集团1-7月份安全生产形势分析课件

2011.08.02集团1-7月份安全生产形势分析2011.08.02集团1-7月份安全生产形势分析主要内容1-7月事故总体情况一事故主要特点二事故原因及问题分析三风险警示四主要内容1-7月事故总体情况一事故主要特点二事故2011年1-7月份，安全生产形势不容乐观，各类死亡事故呈快速增长态势一、1-7月事故总体情况表：2008-2011年集团安全生产事故情况年

度2008200920102011事故起数4（2）6（4）3（1）7（4）死亡人数4（2）8（6）3（1）9（5）目前，集团十万从业人员死亡率达到10（去年全国平均为2.13），死亡概率为10-4/人·年（杜邦为10-6/人·年以下），比道路交通（万车死亡率为3.2，国际上公认的高危行业）死亡概率还要高3倍，比杜邦高100倍2011年1-7月份，安全生产形势不容乐观，各类死亡事故呈快一、上半年事故总体情况2011年1-7月份，共发生死亡事故7起，9人死亡时间事故单位事故简要经过死亡人数2月20日中粮肉食武汉肉食员工疏通排污管道时，发生中毒窒息3人（承包商1人）4月22日中粮置地朝阳大悦城装修作业发生触电事故1人（承包商）5月11日中粮置地沈阳大悦城场内发生车辆伤害事故1人（承包商）5月17日中国粮油小麦加工事业部濮阳面业发生触电事故1人6月23日中粮置地北京祥云项目发生高处坠落事故1人（承包商）7月1日中粮屯河朔州糖业公司发生起重吊装落事故1人7月7日中粮肉食天津肉食东南仁垺养猪场，承包商疏通排污管道时，发生中毒窒息1人（承包商）一、上半年事故总体情况2011年1-7月份，共发生死亡事故7事故地点事故现场实景图事故现场所在位置2011年2月20日上午10时15分猪场1名饲养员巡检发现猪粪便排污不畅独自下井检查疏通井内中毒晕迷我方1员工盲目施救承包方1员工盲目施救3人中毒死亡1.武汉肉食黄陂良种猪场“2.20”中毒窒息死亡事故

事故原因事故地点事故现场实景图事故现场所在位置2011年2月20日上

直接原因受限空间作业未佩戴防护用品，进入直径2.8米深的观测井内进行清污疏堵，导致中毒窒息死亡未采取任何防护措施下井救人，导致事态扩大发生事故的污水观测井直径0.8米，深2.8米井口遗留的作业工人手套及救援时栓绳的木桩1.武汉肉食黄陂良种猪场“2.20”中毒窒息死亡事故

间接原因没有针对沼气井风险进行安全培训没有将进入观测井内的清污疏堵作业作为危险作业进行管理，没有操作规程，没有建立受限空间作业安全许可制度进入受限空间作业没有专人监护，员工未佩戴安全防护用品，贸然进入井内养殖场没有制定关于沼气中毒窒息的相关应急预案，员工缺乏应急救援能力直接原因受限空间作业未佩戴防护用品，进入直径2.8米深的观2.朝阳大悦城“4.22”装修承包商触电死亡事故2011年4月22日16时15分许，朝阳大悦城公寓二层正在进行装修施工作业施工单位伟发装饰3人在现场作业，其杂工吕燕平在踩着移动登高梯（约2.5米）探入天花板设备层检修口，进行清理作业突然摔倒在地，经120紧急抢救，现场确认死亡后经法医初步鉴定，死者手部右手食指有电击伤痕，由此判定为触电身亡2.朝阳大悦城“4.22”装修承包商触电死亡事故2011年4

直接原因人员存在违规作业：事故死者擅自进入电气调试现场作业，未办理高处作业许可带电线路裸露：未设置线路带电警示作业环境未设置警戒和隔离：导致无关人员进入现场

间接原因施工单位（伟发装饰公司）：作业过程中未安排监护，系统调试方案操作性不强，没有进行交底监理单位（新恒元工程监理公司）：危险作业没有监管，日常检查流于形式朝阳大悦城：危险作业缺乏监管，朝阳大悦城项目公司安全管理人员每天均进行现场巡检，但缺乏检查表和规定检查内容，日常监管深度不够2.朝阳大悦城“4.22”装修承包商触电死亡事故直接原因人员存在违规作业：事故死者擅自进入电气调试现场作业3.沈阳大悦城“5.11”承包商车辆伤害死亡事故2011年5月11日凌晨3时15分，金螳螂公司雇佣个体户货车运送砂石料进场额定载重量为1.5吨，实际装载约为9吨司机常金东：男，37岁，受个体车主雇佣在D区南侧人员及车辆通道旁卸货车辆倒车时右后轮下陷，车体侧倾位于现场、正在车辆右后侧验货的金螳螂公司库管员朱月生被车辆挤压至墙体上，当时动弹不得经过消防部门2个多小时的紧急卸货和营救，将其救出经120送往医院后抢救无效死亡3.沈阳大悦城“5.11”承包商车辆伤害死亡事故2011年5

直接原因司机冒险作业：对场地不熟，倒车时没有认真检查周边环境和地面情况，导致货车距离墙体过近作业环境不良：场地未硬化，存在凹凸不平，运送沙石过程中散落沙石料未及时清理，照明不佳盲目装载：肇事货车额定载重量为1.5吨，实际载重量为9吨，超载6倍

间接原因金螳螂公司（分包单位）：库管员安全意识不够，对司机现场倒车没有很好指挥和嘹望，未意识到其自身所站位置的风险性；夜间作业现场缺乏监护，没有实行双人作业和监护；对个体运输人安全条件缺乏评审和备案，默认肇事车辆超载苏中建设（总包单位）：对分包单位疏于管理，危险源辨识有盲区，内部管理不规范，日常管理中存在流程不完整、制度和执行缺失、蛮干现象诚信监理（监理单位）：对外来车辆入场、场内交通和夜间作业未提出管理要求，对日常作业活动也缺乏整体掌握，对施工单位控制力度不够，多次发生未制定方案即已开始施工现象，也仅仅要求补报方案，没有从系统上整改沈阳大悦城：沈阳大悦城对外来人员、车辆入场没有进行安全检查，夜间作业没有督促监理单位、施工单位加强监管和监护，对现场存在的事故隐患未督促施工单位及时整改3.沈阳大悦城“5.11”承包商车辆伤害死亡事故直接原因司机冒险作业：对场地不熟，倒车时没有认真检查周边环4.中粮面业（濮阳）有限公司“5.17”触电事故2011年5月17日9:30至10:40期间，濮阳面业生产部动力科电工王国庆在烘房一线一区进行维修照明灯作业，发生触电事故，作业期间无人监护王国庆受害人作业点距地面高度约2.2m处的上架上，无作业面，无上下爬梯，待维修照明灯位于电缆桥架下方，离王国庆所坐的上架约30cm，作业空间狭小4.中粮面业（濮阳）有限公司“5.17”触电事故2011年5

直接原因受害人王国庆维修照明灯具时，未切断电源，带电作业，右手直接接触电工钳的金属部位，人体与电工钳和带电电线形成电路回路，因触电身亡

间接原因风险辨识和隐患排查不到位：未辨识到烘房一区低压用电维修作业的风险危险作业安全管理不到位：作业人员在未办理任何作业许可的情况下从事带电及高处作业个体防护不当：电工作业未佩戴绝缘手套及其他安全防护用品，赤手作业作业环境不良：作业环境狭窄，作业空间净高只有30cm、人体位于金属管道上劳动组织不合理：作业前无安全交底，受害人维修作业无人知晓安全培训教育不到位，受害人入职一年半，未发现其安全培训记录，员工存在冒险作业4.中粮面业（濮阳）有限公司“5.17”触电事故直接原因受害人王国庆维修照明灯具时，未切断电源，带电作业，5.北京祥云项目“6.24”承包商高处坠落死亡事故2011年6月23日，中粮地产投资（北京）有限公司后沙峪项目因暴雨原因，已按照顺义区安监站要求要求各单位停工下午，劳务分包商南通丰润劳务有限公司陶俊才等3人正在1#楼9层进行阳台栏板混凝土浇灌作业混凝土采用塔吊吊运，吊运口安全网被拆除17:00时许，天空闪电雷鸣交错，能见度急降，降雨强度加大，在九层南侧阳台栏板处施工人员陶俊才在接收混凝土物料时失足自9层跌落至地下车库顶板坠落高度超过27米，紧急送往医院救治，经抢救无效死亡5.北京祥云项目“6.24”承包商高处坠落死亡事故2011年安全网被拆除坠落地点吊运混凝土的塔吊死者安全帽遗留现场5.北京祥云项目“6.24”承包商高处坠落死亡事故安全网被拆除坠落地点吊运混凝土的塔吊死者安全帽遗留现场5.北5.北京祥云项目“6.24”承包商高处坠落死亡事故

事故原因人员违章作业南通丰润劳务有限公司员工违反停工指令擅自施工塔吊信号工在恶劣天气和停工指令下违章指挥塔吊作业违反施工方案，混凝土吊装不得使用塔吊吊运防护设施不全人员临边作业没有使用安全带作业前擅自拆除安全网作业环境不良暴雨天气，能力度低事故死者站在脚手杆，空间非常狭窄和不便5.北京祥云项目“6.24”承包商高处坠落死亡事故事故原因6.朔州中粮糖业有限公司“7.1”起重吊装死亡事故7月1日15时左右，朔州中粮糖业有限公司饲料车间压榨组4人正在对饲料车间压榨间三楼检修斜绞龙，事故发生时李丰普等四人正在使用手拉葫芦自低向高拖出绞龙以便进行加工，绞龙：长15.6米，绞龙直径1米，距离地面倾斜14.7度，槽体高1.4米分6结，前两节吊装已完成（直接使用桥式起重机吊装），为取出第3节（长2.5米，重700公斤），采取在绞龙槽体固定一根50毫米钢管，固定手拉葫芦，葫芦吊链捆绑在绞龙下端绞带，利用葫芦拉力向上拖动绞龙因吊链捆绑不牢发生松脱，导致绞龙发生下滑约50cm，将李丰普夹于钢管与绞带之间，致其胸部、背后受到前后剪切力，发生胸内出血，经医院抢救无效死亡6.朔州中粮糖业有限公司“7.1”起重吊装死亡事故7月1日1死者所在位置现场模拟事发后现场照片（绞龙在事故后又下滑10cm，导致间距缩小，实际间距应在20cm左右）葫芦所挂位置，死者主要工作是扶住葫芦，使其不能摆动造成死亡的夹缝死者所在位置计划拖动方向绞龙滑动方向6.朔州中粮糖业有限公司“7.1”起重吊装死亡事故死者所在位置现场模拟事发后现场照片（绞龙在事故后又下滑10c

直接原因作业方式存在严重安全隐患：事发时死者站在槽体内固定手拉葫芦，其所站位置位于钢管和绞带之间，另一名员工位于绞龙下方使用钢棍撬动绞龙以减小摩擦力，势必导致绞龙下滑风险增大吊装工具使用存在安全缺陷：起重吊装时手拉葫芦吊钩已经缺失，直接使用吊链来捆绑绞龙，吊装过程中发生松脱作业环境存在严重安全风险：绞龙所在区域处于连接廊内且非常狭窄，人员进入槽体内作业在所难免

间接原因无章作业：无操作规程、无作业方案作业现场设计存在缺陷：设计阶段未考虑如何取出绞龙进行检修危险作业监管流于形式：许可证内容笼统，没有风险辨识、方案制定、技术交底、作业前检查等要求，重签字、轻落实员工自我防范意识不强：没有意识到吊装过程中可能发生的绞龙下滑风险，而且吊装过程中还涉及到更换葫芦固定地点，如何更换和固定绞龙事先并未考虑6.朔州中粮糖业有限公司“7.1”起重吊装死亡事故直接原因作业方式存在严重安全隐患：事发时死者站在槽体内固定7.肉食天津公司“7.7”承包商中毒窒息死亡事故2011年7月7日，东南仁垺养殖场发生排污管道堵塞，承包商入场进行维修事前已交代维修作业注意事项，严禁维修人员进入观测井内作业14时，施工单位2名作业人员使用水泵抽出井内污水（井深2.5m，直径700mm），14时20分，一名员工离开15时15分，另一名施工人员未使用任何防护用品情况下，擅自进入井内，发生中毒窒息，送医院后抢救无效死亡排污管自行搬来木梯冲洗水管7.肉食天津公司“7.7”承包商中毒窒息死亡事故2011年7

直接原因观测井内积聚了沼气（含有硫化氢和二氧化碳），形成了有中毒窒息危险的受限空间。维修人员吕树旺未听从工程部巡查人员警告，违反严禁入井作业的规定，在无防护措施和现场监护的情况下擅自进入受限空间作业

间接原因施工维修单位对其员工安全教育培训不到位，对受限空间作业的危险性缺乏安全常识维修施工单位现场负责人在疏堵期间离开现场，导致吕树旺有机会擅自进入井内作业养殖场、沼气站对外来施工维修人员监管不到位，施工维修人员进厂只是提前通过电话沟通，没有进行书面的安全交底和告知（均为口头，未保留记录），施工维修进入养殖场内未进行检查，未严格按照防疫要求进行消毒、隔离7.肉食天津公司“7.7”承包商中毒窒息死亡事故直接原因观测井内积聚了沼气（含有硫化氢和二氧化碳），形成了（一）事故多发生于危险作业活动2008年以来，16起死亡事故中13起源于危险作业，占比81%以检修（8）、受限空间（4）、用电（3）、吊装作业（3）、高处作业（2）等作业风险最高受限空间：广西中粮、宿州生化、武汉肉食、天津肉食吊装：黄海粮油、朔州糖业、焉耆糖业……事故单位无危险作业管理制度或有章不循作业前未辨识风险、无作业方案、无应急预案，过程中无人监护集团11项危险作业标准下发后，部分单位缺少对接和落实二、事故主要特点（一）事故多发生于危险作业活动二、事故主要特点（二）在建工程项目成为事故高发区（承包商管理缺位）项目多：集团在建项目60多项，未来几年规划项目230多项事故多：2008年以来发生8起事故，死亡9人博湖番茄、宿州生化、黄海粮油、武汉肉食、朝阳大悦城、沈阳大悦城、北京祥云、天津肉食承包商多：据不完全统计，集团正在使用的施工承包商超过300家，分包队伍上千人员杂：农民工是主体，素质偏低、流动性大、缺乏系统培训系统缺失：业主职责和定位不清，监管缺位，以包代管二、事故主要特点（二）在建工程项目成为事故高发区（承包商管理缺位）二、事故主（三）事发地点:呈现“四个转向”由固有高风险业务（如生化、油脂）转向低风险业务（如肉食、小麦加工）由成熟、稳定业务转向新业务、高速扩张中的业务（如肉食、大悦城）由生产主系统（如生产运行、检修）转向辅助系统（如污水处理、设施检修）从生产运营转向项目建设二、事故主要特点（三）事发地点:呈现“四个转向”二、事故主要特点（四）事故灾难多因施救不当造成后果扩大今年因施救不当死亡2人，过去三年死亡3人广西中粮“9.11”、宿州生化“8.10”、武汉肉食“2.20”发生事故后没有可供执行的预案或操作性不强，难以救灾专项处置方案没有针对岗位实际，笼统、通用培训演练形式化，实际效果不佳缺乏应急效能定期评估二、事故主要特点（四）事故灾难多因施救不当造成后果扩大二、事故主要特点重视程度不够责任意识、风险意识不强业绩至上，忽视基础管理；发展速度与质量安全管理能力脱节资源配置不足，机构、专业人员、投入、技术保障跟不上设备设施存在隐患在设计阶段对后期维修考虑不周，设备本身安全防护有缺陷，作业方式粗放基础管理薄弱现场管理存在盲点，制度标准不规范，质量安全管理人员素质亟待提高，应急意识和技能不足承包商管理缺位认识不够，以包代管，专业性不够，管不好、管不住事故问责失之以轻事故反思、整改流于形式甚至没有，事故后没有处罚或轻于处罚，处罚有名无实三、事故原因及问题分析重视程度不够三、事故原因及问题分析四、风险警示风险警示一：中粮置地项目建设风险（一）管理现状描述：处于磨合期，各层级安全管理机构不健全，专业人员不足项目快速推进，安全措施和管理措施不到位安全成本偏低，日常监督和考核力度不足（二）潜在风险描述：根据事故发生统计规律，系统中发生较大以上事故（一次死亡3人以上）的概率很高!1103030010000四、风险警示风险警示一：中粮置地项目建设风险11030300四、风险警示风险警示二：中粮肉食养猪环节风险（一）管理现状描述：现有养猪场12个，在建9个，每个养猪场大约有100多个类似井口，疏堵作业风险较高养猪场按照“零”排放设计，但目前大部分粪污采取场内蓄水池暂积处理方式，目前尚无有效可行的处理方式（二）潜在风险描述：中度窒息事故粪便排放环境污染人畜共患病带来职业病危害、大面积疫情、食品安全问题四、风险警示风险警示二：中粮肉食养猪环节风险（二）潜在风险描四、风险警示风险警示三：中粮屯河、中粮面业、中粮肉食等单位部分落后的生产设备、工艺和作业模式成为事故杀手（一）管理现状描述：中粮屯河、中粮面业部分收购企业属国有老企业，设备、工艺本质安全程度不高，作业模式粗放中粮肉食养殖环节需要经常进行疏堵作业，本质上是一种不安全的作业模式（二）潜在风险描述：受限空间作业、检修、维护等危险作业过程事故高发、易发四、风险警示风险警示三：中粮屯河、中粮面业、中粮肉食等单位部集团1-7月份安全生产形势分析课件2011.08.02集团1-7月份安全生产形势分析2011.08.02集团1-7月份安全生产形势分析主要内容1-7月事故总体情况一事故主要特点二事故原因及问题分析三风险警示四主要内容1-7月事故总体情况一事故主要特点二事故2011年1-7月份，安全生产形势不容乐观，各类死亡事故呈快速增长态势一、1-7月事故总体情况表：2008-2011年集团安全生产事故情况年

度2008200920102011事故起数4（2）6（4）3（1）7（4）死亡人数4（2）8（6）3（1）9（5）目前，集团十万从业人员死亡率达到10（去年全国平均为2.13），死亡概率为10-4/人·年（杜邦为10-6/人·年以下），比道路交通（万车死亡率为3.2，国际上公认的高危行业）死亡概率还要高3倍，比杜邦高100倍2011年1-7月份，安全生产形势不容乐观，各类死亡事故呈快一、上半年事故总体情况2011年1-7月份，共发生死亡事故7起，9人死亡时间事故单位事故简要经过死亡人数2月20日中粮肉食武汉肉食员工疏通排污管道时，发生中毒窒息3人（承包商1人）4月22日中粮置地朝阳大悦城装修作业发生触电事故1人（承包商）5月11日中粮置地沈阳大悦城场内发生车辆伤害事故1人（承包商）5月17日中国粮油小麦加工事业部濮阳面业发生触电事故1人6月23日中粮置地北京祥云项目发生高处坠落事故1人（承包商）7月1日中粮屯河朔州糖业公司发生起重吊装落事故1人7月7日中粮肉食天津肉食东南仁垺养猪场，承包商疏通排污管道时，发生中毒窒息1人（承包商）一、上半年事故总体情况2011年1-7月份，共发生死亡事故7事故地点事故现场实景图事故现场所在位置2011年2月20日上午10时15分猪场1名饲养员巡检发现猪粪便排污不畅独自下井检查疏通井内中毒晕迷我方1员工盲目施救承包方1员工盲目施救3人中毒死亡1.武汉肉食黄陂良种猪场“2.20”中毒窒息死亡事故

事故原因事故地点事故现场实景图事故现场所在位置2011年2月20日上

直接原因受限空间作业未佩戴防护用品，进入直径2.8米深的观测井内进行清污疏堵，导致中毒窒息死亡未采取任何防护措施下井救人，导致事态扩大发生事故的污水观测井直径0.8米，深2.8米井口遗留的作业工人手套及救援时栓绳的木桩1.武汉肉食黄陂良种猪场“2.20”中毒窒息死亡事故

间接原因没有针对沼气井风险进行安全培训没有将进入观测井内的清污疏堵作业作为危险作业进行管理，没有操作规程，没有建立受限空间作业安全许可制度进入受限空间作业没有专人监护，员工未佩戴安全防护用品，贸然进入井内养殖场没有制定关于沼气中毒窒息的相关应急预案，员工缺乏应急救援能力直接原因受限空间作业未佩戴防护用品，进入直径2.8米深的观2.朝阳大悦城“4.22”装修承包商触电死亡事故2011年4月22日16时15分许，朝阳大悦城公寓二层正在进行装修施工作业施工单位伟发装饰3人在现场作业，其杂工吕燕平在踩着移动登高梯（约2.5米）探入天花板设备层检修口，进行清理作业突然摔倒在地，经120紧急抢救，现场确认死亡后经法医初步鉴定，死者手部右手食指有电击伤痕，由此判定为触电身亡2.朝阳大悦城“4.22”装修承包商触电死亡事故2011年4

直接原因人员存在违规作业：事故死者擅自进入电气调试现场作业，未办理高处作业许可带电线路裸露：未设置线路带电警示作业环境未设置警戒和隔离：导致无关人员进入现场

间接原因施工单位（伟发装饰公司）：作业过程中未安排监护，系统调试方案操作性不强，没有进行交底监理单位（新恒元工程监理公司）：危险作业没有监管，日常检查流于形式朝阳大悦城：危险作业缺乏监管，朝阳大悦城项目公司安全管理人员每天均进行现场巡检，但缺乏检查表和规定检查内容，日常监管深度不够2.朝阳大悦城“4.22”装修承包商触电死亡事故直接原因人员存在违规作业：事故死者擅自进入电气调试现场作业3.沈阳大悦城“5.11”承包商车辆伤害死亡事故2011年5月11日凌晨3时15分，金螳螂公司雇佣个体户货车运送砂石料进场额定载重量为1.5吨，实际装载约为9吨司机常金东：男，37岁，受个体车主雇佣在D区南侧人员及车辆通道旁卸货车辆倒车时右后轮下陷，车体侧倾位于现场、正在车辆右后侧验货的金螳螂公司库管员朱月生被车辆挤压至墙体上，当时动弹不得经过消防部门2个多小时的紧急卸货和营救，将其救出经120送往医院后抢救无效死亡3.沈阳大悦城“5.11”承包商车辆伤害死亡事故2011年5

直接原因司机冒险作业：对场地不熟，倒车时没有认真检查周边环境和地面情况，导致货车距离墙体过近作业环境不良：场地未硬化，存在凹凸不平，运送沙石过程中散落沙石料未及时清理，照明不佳盲目装载：肇事货车额定载重量为1.5吨，实际载重量为9吨，超载6倍

间接原因金螳螂公司（分包单位）：库管员安全意识不够，对司机现场倒车没有很好指挥和嘹望，未意识到其自身所站位置的风险性；夜间作业现场缺乏监护，没有实行双人作业和监护；对个体运输人安全条件缺乏评审和备案，默认肇事车辆超载苏中建设（总包单位）：对分包单位疏于管理，危险源辨识有盲区，内部管理不规范，日常管理中存在流程不完整、制度和执行缺失、蛮干现象诚信监理（监理单位）：对外来车辆入场、场内交通和夜间作业未提出管理要求，对日常作业活动也缺乏整体掌握，对施工单位控制力度不够，多次发生未制定方案即已开始施工现象，也仅仅要求补报方案，没有从系统上整改沈阳大悦城：沈阳大悦城对外来人员、车辆入场没有进行安全检查，夜间作业没有督促监理单位、施工单位加强监管和监护，对现场存在的事故隐患未督促施工单位及时整改3.沈阳大悦城“5.11”承包商车辆伤害死亡事故直接原因司机冒险作业：对场地不熟，倒车时没有认真检查周边环4.中粮面业（濮阳）有限公司“5.17”触电事故2011年5月17日9:30至10:40期间，濮阳面业生产部动力科电工王国庆在烘房一线一区进行维修照明灯作业，发生触电事故，作业期间无人监护王国庆受害人作业点距地面高度约2.2m处的上架上，无作业面，无上下爬梯，待维修照明灯位于电缆桥架下方，离王国庆所坐的上架约30cm，作业空间狭小4.中粮面业（濮阳）有限公司“5.17”触电事故2011年5

直接原因受害人王国庆维修照明灯具时，未切断电源，带电作业，右手直接接触电工钳的金属部位，人体与电工钳和带电电线形成电路回路，因触电身亡

间接原因风险辨识和隐患排查不到位：未辨识到烘房一区低压用电维修作业的风险危险作业安全管理不到位：作业人员在未办理任何作业许可的情况下从事带电及高处作业个体防护不当：电工作业未佩戴绝缘手套及其他安全防护用品，赤手作业作业环境不良：作业环境狭窄，作业空间净高只有30cm、人体位于金属管道上劳动组织不合理：作业前无安全交底，受害人维修作业无人知晓安全培训教育不到位，受害人入职一年半，未发现其安全培训记录，员工存在冒险作业4.中粮面业（濮阳）有限公司“5.17”触电事故直接原因受害人王国庆维修照明灯具时，未切断电源，带电作业，5.北京祥云项目“6.24”承包商高处坠落死亡事故2011年6月23日，中粮地产投资（北京）有限公司后沙峪项目因暴雨原因，已按照顺义区安监站要求要求各单位停工下午，劳务分包商南通丰润劳务有限公司陶俊才等3人正在1#楼9层进行阳台栏板混凝土浇灌作业混凝土采用塔吊吊运，吊运口安全网被拆除17:00时许，天空闪电雷鸣交错，能见度急降，降雨强度加大，在九层南侧阳台栏板处施工人员陶俊才在接收混凝土物料时失足自9层跌落至地下车库顶板坠落高度超过27米，紧急送往医院救治，经抢救无效死亡5.北京祥云项目“6.24”承包商高处坠落死亡事故2011年安全网被拆除坠落地点吊运混凝土的塔吊死者安全帽遗留现场5.北京祥云项目“6.24”承包商高处坠落死亡事故安全网被拆除坠落地点吊运混凝土的塔吊死者安全帽遗留现场5.北5.北京祥云项目“6.24”承包商高处坠落死亡事故

事故原因人员违章作业南通丰润劳务有限公司员工违反停工指令擅自施工塔吊信号工在恶劣天气和停工指令下违章指挥塔吊作业违反施工方案，混凝土吊装不得使用塔吊吊运防护设施不全人员临边作业没有使用安全带作业前擅自拆除安全网作业环境不良暴雨天气，能力度低事故死者站在脚手杆，空间非常狭窄和不便5.北京祥云项目“6.24”承包商高处坠落死亡事故事故原因6.朔州中粮糖业有限公司“7.1”起重吊装死亡事故7月1日15时左右，朔州中粮糖业有限公司饲料车间压榨组4人正在对饲料车间压榨间三楼检修斜绞龙，事故发生时李丰普等四人正在使用手拉葫芦自低向高拖出绞龙以便进行加工，绞龙：长15.6米，绞龙直径1米，距离地面倾斜14.7度，槽体高1.4米分6结，前两节吊装已完成（直接使用桥式起重机吊装），为取出第3节（长2.5米，重700公斤），采取在绞龙槽体固定一根50毫米钢管，固定手拉葫芦，葫芦吊链捆绑在绞龙下端绞带，利用葫芦拉力向上拖动绞龙因吊链捆绑不牢发生松脱，导致绞龙发生下滑约50cm，将李丰普夹于钢管与绞带之间，致其胸部、背后受到前后剪切力，发生胸内出血，经医院抢救无效死亡6.朔州中粮糖业有限公司“7.1”起重吊装死亡事故7月1日1死者所在位置现场模拟事发后现场照片（绞龙在事故后又下滑10cm，导致间距缩小，实际间距应在20cm左右）葫芦所挂位置，死者主要工作是扶住葫芦，使其不能摆动造成死亡的夹缝死者所在位置计划拖动方向绞龙滑动方向6.朔州中粮糖业有限公司“7.1”起重吊装死亡事故死者所在位置现场模拟事发后现场照片（绞龙在事故后又下滑10c

直接原因作业方式存在严重安全隐患：事发时死者站在槽体内固定手拉葫芦，其所站位置位于钢管和绞带之间，另一名员工位于绞龙下方使用钢棍撬动绞龙以减小摩擦力，势必导致绞龙下滑风险增大吊装工具使用存在安全缺陷：起重吊装时手拉葫芦吊钩已经缺失，直接使用吊链来捆绑绞龙，吊装过程中发生松脱作业环境存在严重安全风险：绞龙所在区域处于连接廊内且非常狭窄，人员进入槽体内作业在所难免

间接原因无章作业：无操作规程、无作业方案作业现场设计存在缺陷：设计阶段未考虑如何取出绞龙进行检修危险作业监管流于形式：许可证内容笼统，没有风险辨识、方案制定、技术交底、作业前检查等要求，重签字、轻落实员工自我防范意识不强：没有意识到吊装过程中可能发生的绞龙下滑风险，而且吊装过程中还涉及到更换葫芦固定地点，如何更换和固定绞龙事先并未考虑6.朔州中粮糖业有限公司“7.1”起重吊装死亡事故直接原因作业方式存在严重安全隐患：事发时死者站在槽体内固定7.肉食天津公司“7.7”承包商中毒窒息死亡事故2011年7月7日，东南仁垺养殖场发生排污管道堵塞，承包商入场进行维修事前已交代维修作业注意事项，严禁维修人员进入观测井内作业14时，施工单位2名作业人员使用水泵抽出井内污水（井深2.5m，直径700mm），14时20分，一名员工离开15时15分，另一名施工人员未使用任何防护用品情况下，擅自进入井内，发生中毒窒息，送医院后抢救无效死亡排污管自行搬来木梯冲洗水管7.肉食天津公司“7.7”承包商中毒窒息死亡事故2011年7

直接原因观测井内积聚了沼气（含有硫化氢和二氧化碳），形成了有中毒窒息危险的受限空间。维修人员吕树旺未听从工程部巡查人员警告，违反严禁入井作业的规定，在无防护措施和现场监护的情况下擅自进入受限空间作业

间接原因施工维修单位对其员工安全教育培训不到位，对受限空间作业的危险性缺乏安全常识维修施工单位现场负责人在疏堵期间离开现场，导致吕树旺有机会擅自进入井内作业养殖场、沼气站对外来施工维修人员监管不到位，施工维修人员进厂只是提前通过电话沟通，没有进行书面的安全交底和告知（均为口头，未保留记录），施工维修进入养殖场内未进行检查，未严格按照防疫要求进行消毒、隔离7.肉食天津公司“7.7”承包商中毒窒息死亡事故直接原因观测井内积聚了沼气（含有硫化氢和二氧化碳），形成了（一）事故多发生于危险作业活动2008年以来，16起死亡事故中13起源于危险作业，占比81%以检修（8）、受限空间（4）、用电（3）、吊装作业（3）、高处作业（2）等作业风险最高受限空间：广西中粮、宿州生化、武汉肉食、天津肉食吊装：黄海粮油、朔州糖业、焉耆糖业……事故单位无危险作业管理制度或有章不循作业前未辨识风险、无作业方案、无应急预案，过程中无人监护集团11项危险作业标准下发后，部分单位缺少对接和落实二、事故主要特点（一）事故多发生于危险作业活动二、事故主要特点（二）在建工程项目成为事故高发区（承包商管理缺位）项目多：集团在建项目60多项，未来几年规划项目230多项事故多：2008年以来发生8起事故，死