护理质量安全管理制度教材

PAGE护理质量与安全管理小组组长：迟艳斌副组长：韩丽霞成员：王玲玲白张伟护理质量管理制度1、成立由分管院长、护理部主任、护理质控组组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3、医院质量委员会每月召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士长。4、实行护理部、护理质控组、护士长、科室质检小组四级网络质量管理。科室质检小组每周抽查两次，每月召开会议；护理部每日抽项查、每月全面检查，并有记录、总结。5、将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量回复书的形式反馈给相应科室。6、科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以护理质量回复书的形式及时汇报护理部，以达到持续改进的目的。7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。护理质量持续改进方案1、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。2、根据工作计划制定具体考核办法。3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。4、由护理质控组、护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。5、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。6、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之相关科室及人员。7、护理工作质量检查结果为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。护理部对重点部门的质控计划1、护理部组建质量管理委员会，各重点部门成立相应的质量管理小组。2、护理部对重点部门进行不定期的质量控制，并与每月一次的综合质量督导检查相结合，完善护理质量管理。同时将督导检查结果反馈给相关科室。3、每月组织召开质量分析会，查找临床工作中反复存在的问题，进行质量剖析，提出持续改进方案。4、各重点部门对于质量控制中存在的问题，经科室质量小组讨论，提出整改措施并上交护理部。护理部定期复查整改情况。5、护理部每月组织分析质量控制可靠性与准确性并及时改进，不断发展和完善质量控制标准和体系。护理安全检查制度1、各级护理人员必须高度重视护理安全工作，把护理安全工作纳入议事日程。2、护理部每月检查一次，科室每周检查一次，每逢节假日增加一次检查。3、检查中要及时发现问题，并提出整改措施和解决办法。4、主要检查内容：(1)人员在岗情况。(2)履行职责情况。(3)贯彻各项规章制度情况，重点检查查对制度，交接班制度，分级护理制度等。(4)检查疗区管理情况，重点查易燃易爆等危险品，疗区环境秩序等。(5)检查急救设备是否完好。(6)检查急救药品是否齐全，有无过期。(7)检查医疗器械、备品、消毒灭菌情况。护理风险防范措施l、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神对工作具有强烈的事业心和责任感。2、树立“以人为本，满意服务"的服务理念，用真心、真情为患者服务。3、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。4、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。5、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。6、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。7、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。8、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对"制度。9、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。10、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。11、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。12、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。13、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。14、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要严格床头交接。15、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。16、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。17、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。18、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，使护理人员能够遵照执行。安全管理制度1、工作时动作轻，不得大声呼唤，讲话要低声，只限对方能听到即可。2、护士在无菌环境下操作，禁止他人进入，以防物品丢失及污染室内环境。3、工作人员必须穿软底鞋，禁止穿高跟鞋和带钉子鞋。保持病房肃静。4、护士在做一切护理工作中要认真执行查对制度，以防差错事故的发生。5、严格执行探视陪患制度。6、室内电、开关、经常检查，做到上班时下班前仔细检查水、电源开关、禁止私用。患者告知制度1、住院患者入院时，护理人员应告知《护理安全告知书》的相关内容。2、各护理单元应结合自身专科特点，及时增补护理安全告知内容，并将其写入《护理安全告知书》中，或增设专科护理安全告知书。3、实施任何介入或有创诊疗的操作前，实施者与患者或委托人进行口头告知及沟通(如胃肠减压等)，取得理解和配合。如有重大侵入性操作，请家属或委托人签署相关告知书或知情同意书。4、签署的告知书或知情同意书必须逐项、正确填写，不得有空(漏)项。5、签署告知书或知情同意书的委托人必须具有授权证明(已签署的《患者授权委托书》)。6、告知书和知情同意书各护理单元妥善保存，患者出院后存入病案归档。医嘱执行制度1、长期医嘱从开医嘱时起到停止前均有效：临时医嘱24小时内有效，有的需要即刻执行，一般只执行一次。2、执行医嘱的原则是先处理临时医嘱再处理长期医嘱。3、护士将医嘱转抄到注射、服药、饮食、护理等级、治疗、临时处置本上，转抄完毕，在执行栏内填写执行时间并签全名。4、医嘱下达后一小时内护士转抄完毕。5、转抄和整理时，必须准确，不得涂改。如需更改时，应用红笔注明“作废”两字并签全名、注明时间。6、医嘱必须经医生签名后方有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可施行，但仍需及时由医生补写在医嘱单上。7、转抄和重整医嘱时，应在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下，抄录完毕须两人核对无误，并填写重整者姓名。8、当病人手术、分娩或转科后也需重整医嘱，即在原医嘱最后一项下面划一红线。并在其下用红笔写“术后医嘱”“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。9、停止医嘱下达后一小时内护士执行完毕，填上执行时间并签全名。10、出院、死亡应在医嘱栏内写明时间，并签全名。11、需做试敏由医生开临时医嘱，执行护士在医嘱后填写试敏结果、时间、并签全名。试敏结果标志用红色（+）表示阳性，蓝色（-）表示阴性。重要护理操作告知制度1、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。2、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。3、必要时由患者家属签字。4、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。5、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。护理病历讨论制度1、各疗区护士长根据本科复杂、疑难、危重及新开展手术病人的实际情况，组织进行护理病例讨论。对特殊疑难的病例可请示医院护理部，由护理部组织全院资深护理人员进行病例讨论。2、根据病例讨论涉及的范围，可一科举行，也可以多科举行。多科举行时，可请资历高、经验丰富的护士长、本科主任及其他相关科室的主任参加，并听取意见。3、每次召开病例讨论会时，必须提前做好准备。参加讨论的人员要事先翻阅病例，熟悉情况，预作发言准备。4、讨论会由护理部主持。护士长负责介绍、解答有关病情及护理情况，并提出分析意见，参加会议的所有人员均参加讨论，提出本人意见，会议结束时，由主持人做总结。5、护理病例讨论应有记录，并作为指导临床护理工作的依据。6、护理病例讨论科室每季一次、护理部每半年或一年一次。差错事故管理制度1、各科室应建立差错事故登记本，登记时应将日期、时间、病人姓名、诊断、差错事故发生原因、经过、结果及当事人须详细登记。2、发生差错后，要积极组织抢救，以减轻差错所造成的不良结果。3、一般差错每月由护士长详细填表上报护理部，严重差错事故应及时上报护理部，不得隐瞒。4、科室护士长每月组织讨论一次，对本科护理质量进行分析。对发生的差错事故应及时讨论，以吸取教训，提出处理意见，并制定防范措施，同时对已发生的事故严肃处理。5、有些差错事故性质待定时，由护理质量领导小组讨论，并上报院领导。6、护理部每月组织质控小组成员总结分析全院的护理差错，并定期在护士长会议上公布。对全年无差错的科室给予表扬。护理差错事故报告程序护理差错事故一旦发生，应立即逐级报告。责任护士积极采取补救措施护士长组织病房讨论提出处理意见 填写差错事故登记表 组织相关人员调查、分析、讨论护士长 提出处理意见及防护措施 院长护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度与激励措施护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量。因此，为保证护理安全、预防护理不良事件的发生，特制定护理不良事件主动报告制度与激励措施，具体内容如下：一、主动报告制度1.各科室建立护理不良事件及隐患缺陷登记本，及时据实登记。2.发生不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。3.发生严重不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。4.护理不良事件发生后，按其性质与情节，组织科室护理人员进行讨论、分析原因，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。5.对一般不良事件或隐患缺陷，科室24小时内填报《护理不良事件或隐患缺陷上报表》；严重不良事件或重大隐患缺陷6小时内填报《护理不良事件或隐患缺陷上报表》，再上报护理部。6.护理部对上报的不良事件或隐患缺陷及时调查，分析原因并进行指导。7.发生不良事件的单位或个人，坚持非处罚性，主动报告原则，如不按规定主动报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。8.科室每月将护理不良事件汇总表上报护理部，护理部每月组织质控小组成员对全院护理不良事件及隐患缺陷进行分析讨论，提出防范和改进措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。9.对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。二、报告程序1.当发生不良事件或发现安全隐患后，由报告人或科室填写书面不良事件和安全隐患报告，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24—48小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头报告护理部，事后补报。2.涉及到药品或器械要求保留物品或包装，以便进一步核查登记上报。3.护理部接到报告后主动与报告人联系，了解情况，作出初步分析，必要时组织专家讨论会，提出改进建议，然后反馈给报告人或科室。立即调查分析事件发生的原因、影响因素并制定改进措施。4.护理部每月将接到的不良事件和安全隐患报告汇总并对汇集的不良事件和安全隐患，进行分析，发布警示信息，提出整改建议，并跟踪处理，整改落实情况列入月科室综合目标管理考核和年终护士长考评内容。5.如遇大型设备停机、重大护理纠纷、重大突发公共卫生事件由当事科室护士长直报院领导，同时报告护理部。三、处理流程各科室报告不良事件和安全隐患→护理部→了解情况，初步分析或专家论证→提出改进建议及处理意见→反馈给科室。护理部每月将不良事件和隐患缺陷汇总→组织质控组讨论分析→发布警示信息提出整改建议→跟踪督导检查。奖励机制1.对护理不良事件及隐患缺陷进行分析，并能提出有效的整改建议和金点子的个人及科室，给予表扬与奖励。2.每季度对主动报告不良事件和安全隐患前三位的科室给予表扬与奖励。3.定期对及时分析、整改和持续改进的科室给予表扬与奖励护理意外事件管理制度1.发现皮肤压伤，无论是院内还是院外自带，均应上报登记。2.发生患者跌倒、坠床、导管脱落、自杀等意外时，应立即报告值班医生或科室负责人，对病情进行确认，并尽早联系患者家属。若需检查或治疗，立即上报医务科、护理部，由医务科安排进一步处置，护理部登记。3.科室在发生意外的24小时内通知护理部质控人员到科室核查，后果严重时应立即报告医务处、护理部。4.科室应妥善救治、安置患者，并取得家属理解。5.填写皮肤压伤观察表、患者发生意外登记表。（1）压力伤观察表①在“压伤来源”一栏中，院内其他科室发生的要写明科室。②在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后”栏中，要填写清楚皮肤情况。③根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。④积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。⑤当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。⑥当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。（2）填写患者发生意外登记表①患者发生意外后应在上报同时，填写患者发生意外登记表。②“意外类别”栏内，填写发生意外的具体事件，如跌倒、××导管脱落、坠床、自杀等。③在“后果”栏内填写患者发生意外的结果。④其它各项内容均填写意外发生前的状态。6.患者发生压疮和各种意外情况隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩及个人绩效挂钩。皮肤压伤登记报告制度1、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。2、24小时内通知护理部，由质控员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。3、填写皮肤压伤观察表①在“压伤来源’’栏中，注明发生科室。②在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后"栏中，认真填写皮肤状况。③根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。4、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。5、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。6、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。难免压疮登记报告制度难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体证不稳定等病情需要严格限制翻身为基础条件，并且高龄(≥70岁)、自蛋白小于30g／L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。三、填写皮肤压疮观察记录表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名，并写清楚皮肤情况。四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、并准确记录。五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。六、当患者出演或死亡后将此表及时交回护理部备案。七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。护理记录单记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关知道。患者跌倒防范制度l、每季定期开展全院范围内的基础设施检查工作，及时发现隐患并及时排除。2、注意病区内照明设施的完好情况，院内改造安装路灯，出现照明设施损坏后，应及时修理。3、根据实际情况，在公共厕所、病房厕所有针对性的安装扶手设施。4、对不平坦的坑洼道路及时维修改造，确保无障碍通行。5、水电维修人员接到修理通知后须在20分钟内赶到维修地点进行处理。6、保洁人员对地面清洁工作须做到具体规定：时间、清洁剂、规程等。严禁地板积水、过湿现象发生，如需湿拖，应有“防滑”标志，予以告示。7、护士要及时巡视病房，及时发现跌倒征象。附：病人跌倒的因素与防范措施病人在住院期间，由于环境的改变、各种疾病的影响，容易发生意外跌倒，在护理中要做好对危险因素的评估及护理干预措施一、病人跌倒的因素1、医学上相关因素(1)视力衰退或受损：如白内障、青光眼等。(2)心血管系统：如体位性低血压、晕厥、心率不齐等。(3)下肢功能不良：如肌肉无力、周围神经性疾病等。(4)步行及平行不良：如中风、小脑病变。(5)排尿系统不良：夜尿病、失禁等。(6)认知不良：如老年痴呆、思维混乱等。(7)药物：利尿剂、降压药、镇静药、精神药等。2、环境危险因素(1)光线：电灯开关不接近、照明灯光线不足、光线太强等。(2)地面及走廊：杂物凌乱、走路地面受到限制、地面湿、地面不平等。(3)厕所／浴室：厕所或浴室内无扶手、地面湿滑。(4)楼梯：楼梯无扶手、阶梯太高、楼梯湿滑。(5)家具：座椅太矮或太高、座椅缺少椅柄或不牢固。(6)储物：摆放物件不当、不妥。二、护理措施1、评估病人住院后给予及时评估，如存在医学上的相关危险因素时进一步进行有关预防跌倒的评估，向病人询问以下资料：(1)有无跌倒情况的发生。(2)跌倒之前有无症状。(3)跌倒的地点、时间及跌倒后发生的事件。(4)跌倒后对自己的活动能力是否有信心。(5)有哪些活动想避免。(6)病人跌倒前是否用药、药物种类、评估药物对病人的效果。(7)评估病人愿意接受帮助的程度。(8)同时可采用以下方法判断病人的活动能力。●由椅座起站立：观察病人站起来时身体能否保持平衡、不发能否控制自如，是否需要辅助工具协助。如站立过程出现问题则显示下肢机能不良。●由椅座起站立10—15s：观察病人由椅坐起，独立站立10—15s，身体能否保持平衡，有无头晕感觉。如过程表现不理想，即显示病人有体位性低血压或前庭机能不良。●病人向前直行(大约5m)掉转头步回：观察病人是否在毫无犹豫下直行及掉头能力，步行时是否有向正道两边偏移太远，又或者步行时双腿先地面托擦。表现欠佳者，显示步伐平衡出现问题。●病人站立，双眼紧闭，两手贴近身旁，双脚分开距离lOre：观察病人在没有任何支持下，身体可否保持平衡、若过程表现不理想，是显示失去感受本体刺激能力。●病人站立，向前胸轻推：观察病人保持平衡情况。病人的正常反应是双手向前伸及离开身体，同时向后退一两步以恢复身体平衡。过程表现不理想是显示体位性不稳。●双腿屈膝向前弯身，模仿从地面拾物动作：观察病人能否保持平行，过程表现不理想是显示平衡力变更，表示如病人要做这些动作时，便会增加跌倒机会。●病人由地面站起：表现欠佳者显示下肢有问题，病人会有长时间平卧地上的危险。Morse跌倒评分姓名性别年龄病区床号住院号1病人曾跌倒无=0，有=252病人有两个或两个以上诊断无=0，有=153行走时需要的辅助物无/卧床休息/护士辅助=0丁形拐杖/手杖/学步车=154留有静脉内置管无=0，有=255步态正常/卧床休息/轮椅=0，乏力=10，损伤=206精神状态正常=0，过于自信=15总分MDrse跌倒评分说明：1、病人曾跌倒(晕厥)／视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒(晕厥)的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过，两个或以上医学诊断评分为15分，没有为O分。3、病人使用丁形拐杖／手杖／学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为O分。4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗(留有静脉内针管)或是使用药物治疗(麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药)均评分为25分，没有为O分。5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为O分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年龄超过65岁或存在体位性低血乐：评分为lO分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。6、精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为O分。三、病人跌倒的危险程度分级及分级处理1、分级第一级：没有任何认知、感觉或活动能力方面问题第二级：有一个或多个缺点：认知、感觉、活动能力(如有诊断视力受损，不平稳步态，失去定向能力)或以前有跌倒记录。2、分级处理第一级：●确保病人可以随手触到呼叫器。●降低病床高度。●的固定好床及轮椅。第二级：●床位挂跌倒危险标记。●病例上有记录，提示病人有跌到的危险性。●每班评估病人的认知、感觉及活动能力。●病床高度要适中，床、椅的轮子要固定。●床两边要加床挡。●向病人交代如有需要协助，可使用呼叫器通知护理人员帮助。●协助大小便。●提供移动协助。●让家属陪护病人并交代有关事项。3、环境安全(1)光线有足够的照明，厕所、浴室之开关近房间门口。(2)严禁地面过湿积水，如需湿拖应有防滑标志予以告示。患者坠床防范制度1、正确评估患者病情，小儿、老年体弱、有精神／神志障碍的等患者，安放床栏、卫生间放置防滑垫。2、对于躁动、昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施保护性约束，以保证患者的医疗安全。3、对于肢体功能障碍、翻身困难的患者及时协助患者翻身，摆放好安全、舒适的卧位。4、患者常用的物品摆放在患者触手可及的地方。5、病情允许可以留家属陪护，并详细交待注意事项。6、护士应及时巡视病房，及时发现坠床征象。患者坠床与跌倒防范制度及措施一、患者坠床与跌倒防范制度1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。2、建立患者坠床与跌倒预防及处理流程。3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。6、对不平坦的坑洼道路及时维修改造，并指导家属将床周围用品整理好，确保无障碍通行。7、注意病区内照明设施的完好情况，提供光线良好的活动环境，出现照明设施损坏后应及时修理。夜晚巡视高危患者时，打开夜灯或卫生间灯，防止病房太暗。8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。9、责任护士或夜班护士对有高危情况(有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等)的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于4分填写评分表，护理文书中有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施。并根据病人情况进行动态评估持续追踪，强化教育。10、将评估情况告知家属并签名，留陪护监管。发放健康处方，做好相关指导。11、注意环境安全，根据实际情况在公共厕所、病房厕所有针对性的安装扶手设施。保洁人员对地面清洁工作须做到具体规定：时间、清洁剂、规程等。走廊和洗手间设防滑标记，严禁地面积水，过湿现象发生，如需湿拖，应有“防滑"标记，予以告示。12、教会轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅或卜下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。13、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床栏且固定好。14、在住院一览卡右上角做好三角标记，床头卡上插警示标志，在提示栏内写清高危患者床号。15、做好高危跌倒患者的交接班工作。每周进行再次评估，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院、死亡。跌倒高危评分表科室负责保管一年。16、护士长每周抽查高危病人，查有无漏报情况及护理措施落实情况。二、防范措施1、定期开展全院范围内的基础设施检查工作，及时发现隐患并及时排除。2、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床挡，并有家属陪伴。3、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护姓约束，但要注重动做轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。4、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事件，如有须要可以让护士帮助。5、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动做，以免引起血压快速变化，造成一过姓脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。6、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处置措施。7、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应寺即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。8、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。9、护士要及时巡视病房至患者病情稳定，及时发现跌倒征象，巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。10、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。三、处理程序做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接班四、上报程序及伤情认定发生坠床/跌倒时→医务人员立即赶到→查看受伤情况→判断病情及伤情认定→医护人员共同采取急救措施→科室根据情况逐级上报各职能部门导管脱落质量管理制度1、患者各种导管发生脱落时，立即通知当班医生、护士长，积极采取补救措施，安慰家属，消除紧张，恐惧心理。2、对于护士可以独立操作完成的导管(如：鼻饲管、尿管、吸氧管等)脱落，可以根据病情需要给予重新置管，认真做好病情观察并记录。3、对于需要由医生操作完成的导管(如：气管插管、气管切开内套管、脑室引流管、胸腔闭式引流管等)脱落，应立即准备好抢救用物，配合医生进行抢救工作。4、发生导管脱落后，及时上报护理部及相关部门。护理部组织讨论，分析发生的原因，提出整改措施。危急值报告制度为诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。但如遇紧急情况或抢救的情况下，在接受口头医嘱或重要检查结果时要执行"ReadBack"程序，ReadBack即"写下你听到的，读你所写的，确认口头信息无误"，借此以确保信息接受者接收到正确的信息。目前我院还在执行电话报告检验数据的情况，为医疗安全，特制定此制度，实行急诊化验结果电话通知，并健全执行临床实验室"危急值"报告制度。在接获电话通知的患者"危急值"或其它重要的检验(包括医技科室其它检查)结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认并及时通知临床医生，以便迅速给予患者有效的干预措施或治疗(见附表2)。1、所有检验数据结果出来后立即电话通知科室，电话传递数据，并在报告单备注栏内注明接电话人的姓名。2、"危急值"一旦出现，就应当由检验者在确认检测系统正常情况下，立即复检，复检结果无误后，将该项目危急检验结果紧急电话通知负责治疗的医护人员，做好解释并在《检验危急值结果登记本》上详细记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目即附表2内容，有关人员都应按此程序办理。必要时应通知临床重新采样。电话报告数据后应立即将结果存入电脑，打印报告单送达科室。3、临床医护人员接到危急界限值的电话报告后，应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷，如有需要，即应重留取标本进行复查，若与临床症状相符立即通知值班或经治医生做出处理。接电话报告后应作记录(内容同上)。4、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结危急值报告的工作，每年至少要有一次总结。5、根据我院临床实际情况，将不断完善危急项目及相关规定，现确定危急值项目及界限值（见附表6）。患者身份识别制度与程序为了保证住院患者的安全管理，防止发生差错事故，建立健全各科室患者身份识别的措施，确实保障患者在诊疗过程中的安全，特制定本制度。1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必须按规定使用“腕带”标识。3、护士在为病人使用“腕带”标识时，实行双核对。4、有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，确认患者身份。5、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。6、手术病人在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：（1）手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。（2）围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。7、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：（1）急诊科重危病人转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括病人一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重病人转接记录单，无误后方可离开。（2）门诊急诊病人与手术室、病房转接病人：由医务人员护送，确保搬运安全；出示病人在急诊就诊的复写病历、入院病历；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊病人与手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。（3）病房与手术室转接病人：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室病人对接记录单。（4）手术室与病房转接病人：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房病人对接记录单，无误后方可离开。（5）病房与产房转接病人：病房护士认真交接，内容包括：病人一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房病人对接记录单，无误后方可离开。危重患者护理质量管理制度1、成立危重患者护理质量管理组，负责全面督导、检查。2、负责制定危重患者护理质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3、危重患者护理质量管理组每月召开会议，总结质量检查中存在的问题、分析原因、提出改进措施，并及时反馈。4、实行护理部、危重患者护理质量管理组、科室护士长、科室质检小组四级网络质量管理，并有记录。5、将质量检查结果及时反馈给科室，科室根据存在的问题和反馈意见进行整改，以达到持续改进的目的。危重患者护理质量考评制度1、贯彻执行各级卫生行政部门，有关危重患者护理质量考评的实施方案，并负责制定完善危重患者护理质量的考评标准。2、严格执行医院护理质量督导制度。3、开展危重患者护理质量四级监控制（即护理部、质量管理小组、科室护士长、科室质检小组），并采取定期与不定期，集中与分散检查相结合的办法。护理部设专人对危重患者的护理质量每天督导检查，每周到相应科室对重患护理业务查房、每月组织指控小组成员对全院危重患者的护理质量全面检查、节假日及夜间由值班护士长对重患进行督导指控，将检查结果及时反馈到各科室。4、对全院危重患者的护理质量检查情况在指控小组会议上总结评价，提出存在的问题及整改措施，并进行质量奖惩。5、护士长会议上反馈危重患者护理质量情况，对存在的问题限期整改，并以反馈回复书的形式上报护理部，护理部复核给予效果评价。护理工作制度一、新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸二次连续三天；体温在37.5℃二、进行健康教育活动。三、患者入院后，应根据患者病情和生活自理能力，确定护理级别。护理级别分四种包括：特级护理、一、二、三级护理。护理级别在床头卡和住院病人一览表上做出相应标识，特级护理卡用白牌红字制作，仍按一级护理用红色做标识、一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理可不标记。特级护理：l、病情依据：(1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；(2)重症监护患者；(3)各种复杂或者大手术后的患者；(4)严重创伤或大面积烧伤的患者；(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；(6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；(7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、护理要求：(1)设专人护理，严密观察病情变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作。(2)制定护理计划，根据病情随时严密观察病人生命体征变化，并做好记录，准确记录24小时出入量，注意保持水电解质平衡。(3)认真细致地做好各项基础护理，确保病人安全。(4)重症患者的生活护理均需护理人员完成。做到“三短”、“七洁”、“四无”，即：头发、胡须、指(趾)甲短；口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元、病人着装清洁，无压疮、坠床、烫伤、无护理并发症。(5)观察患者情绪上的变化，做好心理护理。一级护理：1、病情依据：(1)病情趋向稳定的重症患者；(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者；(4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、护理要求：(1)每小时巡视病房，随时做好应急准备。（2）严密观察病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。（3）加强基础护理，转科护理，做到“三短”“七洁”：头发、胡须、指（趾）甲短；口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元、病人着装清洁。防止发生并发症。（4）观察用药反应及效果，做好各项护理记录。（5）观察患者情绪上的变化，做好心理护理。二级护理：1、病情依据：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。2、护理要求：（1）每2小时巡视患者，掌握患者病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。（2）协助患者进行生活护理，督促、指导患者做到“三短”“七洁”：头发、胡须、指（趾）甲短；口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元、病人着装清洁。（3）按要求做好一般护理记录单的书写。三级护理：1、病情依据：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。2、护理要求：（1）每3小时巡视患者，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。（2）掌握患者的治疗效果及精神状态。督促、检查患者做到“三短”“七洁”：头发、胡须、指（趾）甲短；口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元、病人着装清洁，执行作息时间。（3）进行健康教育及康复指导。护士给药安全管理制度1、护理人员应严格按医嘱及时准确给药，认真执行“三查十对”制度及各项给药操作规程。2、准确掌握给药时间、剂量、浓度、方法和药物的作用、副作用、给药途径等知识，做到按时给药。3、及时了解各种药物在给药过程中的注意事项及药物保存的特殊要求。4、口服药做到服药到口，及时收回空药杯并消毒。5、注射药物须两人核对，静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，由另一名护士核对并签名后方可应用于病人。6、(1)治疗卡、服药卡应抄写工整，不得涂改，一经涂改去除原标签，将抄写的标签粘贴在输液瓶标签的右侧，以不遮盖输液瓶药物使用说明和不影响检查药液质量为原则。(2)备用的各种药品必须包装完整、整洁，凡标签上写与患者无关的字迹，或药品封口已开启但未使用的药品一律不得继续给患者应用。(3)各种注射药物保存过程中应尽量以原包装保存，不得随意散放或在其包装盒内保存。非原包装盒时，应有醒目的药名、规格、生产日期、有效期标识及使用说明书。(4)配制药液前应严格检查药品有无过期，包装和安瓶有无污染、破损，瓶口是否松动，瓶体有无裂痕，药液是否澄清，有无变质、异物，发现不合格药品不得使用。(5)各项给药医嘱及药物剂型变更时，应及时告知患者，若患者提出异议，应及时核对，查找工作有无缺陷，不得草率行事。(6)配药前准确计算给药剂量，根据药物的不同性质、药液量及特殊的治疗要求，选择适宜的给药器具、设备、穿刺部位。(7)特殊给药(贵重药品、毒麻药品、用量微小的药品)剂量小于药品的单包装计量时，应先准确抽取所需的给药量，余量暂保存，待给药过程得到患者认可、无异议后在弃掉。贵重药品及专科用药，有条件时尽可能在患者的监督下配药，同时应注意避免药液的损失、浪费。(8)药液不足一毫升时，用一毫升注射器抽吸；大于一毫升不足两毫升时，用两毫升注射器抽吸。(9)严格按医嘱、药品使用说明及配伍禁忌表要求配制药液及给药；药液配制时间不得给药前30分钟。输液配制后应以碘伏棉球覆盖瓶口。(10)静脉输入多种药液时，请示医师后在瓶签上注明输液序号，并严格按序号给药。7、(1)配药应先查看患者是否在病室，并向患者告知药名、剂量、浓度、用药过程中的注意事项等，若患者不在病室暂不给药。(2)给药前向患者做好告知，若患者不在病室暂不配药。在给药过程中不得有患者或家属操作，如：调滴数、排气、拔针等。(3)给药前应先取得患者或家属的认证。认真核对床号、姓名、药名、剂量、药液的质量和颜色等，确认无编造异议后方可给药。有异议时应反复核查，发现问题及时报告护士长，必要时应在医患双方、医务科或护理部共同在场的情况下，封存实物，并做好记录。8、(1)给药过程中及给药后，护士应加强巡视，到床前认真观察和询问患者给药后反应。(2)给药过程中患者提出的违反操作规程及及医院规章制度的要求，应耐心解释其危害性并婉言相拒，不得擅自满足患者的不合理要求。若患者仍不理解时，应及时报告护士长、主管医师、科主任或护理部。(3)某些特殊药物在给药结束后，应嘱患者暂勿离开病室，便于观察药物不良反应。手卫生管理制度医务人员手的清洁与消毒对控制医院感染的发生有重要意义。认真贯彻落实洗手制度，提高医务人员洗手的自觉性，树立手卫生观念，制定严格的洗手消毒和检测制度，完善洗手设施；采取多方位、多种形式教育，提高医务人员无菌意识。让患者来督促医务人员的洗手行为，是手卫生有效的监督措施；对新上岗和实习进修人员必须进行岗前教育和培训，提高他们洗手依从性。医院感染已成为全球关注的公共卫生问题，而医院感染的传播途径以接触传播最为常见，其中手是最重要的传播媒介。大量资料显示，医务人员工作中洗手率低，手的带菌率高。因此，提高医务人员洗手的自觉性，认真贯彻落实洗手制度，对防止医院感染具有重大意义。一、手的卫生现状多数医院感染为接触性传播所导致的病原体感染，主要出现在侵入性检查和治疗以及医务人员和患者的手污染或携带病原体而导致感染。其中，医务人员手传播病原菌所致的感染占医院感染发生率的30%，可见，手卫生是预防微生物交叉传播，防止医院感染的重要因素之一。因此，强化手卫生，防止外来菌定植及传播是预防医院感染的重要手段。但是，在医院的日常行为规范中，手卫生的执行率却很低，不到40%，在过去的以普通肥皂洗手达到手卫生标准的条件下，由于诸多因素，使手卫生执行率难以提高。近年来，随着新的消毒措施的出现，如乙醇类溶液快速手消毒剂的应用使手卫生的执行率才得以改善。二、手卫生预防树立手卫生观念，定期进行洗手教育，提高对手部卫生观念的认识，新上岗和实习进修人员必须进行岗前教育和培训，完善环境设施，改善洗手环境，充实洗手设备，提高医务人员洗手依从性，形成个个自觉、人人监督、层层管理的工作氛围，才能使各项手卫生措施落到实处。三、医务人员在下列情况下应该洗手1、直接接触病人前后，从同一病人身体的污染部位移到清洁部位时，接触特殊易感染病人前后。2、接触病人黏膜，破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。3、穿脱隔离衣前后、戴手套前后。四、规范洗手技术在接触每位患者前必须清洁手部方法多种多样，医务人员必须掌握正确的洗手技术，即按照洗手指征、正确的洗手方法、正确的洗手时间(>10-15s)、保证洗手频率(医生>30次，护理人员>35次)，擦手用具防止洗手后再污染，这是有效消除皮肤上暂居菌的五大要素，是监测和评价洗手技术操作质量的重要依据。五、改善洗手条件洗手设施是做好卫生洗手的基础，水龙头的改进是卫生洗手合格率的重要措施，手拧式最好改为脚踏式或感应式水龙头。由于潮湿的肥皂和毛巾易产生细菌，最好应用洗手液洗手，洗手完毕自然风干或用一次性纱布擦干，有条件的医院最好采用烘手机吹干，避免公用毛巾擦手，这样方便、快捷又能达到消毒目的。手的清洁与消毒是降低医院感染最基本、最简单、最可行、最重要的措施、医务人员在8h内洗手4次，可使