肾脏移植-课件

1肾脏移植

(国内外现状)1肾脏移植

(国内外现状)2现状目前全世界100万以上接受器官移植其中肾移植近30万人我国肾移植近30000人2现状目前全世界100万以上接受器官移植3肾移植发展简史(国外)15世纪意大利Calenzio描述奴隶献鼻子给主人16世纪Ambrosepare记载牙齿移植18世纪鸡睾丸、羚羊角膜移植1902Vlman套接血管法肾移植1902~1912Carre等用血管缝合法器官移植1940PeterMedowar免疫学1954Morray首次同卵双生子肾移植成功3肾移植发展简史(国外)15世纪意大利Calenzio描述奴4器官移植成功三要素血管吻合器官保存免疫抑制药物4器官移植成功三要素血管吻合51950Billingham肾上腺皮质类固醇1960Calne硫唑嘌呤(Aza)1967Russell抗淋巴细胞血清（ALS）

ALG、ATG1970Starzl环磷酰胺（CTX）1975Kohler等杂交瘤技术

1979Kung等OKT31978Calne环孢素A(CsA)51950Billingham肾上腺皮质类固醇61987Ochiai

FK-5061992Sollinger

RS-61443(霉酚酸脂,MMF)Cellcept骁悉雷帕霉素(Rapamycin)布喹那(Brequinar)Deoxyspergualin咪唑立宾(Mizorbine)赛尼哌(Daclizumab，CD25)61987Ochiai7全球移植中心（WTCO）资料WorldwideTransplantCenterDirectory

单位肾移植累计总数存活(年)1995597381901331996567411071341997574415854357全球移植中心（WTCO）资料WorldwideTrans8肾移植发展简史(国内)公元前战国时

扁鹊为扈、赵二人互换心脏

1987年华盛顿第二届环孢素A会议以扁鹊像为会徽50年代动物实验60年代临床2例1973首次临床同种异体肾移植成功8肾移植发展简史(国内)公元前战国时91977累计63例（第1个高潮）1978首次年度突破100例1980肾移植登记处中华器官移植杂志1982累计超过1000例1984环孢素A用于临床1986年度超500例1989年度超1000例1993累计超10000例1995年度超2000例1999.12累计29331例次91977累计63例（第1个高潮）101999年共111单位年度为4323例次超过100例次15单位超过2000例次第二军医大学长征医院北京友谊医院超过1000例次南方、珠江、中山医院、长征医院、北京友谊、301医院、武汉同济、西安医大附一及重庆新桥医院101999年共111单位年度为4323例次112000年肾移植登记处统计

据长征、广州中山、西安医大附一资料

(1、3、5年人/肾成活率)

年人成活(%)肾成活(%)194.3590.60384.3980.36576.1071.10112000年肾移植登记处统计12移植概念(1)移植(Transplantation)将身体的细胞、组织或器官，通过手术移到另一体，并能继续生活供体(Donor)献出移植物的个体移植物(Graft)被移植的部分受者(Recipient)

或宿主(Host)接受移植物的个体移植术(Transplantation)进行移植外科手术种植术(implantation)不带血管吻合组织移植12移植概念(1)移植(Transplantation)将身13移植概念(2)自体移植(Autotransplantation)

供、受者为同一个体同质移植(IsograftIsotransplantation)

同卵双生子之间的移植同种异体移植(Allotransplantation)

同一种族，但不同一个体异种移植(Zenotransplantation)

不同种族之间的移植再移植术(Replantation)移植物重新移植到自体原来部位和断肢再植术13移植概念(2)自体移植(Autotransplantat14移植概念(3)联合移植(Combinedtransplantation)

一次同时移植2个器官，如心-肺、肾-胰等多器官移植(Multipleorgantransplantation)

一次移植3个以上或更多的器官器官簇移植(Clustertransplantation)

一个总的血管蒂带有3个器官以上的移植似一串葡萄原位移植(Orthotopic)异位移植(Heterotopic)14移植概念(3)联合移植(Combinedtranspl15移植概念(4)活体移植

亲缘关系：父(母)→子(女)、兄(弟)→姐(妹)

非亲缘关系：尸体移植器官移植从切取到植入接通血管，始终保持活力建立供、受者血循环同种异体移植，术后有排斥反应15移植概念(4)活体移植1620世纪90年代

四届国际移植会议简介巴黎14届国际会议

1992.8.15~22日代表3000余人论文358篇展牌467篇免疫耐受剑桥免疫耐受现象领导者Calne

某些猪同种肝移植不用柳制剂可长期不被排斥

DA→PVG大鼠的心、肝移植

7日后心被排斥，而肝不排斥先移植肝后移植心则心不被排斥1620世纪90年代

四届国际移植会议简介巴黎14届国际会议17

匹兹堡耐受现象领导者Starzl

该种耐受长期存活受体完全停用免疫抑制剂后不发生排斥

供体原细胞鉴定表明供体型抗原递呈细胞

(antigenpresentingcell,APC)，从移植物实体内游出，分散至受体各部位，定居在淋巴器官

该现象称为嵌顿时现象，可能是维持耐受原因17匹兹堡耐受现象领导者Starzl18费城耐受现象领导者Naji

给糖尿病大鼠胸腺内注射胰岛细胞之前，先将受体外围绝大部分淋巴细胞消除。此后，胸腺再生的淋巴细胞与再接触的抗原认为“自我”而不予排斥，从而使糖尿病得到长期纠正

该理论也称“再教育论”(reeduction)18费城耐受现象领导者Naji19剑桥单克隆抗体诱导耐受领导者Waldmann用CD4、CD8短程治疗，诱导小鼠同种心移植耐受对第二供型心无条件接受对第三者原皮肤排斥呈正常速率19剑桥单克隆抗体诱导耐受领导者Waldmann20异种移植

1970年Calne提出协调性异种移植(Concordant)“天”计非协调性异种移植(discordant)“时”或“分”计用CTx或FK506诱导大会前6周，匹兹堡用狒狒肝给一位病人20异种移植21组织配型

HLA-A、B、DR全相配，存活率提高20%HLAI类抗原(A、B、C)血清法，满意

HLAII类抗原(DR、DD、DR)采用DNA技术

英国Biddwell用限制性片段长度多态性分型(restrictionfragmentlengthpolymorphism,RFLP)时间1周21组织配型22PCR-顺序特异寡核苷酸探针(PCR-sequencespoeificoligenuclectides,PCR-SSO)瑞士Bach等创立缩短为1~2

瑞典olerup用PCR-顺序特异性引物

(PCR-sequencespecificprimers,PCR-SSP)仅需4小时可得结果22PCR-顺序特异寡核苷酸探针(PCR-sequen23专题辩论

CsA(Kahan)对FK506(Starzl)

仲裁Stiller

胰腺移植Sutherland对Nerup(丹麦)

仲裁Dubernard

活性器官商品化Cohen对Fox

仲裁GuttmannMedawar大奖

Calne(英)Schumway(美)Starzl(美)23专题辩论24京都第13届国际器官移植会议

1994.8.28~9.2日本京都42个国家论文1725篇

2年来进展不大异种移植热未能持续特异性免疫耐受仅对小动物可行新免疫抑制剂仅FK506亲属活体供者为会议中心议题支持与反对者各占一半器官分配,议题卷入困境慢性排斥缺乏对策24京都第13届国际器官移植会议1994.8.28~9.225巴塞罗那第16届国际器官移植会议

1996.8.25~30日西班牙巴塞罗那

54个国家和地区3000多人论文2645篇

470篇口头报告展牌520篇世界著名男高Carreras出生于巴塞罗那

1988年患白血病经骨髓移植而治愈

1988.7月成立JoseCarreras国际白血病基金会投入美元200万，有200万自愿骨髓资料库会期，2次演出，1次主持会议25巴塞罗那第16届国际器官移植会议26第4届Modawar奖

JeanDausset首次发现人类白细胞抗原HLA

为主要组织相容性抗原复合物(MHC)

1980年诺贝尔奖得主

JonYanRoad

揭示HLA系统首次将HLA用于骨髓移植设立欧洲移植中心，推行最佳配型，器官公平分配

PaulTerasaki首次将细胞毒试验用于HLA组织配型领导UCLA组织配型实验室，为世界网络中心其公布的数据最具说服力

DNA基因序列配型的倡导人之一26第4届Modawar奖27专题辩论主持人RoyCalne

肝移植

FK506(R.N.Busuttil-美)CsA(G.Levy-加)

肾移植

FK506(R.Shapiro-美)CsA(P.Keown-加)

结论为“三个相似”

两者作用机理毒性大小长期结果27专题辩论主持人RoyCalne28异种移植1990年美国约有25000例等待移植同年仅14874人次接受移植欧洲有40000患者等待移植每年供体数仅为5000例在供体短缺情况下，异种移植成为“逃避性追求”剑桥大学外科Imutranh实验成功展示hDAF转基因猪心移位移植给Cynomolegus猴常规免疫抑制剂得以长期成活此次会议该组报告基因猪肾→猴，成活>4周28异种移植29蒙特利尔第17届国际器官移植会议

1998.7.12~17加拿大蒙特利尔代表3700人论文502篇展牌721篇慢性排斥反应与晚期移植物丧失新概念

慢性排斥研究的困难慢排与药物所致血管病变不易区别针对慢排药物治疗几乎处于空白缺乏理想慢排动物模型29蒙特利尔第17届国际器官移植会议30R.Morris对慢排提出新概念由多种因素造成，非单一免疫抑制剂所能克服非免疫反应、缺血再灌注损伤、手术损伤等均有影响早期反复急排，造成组织损伤的晚期病理基础更确切的说应为晚期移植物丧失

(lategraftfailure)减少移植丧失，宜采用预防为主方针30R.Morris对慢排提出新概念31第三、四代免疫抑制剂的开发第1代皮质激素Aza、ALG，非特异性第2代CsA、FK506

以淋巴细胞为主而具相对特异性第3代OKT、Rapamycin、MMF

与第2代有协同作用第4代抗IL-2R单克隆抗体、ETY720等针对改变细胞因子环境抑制THI类增强THII类31第三、四代免疫抑制剂的开发32异种移植1992年之后无大的进展，转向基础动物病毒经移植物传染给人移植病人再将此病毒传染给其他人

出现新名词Xenosis

“异种移植感染”(异种感染)32异种移植33器官移植——半个世纪的回顾与展望

对人类的主要贡献发现人类及各种常用实验动物的主要组织相容性抗原系统完善移植外科技术，建立各种动物模型

1、2、3、4代免疫抑制药物用于临床33器官移植——半个世纪的回顾与展望34从细胞水平——亚细胞——DNA水平研究，揭示排斥机理，为寻求药物、临床诊断治疗达到新的高度认识新型疾病，如移植物抗宿主病、Xenosis、微嵌合体与自身免疫疾病的关系等基因治疗——克隆技术——开发无抗原性生物器官移植学的最终出路免疫耐受与异种移植人物工程器官——一箭双雕34从细胞水平——亚细胞——DNA水平研究，揭示排斥机理，为35肾脏移植35肾脏移植36供者选择受者选择术前准备麻醉手术术后处理免疫抑制药物应用36供者选择37供者选择活体供者亲属活体供者(Livingrelateddonor)

同卵双生非同卵双生父母子女非近亲供者堂兄、妹37供者选择活体供者38非亲属活体供者夫妻友好、感情型供者

(emotionalralateddonor)

有偿性供者(rewardedorpayeddonor)

器官买卖(organmarket)38非亲属活体供者39活体供肾优点HLA配型选择充足时间准备远期效果良好移植肾5年存活较尸体供肾高21%39活体供肾优点HLA配型选择40活体供者禁忌证年龄>60或<18岁高血压、糖尿病、5年内曾患肿瘤、肥胖肾功下降、血肌酐清除率<60ml/min肾畸形或结石、感染病灶、病毒感染精神异常病毒感染史40活体供者禁忌证年龄>60或<18岁41注意多囊肾家族史需30年后

B超、CT检查无异常者遗传性肾炎家族史虽检查无异常，但其子女有患病可能多个供者，组织配型相合基础上，选年长者选左侧供肾41注意多囊肾家族史需30年后42活体供者风险接受侵入性检查肾动脉造影死亡率美国1980.1~1991.1月为0.03%原因肺栓塞(7)、麻醉相关(2)、肝炎(2)、心律失常(1)、溃疡病(1)、肠系膜A瘤(1)、不明原因(3)42活体供者风险接受侵入性检查肾动脉造影43尸体供者脑死亡供者(heartbeatingdonors,HBD)无心跳尸体供者

(non-heartbeatingdonors,NHBD)无脑儿美国1/2000~1/4000，B超确诊新鲜死胎43尸体供者脑死亡供者(heartbeatingdono44年龄同活体供者来自外伤非器质性病变尽可能获得生前健康资料需配型选择44年龄同活体供者45尸体供肾禁忌证绝对禁忌年龄>70岁、慢性肾病、严重高血压、败血症、转移性病灶、HBsAg、HIV、HCV阳性相对禁忌年龄>60岁、轻度高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮45尸体供肾禁忌证绝对禁忌年龄>70岁、慢性肾病、严重高46受者选择终末期肾病肾衰竭(ESRD)=尿毒症(GFR低于正常的20~25%)原发病变肾小球肾炎占肾移植的96.7%糖尿病肾病近10年上升趋势高血压肾病、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎遗传性肾病(Alport效果较好)、多囊肾46受者选择终末期肾病肾衰竭(ESRD)47其他先天肾发育不全、狼疮性肾炎、多动脉炎、中毒性肾病、双肾结石失功、双肾结核失功、肿瘤术后2年以上者等年龄一般为<10岁和>60岁，近年不作限制47其他先天肾发育不全、狼疮性肾炎、多动脉炎、中毒性肾病48禁忌证绝对急性感染、活动性结核病、未治愈的溃疡病、肝炎、肝功不全、精神异常相对乙肝表抗阳性、严重贫血未纠正之前、心功不全、心胸比≥0.55为界、心功代偿三级以下(含三级)、尿路梗阻、肺功能不全等48禁忌证绝对急性感染、活动性结核病、未治愈的溃疡病、肝49可复发疾病疾病复发率说明糖尿病100复发晚、考虑胰-肾移植淀粉样变33伴肾病综合征草酸盐沉积症90胱胺酸病<10Mabry积少结局差MSGN30~70伴肾病综合征膜样肾病10NPGN-I20移植肾缓慢衰竭NPGN-II>90移植肾缓慢衰竭IgA肾病50偶见移植物衰竭抗GBM肾炎50抗GBM抗体转阴后,6~12月红斑狼疮1~4可移植49可复发疾病疾病50术前准备透析疗法

19世纪中叶尚无特殊方法

20世纪40年代第1台血透机

1972年我国正式用于临床

90年代以来发展迅速肾移植术前血透、腹透均可上海长征医院1978.6~1998.12月肾移植1810例次血透1317例次(75.8%)

腹透439例次(24.2%)

透析时间腹透30次、血透3个月

50术前准备透析疗法51临床及实验室检查受者常规检查选择性检查详细病史、物理检查膀胱尿路造影血、尿、粪常规平板运动试验血液病毒学、细菌学检查超声心动、24h动态EKG出、凝血时间冠状A造影血生化血Cr、BUNGI或上消化道内窥镜肝功能、肝炎免疫检查血型A、B、O、AB，Rh胸部X片、EKG、腹部B超配型CDC、PRA、HLA51临床及实验室检查受者52活体供者(亲属)详细病史、物理检查血、尿、粪常规出、凝血时间血Cr、BUN肝功能、肝炎免疫血液病毒学、细菌学检查血型与受者相同胸部X片、EKG、腹部B超配型HLA腹主A-肾A造影52活体供者(亲属)详细病史、物理检查53尸体供者尽可能的病史血型血、尿常规肝、肾功能肝炎免疫艾滋病毒53尸体供者尽可能的病史54组织配型血型A、B、O、AB最好相同或相同于输血淋巴细胞毒试验(CDC)

受者血清供者全血

0~10%阴性

11~20%弱阳性

21~40%阳性

40%以上强阳性54组织配型血型A、B、O、AB最好相同或相同于输血55群体反应抗体

(Panelreactionantibody)0%阴性10%~50%弱阳性80%强阳性>70%与排斥反应有关55群体反应抗体

(Panelreactionantib56混合淋巴细胞培养

(mixedlymphocyteculture,MLC)10%以下阴性20%判断为界2000例等候移植中初次移植阳性26.3%

再次移植阳性66.6%56混合淋巴细胞培养

(mixedlymphocytec57HLA

(humanleucocyteantigen,HLA)I类抗原HLA-A、B、CII类抗原HLA-DR、DP、DQ临床重要性B>DR>A抗原(UNOS)DR>B>A>C抗原57HLA

(humanleucocyteantigen58HLA抗原分型级别分型级别含义新分级法A1同胞之间HLA全一致0A2亲-子代之间HLA全一致0A3无关系之间HLA全一致0B供者缺受者某一抗原0(1)C1个抗原不一致1D2个抗原不一致2E3个抗原不一致3F交叉配合阳性G4个抗原不一致458HLA抗原分型级别分型级别59HLA配型在活、尸体供者作用UNOS统计活体

1988~1992年首次移植1年平均成活率人/肾98.08%/95.13%

半数存活20年(Half-Life)尸体

1998~1993年1年平均成活率人/肾80.2%/87.5%59HLA配型在活、尸体供者作用UNOS统计60输血不输血1973年(Opelz)多次输血CsA后，输血者提高成活5%输供体血(DST)输任选血缺点输入毒性抗体肝炎感染机会增多60输血不输血61移植前手术脾切除胃大部切除前列腺切除胆囊切除甲状旁腺切除肾切除慢性肾实质感染感染性结石多囊肾难治性高血压返流性肾病61移植前手术脾切除62麻醉硬膜外麻醉全身麻醉麻醉期间管理两条血管通路用药M.P、20%甘露醇250ml、速尿、人体白蛋白、输血开放肾血流提高收缩血压10~15mmHg62麻醉硬膜外麻醉63手术供肾摘取活体供者

硬膜外或全麻右侧卧、左侧向上，一般取左肾左侧腰、腹切口、腹膜外肾脂囊内注入0.25%Procaine250ml，菌必治1克游离左肾，分别结扎肾上腺A、V，精索(卵巢)V

肌苷8gIV，20%甘露醇250ml，速尿100mgIV

利尿情况下，结扎肾A.V,切除左肾

HCA液2~4℃立即灌洗供肾放置引流，关闭切口63手术供肾摘取64尸体供者腰部垫高，仰卧位腹部大十字切口切开左结肠旁沟，肠管右推左肾游离，左输尿管髂血管平面切断脾、胃、胰翻向右侧，切断12指肠韧带游离右肾，输尿管远端切断腹主A分叉上钳夹A.V,远端切断,沿脊椎前向上锐性分离肾蒂平面上3cm，切断A.V，双肾输尿管整块摘除腹主A背面纵形切开，左、右肾A插管，HCA液灌洗供肾置放保存缸内保存64尸体供者腰部垫高，仰卧位65修肾修肾台上小面盆内置入HCA冰陀一块，液体250ml2~4℃从肾缸内取出供肾放小面盆内HCA2~4℃液置1米高处，再次灌洗左、右肾A左、右肾分开，先修左肾，再修右肾，肾V延长检查肾V，必要时修补漏孔双肾再置放肾缸保存，待移植65修肾修肾台上小面盆内置入HCA冰陀一块，液体250m66植肾步骤仰卧位，保留导尿管、膀胱注入1‰呋喃西林200ml右下腹孤形切口结扎切断腹壁下A.V，精索(子宫园韧带)打开髂血管鞘，结扎切断纤维组织(内含淋巴管)先有限游离髂外V，再游离髂内A(髂外A)肾V与髂外V端侧吻合肾A与髂内A(对端)，髂外A(端侧)吻合开放肾血流，止血肾包膜的处理创腔引流，关闭切口66植肾步骤仰卧位，保留导尿管、膀胱注入1‰呋喃西林200m67尿路重建膀胱排空状态，测量输尿管留取长度输尿管末端出血点缝合结扎膀胱充盈状态下，在右前顶部切开3.5cm切口下端分离并提起粘膜粘膜切开1.0cm输尿管末端切开呈“马蹄形”，与膀胱缝合6针缝合一定是输尿管全层对膀胱粘膜肌层膀胱浆肌层缝合3针，包埋输尿管、形成“抗返流措施”67尿路重建膀胱排空状态，测量输尿管留取长度68术后处理病情观察测体温、脉搏、呼吸、血压记每小时尿量，24小时出入量测体重移植肾区观察肠蠕动恢复及排便情况68术后处理病情观察69实验室检查血、尿常规，血电解质肾功能(Cr、BUN)肝功能咽拭子及痰的细、霉菌培养免疫学检测CsA、FK506血药浓度测定69实验室检查血、尿常规，血电解质70支架管、引流管、导尿管支架管是否放支架管各中心不尽相同一般于术后2周内拔除引流管术后3天或24小时引流量在15ml以下拔除导尿管一般术后3天拔除70支架管、引流管、导尿管支架管是否放支架管各中心不尽相71维持水电解质平衡

术后多尿期循环输液表顺序液体名称量(ml)1平衡盐液500210%GS5003林格液50045%GNS5005平衡盐液50065%GS5005%葡萄糖酸钙107林格液50085%碳酸氢钠1259平衡盐液5001010%GS50011林格液50012MG-3溶液50071维持水电解质平衡

术后多尿期循环输液表顺序液体72少尿的处理

术后尿量<400ml/24h=少尿

<100ml/24h=无尿检查或更换导尿管排除外科因素血肿、输尿管受压血容量过多(水肿、中心V压增高)，给予速尿血容量不足，快速输入生理盐水250~500ml血容量正常，速尿80~100mgIV(治疗试验)小剂量多巴胺1~5ug/kg/h，改善微循环，促进排尿72少尿的处理术后尿量<400ml/24h=少尿73少尿的处理输液，速尿治疗无反应放射性核素扫描多普勒超声血液灌注缺乏肾A血栓肾V血栓吻合口狭窄超急排斥无血流灌注——手术探查73少尿的处理输液，速尿治疗无反应74移植肾功能延迟

尸体供者术后发生10~50%原因年龄>55岁热缺血时间延长灌洗、保存、损伤术中低血压

CsA肾毒性

ATN74移植肾功能延迟尸体供者术后发生10~50%75移植肾功能延迟功能延迟与ATN两者术语常被互相代替使用大多功能延迟是ATN所致并非所有功能延迟均为ATN

排斥反应CsA诊断放射性核素彩B超

FNAB穿刺活检75移植肾功能延迟功能延迟与ATN76移植肾功能延迟长期肾功影响有争议无影响受者1年成活率下降20%根据病因

ATN，效果好排斥反应，效果不好76移植肾功能延迟长期肾功影响77免疫抑制药物应用

术后天数药物用法前日OP123456783060901806月1年CsA(mg)口服848888876543.5~4MP(mg)静滴500500500Pred(mg)口服8070605040302020202017.515~10Aza(mg)口服100100505050505050505050505050MMF(mg)口服5003/日FK-506(mg)口服1mg(0.1~0.3/kg/d)

静滴5mg(1ml)77免疫抑制药物应用78肾移植术后并发症第二军医大学长征医院肾移植中心何长民78肾移植术后并发症第二军医大学长征医院肾移植中心79排斥反应

目前仍为丧失移植物的主要因素超急性排斥反应(Hyperacuterejection,HAR)加速性排斥反应(Acceleratedrejection,ACR)急性排斥反应(Acuterejection,AR)慢性排斥反应(Chronicrejection,CR)79排斥反应目前仍为丧失移植物的主要因素80人类同种肾移植术后排斥反应

机制病理反应时间HAR预存补体抗体肾小球血栓形成开放血流立即ACR预存非补体抗体间质出血3~5天AR细胞及体液免疫淋巴细胞浸润>6天血管内膜炎CR体液免疫血管平滑肌增殖>90天80人类同种肾移植术后排斥反应机制81HAR原因供者T细胞的HLA抗原

B细胞引起的致敏反应受者体内预存抗体病理81HAR原因82诊断开放血流立即移植肾大→变小、变软变红→暗赤、紫褐血管搏动→消失泌尿→停止

24~48h内突然尿少→无尿、血尿移植区疼痛、胀大血压升高水潴留表现体重增加82诊断83核素肾图90mTcDTPA扫描，无灌注B彩超变小、无血供MRI穿刺活检手术探查83核素肾图90mTcDTPA扫描，无灌注84治疗移植肾摘除短期内再种植一般情况改善血浆交换，免疫吸附

ATG、CD3、赛尼派诱导另一供肾者84治疗85预防配型诱导药物体外循环试验85预防86ACR1970年Lucas描述不同于HAR发生的时间不同于AR发生的程度又称：早期急性排斥反应严重AR

延迟HAR86ACR1970年Lucas描述87原因不完全清楚预存抗体巨细胞病毒感染病理87原因88诊断术后3~5天突然发烧移植区症状尿量突然改变肾功改变

B彩超

MRI

穿刺活检88诊断89治疗

MP冲击

ATG、CD3

血浆置换、免疫吸附血透支持治疗预防强调术前配型89治疗90AR临床常见85~90%可逆转CsA用于临床后，明显减少原因主要为细胞免疫90AR临床常见91诊断临床表现症状CI组出现(%)CsA组(%)P值尿量减少82.278.8>0.05体重增加76.951.8<0.05体温升高75.040.0<0.05关节肌肉痛68.948.2<0.05移植区体征64.465.9>0.9BP升高57.816.5<0.005畏寒、寒战50.012.9<0.00591诊断92实验室尿常规RBC、ALB、淋巴细胞血常规轻度贫血肾功能Cr、BUN改变92实验室93生化检查尿Na下降，Na/K<1.0

尿FDP(纤维蛋白降解酶)升高

IgG、IgA、IgM升高尿中蛋白酶变化

93生化检查94免疫学检查

CD8升高50%CD4/CD8比值大于1.2

敏感性78.0%

特异性93.4%IL-2、IL-2R升高

TNF(肿瘤坏死因子)升高94免疫学检查95影像学检查

X线检查肾轮廓大小，显影，除外结石

B彩超血供情况，RI指数>0.75

同位素肾图示踪剂的显示、排泄、清除

CT与MRI常规与水成像FNAB总核正增值量(TotalcorractedincrementTCI)不超过2.0肾活检95影像学检查96治疗

MP冲击治疗大剂量1000mg/dIV

中剂量600~800mg/dIV

小剂量200~400mg/dIV多克隆抗体ALS、ALG、ATG单克隆抗体CD3CTX常规免疫抑制剂

CsA+Aza+PredCsA+MMF+PredFK506+Aza+PredFK506+MMF+Pred96治疗97CR原因尚不完全清楚，体液免疫为主诊断进行性损害血Cr升高蛋白尿、高血压、贫血肾活检确诊治疗尽可能延长残留肾功97CR原因尚不完全清楚，体液免疫为主98切口感染发生率60、70年代25%

近年来1%原因长期尿毒症，低蛋白血症免疫抑制剂应用外科技术，止血不彻底手术污染糖尿病患者98切口感染发生率60、70年代25%99诊断表浅深部防治有效抗生素彻底引流重在预防99诊断表浅深部100淋巴囊肿发生率0.6~18.1%

国内极少原因髂血管前淋巴管破裂诊断移植区肿块局部压迫症状

B超液性暗区穿刺乳摩试验100淋巴囊肿发生率0.6~18.1%101防治腹膜后不宜广泛分离，要有限“分离”髂血管前脂肪组织，分束结扎、切断术终髂窝置放有效引流物反复穿刺囊肿小、所注入硬化剂囊肿大，腹膜“开窗引流”(手术或腹腔镜)

101防治102移植肾破裂发生率0.3~8.5%原因排斥反应张力增加肾穿刺过度灌洗

V回流受阻

T-尿路引流不畅102移植肾破裂发生率0.3~8.5%103诊断局部突发痛性肿块

BP下降，休克少尿或无尿

B超

CT103诊断104防治严格组织配型取肾、灌洗、保存肾包膜切开减张缝合止血移植肾切除104防治105出血伤口出血发生在术后24~48h，发生率2~4%原因伤口渗血大出血漏扎肾门或输尿管小血管血管缝合不良止血不彻底凝血功能不良术前肝素化感染105出血伤口出血106诊断临床表现引流物尿色泽尿量

B超、CT106诊断107防治纠正贫血仔细观察病情紧急手术探查止血移植肾切除107防治108胃肠道出血原因大剂量MP出、凝血因素巨细胞病毒感染血透——抗凝原有溃疡病甲旁亢108胃肠道出血原因109胃肠道出血诊断黑便呕血消化道检查防治冰生理盐水250ml+去甲肾上腺素、8号止血粉经胃管灌注输血抗酸药物雷尼替丁(不用甲氰米呱)

术前迷走N切断+幽门窦切除术109胃肠道出血诊断110血管并发症移植肾A栓塞发生率1~2%，术后2周内原因

A内膜损伤摘肾灌洗手术高凝状态血管口径不一血管造影，A内膜切除后

110血管并发症移植肾A栓塞111诊断肾盏漏输尿管坏死突然无尿，移植区疼痛彩B超血管造影111诊断112防治主支栓塞——立即手术

A切开，取血栓切除吻合口，再吻合切除移植肾112防治113移植肾V栓塞发生率0.5%~4%原因机械因素，回流障碍吻合技术吻合口扭转肾位置旋转压迫——血肿、淋巴囊肿下肢V栓塞蔓延113移植肾V栓塞发生率0.5%~4%114诊断肾区疼痛、肿胀突然无尿、血尿后期肾功能低下、蛋白尿彩B超血管造影治疗早期诊断、处理晚期、肾切除114诊断115移植肾A-V瘘肾穿刺原因肾内、肾周血管115移植肾A-V瘘肾穿刺116临床表现高血压蛋白尿肾功减退局部血管杂音血管造影116临床表现117治疗内科用药选择性血管栓塞手术结扎A-V瘘肾切除117治疗118移植A狭窄发生率3~16%血管造影25%高血压者35~70%发生在术后近期发生在术后远期118移植A狭窄发生率3~16%119原因外科技术不当供、受者血管条反复排斥反应血流动力学改变119原因120诊断高血压进行性肾功减退局部血管杂音彩B超血管造影治疗药物巯甲丙脯酸

PTA

手术120诊断121肾移植术后感染并发症第二军医大学长征医院肾移植中心何长民121肾移植术后感染并发症第二军医大学长征医院肾移植中心122前言发生率沈昌理术后1年内70%患者至少1次感染夏穗生移植早期感染死亡高达40~78%

何长民术后1年75%各种不同感染死亡26%122前言发生率123重庆新桥医院1989年以前86例感染情况总的感染率为74.4%呼吸道54.6%泌尿道40.7%感染病死率21.9%123重庆新桥医院1989年以前86例感染情况1241989年后总的感染率下降至15.2%感染病死率5.3%目前，国内外文献术后1年内感染死亡仍在3~10%感染后死亡占首位1241989年后125术后不同时间，感染病原菌不同术后1个月内术前潜在感染灶复发伤口、导尿管、支架管外源性感染125术后不同时间，感染病原菌不同126术后6个月内免疫抑制剂+条件致病菌病毒、原虫、细菌及真菌外源获得流感嗜血杆菌，李斯特菌属、隐球菌属内源性复发单纯疱疹病毒、肺囊虫、弓形体、分支杆菌、结核杆菌常见者有原发或继发CMV、支原体、乳头状瘤病毒、FB病毒126术后6个月内1276个月后感染泌尿道肺部鼻窦炎、胆囊炎CMV、肺炎病毒少见者有卡拉奇氏肺囊虫、新型隐球菌、军团菌、曲菌感染1276个月后感染128总之病毒50%细菌30%真菌5%混合15%128总之129

术后感染病原体及时机

病原体感染时间（周）病毒单纯疱疹0~12CMV4~12EB>7

带状疱疹任何时候

Papova>7

腺病毒>7细菌伤口0~4

血管内壁0~4

肺炎（院内）0~4

肺炎（院外）>11

泌尿道（复发）0~16

良性泌尿道>24

李斯特菌败血症，中枢N>4129术后感染病原体及时机130130131

术后感染病原体及时机

病原体感染时间（周）分支杆菌>4真菌念珠菌0~24

隐球菌>16

曲真菌>4其它肺囊虫>4

奴卡菌>4

结核菌>3个月131术后感染病原体及时机132感染的潜在部位中枢N李斯菌、隐球菌、曲真菌、结核菌口腔念珠菌胸部肺部感染、心包炎、心内膜炎、胸膜炎腹部腹透管、腹腔感染、胰腺炎、结肠炎移植区排斥、血肿、脓肿、尿漏泌尿系原位肾感染、膀胱、前列腺炎血管通路A-V瘘、穿刺血管下肢深V血栓形成软组织皮肤（真菌、奴卡菌、非典型分支杆菌）关节炎、伤口全身性菌血症、败血症132感染的潜在部位133移植前免疫接种移植前感染预测检查结核菌素皮试胸部X片尿+细菌培养+药敏大便培养、虫孵、寄生虫病毒检查HIV、HBV、HCV、HSV、CMV、VDRL麻疹、球孢子虫、原虫病、弓形体水豆、带状疱疹、地方性流行病133移植前免疫接种134免疫接种接受灭活疫苗不接受活疫苗134免疫接种135肺炎球菌多糖疫苗既往接受破伤风、白喉杆菌者，术前强化（初次、4~8周、12个月后剂量）患者HBV阴性者，给大剂量乙肝疫菌（三角肌接种）灭活白脑膜炎球菌、嗜血杆菌多糖疫菌接种有益近年来，减毒活的水痘—带状疱疹疫苗，对阴性患者非常有利135肺炎球菌多糖疫苗136与感染者有关的发热发热常被激素应用掩盖一旦发热，感染比排斥可能性为大一组174例肾移植患者发烧194次感染74%排斥13%术后短期发热内源性或医源性CMV大多术后1~6个月术后数目细胞内潜在病原菌(分支杆菌、真菌复燃)术后大量激素可使血中WBC>20000/mm3，并非感染；相反，WBC减少，则需高度重视CMV感染136与感染者有关的发热137感染与排斥反应以下情况可能为感染持续低热或高热，但肾功正常原系低热、抗排斥用药后，近期出现高热移植后期发生高热每天定时畏寒、高热、大量出汗后体温正常，周而复始137感染与排斥反应138感染的诊断免疫抑制药使用，临床表现、检验结果、X线改变均不典型由于机会病原体活化，产生多种多样病原体感染给临床诊断带来困难138感染的诊断139完整病史、体格详查病原学监测定期采集口、咽、气管内、尿、粪、伤口标本，分送细菌、真菌培养如果血、尿、痰、胸水等培养同一病原，则有诊断价值病毒抗原测定病毒、真菌血清抗体测定局部活检（卡氏肺囊虫、弓形体、真菌等）139完整病史、体格详查140受者体表微生物变化监测手术日起，隔日采集腋下，腹股沟、咽、伤口及中段尿标本，送菌属（种）鉴定，连续1个月，此后1/周，直至出院重庆新桥医院发现患者体表G(-)定植逐渐增加；G(+)球菌定值减少术后2~3周菌群交替，G(-)杆菌出现高峰应特别注意肺部、泌尿道感染140受者体表微生物变化监测141胸部X线片肺部感染典型表现肺实质浸润,大小不等片状阴影-肺炎混合感染-实质浸润中密度不等，合并结节、肺不张等多形态真菌感染高密度肺部结节周围绕以浸润环-结节、空洞样变间质性肺炎肺纹理多而乱，呈网格、条索状正、侧位，反复拍片，或用高分辨CT(HRCT)141胸部X线片肺部感染典型表现142动态监测外周血T淋巴细胞亚群

1982年RubinNET等提出

CD4/CD8细胞比值1.2作为判定阈值低于1.2=可能感染高于1.2=可能排斥新桥医院认为

CD4/CD8低于1.08=感染机率大

CD4/CD8高于1.19=排斥可能计算机监测142动态监测外周血T淋巴细胞亚群143感染的治疗原则调整使用免疫抑制剂药物减量暂停停止(放弃移植，挽救患者生命)加强全身支持疗法少量、多次输新鲜血输血浆、白蛋白静脉输注免疫球蛋白(IVIG)143感染的治疗原则144抗生素使用与选择细菌检查结果出来之前，暂缓使用如果已开始经验性用药选择广谱针对葡萄球菌、G-杆菌、李斯特菌属培养和药敏结果之后广谱抗生素高度敏感，高度选择性考虑肾毒性，药物与免疫抑制剂相互作用144抗生素使用与选择145泌尿系统并发症

发病率3~15%尿瘘上海长征医院969例(1011次)尿漏2.08%1980.~1987.6月国内10篇论文641例肾移植尿瘘56例其15天之内发生者为66%1/3病例继发感染

2/3病例肾功能减退145泌尿系统并发症发病率3~15%146原因外科技术取肾操作不慎输尿管过长扭曲输尿管压迫输尿管—膀胱吻合不佳输尿管血管受损血供来源肾A或副肾A

膀胱A分出腹膜后直接供给取肾、修肾特别重视排斥反应146原因147诊断临床表现突然尿少、发热、局部痉挛，局部包块B超肾内积液静脉尿路造影膀胱内注入美兰溶液膀胱造影

CT、MRI

穿刺液检查147诊断148治疗早期膀胱留置导尿管及时手术探查输尿管末端—膀胱内吻合输尿管末端切除—膀胱再吻合输(供)—输(受)吻合输(受)—肾盂(供)吻合膀胱瓣成形术置放支架管预防捐肾、修肾重建尿路技术输尿管—膀胱外隧道抗返流措施148治疗149尿路梗阻上海长征医院1011次肾移植术后尿路梗12例(1.19%)上尿路梗阻原因输尿管外来压迫淋巴囊肿精索血肿引流管149尿路梗阻150输尿管本身输尿管坏死后—狭窄输尿管膀胱吻合口狭窄输尿管过长引起扭曲输尿管腔内结核真菌团血块诊断B超MRI水成像IVP

治疗内窥镜、插管气囊扩张手术探查针对原因处理150输尿管本身151下尿路梗阻原因尿道狭窄BHP

癌用膀胱容量小糖尿病神经原性膀胱临床表现排尿症状肾功改变肾图、B超、CT或MRI

防治术前详查并解除梗阻术中尿流转向术后积极针对病因治疗151下尿路梗阻152152153肾脏移植

(国内外现状)1肾脏移植

(国内外现状)154现状目前全世界100万以上接受器官移植其中肾移植近30万人我国肾移植近30000人2现状目前全世界100万以上接受器官移植155肾移植发展简史(国外)15世纪意大利Calenzio描述奴隶献鼻子给主人16世纪Ambrosepare记载牙齿移植18世纪鸡睾丸、羚羊角膜移植1902Vlman套接血管法肾移植1902~1912Carre等用血管缝合法器官移植1940PeterMedowar免疫学1954Morray首次同卵双生子肾移植成功3肾移植发展简史(国外)15世纪意大利Calenzio描述奴156器官移植成功三要素血管吻合器官保存免疫抑制药物4器官移植成功三要素血管吻合1571950Billingham肾上腺皮质类固醇1960Calne硫唑嘌呤(Aza)1967Russell抗淋巴细胞血清（ALS）

ALG、ATG1970Starzl环磷酰胺（CTX）1975Kohler等杂交瘤技术

1979Kung等OKT31978Calne环孢素A(CsA)51950Billingham肾上腺皮质类固醇1581987Ochiai

FK-5061992Sollinger

RS-61443(霉酚酸脂,MMF)Cellcept骁悉雷帕霉素(Rapamycin)布喹那(Brequinar)Deoxyspergualin咪唑立宾(Mizorbine)赛尼哌(Daclizumab，CD25)61987Ochiai159全球移植中心（WTCO）资料WorldwideTransplantCenterDirectory

单位肾移植累计总数存活(年)1995597381901331996567411071341997574415854357全球移植中心（WTCO）资料WorldwideTrans160肾移植发展简史(国内)公元前战国时

扁鹊为扈、赵二人互换心脏

1987年华盛顿第二届环孢素A会议以扁鹊像为会徽50年代动物实验60年代临床2例1973首次临床同种异体肾移植成功8肾移植发展简史(国内)公元前战国时1611977累计63例（第1个高潮）1978首次年度突破100例1980肾移植登记处中华器官移植杂志1982累计超过1000例1984环孢素A用于临床1986年度超500例1989年度超1000例1993累计超10000例1995年度超2000例1999.12累计29331例次91977累计63例（第1个高潮）1621999年共111单位年度为4323例次超过100例次15单位超过2000例次第二军医大学长征医院北京友谊医院超过1000例次南方、珠江、中山医院、长征医院、北京友谊、301医院、武汉同济、西安医大附一及重庆新桥医院101999年共111单位年度为4323例次1632000年肾移植登记处统计

据长征、广州中山、西安医大附一资料

(1、3、5年人/肾成活率)

年人成活(%)肾成活(%)194.3590.60384.3980.36576.1071.10112000年肾移植登记处统计164移植概念(1)移植(Transplantation)将身体的细胞、组织或器官，通过手术移到另一体，并能继续生活供体(Donor)献出移植物的个体移植物(Graft)被移植的部分受者(Recipient)

或宿主(Host)接受移植物的个体移植术(Transplantation)进行移植外科手术种植术(implantation)不带血管吻合组织移植12移植概念(1)移植(Transplantation)将