甲型HN流感和人感染高致病性禽流感诊断标准

甲型H1N1流感和人感染高致病性禽流感诊断标准江苏省疾病预防控制中心李亮

20世纪的三次流感大流行1918年西班牙流感1957年亚洲流感1968香港流感4-5千万人死亡2百万人死亡1百万人死亡H1N1H2N2H3N2H1N11920194019601980200020世纪人类4次大流感起源

第一节：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）

甲型型H1N1防控控策策略略调调整整（（1）2009年3月起起，，墨墨西西哥哥，，人人感感染染猪猪流流感感疫疫情情世界界卫卫生生组组织织于于4月29日将将流流感感大大流流行行警警戒戒级级别别由由4级提提高高到到5级4月30日起起，，开开始始使使用用“Ａ（（ＨＨ1Ｎ1）型型流流感感”代替替“猪流流感感”一词词，，我我国国将将“人感感染染猪猪流流感感”改为为“甲型型ＨＨ1Ｎ1流感感”，同同时时宣宣布布将将其其纳纳入入《中华华人人民民共共和和国国传传染染病病防防治治法法》规定定的的乙乙类类传传染染病病，，依依照照甲甲类类传传染染病病采采取取预预防防、、控控制制措措施施。为有有效效防防止止疫疫情情的的传传入入、、传传播播和和蔓蔓延延，，还还将将甲甲型型ＨＨ１１ＮＮ１１流流感感纳纳入入《中华华人人民民共共和和国国国国境境卫卫生生检检疫疫法法》规定定的的检检疫疫传传染染病病管管理理。。甲型型H1N1防控控策策略略调调整整（（2）鉴于于疫疫情情不不断断跨跨地地区区蔓蔓延延，，6月11日，，世世界界卫卫生生组组织织正正式式将将甲甲型型H1N1流感感警警戒戒级级别别升升至至6级，，即即流流感感大大流流行行警警戒戒级级别别最最高高级级，，这这意意味味着着世世卫卫组组织织认认为为疫疫情情已已经经发发展展为为全全球球性性“流感感大大流流行行”，这这种种病病毒毒能能够够在在人人群群中中引引起起广广泛泛传传播播。。鉴于于目目前前甲甲型型H1N1流感感传传播播力力和和致致病病性性类类似似于于季季节节性性流流感感，，7月10日，，卫卫生生部部将将甲甲型型H1N1流感感由由甲甲类类传传染染病病的的预预防防、、控控制制措措施施调调整整为为乙乙类类传传染染病病管管理理。。甲型型H1N1流感感诊诊疗疗方方案案（（2009年试试行行第第一一版版））印发发日日期期—2009年5月8日当时时是是在在以以”围堵堵”甲型型H1N1流感感的的形形势势下下制制定定的的就目目前前甲甲型型H1N1流行行态态势势来来说说，，不不太太适适用用背景景甲型型H1N1流感感是是一一种种新新的的H1N1病毒毒引引起起的的急急性性呼呼吸吸道道传传染染病病主要要通通过过呼呼吸吸道道飞飞沫沫、、空空气气传传播播和和接接触触病病毒毒污污染染物物传传播播甲型型H1N1流感感疫疫情情已已在在全全球球较较大大范范围围内内传传播播，，具具备备引引起起大大流流行行的的能能力力和和趋趋势势WHO已将将流流感感大大流流行行预预警警级级别别提提至至5级（（实实际际上上已已达达到到6级））乙类类传传染染病病，，并并采采取取甲甲类类传传染染病病的的预预防防、、控控制制措措施施；；检检疫疫传传染染病病管管理理甲型H1N1流感传传染源源传染源源：感感染甲甲型H1N1流感病病毒的的人或或动物物，但但目前前尚无无证据据表明明动物物为传传染源源临床病病人潜伏期期：1-7天传染期期：发发病前前1天至病病后7天或症症状消消失后后24小时（（二者者中较较长者者）亚临床床、无无发热热的轻轻症呼呼吸道道表现现、自自限性性/流感样样、原原发性性病毒毒性肺肺炎、、呼吸吸衰竭竭、死死亡隐性感感染者者？传染期期？传传染性性？猪其它动动物（（可能能性？？）甲型H1N1流感传传播途途径较大的的飞沫沫近距距离传传播一般2米以内内患者咳咳嗽或或打喷喷嚏时时直接接接触患患者的的呼吸吸道分分泌物物或体体液可能存存在较较小的的飞沫沫空气气传播播传播途途径类类似于于季节节性流流感，，传染染性不不亚于于季节节性流流感甲型H1N1流感——易感人人群新重配配病毒毒，与与季节节性流流感H1N1相差较较大，，人群群普遍遍易感感多数人人没有有保护护抗体体，少少数成成年人人、老老年人人有交叉抗抗体接种季季节性性流感感疫苗苗，没没有保保护作作用诊断原原则流行病病学临床表表现病原学学检测测病例定定义（（其他方方案均均参考考此定定义）疑似病病例：：符合下下列情情况之之一即即可诊诊断为为疑似似病例例：1.发病前前7天内与与甲型型H1N1流感疑疑似或或确诊诊病例例有密密切接接触（（在无无有效效防护护的条条件下下照顾顾患者者，与与患者者共同同居住住、暴暴露于于同一一环境境，或或直接接接触触患者者的气气道分分泌物物或体体液）），出出现流流感样样临床床表现现2.发病前前7天内曾曾到过过甲型型H1N1流感流流行（（出现现病毒毒的持持续人人间传传播和和基于于社区区水平平的流流行和和暴发发）的的国家家或地地区，，出现现流感感样临临床表表现3.出现流流感样样临床床表现现，甲甲型流流感病病毒检检测阳阳性，，但进进一步步检测测排除除既往往已存存在的的亚型型确诊病病例：：出现流流感样样临床床表现现，同同时有有以下下一种种或几几种实实验室室检测测结果果：1.甲型H1N1流感病病毒核核酸检检测阳阳性（（可采采用real-timeRT-PCR和RT-PCR）2.分离到到甲型型H1N1流感病病毒3.血清甲甲型H1N1流感病病毒的的特异异性中中和抗抗体水水平呈呈4倍或4倍以上上升高高问题？？定义本本身有有矛盾盾：疑疑似病病例为为接触触疑似似病例例？即即所谓谓的””二密密”？？排除标标准时时什么么？排排除有有风险险，因因此需需谨慎慎！临床分分类病病例处处理原原则疑似病病例安排单单间病病室隔隔离观观察，，不可可多人人同室室同时行行甲型型H1N1流感病病毒特特异性性检查查及早给给予奥奥司他他韦治治疗确诊病病例由定点点医院院收治治收入甲甲型H1N1流感病病房，，可多多人同同室给予奥奥司他他韦治治疗目前诊诊断形形势已存在在一定定比例例本土土病例例从甲类类传染染病管管理模模式已已转变变成乙乙类传传染病病管理理从“围围堵””转变变成““常规规监测测”存在的的问题题（1）监测测哨点点医院院样本本来源源于门门诊流流感样样病例例，检检测结结果滞滞后，，而门门诊病病例随随诊随随走，，人员员流动动性很很大，，很多多不是是本地地人，，追踪踪和隔隔离存存在困困难；；（2）鉴于于目前前医疗疗就诊诊信息息的可可靠性性问题题，很很多患患者的的联系系方式式均失失真实实性，，甲型型H1N1患者很很难联联系，，流行行病学学个案案调查查较为为困难难；（3）门诊诊病例例、密密切接接触者者难以以判定定，追追踪和和采取取居家家隔离离措施施困难难；（4）现行行甲型型H1N1病例诊诊断需需市级级专家家会诊诊，而而监测测病例例在检检测结结果阳阳性的的情况况下则则直接接进入入大疫疫情系系统，，两者者存在在冲突突，是是否需需要统统一，，明确确。治疗对症治治疗抗病毒毒药物物治疗疗奥司他他韦是是禽流流感病病毒首首选抗抗病毒毒药物物，同同时也也是甲甲型H1N1流感病病毒的的推荐荐使用用药物物，因因此对对其进进行病病毒耐耐药性性监测测十分分重要要。美美国疾疾控中中心对对560株甲型型H11N1流感病病毒进进行神神经氨氨酸酶酶抑制制剂耐耐药性性检测测（奥奥司他他韦和和扎那那米韦韦），，发现现7株（0.6%）对奥奥司他他韦耐耐药，，但均均对扎扎那米米韦保保持敏敏感。。对486株甲型型H1N1流感病病毒进进行了了金刚刚烷胺胺耐药药性检检测（（金刚刚烷胺胺和金金刚乙乙胺）），100%耐药中医治治疗期待有有新的的诊疗疗方案案的出出台！！！第二节节：人人感染染高致致病性性禽流流感诊诊断标标准（（ws284-2008）工作过过程（（任务务来源源、单单位、、起草草人））任务来源源：卫生生部承担单位位：中国国疾病预预防控制制中心、、北京大大学人民民医院起草人：：郭郭元吉、、余宏杰杰、舒跃跃龙、高高占成、、冯子健健、杨维维中主要内容容的依据据国内外人人禽流感感研究领领域公开开发表的的书籍和和文献卫生部组组织制定定的《人禽流感感诊疗方方案（2005版修订版版）》WHO推荐的人人禽流感感病例定定义人禽流感感相关领领域专家家的实际际工作经经验和专专业知识识。制修订标标准时间间2005年4月24日，在北北京召开开制修订订小组会会议，确确定编写写任务、、编写计计划和具具体时间间安排。。2006年10月31日，对初初稿进行行讨论，，提出修修改意见见，确定定提交征征求意见见稿和送送审稿时时间。与旧标准准的对比比本标准按按照全国国传染病病标准委委员会2005年4月制定的的卫生行行业标准准模板格格式编写写，并根根据中华华人民共共和国卫卫生部2006年4月印刷的的《卫生标准准编写技技术指南南》对编写格格式进行行了调整整本标准结结合近年年来人禽禽流感在在流行病病学、临临床表现现和实验验诊断技技术方面面的最新新进展，，参考世世界卫生生组织人人禽流感感专家委委员会的的建议和和人禽流流感实验验室监测测技术的的有关内内容，按按照卫生生行业标标准模板板进行了了修订本标准更更利于医医疗、疾疾病控制制和防疫疫工作者者对人禽禽流感的的认知以以及诊断断标准的的掌握和和执行，，便于对对人禽流流感的早早期诊断断、报告告和监测测人禽流感感是一种种由禽流流感病毒毒中某些些亚型病病毒（目目前报道道的有H5、H7和H9、H10亚型）所所引起的的急性呼呼吸道传传染病。。人感染高高致病性性禽流感感是《中华人民民共和国国传染病病防治法法》规定的按按甲类管管理的乙乙类传染染病。本标准由由卫生部部传染病病标准专专业委员员会提出出。本标准由由中华人人民共和和国卫生生部批准准。内容前言范围术语、定定义与缩缩略语诊断依据据诊断原则则诊断标准准鉴别诊断断附录规范性附附录资料性附附录规定范围围人感染高高致病性性禽流感感的诊断断依据诊断原则则诊断标准准鉴别诊断断适用范围围全国各级级医疗卫生疾病预防防控制机机构及其其工作人人员对人感染染高致病病性禽流流感的诊诊断、报报告术语与定定义（1）人禽流感感human-avianinfluenza由禽流感感病毒中中某些亚亚型病毒毒（目前前报道的的有H5、H7和H9亚型）所所引起的的急性呼呼吸道传传染病，，它所表表现出的的临床症症状随所所感染病病毒的亚亚型不同同而异：：从结膜膜炎、轻轻微的上上呼吸道道卡他症症状至出出现急性性呼吸窘窘迫综合合征和多多器官功功能衰竭竭，甚至至导致死死亡。术语与定定义（2）高致病性性禽流感感HighlyPathogenicAvianInfluenza，HPAI甲型流感感病毒基基因组具具有宿主主特异性性，并不不是所有有禽流感感病毒都都能引起起禽流感感。根据据对禽致致病性的的强弱，，禽流感感病毒可可分为高高致病性性、低致致病性和和非致病病性。但但是这种种致病性性的划分分仅对禽禽类而言言，对于于人类健健康威胁胁和公共共卫生而而言，不不存在致致病性的的高低。。术语与定定义（3）流感样病病例发热（体体温≥38℃），伴伴咳嗽或或咽痛之之一者，，而缺乏乏其它的的实验室室确定诊诊断依据据。病原学禽流感病病毒属正正粘病毒毒科甲型型流感病病毒属，，呈多形形性，其其中球形形直径为为80～120nm，有囊膜膜。基因因组为分分节段单单股负链链RNA。依据其颗颗粒表面面抗原血血凝素（（H）和神经经氨酸酶酶（N）蛋白抗抗原性及及其所编编码基因因特性的的不同，，目前已已发现的的H有16个亚型（（H1～H16），N有9个亚型（（N1～N9），至今今发现能能感染人人的有：：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H10N7亚型型毒毒株株；；感染染猪猪的的有有：：H1N1、H4N6、H9N2亚型型毒毒株株，，以以及及禽禽与与哺哺乳乳类类流流感感病病毒毒基基因因重重配配株株；；感感染染马马的的有有H3N8亚型型毒毒株株；；感染染海海豹豹的的有有：：H7N7、H4N5、H4N6和H3N3亚型型毒毒株株；；感染染鲸鲸的的有有：：H1N3、H13N2和H13N9亚型型毒毒株株；；感染染水水貂貂的的有有：：H10N7亚型型毒毒株株。。H7亚型型人人禽禽流流感感禽流流感感病病毒毒感感染染人人的的事事件件，，可可追追溯溯到到上上世世纪纪70年代代，，当当时时美美国国就就已已发发现现两两名名兽兽医医被被H7N7毒株株感感染染而而引引起起了了结结膜膜炎炎。。2003年，，荷荷兰兰多多个个养养鸡鸡场场发发生生了了H7N7禽流流感感爆爆发发后后，，共共有有89人确确诊诊感感染染了了H7N7，主主要要表表现现为为结结膜膜炎炎，，其其中中一一名名57岁的的兽兽医医因因急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合症症而而死死亡亡。。2002～2003年在在美美国国维维吉吉尼尼亚亚、、纽纽约约，，2004年在在加加拿拿大大分分别别发发生生了了H7N2和H7N3感染染人人的的报报道道。。H9N2人禽禽流流感感1998和1999年我我国国大大陆陆1999和2003年我我国国香香港港发发现现了了因因H9N2感染染而而引引起起的的普普通通流流感感样样症症状状的的儿儿童童病病例例。。H5N1型人人禽禽流流感感1997年在在我我国国香香港港特特区区，，全全球球首首次次发发生生了了H5N1毒株株引引起起人人感感染染禽禽流流感感的的暴暴发发事事件件，，18人发发病病，，其其中中6例死死亡亡。。而后后2003年初初，，香香港港又又发发生生了了一一个个家家庭庭中中父父子子感感染染H5N1禽流流感感发发病病。。2003年底底亚亚洲洲动动物物禽禽流流感感暴暴发发以以来来，，全全球球范范围围内内一一直直不不间间断断地地出出现现人人禽禽流流感感病病例例，但在在地地域域分分布布上上总总体体呈呈散散发发态态势势。。H10N7型人人禽禽流流感感2004年6月，，埃埃及及国国家家流流感感中中心心和和英英国国的的世世界界卫卫生生组组织织流流感感合合作作中中心心报报告告：：从从两两个个人人类类标标本本分分离离出出禽禽流流感感甲甲型型病病毒毒(H10N7)。两两人人同同是是伊伊马马尼尼尼尼亚亚居居民民传染染源源主要要为为病病、、死死禽禽和和健健康康携携带带禽禽流流感感病病毒毒的的水水禽禽。。虽然然目目前前已已有有猪猪、、虎虎、、豹豹、、猫猫、、海海豹豹、、鲸鲸鱼鱼等等哺哺乳乳动动物物感感染染禽禽流流感感病病毒毒或或发发病病的的报报道道，，但但至今今尚尚无无证证据据证证实实，，这这些些动动物物能能将将禽禽流流感感病病毒毒在在自自然然条条件件下下直直接接传传给给人人类类。虽然然2003年荷荷兰兰的的H7N7人禽禽流流感感暴暴发发和和越越南南、、泰泰国国、、印印度度尼尼西西亚亚的的人人感感染染H5N1禽流感疫情中中出现了多起家庭聚集集性发病，流流行病学调查查表明存在人人与人之间传传播的可能，，但这种传播播是非常有限限的，而且病毒的分分子生物学证证据表明禽流流感病毒尚不不具备人传人人的能力。因此人禽流感感病人或隐性性感染者作为为传染源的意意义非常有限限。传播途径禽流感病毒在在禽中一般认认为可以通过过多种途径传传播，如经消消化道、呼吸吸道、皮肤损损伤和眼结膜膜等途径传播播。人禽流感（H5N1）的感染，迄迄今为止尚未未明确其具体体的传播途径径。目前研究的多多数证据表明明存在禽-人传播，可能能存在环境-人传播，还有有少数、非持持续证据支持持的人际传播播。目前认为人禽禽流感是直接接从禽或禽流流感病毒污染染的环境或物物品传播到人人，自然条件件下的具体传传播途径尚不不清楚，其主主要途径可能能是通过空气气传播、密切切接触传播。。易感人群由于禽流感病病毒具有较严严格的宿主特特异性，因此此一般认为人人对禽流感病病毒不易感。。目前感染禽流流感H5N1而发病的年龄龄范围从1岁以下到80岁以上，但12岁以下儿童多多发。与性别及职业业无关。一般般认为12岁以下儿童、、老人、与家家禽尤其是病病死禽密切接接触人群以及及与病人密切切接触者（包包括医务人员员）为感染禽禽流感病毒的的高危人群。。然而，从事养养禽业、屠宰宰家禽业、兽兽医几乎不被被感染，因此被感染而而发病者，是是否存在个体体免疫缺陷而而导致发病，，值得进一步步研究。无症状的H5N1感染者在中国国香港、越南南、泰国、日日本和印度尼尼西亚均有报报道。潜伏期一般为1d～7d，通常为2d～4d。临床症状--H7亚型病毒感染染主要表现出结结膜炎或上呼呼吸道卡他症症状至今仅荷兰报报道有一例被被H7N7亚型毒株感染染后出现急性性呼吸窘迫综综合征症状，，并最后导致致死亡。临床症状—H9N2亚型病毒感染染类似人普通流流感，通常仅仅有轻微的上上呼吸道感染染症状临床症状—H10N7亚型病毒感染染仅有轻微的上上呼吸道感染染症状临床症状—H5N1亚型病毒感染染（1)潜伏期一般为为为1d～7d，通常为2d～4d。患者呈急性性起病，早期期表现类似普普通型人流感感。主要为发发热，体温大大多持续在39℃以上，可伴伴有流涕、鼻鼻塞、咳嗽、、咽痛、头痛痛、肌肉酸痛痛和全身不适适。部分患者者可有恶心、、腹痛、腹泻泻、稀水样便便等消化道症症状。重症患者病情情发展迅速，，几乎所有患患者都有临床床表现明显的的肺炎，可出出现急性肺损损伤、急性呼呼吸窘迫综合合征（acuterspiratorydistresssyndrome，ARDS）、肺出血、、胸腔积液、、全血细胞减减少、多脏器器功能衰竭、、休克及瑞氏氏(Reye)综合征等多种种并发症。可可继发细菌感感染，发生败败血症。NBD长阳妇幼保健健网临床症状—H5N1亚型病毒感染染（2)外周血象检查查白细胞总数数一般正常或或降低。重症症患者多有白白细胞总数及及淋巴细胞减减少，并有血血小板降低。。体征：重症患患者可有肺部部实变体征等等。胸部影像学：：病初病变形形态可为斑片片状、大片状状、多片的、、融合的单侧侧或双侧肺实实变、肺实质质渗出阴影浅浅淡，呈絮状状、磨玻璃样样密度，重症症患者病变进进展迅速，1d～2d内范围扩大，，密度加深呈呈肺实变密度度，边缘模糊糊，病变内可可见“空气支支气管征”，，病变多表现现为两肺弥漫漫性分布，没没有明显的以以段或叶划分分的特征，相相当部分病例例演变为“白白肺”样改变变，可合并胸胸腔积液。流行病学史（（1）发病前7d内，接触过禽禽，尤其是病病禽、死禽（（包括野生禽禽、家禽），，或其排泄物物、分泌物及及7d内下的蛋，或或暴露于其排排泄物、分泌泌物污染的环环境。发病前14d内，曾经到过过有活禽交易易、宰杀的市市场。发病前14d内，与人禽流流感疑似、临临床诊断或实实验室确诊病病例有过密切切接触，包括括与其共同生生活、居住，，或护理过病病例等。流行病学史（（2）发病前14d内，在出现异异常病、死禽禽的地区居住住、生活、工工作过。高危职业史：从事饲养、、贩卖、屠宰宰、加工、诊诊治家禽工作作的职业人员员；可能暴露露于动物和人人禽流感病毒毒或潜在感染染性材料的实实验室职业人人员；未采取取严格的个人人防护措施，，处置动物高高致病性禽流流感疫情的人人员；未采取取严格的个人人防护措施，，诊治、护理理人禽流感疑疑似、临床诊诊断或实验室室确诊病例的的医护人员。。实验室检测病毒分离鉴定定血清学检查红细胞凝集抑抑制试验微量中和试验验恢复期血清抗抗体滴度比急急性期血清高高4倍或以上病毒抗原及核核酸检测诊断原则流行病学临床表现实验室检测三者综合考虑虑诊断标准疑似病例临床病例确诊病例排除病例疑似病例流行病学史无其他明确诊诊断的肺炎病病例临床诊断病例例第一种情况流行病学史临床症状红细胞凝集抑抑制试验出现现凝集或微量中和试验验阳性第二种情况诊断为人禽流流感疑似病例例，无法进一一步获得其临临床标本进行行实验室确诊诊，而与其有有共同暴露史史的其他人已已被诊断为人人禽流感确诊诊病例，并且且没有其他疾疾病确定诊断断依据者确诊病例第一种情况临床症状病毒分离鉴定定阳性第二种情况临床症状血清学—双份血清抗体体4倍增长第三种情况临床症状病毒核酸阳性性或特性性H抗原阳性，且且两个平行实实验室同时证证实排除病例第一种情况疑似或临床病病例病毒分离阴性性或抗原及核核酸检测阴性性双份血清没有有出现4倍或以上增长长第二种情况疑似或临床病病例死亡患者未采采集到急性期期和恢复期双双份血清尸检肺组织病病毒分离阴性性或病毒抗原原及核酸检测测阴性检测结果由两个不不同实验室所所证实第三种情况有明确的其他他疾病确诊依依据鉴别诊断人流感、上呼呼吸道感染、、细菌性肺炎炎、传染性非非典型肺炎（（SevereAcuteRespiratorySyndrome,SARS）、传染性单单核细胞增多多症、巨细胞胞病毒感染、、汉坦病毒肺肺综合征、衣衣原体肺炎、、支原体肺炎炎和艾滋病合合并的各种肺肺部感染等疾疾病进行鉴别别诊断鉴别诊断主要要依靠病原学学、特异核酸酸检查和血清清抗体测定预后人禽流感的预预后与感染病病毒的亚型有有关，感染H9N2，H7N7，H7N2和H7N3病毒者，大多多预后良好感染H5N1者预后较差，，报道的病死死率在59％以上，然而而近来发现感感染H5N1病毒有症状减轻和病病死率下降趋趋势影响预后的因因素除与感染染病毒的亚型型有关外，还还与患者年龄龄、体质，是是否有基础性性疾病，治疗疗是否及时，，以及是否发发生并发症等等有关诊断标准要与与时俱进从国标（GB）到行标（WS），便于标准准的修订谢谢！9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。12月-2212月-22Sunday,December25,202210、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。13:15:3613:15:3613:1512/25/20221:15:36PM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。12月月-2213:15:3613:15Dec-2225-Dec-2212、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。13:15:3613:15:3613:15Sunday,December25,202213、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。12月-2212月-2213:15:3613:15:36December25,202214、他乡生白白发，旧国国见青山。。。25十二二月20221:15:36下下午13:15:3612月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。十二二月月221:15下下午午12月月-2213:15December25,202216、行行动动出出成成果果，，工工作作出出财财富富。。。。2022/12/2513:15:3613:15:3625December202217、做做前前，，能能够够环环视视四四周周；；做做时时，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿着着以以脚脚为为起起点点的的射射线线向向前前。。。。1:15:36下下午午1:15下下午午13:15:3612月月-229、没有失败，，只有暂时停停止成功！。。12月-2212月-22Sunday,December25,202210、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。13:15:3613:15:3613:1512/25/20221:15:36PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。12月-2213:15:3613:15Dec