脓毒性休克的临床诊治

邵逸夫医院重症医学科3F（）脓毒性休克的临床诊治

浙江大学医学院附属邵逸夫医院3F-ICU

邵逸夫医院重症医学科3F（）AncientEgyptianpapyrus:„DangerousPrinciple(„u-khed-u“),Whensomethingcomesoutoftheintestine,andspreadsintheheartthentothebody,endingindeath.“脓毒症的最早记载邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）内容摘要定义流行病学临床管理早期识别高危患者

Earlyrecognition感染源控制及早期恰当抗生素

Appropriateandtimelyadministrationofantimicrobialdrugs液体复苏及其他

Resuscitationwithintravenousfluidsandothers邵逸夫医院重症医学科3F（）Sepsis1.01991年美国胸科医师学会（ACCP）和美国危重病医学会（SCCM）召开联席会议，定义sepsis为感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）当Sepsis患者出现器官功能障碍时定义为重症感染（severesepsis）,而感染性休克则是severesepsis的特殊类型。邵逸夫医院重症医学科3F（）Sepsis2.0

2001年SCCM/欧洲危重病医学会（ESICM）/ACCP等举行了华盛顿联席会议，对Sepsis1.0进行修订，细化Sepsis的诊断，提出了包括感染或可疑感染、炎症反应、器官功能障碍、血流动力学或组织灌注指标的诊断标准。SIRS:符合以下2项或以上

体温>38°C或<36°C

心率>90bpm

呼吸频率>20/min或PaCO2<32mmHg

白细胞>12,000/ul,or<4,000/ul,

或白细胞计数正常但杆状核分类>10%Sepsis:infection+SIRSSeveresepsisSepticshock

Severesepsiswithpersistenthypotension(refractorytofluidbolus)

邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）2015NEMJ发表来自澳新的大型研究共纳入1,171,797病人,其中109,663例患者存在感染并器官功能不全.在109,663例患者中,96,385(87.9%)是符合SIRS标准的severesepsis13,278(12.1%)是不符合SIRS标准的severesepsis邵逸夫医院重症医学科3F（）Sepsis3.0Sepsis指宿主对感染产生的失控反应，并出现危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克：感染导致的循环衰竭和细胞代谢异常。指Sepsis患者经积极液体复苏后仍需要升压药物维持MAP≥65mmHg,且LAC>2mmol/L强调了感染导致器官功能损害的机制及严重性，强调了临床治疗中需对患者进行及时识别和干预。邵逸夫医院重症医学科3F（）针对ICU和非ICU患者，Sepsis诊断标准有所区别

ICU患者：感染或可疑感染+SOFA≥2分非ICU患者：感染或可疑感染+qSOFA评分两项或以上

qSOFA评分包括：收缩压≤100mmHg,呼吸频率≥22分/min,意识改变邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）95casesper100,0002weeksurveillance

206FrenchICUs95casesper100,0003monthsurvey

23Australian/NewZealandICUs143/100,000in2000to343/100,000in2007

USA135/100,000in1997to217/100,000in2006Taiwan,China流行病学邵逸夫医院重症医学科3F（）老年患者Sepsis发生率上升明显邵逸夫医院重症医学科3F（）中国SRRSH邵逸夫医院重症医学科3F（）内容摘要定义流行病学临床管理早期识别高危患者

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Resuscitationwithintravenousfluidsandothers邵逸夫医院重症医学科3F（）CritCareMed2006;34:1589–1596Goldenhours,Silverday邵逸夫医院重症医学科3F（）PREVENTIONISBETTERTHANCURE!!!邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）Predictingtheevolutionofseveresepsis/septicshockBiomarkers

NumbersofSIRScriteriaPIROmodel

Predisposition:

premorbidfactors,geneticpolymorphisms

Infection:

site,type,andextentoftheinfection

Response:

putativebiomarkersofresponseseverity,e.gIL-6,PCT

Organdysfunction:

SOFAscore,etcSeverityscoringsystem邵逸夫医院重症医学科3F（）Canwepredictsepsisprecedingovertclinicalpresentation?

Alarmingplatformbasedearlierrecognitionofdeterioratingpatientsandearlierinterventionwithamedicalemergencyteam(MET)邵逸夫医院重症医学科3F（）RapidResponseSystemstructure邵逸夫医院重症医学科3F（）重症脓毒症是MET建立后的主要获益者，也是MET会诊后收住ICU的主要患者。邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）HAG：highlyadherenttoguidelinesLAG：lessadherenttoguidelines邵逸夫医院重症医学科3F（）内容摘要定义流行病学临床管理早期识别高危患者

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Resuscitationwithintravenousfluidsandothers邵逸夫医院重症医学科3F（）感染源的控制很关键抗菌药物治疗同样必不可少邵逸夫医院重症医学科3F（）病例1患者，男，63岁，因胃癌、食道癌外院2016.4.23（请上海专家）行食管癌根治+胃癌根治+结肠代食道手术。术后次日因拔管困难，左侧胸水穿刺提示消化液，考虑吻合口漏，并经胃镜证实。曾拔除气管插管，短时间后重新插管。发生多次消化液样物误吸。5.8日因呼吸衰竭，重症脓毒症转入我ICU邵逸夫医院重症医学科3F（）治疗舒普深3.0ivQ8h抗感染原发灶引流：胸管？手术？颈部拖出？代食管远端封闭？邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）5.12日CT邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）改漏口引流管“冲”为“引”加强营养邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）病例288岁男性，因ERCP+EST术后2天腹痛，发热，气急，血压波动转入。邵逸夫医院重症医学科3F（）抗炎vs引流邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）内容摘要定义流行病学临床管理早期识别高危患者

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Resuscitationwithintravenousfluidsandothers邵逸夫医院重症医学科3F（）严重脓毒症/脓毒性休克患者早期目标导向治疗（EGDT）能明显提高患者预后邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）液体过量管理水能载舟，也能覆舟！邵逸夫医院重症医学科3F（）

病例3患者，女性，61y/o，因肝内外胆管结石，腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术后1天发热，低血压，气急转入ICU.入科诊断;重度脓毒血症，感染性休克？胆漏，急性肺损伤，急性呼吸衰竭，入科后经过积极液体复苏，次日停多巴胺入科后24hI/O;12075/9465,其中胶体约4000~4500ml,邵逸夫医院重症医学科3F（）系列胸片变化邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）