露后后预防用用药步骤5：暴露后后随访处理步骤骤1局部紧急急处理在伤口旁旁轻轻挤挤压，尽尽可能挤挤出损伤伤的血液液再用肥皂皂液和大大量流动动水冲洗洗污染的的伤口冲洗后用用75%酒精、0.5%碘伏消毒毒伤口皮肤和粘粘膜污染染时，立立即用肥肥皂液和和流动水水清洗污染染的皮肤肤溅入口腔腔、眼睛睛等部位位，用清清水、自自来水或或生理盐水反复复冲洗粘粘膜处理步骤骤2及时报告告主管部部门报告内容容：事故发生生的时间间、地点点及经过过；暴露方式式和暴露露的具体体部位及及损伤程程度；暴露源种种类（培培养液、、血液或或其他体体液；处理方法法及处理理经过填写针刺刺伤报告告表

暴露类型暴露源轻度暴露源重度

暴露源不明

无症状，病毒载量低有症状，病毒载量高

污染物来源不能检测1级粘膜和损伤的皮肤污染量少，时间短

自行决定

基本用药无确定的方案：如果污染物来自高危病人或有高危病人的地方建议使用基本用药方案2级粘膜和损伤的皮肤污染量多，时间长

基本用药

强化用药3级

皮肤刺割伤，伤口深，见血液

强化用药

强化用药如果发生疑似似HIV暴露，确保4小时，甚至2小时内，最迟迟24小时内，医护护人员可以开开始预防用药药化验、申请、、服药流程拿药绿色通道道4小时暴露后随访HBV：3月、6月后检测抗-HBsHCV：暴露后4-6月内复查anti-HCV和ALTHIV：暴露后4周，8周，3月，6月查抗HIV梅毒：停药后后1个月、3个月进行血清清检测USR为避免此类事事件发生，我我们医护人员员应使用安全的注注射用具加强安全防范范意识严格执行标准准预防措施正确执行安全全操作规范自我防护，从从今天开始！！停止针刺伤害！BDQ-飞玛TM专为中国护士士设计第二部分穿刺静脉留置针全全流程操作碧迪医疗赵仁印

输液目的输液疗程输液速度药液性质－pH值－渗透压治疗方案的评估

皮肤状况穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径、长短穿刺难易毒穿刺部位的评估

病程年龄、性别病人活动状况病人配合程度皮肤状况穿刺部位教育病人情况的评估

合理选择工具类型穿刺导管材料的选择穿刺导管型号的选择风险管理穿刺工具的选择

普通医护人员专业静脉输液护士

IVTeam执行穿刺者

止血带的应用持针方法穿刺角度绷皮穿刺送套管的方法无菌术输液工具的应用

无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性局部麻醉的应用穿刺部位的准备

敷料的应用正确的固定方法冲管、封管技术留置时间记录与数据收集感染控制监测评估

护理、维持及管理1、程序化操作2、减少穿刺次数3、减少并发症4、减少病人费用5、提高病人满意度6、减少劳动强度7、减少针刺伤输液治疗的最佳实践BDDecisIV™™静疗管理鱼骨骨图

步骤要点

目的1）操作前准备工作准备用物（皮肤消毒剂、无菌棉棒、无菌透明辅料、胶带、止血带，2个不同型号的留置针备选，预充导管冲洗器™，笔，手表）洗手评估病人及环境的安全因素，准备锐器物收集盒等措施根据患者静脉条件等选择留置针（2个型号备选）提高整体安全的意识

操作前患者教育

使用留置针输液可以有效降低药物渗出的几率有效保证合理用药的时间减少穿刺次数，有利于保护患者血管并提升患者输液时的舒适度

2）选择血管

首选前臂/手背静脉粗直、弹性好、血流丰富避开关节和静脉瓣有效的保护血管减少静脉炎发生提高穿刺成功率3）皮肤消毒二次1%有效碘消毒皮肤，面积8×8cm

消毒2次待干（准备辅料、选择留置针和输液器连接留置针排气）消毒面积大于透明敷贴的面积（敷贴6×7),保证消毒范围无菌2次消毒保证消毒剂量减少消毒剂刺激,避免发生化学性静脉炎

准备敷贴打开无菌透明辅料外包装放置床边/治疗盘备用

4）选择留置针

满足病人输液治疗需要的前提下，选择最小型号、最短的留置针减少导管对局部血管的刺激，避免发生机械性静脉炎保证充分血液回流5）留置针连接输液器输液器排气打开留置针包装，将输液器上的头皮针直接连接留置针的肝素帽上，并排气至留置针

6）戴手套戴无菌手套

7）扎止血带在进针点上方10cm处时间不超过2分钟松紧度适宜，放入2横指

避免因过紧及时间过长：阻断动脉血供,造成病人肢体麻木静脉过度充盈，在穿刺时导致失败8）除去护针帽，松动针芯一手固定导管座，一手垂直向上轻轻除去护针帽

左右转动针芯严禁仅持针翼，避免除去护针帽的同时将针芯撤出、莱距离改变.导管尖端经过射频处理，针芯与导管结合比较紧密，松动后有利于送管和撤针芯严禁上下松动针芯，避免损伤导管9）穿刺绷紧皮肤，嘱病人握拳，在消毒范围的1/2-1/3处进行穿刺以15-30度角

直刺静脉

进针速度要慢从导管内见回血后降低到5-10度角再进针2毫米将针芯后撤2～3毫米保证无菌区域2-1.减轻痛感2-2.角度过小易划伤血管外膜，并造成穿刺困难及导管皱缩2-3.角度过大易刺穿血管后壁，造成穿刺失败3-1.尽量多的使导管留置在血管内3-2.减少病人疼痛（因皮下神经末梢丰富）3-3.减少留置期间的异物感避免刺穿血管后壁保证导管和针芯均在血管中6-1.将针尖退入导管内，避免在送管的过程中损伤血管（若后撤过多，可能造成导管损伤）6-2.穿刺过程中，已撤出的部分针芯不能再重新插入，否则会损坏导管10)送导管持导管座及针翼，将导管与针芯一起全部送入血管保证导管全部在血管中11）松开止血带送止血带，嘱病人松拳

12）打开调速器观察滴速13）撤出针芯左手固定导管座，右手持针翼座末端撤出针芯，直至针尖保护装置自动激活并脱离导管座将带保护装置的针芯丢弃在锐利物收集盒中14）固定

以穿刺点为中心用无菌透明敷帖无张力竖向（或横向）固定敷帖要将隔离塞完全覆盖，胶带辅助固定隔离塞延长管U型固定。肝素帽要高于导管尖端水平，且与血管平行

Y型接口朝外.15）记录在透明敷料边框上的标签标注穿刺日期、时间和操作者的姓名（标签覆盖在隔离塞上）

操作后患者教育

使用留置针进行输液和输液结束后，患者可进行适当的运动，但避免剧烈运动，如：打球，提重物等输液结束后，护士会用盐水冲洗导管中的药物，给予正压来确保导管内没有血液。但在正常的压力下，封管后可能还会有少许血细胞进入导管内如有深色回血至延长管，立即上举手臂使延长管高于穿刺点如患者需要淋浴，可在留置针外面包裹一层保鲜膜，防止进水。但不可将留有导管的部位长时间浸在水中BD福徕喜™冲封管1准备预充导管冲洗器(BD福徕喜)打开预充导管冲洗器包装（齿状处撕开）不要拧开锥头帽向上推动芯杆，释放阻力，听到“咔嗒”声后即停止，以示功能开启将启动后的预充导管冲洗器放置在床边备用

1）消毒肝素帽方法一：使用前，采用70%酒精棉片擦拭消毒肝素帽表面及周边螺口，至少消毒15秒。

方法二：使用前，采用70%酒精、碘伏、安尔碘棉签平放旋转消毒肝素帽表面及周边螺口，至少消毒15秒

2）预充导管冲洗器（BD福徕喜）

连接头皮针连接处拧开锥头帽，垂直手持冲洗器，排气输液器乳头与头皮针连接处分离，将预充导管冲洗器（BD福徕喜™）的顶端垂直插入旋紧头皮针连接处

冲管一手持肝素帽，一手持预充导管冲洗器，采用脉冲式冲洗导管（推一下，停一下）

正压手法封管预充导管冲洗器（BD福徕喜）推完生理盐水后，尽量靠近针座处夹紧夹子（一手持肝素帽，一手边推液边头皮针）

留置针拔管

步骤要点

目的/备注1操作前准备准备用物：无菌棉球/无菌带吸收垫敷贴，锐器物收集盒、污物盒个人准备：洗手，戴口罩

2撕除无菌透明辅料180度或0度移除透明敷料撕除敷料观察局部皮肤是否有红、肿、热、痛、皮疹及有无分泌物等感染、过敏症状，如果出现感染症状，及时通知医生，并做记录

3拔管将无菌棉球/无菌带吸收垫敷贴轻按穿刺点

略微旋转导管然后拔出导管，并同时适当按压穿刺点

检查核对导管长度的完整性吸收拔除时产生的渗出物或出血拔管时轻按穿刺点，避免导管拔出困难4病人宣教按压穿刺点2分钟防止穿刺点出血5处理脱手套，按垃圾分类处理废弃物

留置针的分类类（开放式））留置针的分类类（密闭式）使用留置针的的好处减轻病人痛苦苦、保护血管管*合理用药、可可提高疗效、、减少病人的的费用*使病人在输液液时感觉更为为舒适*提高护理人员员的工作效率率，提高护理理质量，给医医院带来良好好的声誉*BD万珑导管材质质柔软，不易易损伤血管，，保证输液顺顺利和安全头皮钢针：容容易失败增加加痛苦；病人人活动不方便便；增加护理理工作量；各种工具在血管中的留留置情况头皮针所导致的并发症头皮针导管类穿刺前洗手(6步法）(降低感染率？？），戴口罩罩；物品准备：留留置针、无菌菌透明敷料、、一次性静脉脉输液器及头头皮针；；查对、备药；；向病人解释：：静脉套管针针的好处，嘱嘱病排尿，取取体位；三查七对*；头皮针连接输输液器、排气气；有效的洗手可以降低50%的院内感染穿刺前的准备备穿刺前的准备备选择血管：