脑实质淀粉样瘤一例报告并文献复习 原稿

原发性脑实质淀粉瘤一例报告并文献复习伊志强北京大学第一医院神经外科淀粉样蛋白是一种不溶性的纤维状蛋白，不贮积在正常组织中，在病理状态下，沉积在细胞外和细胞内间隙产生淀粉样变。若淀粉样蛋白在组织局部沉积，形成瘤样团块，则称为淀粉瘤［1,2。脑实质内淀粉瘤罕见，目前国外文献共报道29例，国内未见报道，我们收治1例，经术后病理证实，现报告该病例并结合文献(表1)复习，讨论其特点。病例报告患者，男，27岁，主因“右侧肢体无力2月”入院。既往史、个人史、家族史无特殊查体无明显异常，头颅MRI(图1-4)：左侧额顶叶占位病变，邻近侧脑室，大小约3X3X3cm，MRIT1像低信号，T2像混杂信号，有强化。术前考虑低级别胶质瘤可能。术中见肿瘤呈灰白色，质地比脑白质稍韧，边界较清楚，血供不丰富，镜下全切肿瘤。术后病理(图5-6):可见均质型的嗜刚果红染色的块状物沉积，病灶周围有CD3(+)的T淋巴细胞浸润，GFAP(+)，未见胶质成分，符合脑内淀粉瘤。术后进一步完善检查：血常规、生化检查正常；血沉：17mm/l(0-15)；抗O及类风湿因子正常；脑脊液常规、生化及细胞学检查正常；骨髓象：中性晚幼粒细胞5.6%(5.7—20%)，浆细胞2%，其余正常。血免疫球蛋白G、A、M、E均正常。蛋白电泳：白蛋白，入球蛋白，a1球蛋白，p球蛋白均正常，a2球蛋白11.5%(6—10%)，血P2-微球蛋白3.70ug/ml(1.50-3.00)，甲状腺、心脏及腹部彩超未见异常，胸腹部强化CT未见异常。未查及全身其他部位淀粉样变及多发骨髓瘤或其他浆细胞病。术后出现右侧肢体力弱，肌力V-级，近记忆差，情感淡漠，给予赛乐特对症治疗后精神状态好转。目前随访4个月，患者尚遗留右侧肢体力弱(查体：肌力V级，肌张力稍高)情感稍淡漠，近记忆稍差，其余无异常。图1图2图图1图2图3图1矢状位T1像病灶呈低信号，累及胼胝体，邻近侧脑室。图2矢状位T2像病灶呈混杂信号，高信号为主，邻近侧脑室。图3冠状位T1强化像，病变增强，邻近左侧侧脑室。图4周围FLAIR像示病灶位于左侧额顶叶，高信号，邻近左侧侧脑室。图5HE染色X10，变性，见粉红色无结构如带壳栗子状的沉积淀粉样物质(箭头)，血管壁未见淀粉样变性，淋巴细胞浸润，未见浆细胞浸润。图6刚果红染色X4：示刚果红染色阳性(箭头)讨论病因及流行病学淀粉样蛋白前体由多种细胞产生，在巨噬细胞系统降解，该过程失衡导致淀粉样纤维聚集［3］。淀粉样蛋白具有抗蛋白酶水解性及不溶解性的特征，促使其在组织器官内不断沉积，形成结节状或弥漫状病变，其决定因素尚不明了。结节状淀粉样沉积称为淀粉瘤，可出现于浆细胞病恶液质、肾细胞癌、甲状腺髓样癌患者，很少不伴有全身性淀粉样变及血液学异常［1，2］。原发性淀粉瘤可发生于各种组织器官，如软组织、食管、小肠、肺、皮肤、下尿路及脊柱和颅底等骨性结构。淀粉瘤在周围神经最多见于三叉神经半月结及其分支囹，极少累及中枢神经系统，单发于脑内罕见。脑内的淀粉样沉积有多种形式，包括脑血管淀粉样变［5,6,7］，阿耳茨海默痴呆老年斑等［3］而脑内淀粉瘤不同于血管性淀粉样变，其原因不清冏。Smadja，等根据病变周围存在产入链单种浆细胞，推测病变可能由终末分化的单克隆B细胞肿瘤引起，或者存在产免疫球蛋白轻链（AL）淀粉样蛋白的低级别B细胞淋巴瘤。此外，淀粉样沉积可继发于长期血液透析，骨髓瘤，慢性炎症状态，如骨髓炎、风湿性关节炎和肺结核等。在诊断为淀粉样变性的病例中，有20%合并多发骨髓瘤US，因此对淀粉瘤患者，需除外多发骨髓瘤。但目前报道的30例（包括本例）中，均未查及全身性淀粉样变性及多发骨髓瘤等合并症，不除外检验条件及随访时间受限等因素。目前尚无脑内淀粉瘤的流行病学资料，总结30例资料，发病年龄在15-76岁，平均48.7岁，仅1例为15岁，其余均超过26岁，男16例，女13例，1例性别未知，男：女为1.2：1。诊断与鉴别诊断1临床表现：多见于成年人，起病缓慢（出现梗阻性脑积水者除外），症状取决于病变部位，包括头痛、抽搐、肢体瘫痪、构音困难、听力丧失、认知障碍等。有时颅内淀粉瘤并不能完全解释患者症状，TabatabaiE等推测淀粉样蛋白在颅内的沉积比已知病变更广泛，只是因为其微量性，在MRI上未能显示。2影像学表现：病灶可单发（17/30）或多发（13/30），多位于幕上，30例中仅3例同时累及脑干和/或小脑（9，21，25），多累及深部白质，且邻近侧脑室及脉络丛（18/30）［4,11,12］。CT表现为高密度，有增强，可有钙化；MRIT1像可呈低、中、高多种信号表现，均有强化，T2像为混合信号；病灶周围无水肿或水肿不明显，无显著占位效应［13-15］。30例中所有病灶CT及MRI均强化，考虑与血脑屏障破坏有关。3病理特征：病灶一般呈乳酪色，因为多含有钙化颗粒，呈砂粒样，橡皮样，蜡样质硬团块囹。术中可见病变质硬，边界清楚，可追至侧脑室［4,14］。光镜下可见淀粉样沉积出现于白质内，血管周围及病灶中的血管壁内，病灶周围有淋巴浆细胞及巨噬细胞浸润。电镜下质地均一，纤维状，平均直径为8.5nmU3］。免疫组化及分子生物学检查可见原发性淀粉瘤的主要来源于免疫球蛋白轻链（AL-入链亚型）［4,16］。30例患者中，16例行免疫组化检查，均为入轻链，其中3例同时有K轻链［12,17］。总结文献以下四点是确诊的较可靠指标［1,2,4,8,13,18］：①刚果红染色，在偏振光显微镜下呈现黄绿色双折光。②硫磺素染色，呈亮黄绿色荧光。③纤维性结构直径7-12nm。④免疫球蛋白轻链入链或K链阳性，入链多见。脑实质内淀粉瘤的鉴别诊断包括低级别胶质瘤，如毛细胞型星形细胞瘤，室管膜瘤，和慢性脱髓鞘疾病。有时病变呈不规则的放射状，点片状分布，易误诊为浸润性胶质瘤或血管性病变8,11,13］。治疗及预后30例患者中，手术9例，立体定向活检10例，开放活检5例，尸检6例，其中1例患者为手术证实，15年后，经尸检再次证实［12］。随访15例，平均40.4个月（3-204个月），除一例经活检证实的患者（20）随防至3年时，手术切除病灶外，其余患者均未经特殊治疗。Laeng等［4］报道一例应用地塞米松治疗，随访一年，症状无改善。在手术切除病灶的患者中，无肿瘤复发；而在随访的9例活检病例中，有4例（9,26,28,29）病灶增大，Fischer等⑵认为完全切除病灶是预防淀粉瘤进展和复发的唯一治疗方法，但病灶若位于重要功能区，可观察随诊。6例死亡患者中，只有2例（病例8,10）与淀粉瘤有明确关系，且病例10为确诊淀粉瘤后15年死亡。目前随访时间最长的病例是Renard等邱］报告的一例39岁女性患者，以癫痫发作起病，发现右侧额叶、颞叶2处皮层下病变，给予卡马西平抗癫痫治疗，随访至4年，右侧Monro孔附近出现新发小病灶；随访至8年，病变增大，出现抑郁及轻度认知障碍，活检诊断为淀粉瘤，随访至17年，临床症状无明显改变，病变增大，认为脑淀粉瘤有良性病程的特点。但有学者指出该病变无自限性，有进展倾向17J9］。总结目前30例资料，脑内淀粉瘤属良性病变，生长缓慢，无转移或播散8,9］，其治疗困难主要来自病灶所在脑内位置，手术全切效果良好，其余无特殊治疗方法，若病变位于功能区或尚未引起明显神经功能障碍，可观察，预后较好。

序号作者，年代性别年龄（岁）症状病变数，位置确诊方法1Saltykow,1935未知精神症状多发：白质，皮层尸检2Harris,1979女/28局灶性抽搐单发：额叶白质，手术3Spaar,1982女/46进展性视力丧失4年、头痛、抑郁单发：左侧枕叶，核桃大手术4Townsend,1982女/47认知下降多发：额叶白质，视放射尸检5Townsend,1982男/50视野缺损单发：右枕叶白质手术6Moren,1983男/48右侧偏盲，左上肢无力单发：左枕叶白质活检7Hori,1988男/60无神经系统症状，尸检发现多发：右枕叶白质（7X4mm），右基底节尸检8Linke,1992男/58视力障碍，双下肢轻瘫单发：额叶白质，邻近脑室尸检9Cohen,1992男/32抽搐、认知下降、个性改变4年多发：左额叶、左小脑、桥脑，均位于白质手术10Erikson,1993男/76抽搐，死于出血单发：右顶叶白质，延伸至侧脑室及脉络丛手术/尸检11Schroder,1995女/70共济失调，右下肢无力，认知下降多发：右侧顶枕白质及脑室壁2个小病变立体定向活检12Lee,1995女/61强直阵挛发作，精神衰退12个月单发：左顶叶脑室旁白质活检13Caerts,1997女/71右侧锥体束征单发：左脑室旁白质立体定向活检14Laeng，1998男/65岁进展性精神错乱多发：双侧脉络从强化病灶尸检15Laeng，1998女/48右侧偏侧综合症2年单发：左侧额顶叶病变，周围轻度水肿手术16Laeng,1998男/48抽搐发作伴短暂意识丧失单发：左额叶病灶，3cm，强化。靠近侧脑室前角。立体定向活检17Laeng,1998女/54记忆力下降，认知障碍，幻听，左下肢麻木多发：双侧顶枕部多发强化病变，脑室周围增强立体定向活检18Smadja,2000女/46癫痫发作7年多发（2）：右侧额叶、枕叶白质立体定向活检19Blattler,2001女/26右手轻瘫、构音困难多发：左顶枕、左放射冠脑白质大的强化病变、右半球数个小病变。立体定向活检20Vanhoenacke,2001男/46偏瘫单发：脑室旁立体定向活检21Sophia,2001男/51右侧偏身无力5年，加重3年多发（2）：左放射冠邻近侧脑室，桥脑中部立体定向活检22Gallucci,2002男/15抽搐单发：额叶皮质白质手术23Gallucci,2002男/31抽搐单发：颞叶白质手术24Gandhi,2003女/54右侧肢体抽搐发作单发：左额叶白质，邻近侧脑室手术25Tabatabai,2005男/69认知下降，走路向右侧偏斜1年多发（5）：右侧桥脑被盖，导水管周围，双侧最外囊区，左侧侧脑室室管膜下区立体定向活检26Meir,2005女/51听力丧失单发：颞叶白质立体定向活检27Ragel,2006男/59意识模糊、头痛、言语困难6个月单发：左侧顶枕病变，延伸至胼胝体压部，活检28Fischer,2007男/35抽搐，右足无力多发（2）：右侧颞叶、额叶皮层下2处病灶活检29Renard,2008女/39全面性癫痫发作多发（3）：右颞叶及额叶白质，门氏孔附近活检30伊志强,2008男/27右侧肢体无力2月单发：左顶叶，邻近侧脑室手术参考文献TabatabaiG,BaehringJ,HochbergFH.Primaryamyloidomaofthebrainparenchyma.ArchNeurol,2005,62:477-480.FischerB,PalkovicS,RickertC,etal.CerebralAL-amyloidoma:clinicalandpathomorphologicalcharacteristics:reviewoftheliteratureandofapatient.Amyloid,2007,14:11-19.GlennerGG.Amyloiddepositsandamyloidosis.Theb-fibrilloses（firstoftwoparts）.NEnglJMed,1980,302:1283-92.LaengRH,AltermattHJ,ScheithauerBW,etal.Amyloidomasofthenervoussystem.Cancer,1998;82:362-374.刘莹，张微微.脑淀粉样血管病的研究现状.中华老年心脑血管病杂志,2007,9:65-67.杨帆，焦力群，凌锋.脑淀粉样血管病.神经疾病与精神卫生2007,7:218-220.孟川，赵宁辉,毛伯镛.脑淀粉样血管病1例报告并文献复习，华西医学,2001,16:177-178.8.SophiaC.Symko,EyasM,etal.ImagingofCerebralandBrainStemAmyloidomas.AmJNeuroradiol,2001,22:1353-1356.9.SmadjaP,ViaudB,DurandL,etal.Amyloidomaofthecentralnervoussystem:CTandMRaspects.JRadiol,2000,81:975-978.DickmanCA,SonntagVKH,JohnsonP,etal.Amyloidomaofthecervicalspine:casereport.Neurosurgery,1988,22:419-422.CohenM,LanskaD,RoessmannU,etal.AmyloidomaoftheCNS.I.Clinicalandpathologicstudy.Neurology1992,42:2019-2023.ErikssonL,SlettenK,BensonL,etal.Tumor-likelocalizedamyloidofthebrainisderivedfromimmunoglobulinlightchain.ScandJImmunol,1993,37:623-626.LeeJ,KrolG,RosenblumM.Primaryamyloidomaofthebrain:CTandMRpresentati.AmJNeuroradiol,1995,16:712-714.GandhiD,WeeR,GoyalM.CTandMRimagingofintracerebralamyloidoma:casereportandreviewoftheliterature.AmJN