肺栓塞教学讲解课件

肺栓塞课件16、自己选择的路、跪着也要把它走完。17、一般情况下)不想三年以后的事，只想现在的事。现在有成就，以后才能更辉煌。18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须充满光明。19、学习的关键--重复。20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的人只能引为烧身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。肺栓塞课件肺栓塞课件16、自己选择的路、跪着也要把它走完。17、一般情况下)不想三年以后的事，只想现在的事。现在有成就，以后才能更辉煌。18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须充满光明。19、学习的关键--重复。20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的人只能引为烧身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。肺栓塞(PulmonaryembolismPE)北京大学第一医院李桂莲一、概述据美国统计44％死于症状发生后15分钟内，22％死于两小时之内。国内阜外医院242例住院病人肺血管疾病分类调查，肺栓塞占肺血管病第一位。PE是常见的心血管疾病之一，其发生率仅次于冠心病和高血压，其死亡率仅次于肿瘤和心肌梗塞，占综合医院死亡人数的15％，发生人数估计约650000人/年，不经治疗死亡率20~30％，诊断明确并经治疗者死亡率可降至8％。PE多见于双侧肺，右侧多于左侧，下叶多于上叶，发生于肺动脉主干者，不足10%。随着新课程标准的有效实施，课堂教学走向社会、走向生活，各科教学与社会和生活密不可分。作为一门与日常生活与生产紧密结合的学科，化学在中考试题中以科学（science）、技术（technology）、社会（society）为背景的STS试题必然会大量出现，特别是一些与社会和生活有关的热点问题将会成为中考试题的命题的知识背景。因此，在中考化学复习时需要将STS热点问题与初中化学复习内容进行有效整合，一方面可以向学生普及一些与生活和社会密切相关的STS知识，拓宽学生知识面。另一方面，可以有效激发学生的学习兴趣，提高复习效率。一、将当地社会与经济发展问题与中考复习进行整合由于当前在全国各地中考都实行自主命题制度，在化学中考试题中往往会将一些与当地社会与经济发展相关的问题作为命题的背景，来考核学生对化学知识掌握与灵活应用情况。常见的有与能源、材料、环境保护等知识相整合的试题，在这些试题中将我国的能源结构特点、煤燃烧对空气的污染和酸雨、温室效应、二氧化硫的吸收、煤的综合利用、新能源的开发、新材料的开以与利用等知识点进行渗透。在中考复习中我们可以将这些问题与中考复习内容进行整合，通过改编往年的试题与命制一些新题相结合，让学生在了解家乡、认识社会的学习氛围中进行中考复习，从而改变中考复习时学生感到枯燥与乏味的感觉，全面提高中考复习的效率。如在2014年甘肃省部分市区的中考题中都以兰州市城区环境空气质量优良天数为背景知识，考查与空气的污染与防治相关的化学知识。很显然这样的问题，既考查与之相关的化学问题，又激发了学生对生成环境的关心与对家乡的热爱之情。二、将相关科技前沿问题与中考复习进行整合在义务教育化学课程标准中在“课程资源开发与利用建议”部分明确指出：教师应注意从广播、电影、电视和报纸等大众媒体中，选取一些与教学内容结合紧密并能反映现代科技发展最新动态、适合学生阅读和观看的资料供学生学习和思考，体现化学课程与现代科技发展的密切联系。同时近年来全国各地在中考命题时非常注重将义务教育阶段化学知识与科技前沿问题的结合，出现了一批以“神舟飞船”“嫦娥系列探测器”“钛合金”等科技前沿问题与中考试题结合的经典范例。从而有效地引领教学师在日常教学中对这些科技前沿问题的重视与关注。在中考复习阶段我们更要用心去搜集一些最新的科技前沿问题，通过整合与改编将这些信息与初中化学知识有机结合，做到起点高落点低，让学生在了解最新科技前沿动态与科普知识的同时，通过将最新科技前沿问题的与初中化学教学中的“燃料”“材料”“物质变化”“物质的构成”等知识进行紧密的结合，既有效地落实了课程标准的要求，又充分调动了学生在复习阶段的学习兴趣，有效提高了中考化学复习的效率。三、将近期社会热点问题与中考复习进行整合为了体现化学教学的与时代发展的密切关系，在近几年的化学中考试题中往往会出现许多与近期社会热点问题相关的化学试题。尽管这些试题一般都不会太难，但由于这些问题的背景知识与社会热点问题结合比较紧密，如果学生不熟悉这些社会热点问题，在做题解时一方面会产生一些心理障碍，另一方面会产生一些误解，而不能顺利决问题。如有一道题中出现了“地球一小时”这样一个背景知识，有部分学生不知道什么是“地球一小时”，在做与之有关问题时就会出现错误。这就要求我们在中考复习中要善于捕捉一些社会热点问题，将其与化学知识有效整合，让学生在熟练掌握相关化学知识的基础上，能准确了解这些相关的社会热点问题的相关信息，既提高了学生综合素养，又让学生对相关化学知识有了更新更全的理解。如在2013年3月底在上海和安徽等发生了新型的H7N9禽流感，在当年全国各地的中考试题都不同程度地出现以H7N9禽流感为背景的中考试题，通过这样一些试题的训练学生，既可以学习到一些预防禽流感知识，增强健康安全意识，又能体会到化学在造福人类方面的巨大作用。四、将环境保护问题与中考复习进行整合从近几年全国各地的中考试题中可以看出，环境保护问题一直是命题的热点。如在2014年和2015年中考试题都出现了以“雾霾”“PM2.5”相关的考题，考查了“酸雨”“温室效应”等与环境保护相关的知识与问题。在义务教育化学教材有关环境保护问题不少，但这些知识都是分散在不同的章节之中。在中考复习阶段我们可以将这些问题以专题形式进行集中复习，使学生进一步强化环境保护意识。在有关环境保护类问题中，空气的污染与防治和水资源的保护与利用是两类最大的考点。在复习时，我们可以将这两块内容分别以“空气污染与防治专题”和“水资源的保护与利用专题”的形式，集中进行复习，使原来散乱的知识系统化、条理化，增强学生对这些知识的理解与认识，并提高学生解决相关问题的能力。五、将食品健康问题与中考复习进行整合综合近几年全国各地的中考试题，食品健康问题在试题中一直是热门考点，并且与一些社会热点问题紧密结合，如“吊白块”“亚硝酸钠”“食品添加剂”等问题常考常新。在中考复习时，我们要一方面让学生对教材中的相关知识非常熟悉，能准确地记住相关知识点，为解决这类问题做好准备。另一方面，我们要关注一些近期的食品健康问题类新闻，通过编制一些相关试题，让学生了解这些问题的基本情况，既要让学生在熟悉的知识环境中轻松地解决这类考题，又让学生养成关心社会问题，应用所学知识理论联系实际，解决问题的能力。六、将化工生产有关的问题与中考复习进行整合在近几年的中考试题，经常会看到一些与化工生产有关的中考试题。这类考题从学生答题情况看来，往往失分较多。分析其中的原因是，学生不能有效地将自己学过的知识与所呈现的试题背景有机结合，在心理上产生了畏难情绪所致。针对这种情况，一方面我们要在平时的教学中做到化繁为简，将一些典型的化工生产问题提炼成学生能够解决的问题，让学生对化工生产类问题不再有所畏惧。另一方面，在中考复习中教师要注意收集这类问题，特别是从上年的高考试题中找到这些问题的母题，将其改造成初中生能够解决的问题，进行强化训练。如近几年中考试题中有一道有关“碳捕捉技术”的化工问题，其实际是来源于高考试题，是对相关高考试题的改造与翻版。（责编张景贤）《语文课程标准》明确指出：“当前教育应以提高国民素质为宗旨，以培养创新精神和实践能力为重点，……培养学生终身学习的愿望和能力。”可见，培养学生的创新能力，张扬学生的个性已成为当前学校教育的主要目的。教师应努力培养学生从小就具有创新意识，学会自觉地观察，大胆地想象。小学语文教学应该如何发挥学科优势，培养学生的创新能力?为此，我在语文教学中进行了一些探索与实践。一、转变观念，在探究中构建创新环境小学语文课堂教学是培养学生创新能力的主要渠道之一。课堂教学应该内容丰富多彩，形式灵活多样，要有幽默、有笑声、有争议、有讨论。教师要善于营造民主、自由、合作的氛围，让学生始终处于一种积极的情绪状态之中，对所学内容产生浓厚的兴趣，乐于表达，积极参与，能感受到自身价值之所在，体验创造性学习的乐趣。教师在教学中要以平等真诚的态度对待学生，尊重学生的意见，鼓励独立思考。对学生的表现多给予表扬，即使有缺点，也不要泼冷水，而要在鼓励的基础上引导学生修改、完善。同时要给学生较多的自由，允许学生质疑，对他人乃至老师的观点提出不同的看法，形成自由探讨、自由争论的氛围，这样才能充分发挥学生探索问题的主动性，为学生创新发展营造良好的环境。二、营造氛围，在想象中培养创新意识爱因斯坦说过：“想象力比知识更重要，知识是有限的，而想象力概括着世界的全部，是知识的源泉。”创造想象力是想象基础上的高一级境界，也是创新思维的高级形式。在小学语文教学中，多搞点启发创造想象，对激活学生思维，促进创新能力发展是大有益处的。首先，要丰富学生的表象储备，引导学生对课文的理解、欣赏，使学生受到感染；充分利用教学图片、实物、实验、电教教学及学生的情感体验来发展学生的观察力。当学生积累了丰富的表象之后，创造想象能力便会得到逐步发展。其次，在已有故事结局的基础上引导学生展开想象，推测填补可能产生的新奇结局。当然，创造性想象能否产生创新成果，还必须在想象之后，引导学生评价自己想象的合理性。创造性想象不能违背客观现实和客观规律，学生创造性思维不是失去理智的胡思乱想。同时，注重培养学生的直觉思维。牛顿说过：“没有大胆的猜测，就不能作出伟大的发现。”直觉思维是创新的先导，许多科学家就是靠直觉思维作出预测，把握方向。直觉思维是创新思维的弥补，是创新的高级思维形式。为了培养学生直觉思维能力，鼓励学生大胆猜测是十分必要的。猜测的准确性不可要求过高，关键是引导，重在培养学生猜测的勇气、能力和自觉性，决不可奚落挖苦。课堂上允许思维敏捷的学生争先抢答老师提出的问题，这对培养学生创新思维是有利无碍的。学生抢答，教师不能挫伤学生思维的积极性，抑制学生的直觉思维。课堂上适当运用发现法，有利于培养学生的直觉思维。让学生独立发现，而不是越俎代庖，这即使学生掌握了知识体系，又使学生获得了自信，从而促进学生创新能力的发展。三、培养兴趣，在感悟中诱发创新灵感兴趣是学生进行创造性学习和提高创新能力的重要因素之一。心旷神怡、赏心悦目、兴致勃勃、精神愉快等积极的情绪状态，能增强接受外界信息的能力，诱导创新灵感。怎样培养学生的创造性学习兴趣呢?1注重教学与艺术的结合。教师在遵循教学规律的前提下，尽可能把教学活动组织得丰富多彩，富有吸引力，从而使学生对语文学习产生兴趣。应用直观教具、电教、实验、音乐、教师的经典评议等方式，把课堂营造成一种美的情景，让学生在视听享受中学习，自然而然地展开想象，更加深入地感受和理解知识。2质疑问难，培养创新意识。在传统的课堂教学中，总是教师提问，学生回答，学生总是围绕教师的标准答案转圈圈，课堂气氛单调，难以激活学生的创新思维。现代教学中，教师应鼓励学生大胆怀疑，挑战权威，在学习中敢于提出问题，发表独到的见解，这样既活跃了课堂气氛，又为学生提供了更多的创新实践机会。祖国语言很丰富，同样的一个意思可以用不同的形式来表达，只要我们换一个角度思考，就会使思维更加开阔。3创设情境，激发创新热情。课堂教学方法要形式多样。谈谈、写写、听听、画画、演演等，同时要做到“五到”，即心到、口到、眼到、手到、脑到。注意劳逸结合，精讲巧练，为提高学生的创新能力创造广阔的前景做准备。此外，学生创造思维和和创新能力应以生活作为源泉，让学生积极开展课外活动，加强对生活的体验，丰富学生的精神生活，扩大视野，是激励创新的有效途径。这样，学生就可以不受教材范围和教师思维的约束，在思想的蓝天中自由翱翔。肺栓塞课件16、自己选择的路、跪着也要把它走完。肺栓塞课件肺1肺栓塞教学讲解课件2肺栓塞教学讲解课件3肺栓塞教学讲解课件4肺栓塞教学讲解课件5三、PTE的发生机理及危险因素栓子主要来源于深层静脉血栓。静脉内血栓形成有：

血管内局部损伤。

血液淤滞。

高凝状态。传统将其发病分为：原发性（遗传性）和继发性（获得性）。。三、PTE的发生机理及危险因素栓子主要来源于深层静脉血栓。6三、PTE的发生机理及危险因素PE病人有许多遗传倾向，易产生高凝状态，在促发因素作用下形成血栓，与血栓相关的遗传因素有：V因子突变、S蛋白缺陷、C蛋白缺陷、抗纤维蛋白酶缺乏等。促进静脉血栓形成的因素：手术、缺少活动、创伤、肥胖、高龄、高血脂、高血压、肾病综合症、糖尿病、口服避孕药、妊娠、产后、中风、脊髓损伤、留置中心静脉导管等。

三、PTE的发生机理及危险因素PE病人有许多遗传倾向，易产生7三、PTE发病机理和危险因素75~90％PE的栓子来源于下肢深层静脉血栓（DVT)，但仅有10％的病人可经问病史及检查发现。有人对83例死于PE的患者尸检发现83％有下肢DVT，但仅有19％生前有下肢DVT症状。法国一多中心调查，446例DVT患者，87％的患者发生致命的PE。三、PTE发病机理和危险因素75~90％PE的栓子来源于下肢8四、病因年龄与性别。血栓性静脉炎、静脉曲张。心肺疾病。外伤。肿瘤。不活动。妊娠与避孕药。其他。四、病因年龄与性别。9五、病理改变主要引起血液动力学的变化。肺栓塞者：平均肺动脉压（MPAP)↑＞20mmHg（2.67Kpa)占70％。肺血流受阻＞25~30％MPAP可略升高肺血流受阻＞30~40％MPAP可达30mmHg(4Kpa)，右心室压力增高。肺血流受阻＞40~50％MPAP可达40mmHg(5.3Kpa)，右心室充盈压升高，心脏指数下降。五、病理改变主要引起血液动力学的变化。10五、病理改变肺血管床截面积阻塞50~90％，可出现持续肺动脉高压，面积阻塞70%以上，猝死率达95％以上。肺血管床阻塞50％以MPAP＞30~40mmHg，可发生右心衰竭，右心排血量下降，继发引起左心排血量下降，动脉血压下降。五、病理改变肺血管床截面积阻塞50~90％，可出现持续肺动脉11六、临床类型及表现类型：

猝死型

急性肺原性心脏病：突发呼吸困难，紫绀，濒死感，低血压，休克，右心衰竭。见于栓塞两个肺叶以上者。

肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。

不能解释的呼吸困难。

反复性肺血栓栓塞。（慢性肺动脉高压）六、临床类型及表现类型：12症状：☆呼吸困难：占90%。☆胸痛：占88%。☆咯血：占30%。☆惊恐：占55%。☆咳嗽：占50%。☆晕厥：占13%。☆腹痛：与膈肌刺激有关。☆休克、烦躁、恶心、呕吐、出冷汗。症状：13体征：☆一般体证：⊕低热：占43%⊕呼吸加快：占90%以上⊕紫绀：占19%⊕心动过速：占44%⊕低血压、休克

体征：14☆心脏体征：⊕心率加快、心率失常、右房或室性奔马律。⊕肺动脉第二心音亢进肺动脉瓣区可闻及收缩期喷射音或收缩期喷射性杂音，也可有舒张期返流样杂音。⊕三间瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，见收缩期波动。⊕重症者有右心衰竭的体征。☆心脏体征：15☆呼吸系统的体征：气管向患侧移位，膈升高病侧叩浊，可闻哮鸣音，干湿性罗音，有时可闻及血管杂音，吸气过程中增强，胸膜摩擦音及胸腔积液的体征。☆努力寻找引起肺栓塞的肺外体征。☆呼吸系统的体征：16七、实验室检查动脉血气分析：肺血管阻塞15～20%时可出现低O2血症。发生率约76%，低碳酸血症发生率93%，P(A-a)O2增大发生率86～95%。后二者正常可以排除较大快PE。七、实验室检查动脉血气分析：17胸部X线检查：区域性肺血管纹理减少，纤细，肺透明度增加。由于栓塞部位血流减少（Westermark征），未受累部位呈现纹理增多（血流分布不均）。肺梗死时肺内出现浸润性阴影，典型者出现尖端指向肺门的三角形阴影（楔形），盘状肺不张，胸腔积液。肺动脉高压征象：右心增大，肺动脉段凸出，肺动脉增宽等。胸部X线检查：18心电图改变：电轴右倾，S1QⅢTⅢ,胸前导联V1-4T波倒置，出现类似冠状T的改变。Ⅱ、Ⅲ、arF出现ST-T改变，或出现SⅠSⅡSⅢ征，或顺钟向转位；完全或不完全性右束支传导阻滞，右心肥厚，低电压或肺性P波。也可见假性心肌梗塞的图形；或V1、V3R-5R的S波粗钝、挫折也有意义。心电图改变：19肺栓塞教学讲解课件20肺栓塞教学讲解课件21放射性核素肺显像：肺灌注显像：呈肺段分布的灌注缺损。肺通气显像通气/灌注显像结果判断：通气正常而灌注呈典型缺损，高度可能PE，（即通气/灌注显像不匹配）。病变部位既无通气，也无血流灌注，不能诊断肺栓塞。（不能除外肺梗塞）通气异常而灌注无缺损为肺实质性病变。通气、灌注均正常可除外PE。

放射性核素肺显像：22肺动脉造影的适应征临床、V/Q和阻抗体积描记术（IPG）等检查不能得出结论抗凝治疗有相对禁忌症有外科手术指征经治疗肺栓塞复发无明确DVT易感因素的年轻人肺动脉造影的适应征临床、V/Q和阻抗体积描记术（IPG）等检23肺动脉造影是诊断PE最可靠的方法，表现为：肺动脉内充盈缺损。肺动脉分支完全阻塞（截断现象）。肺野无血流灌注。肺动脉分支充盈和排空延迟。肺动脉造影是诊断PE最可靠的方法，表现为：24CTPA（计算机体层肺动脉造影）：直接征象：肺动脉呈半月形、环形充盈缺损（附壁），完全阻塞及轨道征。间接征象：主肺动脉，右左肺动脉干扩张；血管断面细小、缺支；堵塞区与正常血运区，实变组织与非实变组织间（在肺灌注期）呈玛赛克征；肺梗死灶及胸膜改变。

CTPA（计算机体层肺动脉造影）：25下肢深静血栓检查（DVT)：PE栓子约70～90%来自下肢，有下肢DVT者约半数发生PE。静脉造影放射核素静脉造影血管超声多普勒检查：正确率为88～93%。肢体阻抗容积图：与静脉造影复合率为77～95%，诊断敏感性为65～86%，特异性为95～97%，但小腿堵塞诊断敏感性较低。下肢深静血栓检查（DVT)：26

D-二聚体测定D-dimer超声心动图UCG肺动脉高压，右心肥厚、扩大的表现。室间隔运动幅度减小，或呈D字型。一般检查WBC，ESR，FIB，LDH，CKD-二聚体测定D-dimer27八、诊断与鉴别诊断诊断：主要提高对PE的认识，对一些PE可能出现的临床表现要有警惕。鉴别诊断：常常误诊为冠心病（心绞痛、非透壁心梗）、心肌炎、肺炎、胸膜炎、哮喘、肺不张、ARDS、主动脉夹层、高通气综合征等。八、诊断与鉴别诊断诊断：28九、治疗急性期的治疗：目的：⑴度过危机期⑵缩小或消除血栓（DVT,PE)⑶缓解栓塞引起的心肺功能紊乱⑷防止再发一般处理:

吸氧——面罩或鼻导管镇痛解除血管痉挛——阿托品、山莨菪碱、异丙基肾上腺素抗休克治疗胸外按摩九、治疗急性期的治疗：29紧急措施溶栓：有效率在80%以上指征：⑴新近发生的PE＜2周⑵大块肺栓塞：二个肺叶及以上的血管堵塞⑶PE伴休克⑷原有心肺疾病的次大块栓塞引起循环衰竭紧急措施30禁忌征：绝对禁忌征活动性出血近期的自发性颅内出血相对禁忌征大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10天内）2月内缺血性中风10天内胃肠道出血15天内严重外伤禁忌征：31控制不好的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg)1月内神经外科或眼科手术近期心肺复苏血小板＜100000/mm3，PT＜50%怀孕细菌性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变肝肾功能不良出血性疾患控制不好的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞11032方法：美国食品药物管理局批准的方法链激酶（SK)：负荷量25万IU/30min，继10万IU/h，维持24h·iv尿激素（UK)：负荷量2000IU·磅-1·10min-1，继10万IU·磅-1·h-1，维持24h·iv基因重组型纤溶酶原激活物（rt-pA)：100mg/2h·iv阜外医院方法尿激酶（UK)：2万IU·Kg-1·2h-1·iv基因重组型纤溶酶原激活物（rt-pA)：50～100mg/2h·iv因不同时使用肝素，故不需做凝血检查。溶栓疗法出血的发生率为5～7%，致死率约1%。方法：33抗凝：防止栓子再发和发展肝素（普通）：负荷量2千～3千IU/h，继之750～1000IU/h(或15～20IU·Kg-1·h-1)维持。根据部分溶血酶原激酶激活时间（PTT）调整剂量。低分子肝素：≤60Kg0.4mlq12h＞60Kg0.6mlq12h通常用7天。(0.01mml/Kg)法华令：约在用肝素第4天加用3－5mg/日。监测溶血酶原时间延长正常的1.5～2.5倍（约16～20秒），溶血酶活动度降到30～40%。国际正常比率在2～2.5之间，监测指标稳定2天后，停用肝素。法华令维持3—6个月以上。抗凝：防止栓子再发和发展34手术：肺动脉血栓摘除术；伴休克的大块PE。局部溶栓：介入旋切大块栓塞而后吸出，加局部溶栓，有效率60%，死亡率20%。DVT治疗：溶栓、抗凝、手术取栓、滤网等。手术：35反复发生的肺栓塞：抗凝肝素法华令抗血小板聚集阿斯匹林血管扩张剂ACEI反复发生的肺栓塞：36临床表现心电图X线胸片动脉的气分析D－二聚体肺灌注通气扫描升高无急性肺栓塞血管造影（肺、下肢）溶栓或抗凝正常异常正常异常临床表现心电图X线胸片动脉37肺栓塞教学讲解课件38肺栓塞教学讲解课件39肺栓塞教学讲解课件40肺栓塞教学讲解课件41肺动脉造影肺动脉造影42肺栓塞教学讲解课件43肺栓塞教学讲解课件44肺栓塞教学讲解课件45肺栓塞教学讲解课件46肺栓塞的预防术后腿部运动、尽早下地活动术中及术后用气动挤压袜小剂量肝素——每12小时2000-5000IU术前两小时、术后用至7天或下地活动为止—脑和脊髓手术禁用存在肺栓塞的其它高危因素其他药物：口服华法令、阿司匹林或低分子右旋糖苷肺栓塞的预防术后腿部运动、尽早下地活动47谢谢观赏谢谢观赏4851、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、生命不等于是呼吸，生命是活动。——卢梭

53、伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。——易卜生

54、唯书籍不朽。——乔特

55、为中华之崛起而读书。——周恩来谢谢！51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、49肺栓塞课件16、自己选择的路、跪着也要把它走完。17、一般情况下)不想三年以后的事，只想现在的事。现在有成就，以后才能更辉煌。18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须充满光明。19、学习的关键--重复。20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的人只能引为烧身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。肺栓塞课件肺栓塞课件16、自己选择的路、跪着也要把它走完。17、一般情况下)不想三年以后的事，只想现在的事。现在有成就，以后才能更辉煌。18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须充满光明。19、学习的关键--重复。20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的人只能引为烧身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。肺栓塞(PulmonaryembolismPE)北京大学第一医院李桂莲一、概述据美国统计44％死于症状发生后15分钟内，22％死于两小时之内。国内阜外医院242例住院病人肺血管疾病分类调查，肺栓塞占肺血管病第一位。PE是常见的心血管疾病之一，其发生率仅次于冠心病和高血压，其死亡率仅次于肿瘤和心肌梗塞，占综合医院死亡人数的15％，发生人数估计约650000人/年，不经治疗死亡率20~30％，诊断明确并经治疗者死亡率可降至8％。PE多见于双侧肺，右侧多于左侧，下叶多于上叶，发生于肺动脉主干者，不足10%。随着新课程标准的有效实施，课堂教学走向社会、走向生活，各科教学与社会和生活密不可分。作为一门与日常生活与生产紧密结合的学科，化学在中考试题中以科学（science）、技术（technology）、社会（society）为背景的STS试题必然会大量出现，特别是一些与社会和生活有关的热点问题将会成为中考试题的命题的知识背景。因此，在中考化学复习时需要将STS热点问题与初中化学复习内容进行有效整合，一方面可以向学生普及一些与生活和社会密切相关的STS知识，拓宽学生知识面。另一方面，可以有效激发学生的学习兴趣，提高复习效率。一、将当地社会与经济发展问题与中考复习进行整合由于当前在全国各地中考都实行自主命题制度，在化学中考试题中往往会将一些与当地社会与经济发展相关的问题作为命题的背景，来考核学生对化学知识掌握与灵活应用情况。常见的有与能源、材料、环境保护等知识相整合的试题，在这些试题中将我国的能源结构特点、煤燃烧对空气的污染和酸雨、温室效应、二氧化硫的吸收、煤的综合利用、新能源的开发、新材料的开以与利用等知识点进行渗透。在中考复习中我们可以将这些问题与中考复习内容进行整合，通过改编往年的试题与命制一些新题相结合，让学生在了解家乡、认识社会的学习氛围中进行中考复习，从而改变中考复习时学生感到枯燥与乏味的感觉，全面提高中考复习的效率。如在2014年甘肃省部分市区的中考题中都以兰州市城区环境空气质量优良天数为背景知识，考查与空气的污染与防治相关的化学知识。很显然这样的问题，既考查与之相关的化学问题，又激发了学生对生成环境的关心与对家乡的热爱之情。二、将相关科技前沿问题与中考复习进行整合在义务教育化学课程标准中在“课程资源开发与利用建议”部分明确指出：教师应注意从广播、电影、电视和报纸等大众媒体中，选取一些与教学内容结合紧密并能反映现代科技发展最新动态、适合学生阅读和观看的资料供学生学习和思考，体现化学课程与现代科技发展的密切联系。同时近年来全国各地在中考命题时非常注重将义务教育阶段化学知识与科技前沿问题的结合，出现了一批以“神舟飞船”“嫦娥系列探测器”“钛合金”等科技前沿问题与中考试题结合的经典范例。从而有效地引领教学师在日常教学中对这些科技前沿问题的重视与关注。在中考复习阶段我们更要用心去搜集一些最新的科技前沿问题，通过整合与改编将这些信息与初中化学知识有机结合，做到起点高落点低，让学生在了解最新科技前沿动态与科普知识的同时，通过将最新科技前沿问题的与初中化学教学中的“燃料”“材料”“物质变化”“物质的构成”等知识进行紧密的结合，既有效地落实了课程标准的要求，又充分调动了学生在复习阶段的学习兴趣，有效提高了中考化学复习的效率。三、将近期社会热点问题与中考复习进行整合为了体现化学教学的与时代发展的密切关系，在近几年的化学中考试题中往往会出现许多与近期社会热点问题相关的化学试题。尽管这些试题一般都不会太难，但由于这些问题的背景知识与社会热点问题结合比较紧密，如果学生不熟悉这些社会热点问题，在做题解时一方面会产生一些心理障碍，另一方面会产生一些误解，而不能顺利决问题。如有一道题中出现了“地球一小时”这样一个背景知识，有部分学生不知道什么是“地球一小时”，在做与之有关问题时就会出现错误。这就要求我们在中考复习中要善于捕捉一些社会热点问题，将其与化学知识有效整合，让学生在熟练掌握相关化学知识的基础上，能准确了解这些相关的社会热点问题的相关信息，既提高了学生综合素养，又让学生对相关化学知识有了更新更全的理解。如在2013年3月底在上海和安徽等发生了新型的H7N9禽流感，在当年全国各地的中考试题都不同程度地出现以H7N9禽流感为背景的中考试题，通过这样一些试题的训练学生，既可以学习到一些预防禽流感知识，增强健康安全意识，又能体会到化学在造福人类方面的巨大作用。四、将环境保护问题与中考复习进行整合从近几年全国各地的中考试题中可以看出，环境保护问题一直是命题的热点。如在2014年和2015年中考试题都出现了以“雾霾”“PM2.5”相关的考题，考查了“酸雨”“温室效应”等与环境保护相关的知识与问题。在义务教育化学教材有关环境保护问题不少，但这些知识都是分散在不同的章节之中。在中考复习阶段我们可以将这些问题以专题形式进行集中复习，使学生进一步强化环境保护意识。在有关环境保护类问题中，空气的污染与防治和水资源的保护与利用是两类最大的考点。在复习时，我们可以将这两块内容分别以“空气污染与防治专题”和“水资源的保护与利用专题”的形式，集中进行复习，使原来散乱的知识系统化、条理化，增强学生对这些知识的理解与认识，并提高学生解决相关问题的能力。五、将食品健康问题与中考复习进行整合综合近几年全国各地的中考试题，食品健康问题在试题中一直是热门考点，并且与一些社会热点问题紧密结合，如“吊白块”“亚硝酸钠”“食品添加剂”等问题常考常新。在中考复习时，我们要一方面让学生对教材中的相关知识非常熟悉，能准确地记住相关知识点，为解决这类问题做好准备。另一方面，我们要关注一些近期的食品健康问题类新闻，通过编制一些相关试题，让学生了解这些问题的基本情况，既要让学生在熟悉的知识环境中轻松地解决这类考题，又让学生养成关心社会问题，应用所学知识理论联系实际，解决问题的能力。六、将化工生产有关的问题与中考复习进行整合在近几年的中考试题，经常会看到一些与化工生产有关的中考试题。这类考题从学生答题情况看来，往往失分较多。分析其中的原因是，学生不能有效地将自己学过的知识与所呈现的试题背景有机结合，在心理上产生了畏难情绪所致。针对这种情况，一方面我们要在平时的教学中做到化繁为简，将一些典型的化工生产问题提炼成学生能够解决的问题，让学生对化工生产类问题不再有所畏惧。另一方面，在中考复习中教师要注意收集这类问题，特别是从上年的高考试题中找到这些问题的母题，将其改造成初中生能够解决的问题，进行强化训练。如近几年中考试题中有一道有关“碳捕捉技术”的化工问题，其实际是来源于高考试题，是对相关高考试题的改造与翻版。（责编张景贤）《语文课程标准》明确指出：“当前教育应以提高国民素质为宗旨，以培养创新精神和实践能力为重点，……培养学生终身学习的愿望和能力。”可见，培养学生的创新能力，张扬学生的个性已成为当前学校教育的主要目的。教师应努力培养学生从小就具有创新意识，学会自觉地观察，大胆地想象。小学语文教学应该如何发挥学科优势，培养学生的创新能力?为此，我在语文教学中进行了一些探索与实践。一、转变观念，在探究中构建创新环境小学语文课堂教学是培养学生创新能力的主要渠道之一。课堂教学应该内容丰富多彩，形式灵活多样，要有幽默、有笑声、有争议、有讨论。教师要善于营造民主、自由、合作的氛围，让学生始终处于一种积极的情绪状态之中，对所学内容产生浓厚的兴趣，乐于表达，积极参与，能感受到自身价值之所在，体验创造性学习的乐趣。教师在教学中要以平等真诚的态度对待学生，尊重学生的意见，鼓励独立思考。对学生的表现多给予表扬，即使有缺点，也不要泼冷水，而要在鼓励的基础上引导学生修改、完善。同时要给学生较多的自由，允许学生质疑，对他人乃至老师的观点提出不同的看法，形成自由探讨、自由争论的氛围，这样才能充分发挥学生探索问题的主动性，为学生创新发展营造良好的环境。二、营造氛围，在想象中培养创新意识爱因斯坦说过：“想象力比知识更重要，知识是有限的，而想象力概括着世界的全部，是知识的源泉。”创造想象力是想象基础上的高一级境界，也是创新思维的高级形式。在小学语文教学中，多搞点启发创造想象，对激活学生思维，促进创新能力发展是大有益处的。首先，要丰富学生的表象储备，引导学生对课文的理解、欣赏，使学生受到感染；充分利用教学图片、实物、实验、电教教学及学生的情感体验来发展学生的观察力。当学生积累了丰富的表象之后，创造想象能力便会得到逐步发展。其次，在已有故事结局的基础上引导学生展开想象，推测填补可能产生的新奇结局。当然，创造性想象能否产生创新成果，还必须在想象之后，引导学生评价自己想象的合理性。创造性想象不能违背客观现实和客观规律，学生创造性思维不是失去理智的胡思乱想。同时，注重培养学生的直觉思维。牛顿说过：“没有大胆的猜测，就不能作出伟大的发现。”直觉思维是创新的先导，许多科学家就是靠直觉思维作出预测，把握方向。直觉思维是创新思维的弥补，是创新的高级思维形式。为了培养学生直觉思维能力，鼓励学生大胆猜测是十分必要的。猜测的准确性不可要求过高，关键是引导，重在培养学生猜测的勇气、能力和自觉性，决不可奚落挖苦。课堂上允许思维敏捷的学生争先抢答老师提出的问题，这对培养学生创新思维是有利无碍的。学生抢答，教师不能挫伤学生思维的积极性，抑制学生的直觉思维。课堂上适当运用发现法，有利于培养学生的直觉思维。让学生独立发现，而不是越俎代庖，这即使学生掌握了知识体系，又使学生获得了自信，从而促进学生创新能力的发展。三、培养兴趣，在感悟中诱发创新灵感兴趣是学生进行创造性学习和提高创新能力的重要因素之一。心旷神怡、赏心悦目、兴致勃勃、精神愉快等积极的情绪状态，能增强接受外界信息的能力，诱导创新灵感。怎样培养学生的创造性学习兴趣呢?1注重教学与艺术的结合。教师在遵循教学规律的前提下，尽可能把教学活动组织得丰富多彩，富有吸引力，从而使学生对语文学习产生兴趣。应用直观教具、电教、实验、音乐、教师的经典评议等方式，把课堂营造成一种美的情景，让学生在视听享受中学习，自然而然地展开想象，更加深入地感受和理解知识。2质疑问难，培养创新意识。在传统的课堂教学中，总是教师提问，学生回答，学生总是围绕教师的标准答案转圈圈，课堂气氛单调，难以激活学生的创新思维。现代教学中，教师应鼓励学生大胆怀疑，挑战权威，在学习中敢于提出问题，发表独到的见解，这样既活跃了课堂气氛，又为学生提供了更多的创新实践机会。祖国语言很丰富，同样的一个意思可以用不同的形式来表达，只要我们换一个角度思考，就会使思维更加开阔。3创设情境，激发创新热情。课堂教学方法要形式多样。谈谈、写写、听听、画画、演演等，同时要做到“五到”，即心到、口到、眼到、手到、脑到。注意劳逸结合，精讲巧练，为提高学生的创新能力创造广阔的前景做准备。此外，学生创造思维和和创新能力应以生活作为源泉，让学生积极开展课外活动，加强对生活的体验，丰富学生的精神生活，扩大视野，是激励创新的有效途径。这样，学生就可以不受教材范围和教师思维的约束，在思想的蓝天中自由翱翔。肺栓塞课件16、自己选择的路、跪着也要把它走完。肺栓塞课件肺50肺栓塞教学讲解课件51肺栓塞教学讲解课件52肺栓塞教学讲解课件53肺栓塞教学讲解课件54三、PTE的发生机理及危险因素栓子主要来源于深层静脉血栓。静脉内血栓形成有：

血管内局部损伤。

血液淤滞。

高凝状态。传统将其发病分为：原发性（遗传性）和继发性（获得性）。。三、PTE的发生机理及危险因素栓子主要来源于深层静脉血栓。55三、PTE的发生机理及危险因素PE病人有许多遗传倾向，易产生高凝状态，在促发因素作用下形成血栓，与血栓相关的遗传因素有：V因子突变、S蛋白缺陷、C蛋白缺陷、抗纤维蛋白酶缺乏等。促进静脉血栓形成的因素：手术、缺少活动、创伤、肥胖、高龄、高血脂、高血压、肾病综合症、糖尿病、口服避孕药、妊娠、产后、中风、脊髓损伤、留置中心静脉导管等。

三、PTE的发生机理及危险因素PE病人有许多遗传倾向，易产生56三、PTE发病机理和危险因素75~90％PE的栓子来源于下肢深层静脉血栓（DVT)，但仅有10％的病人可经问病史及检查发现。有人对83例死于PE的患者尸检发现83％有下肢DVT，但仅有19％生前有下肢DVT症状。法国一多中心调查，446例DVT患者，87％的患者发生致命的PE。三、PTE发病机理和危险因素75~90％PE的栓子来源于下肢57四、病因年龄与性别。血栓性静脉炎、静脉曲张。心肺疾病。外伤。肿瘤。不活动。妊娠与避孕药。其他。四、病因年龄与性别。58五、病理改变主要引起血液动力学的变化。肺栓塞者：平均肺动脉压（MPAP)↑＞20mmHg（2.67Kpa)占70％。肺血流受阻＞25~30％MPAP可略升高肺血流受阻＞30~40％MPAP可达30mmHg(4Kpa)，右心室压力增高。肺血流受阻＞40~50％MPAP可达40mmHg(5.3Kpa)，右心室充盈压升高，心脏指数下降。五、病理改变主要引起血液动力学的变化。59五、病理改变肺血管床截面积阻塞50~90％，可出现持续肺动脉高压，面积阻塞70%以上，猝死率达95％以上。肺血管床阻塞50％以MPAP＞30~40mmHg，可发生右心衰竭，右心排血量下降，继发引起左心排血量下降，动脉血压下降。五、病理改变肺血管床截面积阻塞50~90％，可出现持续肺动脉60六、临床类型及表现类型：

猝死型

急性肺原性心脏病：突发呼吸困难，紫绀，濒死感，低血压，休克，右心衰竭。见于栓塞两个肺叶以上者。

肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。

不能解释的呼吸困难。

反复性肺血栓栓塞。（慢性肺动脉高压）六、临床类型及表现类型：61症状：☆呼吸困难：占90%。☆胸痛：占88%。☆咯血：占30%。☆惊恐：占55%。☆咳嗽：占50%。☆晕厥：占13%。☆腹痛：与膈肌刺激有关。☆休克、烦躁、恶心、呕吐、出冷汗。症状：62体征：☆一般体证：⊕低热：占43%⊕呼吸加快：占90%以上⊕紫绀：占19%⊕心动过速：占44%⊕低血压、休克

体征：63☆心脏体征：⊕心率加快、心率失常、右房或室性奔马律。⊕肺动脉第二心音亢进肺动脉瓣区可闻及收缩期喷射音或收缩期喷射性杂音，也可有舒张期返流样杂音。⊕三间瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，见收缩期波动。⊕重症者有右心衰竭的体征。☆心脏体征：64☆呼吸系统的体征：气管向患侧移位，膈升高病侧叩浊，可闻哮鸣音，干湿性罗音，有时可闻及血管杂音，吸气过程中增强，胸膜摩擦音及胸腔积液的体征。☆努力寻找引起肺栓塞的肺外体征。☆呼吸系统的体征：65七、实验室检查动脉血气分析：肺血管阻塞15～20%时可出现低O2血症。发生率约76%，低碳酸血症发生率93%，P(A-a)O2增大发生率86～95%。后二者正常可以排除较大快PE。七、实验室检查动脉血气分析：66胸部X线检查：区域性肺血管纹理减少，纤细，肺透明度增加。由于栓塞部位血流减少（Westermark征），未受累部位呈现纹理增多（血流分布不均）。肺梗死时肺内出现浸润性阴影，典型者出现尖端指向肺门的三角形阴影（楔形），盘状肺不张，胸腔积液。肺动脉高压征象：右心增大，肺动脉段凸出，肺动脉增宽等。胸部X线检查：67心电图改变：电轴右倾，S1QⅢTⅢ,胸前导联V1-4T波倒置，出现类似冠状T的改变。Ⅱ、Ⅲ、arF出现ST-T改变，或出现SⅠSⅡSⅢ征，或顺钟向转位；完全或不完全性右束支传导阻滞，右心肥厚，低电压或肺性P波。也可见假性心肌梗塞的图形；或V1、V3R-5R的S波粗钝、挫折也有意义。心电图改变：68肺栓塞教学讲解课件69肺栓塞教学讲解课件70放射性核素肺显像：肺灌注显像：呈肺段分布的灌注缺损。肺通气显像通气/灌注显像结果判断：通气正常而灌注呈典型缺损，高度可能PE，（即通气/灌注显像不匹配）。病变部位既无通气，也无血流灌注，不能诊断肺栓塞。（不能除外肺梗塞）通气异常而灌注无缺损为肺实质性病变。通气、灌注均正常可除外PE。

放射性核素肺显像：71肺动脉造影的适应征临床、V/Q和阻抗体积描记术（IPG）等检查不能得出结论抗凝治疗有相对禁忌症有外科手术指征经治疗肺栓塞复发无明确DVT易感因素的年轻人肺动脉造影的适应征临床、V/Q和阻抗体积描记术（IPG）等检72肺动脉造影是诊断PE最可靠的方法，表现为：肺动脉内充盈缺损。肺动脉分支完全阻塞（截断现象）。肺野无血流灌注。肺动脉分支充盈和排空延迟。肺动脉造影是诊断PE最可靠的方法，表现为：73CTPA（计算机体层肺动脉造影）：直接征象：肺动脉呈半月形、环形充盈缺损（附壁），完全阻塞及轨道征。间接征象：主肺动脉，右左肺动脉干扩张；血管断面细小、缺支；堵塞区与正常血运区，实变组织与非实变组织间（在肺灌注期）呈玛赛克征；肺梗死灶及胸膜改变。

CTPA（计算机体层肺动脉造影）：74下肢深静血栓检查（DVT)：PE栓子约70～90%来自下肢，有下肢DVT者约半数发生PE。静脉造影放射核素静脉造影血管超声多普勒检查：正确率为88～93%。肢体阻抗容积图：与静脉造影复合率为77～95%，诊断敏感性为65～86%，特异性为95～97%，但小腿堵塞诊断敏感性较低。下肢深静血栓检查（DVT)：75

D-二聚体测定D-dimer超声心动图UCG肺动脉高压，右心肥厚、扩大的表现。室间隔运动幅度减小，或呈D字型。一般检查WBC，ESR，FIB，LDH，CKD-二聚体测定D-dimer76八、诊断与鉴别诊断诊断：主要提高对PE的认识，对一些PE可能出现的临床表现要有警惕。鉴