胸膜B细胞淋巴瘤并右侧胸腔积液临床报告

胸膜B细胞淋巴瘤并右侧胸腔积液临床报告李亚民;常小红;杨琳;梁明勇【摘要】目的探讨胸膜淋巴瘤并胸腔积液的临床特点及误诊原因，以减少误诊方法对1例胸膜B细胞淋巴瘤并右侧大量胸腔积液的临床资料进行回顾性分析.结果本例以间断咳嗽、气短10d入院.曾在当地医院行B超及胸腔积液等检查诊断为结核性胸膜炎,行试验性抗结核治疗15d,病情加重，转入我院.胸部CT检查示右侧胸腔积液,右下肺大面积磨玻璃影;胸腔B超检查示右侧胸腔积液，胸膜不均匀增厚，内壁可见多个稍高回声突起.行右侧胸膜腔闭式引流术，患者右侧胸腔积液增长迅速.后在B超引导下行右侧胸膜活组织病理检查术,结果显示胸膜B细胞淋巴瘤，免疫组织化学检查示CD20及CD38浆细胞(+).后转入血液科先后行GDP(吉西他滨、奥沙利铂、地塞米松)方案化学治疗5个周期,病情好转出院.结论胸膜淋巴瘤致胸腔积液常缺乏特异性临床表现，容易造成误诊;早期胸膜活组织病理检查对胸腔积液病因诊断至关重要，可减少或避免误诊误治.【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷)，期】2016(029)011【总页数】3页(P9-11)【关键词】淋巴瘤,B细胞;胸腔积液;误诊;结核，胸膜【作者】李亚民;常小红;杨琳;梁明勇【作者单位】716000陕西延安,延安大学附属医院呼吸内科一病区;716000陕西延安,延安大学附属医院呼吸内科一病区;716000陕西延安，延安大学附属医院呼吸内科一病区;716000陕西延安,延安大学附属医院呼吸内科一病区【正文语种】中文【中图分类】R733.4;R561.3胸膜病变致胸腔积液为呼吸科常见情况。在我国胸腔积液最常见病因是结核性胸膜炎，结核性胸膜炎引起的胸腔积液大多增长相对缓慢，抗结核治疗反应多较好，病变胸膜呈弥漫性增厚；而恶性淋巴瘤所致胸腔积液常增长迅速，病变胸膜可见结节状突起［1-4］。原发性胸膜淋巴瘤临床上十分罕见，胸膜淋巴瘤多因系统性淋巴瘤转移或侵犯胸膜而致，早期胸部X线及CT检查常不能较好反映［3-7］，容易误诊误治。我科近期收治经胸膜活组织病理检查确诊为B细胞淋巴瘤的胸腔积液1例，后转入血液科进行化学治疗病情得以控制，现回顾分析该例临床资料，并总结诊治经验如下。男，47岁。因咳嗽、气短10d入院。10d前患者无明显诱因出现咳嗽，呈间断性，咳少许白色痰，易咳出，伴气短，以活动后为著，感食欲不振、乏力，有夜间盗汗，无发热及胸闷、胸痛，在当地县人民医院就诊。行胸腔B超检查示右侧胸腔积液。胸腔积液常规检查示黄色、浑浊，无凝块，蛋白质阳性，白细胞计数1.289X109/L;胸腔积液生化检查示总蛋白(TP)58.0g/L,腺苷脱氨酶(ADA)29U/L,乳酸脱氢酶(LDH)117U/L。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验(++)。诊断为结核性胸膜炎，给予抗结核治疗［HRZE(异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇)方案］15d,胸腔积液未减少。为进一步诊治，遂转入我院。行胸部X线检查示右侧胸腔积液，部分包裹可能。门诊以右侧胸腔积液、结核性胸膜炎？收住入院。发病以来，患者无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无咯血，无腹痛、腹胀，食欲不振，大小便正常，夜间休息可，体重减轻4.5kg。既往身体健康，否认慢性病及传染病史。查体：体温36.8°C，脉搏78/min，呼吸20/min，血压100/80mmHgoffi神可。口唇无发绀。胸廓不对称，右侧胸廓饱满，右侧呼吸动度及触觉语颤较左侧减弱，右肺叩诊浊音，右肺呼吸音减低，左肺叩诊清音，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏及腹部、神经系统查体均未发现明显异常。双下肢无水肿。血、尿常规及肝肾功能等常规实验室检查未见明显异常，G试验、结核抗体检查均未见明显异常。PPD试验(++)，T细胞斑点试验(-)；超敏C反应蛋白3820mg/L。红细胞沉降率18mm/h。肺肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)1.92pg/L(正常参考值0~4.7pg/L),癌抗原(CA)125156.30pg/L(正常参考值0~35pg/L),神经元特异烯醇化酶(NSE)9.76pg/L(正常参考值0~3.3pg/L),细胞角质蛋白21-2片段(CYFRA21-2)1.94ng/L(正常参考值0~16.3ng/L)。胸腔B超检查示右侧胸腔大量积液，右侧胸膜不均匀增厚并多发稍高回声结节(较大者3.7cmx1.5cm)。胸部CT检查示右侧胸腔积液，右下肺大面积磨玻璃影。胸腔积液常规检查示黄色、浑浊，无凝块，蛋白质阴性，白细胞计数1.355X109/L;胸腔积液生化检查示TP60.0g/L,ADA28U/L,LDH120U/L；胸腔积液结核抗体检查阴性。胸腔积液肺脏肿瘤标志物：CEA0.542pg/L,CA125788.70pg/L,NSE2.02pg/L,CYFRA21-22.75ng/L。胸腔积液脱落细胞检查见少许间皮细胞、淋巴细胞。入院诊断：胸腔积液性质待定：结核？肿瘤？予左氧氟沙星抗感染(兼抗结核)，同时入院当日行右侧胸膜腔闭式引流术，但患者右侧胸腔积液增长迅速。入院后第3天，据B超科医生会诊建议，且家属知情同意后，行B超引导下右侧胸膜活组织病理检查术。胸膜活组织病理检查报告：(胸膜)恶性肿瘤，考虑B细胞性淋巴瘤，侵犯周围横纹肌及脂肪组织；免疫组织化学检查：CD20(+),CD5(-),CD38浆细胞(+),CR(-),WT(-),CD(-),Bcl-2(-),Desmin(-)。头颅及脊髓MRI检查未见侵犯病灶。腹部CT及B超检查未见增大淋巴结或侵犯病灶。全身浅表淋巴结B超检查示未见增大淋巴结。请血液科医师会诊后建议转血液科。转血液科后予CVP(C:环磷酰胺1000mg第1天，V：长春新碱2mg第1天，P：泼尼松65mg第1~5天)方案化学治疗1个周期。化学治疗结束患者症状缓解后出院。出院3个月后复查胸部B超仍有右侧胸腔大量积液，行R-CHOP(R:利妥昔单抗500mg第1天，C：环磷酰胺1000mg第2天，H：阿霉素65mg第2天，0:长春新碱2mg第2天，P:泼尼松65mg第2~6天)方案化学治疗1周期，但胸腔积液减少不明显，再次行B超引导下胸膜活组织病理检查术，病理检查结果显示(胸膜)符合小B细胞淋巴瘤。病理切片外送第四军医大学西京医院会诊。免疫组织化学检查示Bcl-2(±),Bcl-6(-),CD10(-),CD20(+),CD21可显示出丰富的滤泡状树突状细胞网，CD3(-),CD5(-),CyclinD1(-),Ki-67(+,<1%),由于组织局限，难以进一步行免疫组织化学和基因重排。予抽取胸腔积液及支持治疗后好转出院。1个月后根据会诊意见行GDP(吉西他滨1500mg第1、8天，奥沙利铂30凹第1~3天，地塞米松20mg第1~3天)方案化学治疗1周期，化学治疗后复查胸腔B超示右侧胸腔极少量积液，此后相继在我院完成GDP方案5个周期，先后多次复查胸腔B超右侧胸腔均未见积液，患者病情明显好转出院。化学治疗全部结束后2个月随访，胸腔B超检查未见异常，患者一般情况良好，嘱患者继续定期复查。通过对本例诊治过程进行分析，我们认为在胸腔积液患者诊断中应注意以下几方面问题：①全面分析病情资料：在接诊胸腔积液患者时，首先应充分考虑患者的年龄、临床表现，如年轻患者同时存在结核毒性症状，此时应考虑结核性胸膜炎的可能性大，而老年患者存在结核毒性症状恶性肿瘤的可能性较大；其次应注意整合患者的实验室及影像学检查结果。②活组织病理检查是胸膜淋巴瘤确诊的金标准：作为临床医师，我们应牢记活组织病理检查是疾病诊断过程中的一大法宝。在结核的诊断中，从患者的各项标本中找到抗酸杆菌是抗结核治疗的有力证据，但其阳性率较低，而从结核性胸膜炎患者痰标本中找到抗酸杆菌的阳性率更是微乎其微，但结核性胸膜炎患者病变胸膜在胸腔镜下所表现的弥漫性充血粟粒样结节等是诊断结核的有力证据，当然胸膜活组织病理检查提示干酪样坏死或找到抗酸杆菌更支持结核的诊断。而淋巴瘤的诊断只有一条途径——病理切片及病变淋巴结活组织病理检查，包括B超、CT引导下胸膜活组织病理检查术及胸腔镜检查、纤维支气管镜检查等。胸腔镜检查的优势在于能直观地了解胸膜的病变情况，可以获取十分满意的病理检查组织，目前在国内外医院已广泛开展［7,15-16］。B超、CT引导下胸膜活组织病理检查简单易行、费用低、创伤小、耐受性好，但在病变胸膜结节＜2cm时，病理检查阳性率可能逊色于胸腔镜，而且其对于紧贴于膈肌及纵隔的胸膜病变大都无能为力［14］。故在接诊胸腔积液的患者时，应该早期进行上述检查，尤其是在胸腔B超检查提示胸膜有大小不等结节样病变时。③重视临床症状变化：在对疾病进行诊断时，勿要被固定思维局限，尤其是在疾病的诊治过程中，当出现不符合常规表现时(如本例胸腔积液产生速度的异常)，应从多方面、多系统等进行回顾性总结分析。④减少检验误差：本例前后2次免疫组织化学检查结果不一样，经专家分析考虑是由我院血液科实验室的检验误差所致，所幸患者前2次化学治疗方案对前后2次免疫组织化学所示检查结果均是一线方案，但在前2次化学治疗方案完成