先天性马蹄内翻足讲课稿课件

先天性马蹄内翻足

CongenitalTalipesEquinovarus

(Clubfoot)

小儿骨科先天性马蹄内翻足讲课稿先天性马蹄内翻足

CongenitalTalipesEq1马蹄足外观图先天性马蹄内翻足讲课稿马蹄足外观图先天性马蹄内翻足讲课稿2

概述发生率：1－2例／1000个活产婴儿病变本质：受累肢体膝下部分所有组织（肌肉、韧带、骨关节及神经血管结构）原发性和局部性发育不良的综合症群。主要临床表现：踝关节跖屈、跟骨内翻，前足内收和旋后。存在的问题：足部骨性畸形及相应软组织挛缩随生长日益加重。先天性马蹄内翻足讲课稿概述发生率3病因学理论(一)

遗传因素GeneticFactors发病率随种族和性别变化很大Chinese0.39‰Whites1.2‰Polynesians6.8‰男：女2.5:1亲属患病率增加兄弟姐妹患病风险30倍增长单卵双生患病率32.5％双卵双生患病率2.9％家族史24.4％（Lochmiller1998）先天性马蹄内翻足讲课稿病因学理论(一)

4病因学理论（二）

胚胎发育受阻

正常足在胚胎6－8周时外观同马蹄内翻足，12－14周时恢复正常。Bohm：这一阶段发育受阻与出生畸形有关，即足月生产时，先天性马蹄内翻足已存在了大约7个月。不支特点：正常足发育的任何阶段均无距骨头异常和舟骨的内侧脱位。先天性马蹄内翻足讲课稿病因学理论（二）

5病因学理论（三）

纤维变性挛缩Zimny:足内侧韧带中存在肌成纤维细胞的挛缩组织。Ippolito和Ponseti：在韧带和肌腱中，胶原纤维和成纤维细胞增多。支持点：异常的韧带和筋膜制约了骨间结构关系，成为畸形矫正的内在障碍，有助于解释畸形存在和难以矫正的原因。不支特点：一些韧带松驰的疾患，如：Down，Larsen综合征也可出现马蹄内翻足畸形。先天性马蹄内翻足讲课稿病因学理论（三）

6病因学理论（四）

胚质缺陷距骨软骨原基胚芽原生质的原发性缺陷，导致距骨头颈异常和舟骨半脱位。Irani和Sherman，Ippolito报告距骨畸形。Shapiro和Glimcher报告软骨缺陷。支持点：距骨头异常和舟骨脱位在正常胚胎发育中不存在，而在肢芽分化时在受累肢体中表现出来。先天性马蹄内翻足讲课稿病因学理论（四）

7病因学理论（五）

神经肌源性不平衡局部神经肌源性不平衡，特别是腓骨肌受累。Handelsman和Badalamente：I、II型肌纤维比例由正常1:2增至7:1，而且存在I型肌纤维萎缩。腓骨肌和小腿三头肌组织病理标本证实上述改变。支持点：不恢复肌力平衡，畸形复发率很高。先天性马蹄内翻足讲课稿病因学理论（五）

8

病因学小结C、T、E的病因学是多因素的—即在肢芽形成时，受到早期发育异常的明显影响。前瞻：研究早期胚胎发育的基因序列，引出一元化的病因学理论，找出新的治疗方法来终止畸形发展或矫正已出现的畸形。先天性马蹄内翻足讲课稿病因学小结C、T、E的病因学9病理解剖学（一）

大体解剖C、T、E与正常肢体相比足部长度：平均短缩1.6cm小腿周径：平均小2.5cm肢体长度：平均短0.6cm先天性马蹄内翻足讲课稿病理解剖学（一）

大体10病理解剖学（二）

早期认识

Scarpa（1803）：舟骨，骰骨和跟骨在距骨周围向内侧和跖侧移位。舟骨和跟骨的移位引起后足内翻，其余部分呈跖屈畸形软组织挛缩维持并固定了这种异常的关节位、线关系。先天性马蹄内翻足讲课稿病理解剖学（二）

11病理解剖学（三）

当前认识（分类描述）骨本身畸形骨间关系异常先天性马蹄内翻足讲课稿病理解剖学（三）

当前认识（分类描12病理解剖学（四）

骨本身畸形

距骨畸形：

距骨体小，畸形，颈短，前端向跖侧倾斜距骨头关节面靠近体部，内移

距骨沿其长轴外旋先天性马蹄内翻足讲课稿病理解剖学（四）

13马蹄足距骨示意图先天性马蹄内翻足讲课稿马蹄足距骨示意图先天性马蹄内翻足讲课稿14病理解剖学（五）

骨本身畸形跟骨畸形：

通常外形正常，但形态较小载距突发育不良前关节面向内倾斜并有畸形在距下内翻先天性马蹄内翻足讲课稿病理解剖学（五）

骨本15病理解剖学（六）

骨间关系异常距骨因踝关节跖屈可在踝穴内前移，体部在踝穴中旋后。距骨头外旋,颈部跖侧，舟骨移位至距骨颈的内侧，与距骨头内下方相关节，移位严重者，舟骨与内踝相接触。先天性马蹄内翻足讲课稿病理解剖学（六）

骨间关系16正常足与马蹄足切片比较先天性马蹄内翻足讲课稿正常足与马蹄足先天性马蹄内翻足讲课稿17病理解剖学（七）

骨间关系异常距跟关节矢状面下垂，冠状面内翻，水平面内旋。上面观，距跟关节长轴与距骨近似。畸形明显者，骰骨相对于跟骨长轴发生内移,进而加重中足内翻或内收，使足外缘呈豆形或肾形。先天性马蹄内翻足讲课稿病理解剖学（七）

骨间关系异常距跟关节矢18病理解剖学（八）

骨间关系异常

足内外侧肌力不平衡以及皮肤、韧带、关节囊、肌肉肌腱的继发挛缩维持并加重骨间关系的异常。先天性马蹄内翻足讲课稿病理解剖学（八）

骨间19病理解剖学（九）

下肢内扭转畸形足部内旋可发生在足与髋之间的任何解剖位点（如膝关节，胫骨，踝关节距骨或距下关节）可有潜在的股骨前倾增大临床上以胫骨内扭转最为多见CT检查有助于明确旋转部位先天性马蹄内翻足讲课稿病理解剖学（九）

下肢内扭转畸形足20诊断（一）详询病史物理检查：全身检查、骨科检查拍片电生理检查明确病因学信息和畸形严重程度，为选择治疗提供临床依据先天性马蹄内翻足讲课稿诊断（一）详询病史先天性马蹄内翻足讲课稿21诊断（二）

病史家族史发育史原发畸形出现时间状况发展变化情况智力水平大小便能否自控先天性马蹄内翻足讲课稿诊断（二）

病史家族史先天性马蹄内翻足讲课稿22诊断（三）全身检查有无合并其它异常缺氧病史，肌张力高，病理征（＋）—脑瘫腰骶部包块，异常毛发分布—脊柱裂明显韧带松驰—Ehlers－Danlos综合征，Down综合征，Larsen综合征腰骶部皮肤小凹和窦道—脊髓栓系上肢力弱—肌营养不良多关节皮纹消失，固定畸形—多发关节挛缩症高热瘫痪病史，肌张力低，腱反射减弱—小儿麻痹先天性马蹄内翻足讲课稿诊断（三）全身检查有无合并其它异常先天性马蹄内翻足讲课稿23骨科检查诊断（四）先天性马蹄内翻足讲课稿骨科检查诊断（四）先天性马蹄内翻足讲课稿24诊断（四）骨科检查伸膝和屈膝位评估踝关节跖屈伸膝位跖屈程度代表了真正的挛缩程度伸、屈膝位跖屈程度的差异代表了踝关节的僵硬程度。先天性马蹄内翻足讲课稿诊断（四）骨科检查伸膝和屈膝位评估踝关节跖屈先天性25诊断（四）骨科检查在最大矫正位观察足外缘是否变直

足外缘内翻原因：内侧软组织挛缩外侧柱长于内侧柱骰骨在跟骰关节上内移先天性马蹄内翻足讲课稿诊断（四）骨科检查在最大矫正位观察足外缘是否变直先天26诊断（四）骨科检查神经系统检查皮肤感觉腱反射，病理反射肌力，肌张力先天性马蹄内翻足讲课稿诊断（四）骨科检查神经系统检查先天性马蹄内翻足讲课27诊断（四）

骨科检查

步态跟行步态趾行步态内旋步态动力内翻

先天性马蹄内翻足讲课稿诊断（四）

骨科检查步态先天性马蹄内翻足讲课稿28诊断（五）电生理检查肌电图和神经传导检查分辨肌肉力弱类型Feldbrin52例马蹄足下肢电生理研究：

无异常17％腓总神经损害27％腓总、胫神经损害10％脊髓机能障碍8％脊髓和外周神经病变27％

畸形严重程度与电生理发现之间有直接相关性，16例结果差者均存在病理性的电生理发现。先天性马蹄内翻足讲课稿诊断（五）电生理检查肌电图和神经传导检查分辨肌肉力弱29诊断（六）—X检查可显示跗骨畸形，但难以评估和测量足部体位难以摆放，特别是畸形重而僵时跗骨绝大部分尚为软骨时，化骨核并不代表真正的骨形态出生第1年，距骨、跟骨、跖骨骨化（骰骨6个月骨化，楔骨1年后骨化，舟骨3岁或更晚骨化）旋转会歪曲所测量的角度先天性马蹄内翻足讲课稿诊断（六）—X检查可显示跗骨畸形，但难以评30足部骨骼二次骨化中心出现及闭合时间先天性马蹄内翻足讲课稿足部骨骼二次骨化中心先天性马蹄内翻足讲课稿31

诊断（六）—X检查投照要求：将足置于最大矫正位，负重或模拟负重位。前后位投照：X线束聚焦在后足,与垂直面成30°角。侧位投照：X线束贯穿踝关节，使腓骨与胫骨后半部分重叠。先天性马蹄内翻足讲课稿诊断（六）—X检查投照要求：将足置于最大32先天性马蹄内翻足讲课稿先天性马蹄内翻足讲课稿33

诊断（六）—X检查

特殊投照：背伸和跖屈侧位意义：明确踝关节的活动度以及中跗关节的过度活动先天性马蹄内翻足讲课稿诊断（六）—X检查特殊投照：背伸和跖屈侧位34X线测量示意图先天性马蹄内翻足讲课稿X线测量示意图先天性马蹄内翻足讲课稿35诊断（六）—X线检查--测量投照体位指标正常足马蹄足前后位距跟角距骨—第I跖骨角骰骨骨化中心与跟骨轴线30－55°5－15°外翻中心点在轴线上<20°，随足跟内翻增加而减小，负值，提示前足内收，为舟骨内移，内侧柱短缩所致中心点内移侧位距跟角距骨－第I跖骨角25－50°0°<25°（跖屈）跖屈成角先天性马蹄内翻足讲课稿诊断（六）—X线检查--测量投照体位指标正常足马蹄足距36诊断（七）—病因学分类Simons（1995）神经源性马蹄内翻足畸胎型马蹄内翻足特发型马蹄内翻足先天性马蹄内翻足讲课稿诊断（七）—病因学分类Simons（1995）先天37诊断（八）—畸形程度分类评估方法很多，大多缺乏可重复性，可信度低。Cummlings和Lovell双盲法研究病史，体检，X线片和功能方面的85项参数，仅12项有80％的可重复率。Dimeglio分级系统是目前公认的可信度很高的一种评估方法，得到了广泛认可。先天性马蹄内翻足讲课稿诊断（八）—畸形程度分类评估方法很多，大多缺乏可重复性，38诊断（九）—Dimeglio分类1、矢状面评价跖屈2、冠状面评价跟骨内翻3、水平面评价全足旋后4、水平面评价前足内收先天性马蹄内翻足讲课稿诊断（九）—Dimeglio分类1、矢状面评价跖屈2、冠39评价手法演示先天性马蹄内翻足讲课稿评价手法演示先天性马蹄内翻足讲课稿40诊断（九）—Dimeglio分类手法矫正后残留度数分值其它参数分值90°－45°45°－20°20°－0°<0°－-20°4321足后部皱褶足内侧皱褶高弓肌肉条件差1111先天性马蹄内翻足讲课稿诊断（九）—Dimeglio分类手法矫正后残留度数分值其41诊断（九）—Dimeglio分类分类等级类型分值手法矫正率意义发生率IIIIIIIV轻型中型重型极重型<5=5<10=10<15＝15≤20>90%>50%<50%<10%畸形较轻或为姿势性，不需要手术治疗有相当程度的可复性畸形僵硬，部分可复畸胎型，僵硬20%33%35%12%在统计分析时应去除I级足，因可人为提升结果。DimeglioII－IV级足分布比例：II30％，III61％，IV9％先天性马蹄内翻足讲课稿诊断（九）—Dimeglio分类分类等级类型分值手法矫正42诊断—

小结完整的诊断包括：

病因学诊断畸形严重程度分级神经源型畸胎型特发型I级轻型II级中型III级重型IV级极重型Dimeglio先天性马蹄内翻足讲课稿诊断—小结完整的诊断包括：神经源型I级43治疗（一）—总则早诊断，早治疗非手术治疗手术治疗翻修术补救性手术先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（一）—总则早诊断，早治疗先天性马蹄内翻足讲课44治疗（二）—非手术治疗原理：通过拉伸患足短缩的韧带和肌腱来达到矫正畸形的目的。续列手法和石膏制动有赖于结缔组织的自然粘着性和伸缩特性，借助应力放松的过程实现可塑性形变。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（二）—非手术治疗原理：先天性马蹄内翻足讲课稿45治疗（二）—非手术治疗特发性马蹄内翻足应首选非手术治疗，治疗开始越早，越有成功可能。理由：新生儿足部软组织粘弹性相对较大，在一定程度上，肌萎缩或僵硬对制动的抵抗阻力较轻。非手术治疗切实可行、有效，可避免手术，或降低以后手术治疗的概率和手术大小。新生儿足部手术总是形成更多瘢痕和僵硬。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（二）—非手术治疗特发性马蹄内翻足应首选非手术治疗，46治疗（二）—非手术治疗Kite和Lovell技术（要领）纵向牵伸距舟复位鞋形石膏：石膏长度到大腿，足部制动在外旋位。最后采用石膏楔形撑开的方法矫正跖屈畸形。石膏矫正周期26－49周，平均36周，石膏制动总时限22个月。Phelps夹板使用到10岁。Kite成功率：95％充分矫正，无需任何手术。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（二）—非手术治疗Kite和Lovell技术（47Kite和Lovell技术手法演示先天性马蹄内翻足讲课稿Kite和Lovell技术先天性马蹄内翻足讲课稿48Kite石膏先天性马蹄内翻足讲课稿Kite石膏先天性马蹄内翻足讲课稿49治疗（二）—非手术治疗

Kite和Lovell技术（要求）按顺序逐一矫正畸形：前足内收→跟骨内翻→跖屈①②③原因：在①②矫正之前，将足背伸，舟骨会滞留在距骨颈内侧，不可能到达正常解剖位置，出现摇椅足畸形。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（二）—非手术治疗Kite和Lovell技50治疗（二）—非手术治疗Ponseti技术（特点）同步矫正，效率高Ponseti观点：外展前足可以矫正跟骨内翻。强调前足高弓的矫正：告诫内翻自然趋势是足旋后，如果想当然将全足旋前，只能加重前足的高弓。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（二）—非手术治疗Ponseti技术（特点）先天性51治疗（二）—非手术治疗Ponseti技术（要领）背伸第I跖骨，旋后前足。在旋后位将足外展恢复舟、骰与距、跟的关系。不限制跟骨，在上述矫正过程中跟骨得以外翻。矫正跖屈畸形：局麻下经皮跟腱延长，继续石膏制动。石膏治疗时限2－4月。Denis－Browne支具全天佩戴，间断使用到6岁。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（二）—非手术治疗Ponseti技术（要领）先天52

Ponseti技术手法矫正示意图

先天性马蹄内翻足讲课稿Ponseti技术手法矫正示意图

先天性马蹄内53治疗（二）—非手术治疗Ponseti技术（效果）

Ponseti30年随访结果，优良率89％，其中70％需要跟腱延长。畸形复发者常需跟腱延长和胫前肌腱移位术来维持矫正。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（二）—非手术治疗Ponseti技术（效果）先54治疗（二）—非手术治疗French功能性手法矫正技术由Masse首创强调生后头8周，由专业理疗师每日按摩矫正先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（二）—非手术治疗French功能性手法矫正技术先55French技术手法（1）从内踝处解脱舟骨将跟骨与全足作为一个整体去旋转向下牵拉跟腱先天性马蹄内翻足讲课稿French技术手法（1）从内踝处56French技术手法（2）转移中足关节外展前足同时外翻跟骨弹力绷带制动

先天性马蹄内翻足讲课稿French技术手法（2）转移中足关节先天性马蹄内翻足讲课稿57French技术手法（3）弹力绷带制动，患者较大时，加用硬足板，每次持续按摩矫正30分种。Dimeglio引入CPM。先天性马蹄内翻足讲课稿French技术手法（3）弹力绷带制动，患者较大时，加用硬足58治疗（二）—非手术治疗French技术（效果）Bensahel：优良率50％经简单手术后提高到86％Dimeglio引入CPM：

生后2周开始，每天按摩矫正半小时，将足置于CPM上完成牵伸动作，8小时／日。治疗结束以夹板维持最大矫正位至第二天治疗开始。216足，成功率68％，需要手术治疗者，32％避免了足外侧手术。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（二）—非手术治疗French技术（效果）先天性马59治疗（二）—非手术治疗有趣的发现：Delgado（2000）：采用French技术治疗CTE，3例矫正不充分者，行小腿三头肌、胫后肌肌注Botox，继续非手术治疗，残留畸形矫正。理论基础：降低挛缩肌肉张力易化手法牵伸对它们的延长药理作用有待进一步研究先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（二）—非手术治疗有趣的发现：先天性马蹄内翻足讲课稿60治疗（二）—非手术治疗影响预后的因素（Seringe和Atia）足部原始畸形的严重程度。理疗师的手法技巧。是否有相应的技术条件支持。患者能否坚持规律性治疗。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（二）—非手术治疗影响预后的因素（Seringe和A61治疗（三）—手术治疗保守治疗后畸形有残留或复发，以及僵硬的CTE，手术治疗是一种必然的选择。第一次手术为获得持久矫正的最佳时机，术式选择必须有针对性。Bensahel强调：Doonlywhatisnecessarytogetagoodcorrectionofthefoot。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（三）—手术治疗保守治疗后畸形有残留或复发，以及先天62治疗（三）—手术治疗术前评估：参考因素：治疗史、年龄、病因，物理检查、放射学检查、肌电图检查结果明确内容：畸形组成：全部？部分？发生部位：前足、中足、后足或全部每一畸形与相邻部位的关系先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（三）—手术治疗术前评估：先天性马蹄内翻足讲课稿63治疗（三）—手术治疗手术年龄9－12月龄后进行理由：足部组织结构变大，解剖、病理改变易于评估和矫正；肌腱延长和修复更安全；患儿可行走后，去石膏负重有助于防止畸形复发。Simons推荐用足部大小确定最佳手术时机，施术时，足部长度应≥8cm。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（三）—手术治疗手术年龄先天性马蹄内翻足讲课稿64治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术Turco后内侧切口第I跖骨基底沿内侧足弓弧形或直行后延至跟腱与胫骨之间，弧形转折后上延。缺点：很难显露后外侧结构，如距腓和跟腓韧带先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术先天性马蹄内翻足讲课65治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术Carroll双切口内侧足弓弧形或直切口，加踝上外侧切口，位于跟腱与外踝之间。缺点：皮瓣游离过于广泛，有皮肤坏死之虞，存在后内侧皮肤栓系，限制跖屈和／或内翻畸形的矫正。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术先天性马蹄内翻足讲课66治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术3、Cincinnati切口自足外侧跟骰关节处开始，向后横过外踝下3mm，绕过足跟后方至内踝下方，继续向前，至第I跖骨基底。对各畸形部位显露充分，适应证广泛。缺点：有皮缘坏死的潜在危险，对跟腱的显露有限。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术先天性马蹄内翻足讲课67

足内侧松解先天性马蹄内翻足讲课稿足内侧松解先天性马蹄内翻足讲课68内侧松解先天性马蹄内翻足讲课稿内侧松解先天性马蹄内翻足讲课稿69内侧松解完成先天性马蹄内翻足讲课稿内侧松解完成先天性马蹄内翻足讲课稿70后侧松解先天性马蹄内翻足讲课稿后侧松解先天性马蹄内翻足讲课稿71治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术—外侧松解保护腓肠神经和腓骨肌腱。必要时切断跟距骨间韧带的外侧部分，完全切断，有发生跟骨外移、外翻的危险先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术—外侧松解先天性马蹄72治疗（三）—手术治疗复位和固定距舟关节复位：内转距骨，使舟骨结节平齐距骨头的背侧面。采用Simons方法穿针固定距下关节复位固定：外翻外旋跟骨，恢复跟骰位置关系，从跟骨跖侧面穿针进入距骨体，禁入踝关节。注意跟骨无内翻或外翻。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（三）—手术治疗复位和固定先天性马蹄内翻足讲课稿73距舟关节穿针

Simons方法先天性马蹄内翻足讲课稿距舟关节穿针先天性马蹄内翻足讲课稿74治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术—术中评估（1）临床检查：足外缘未变直，存在前足内收

复位固定不准确－重新复位固定外侧柱较长－短缩外侧柱

要求

屈膝90°位，达到跖行足，无内外翻，无旋前、旋后。大腿－足轴线外旋0－20°X线检查：拍片观察复位及固定质量先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术—术中评估（1）先天75足外缘仍呈蚕豆形，有外侧柱短缩的指征。先天性马蹄内翻足讲课稿足外缘仍呈蚕豆形，有外侧柱短缩的指征。先天性马蹄内翻足讲课稿76治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术—术中评估（2）屈肌腱延长：足趾不易置于中立位，应行屈趾长肌和屈拇长肌延长肌腱缝合张力：

胫后肌从保留之滑车下拉回，一定张力下缝合。屈趾、屈拇肌腱无张力下缝合。跟腱在踝关节10°跖屈下缝合（确保中立位有一定张力，防止术后力弱）。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术—术中评估（2）先天77治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术—切口闭合松止血带，充分电凝止血。部分恢复跖屈位，无张力下闭合切口。需要时可保留<10mm的裂隙，以免皮缘坏死。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术—切口闭合先天78治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术—石膏制动除部分跖屈（放松皮肤张力）外，不能有其它畸形。长腿石膏，屈膝位制动石膏塑形：膝下握持小腿内旋，同时足部外旋，第I跖骨内侧塑形，外展前足，骰骨跖侧面塑形，外翻中足。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术—石膏制动先天性马蹄79治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术—术后处理术后2周：换药，查看切口更换长腿管型石膏，屈膝位固定。在维持前述矫正位的情况下，上推第I跖骨将足背伸到中立位。石膏固定时间4－6周，拔针，改为短腿行走石膏鼓励行走练习，或使用踝足支具（AFO）。6个月，再评估。先天性马蹄内翻足讲课稿治疗（三）—手术治疗足部软组织松解术—术后处理先天性马蹄80

并发症（一）复发率13％－50％，平均25％矫正效果丧失：一种或多种畸形成分复发舟骨背侧半脱位外翻过度矫正拇趾背侧囊肿僵硬，力弱足部软组织坏死甚至部分肢体坏死先天性马蹄内翻足讲课稿并发症（一）复发率13％－50％，平81并发症（二）矫正效果丧失原始矫正不充分维持矫正失败跗骨塑形不良异常瘢痕形成跗骨联合：医源性或原发性（术中未发现）先天性马蹄内翻足讲课稿并发症（二）矫正效果丧失先天性马蹄内翻82并发症（三）舟骨背侧半脱位：

引起内侧柱短缩的高弓内翻畸形舟骨周围重要牵拉结构松解不充分：

舟骨外缘受牵拉（胫舟、距舟、舟楔和骰舟韧带），内缘向上旋转—旋转半脱位距舟关节复位不充分过早拔针致距舟关节位置丧失先天性马蹄内翻足讲课稿并发症（三）舟骨背侧半脱位：先天性马蹄内翻83并发症（四）外翻过度矫正：后足过度外翻，前足外展、旋前后外侧距腓韧带和后内侧三角韧带松解不充分，距骨仍被牵系于内旋位，而距下关节完全松解（切断骨间韧带），水平方向失衡，释放于距下关节导致过度矫正。后足塑形不当：内侧塑形，使跟骨过度外移。强力外展塑形，使中足向外侧半脱位，产生新的畸形。先天性马蹄内翻足讲课稿并发症（四）外翻过度矫正：后足过度外翻，前足外展、旋前先天性84外翻过度矫正先天性马蹄内翻足讲课稿外翻过度矫正先天性马蹄内翻足讲课稿85并发症（五）拇趾背侧囊肿：

术后小腿三头肌力弱，拇屈肌（长，短）过度代偿跖屈功能，而腓骨长肌被切断或瘢痕粘连不能发挥作用,导致拇趾跖趾关节屈曲加重，形成拇背侧囊肿。先天性马蹄内翻足讲课稿并发症（五）拇趾背侧囊肿：先天性马蹄86CTE治疗结果评估分级系统

（国际标准）Outcomeevaluationofthetreatmentofclubfoot:Theinternationallanguageofclubfoot统一认识标准便于客观评估和比较研究评估系统包括三个方面：外观、功能、X线先天性马蹄内翻足讲课稿CTE治疗结果评估分级系统

（国际87CTE治疗结果评估分级系统（国际标准）外观项目评分A后足：1.内翻或外翻2.马蹄或跟足B中足：1.旋后或旋前2.内收或外展C足部整体顺列1.内旋或外旋（大腿－膝足角）2.高弓或平足最大值0000001（10°）1（10°）1（10°）1（10°）1（10°）1（10°）2（>10°）2（>10°）2（>10°）2（>10°）2（>10°）2（>10°）12先天性马蹄内翻足讲课稿CTE治疗结果评估分级系统（国际标准）88CTE治疗结果评估分级系统（国际标准）功能项目评分项目评分A.被动活动B.肌肉功能Jones分级正常中等严重(5,4)(3)(2,1,0)1.踝关节i背屈ii跖屈01(0°)2(负值)01(10°)2(0°/负值)1.三头肌0122.距下内、外翻（可活动／僵硬）012.屈趾肌0123.伸趾肌0123.中跗关节活动：旋前－旋后（可活动／僵硬）

014.胫前肌0125.伸拇长肌0126.胫后肌0127.腓骨肌0128.屈拇长肌012先天性马蹄内翻足讲课稿CTE治疗结果评估分级系统（国际标准）89CTE治疗结果评估分级系统（国际标准）

功能（续表）项目评分项目评分C动态功能1.步态I内旋II跟足III马蹄IV动力旋后V跛行VI跑的能力VII跳的能力2.穿鞋3.跟行或趾行

无阳性01（10°）2（>10°）01（10°）2（>10°）01（10°）2（>10°）01（10°）2（>10°）010101正常0不正常1可0不可1*D疼痛1.无痛2.运动痛3.活动痛4.经常痛最大值012336先天性马蹄内翻足讲课稿CTE治疗结果评估分级系统（国际标准）90CTE治疗结果评估分级系统（国际标准）X线评估项目评分：正常不正常项目评分：正常不正常A站立正位（负重位）1.距－跟角2.骰跟对线3.Cubo－M5轴线4.Talo－M1角5.距舟位置C站立踝正位（拍片时内外踝后缘在同一平面）最大值

0101010101010112B站立侧位（负重位）1.距跟角2.胫跟角3.距舟位置4.Talo－M1轴线5.跟骨－M5轴线6.平顶距骨

010101010101先天性马蹄内翻足讲课稿CTE治疗结果评估分级系统（国际标准）91CTE治疗结果评估分级系统（国际标准）结果分类优（excellent）0－5良（good）6－15可（fair）16－30差（poor）>30总评分：0（最好）60（最差）先天性马蹄内翻足讲课稿CTE治疗结果评估分级系统（国际标准）92翻修术（revision）—概述（1）Ponseti观点：复发是由引起原始畸形的相同病理因素所致，与未被发现或治疗的因素有关重复手术和制动会导致僵硬加重和肌肉力弱。Atar发现一些多次手术的结果类似于第一次术后的效果。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—概述（1）Ponseti观点：复93翻修术（revision）—概述（2）

翻修术的原则：利用尽可能少的手术操作获得最终实实在在的足部位置。翻修术重点：应放在不能接受的症状问题或畸形上，因为它是造成功能问题和疼痛的原因。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—概述（2）翻修术的原则：利用94翻修术（revision）—概述（3）功能问题：足部位置差：旋后或内翻过大的足内侧行进角：导致足外侧列负重，引起疼痛。肌力不平衡或无力。

如果抓住主要的单一问题进行治疗，翻修术有很大的成功可能。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—概述（3）功能问题：先天性95翻修术（revision）—概述（4）翻修时病人年龄影响术式选择Tarraf和Carroll统计数据表翻修术次数软组织手术骨性手术联合手术Revision1Revision2Revision346.5%25%27.3%4.4%20%54.4%49.1%55%19.3%

大龄和以前手术的马蹄足中，骨性手术的需要量增加先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—概述（4）翻修时病人年龄影响术式96翻修术（revision）—概述（5）术式选择的规则系统（Lehman）翻修年龄步骤治疗方法6月－2岁2岁－4岁1234再次软组织松解如果跖侧皮肤皱褶明显，增加跖侧松解如果前足内收没有矫正，增加舟骨－第1楔骨或第1楔骨－第1跖骨关节囊切开经过1、2、3步治疗后，前足内收没有充分矫正，行跟骰关节软骨切除，或骰骨挖空压陷术先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—概述（5）术式选择的规则系统（L97翻修术（revision）—概述（6）

术式选择的规则系统（Lehman）（续）翻修年龄步骤治疗方法4岁－8岁55A5B5C5D5E5F67经过1－4步后，前足内收没有充分矫正，增加下列步骤之一跟骰关节融合（DillwynEvans手术）跟骨远侧部分切除（Lichtblau手术）骰骨挖空压陷术第1楔骨撑开截骨术跗跖关节关节囊切开术（不推荐采用）跖骨截骨术（>5岁者）如果胫前肌过度活跃而腓骨肌无力，行胫前肌腱移位术如果跟骨内翻未矫正，行跟骨截骨术(Dwyer手术)先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—概述（6）术式选择的98翻修术（revision）—概述（7）

术式选择的规则系统（Lehman）（续）翻修年龄步骤治疗方法8岁－10岁>10岁8910对顽固性高弓足行中跗关节截骨Ilizarov技术三关节融合术先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—概述（7）术式选择的99翻修术（revision）—前足内收在CTE术后残留畸形中最常见。残留内收畸形通常发生在中足，偶尔在前足。根本问题所在

内外侧柱长度不均衡。这样相对于后足外展外旋前足，以及矫正前足旋后，均会受到内侧挛缩以及外侧列过长的限制。术式选择

内侧和／或后侧松解＋内外侧柱长度平衡术。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—前足内收在CTE术后残留畸形中最100外侧柱短缩先天性马蹄内翻足讲课稿外侧柱短缩先天性马蹄内翻足讲课稿101内外侧柱长度平衡术先天性马蹄内翻足讲课稿内外侧柱长度平衡术先天性马蹄内翻足讲课稿102翻修术（revision）—高弓残留高弓畸形原因：跖侧松解不充分，肌力不平衡<2岁，软组织松解必须充分（Steindler跖筋膜松解术）>6岁，JapasV形截骨术Akron中跗圆顶形截骨术：可达到背跖侧和内外翻的控制。Köse中跗横向截骨术先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—高弓残留高弓畸形原因：跖侧松解不103中跗横向截骨术

先天性马蹄内翻足讲课稿中跗横向截骨术

先天性马蹄内翻足讲课稿104

V形截骨术先天性马蹄内翻足讲课稿V形截骨术先天性马蹄内翻足讲课稿105V形截骨术先天性马蹄内翻足讲课稿V形截骨术先天性马蹄内翻足讲课稿106翻修术（revision）—跟骨内翻或外翻跟骨截骨术（1）截骨平面要求大致平行于距下关节

内侧楔形撑开截骨术：要求跟骨有足够的骨化，可以稳定移植骨的撑开作用。优点：理论上可增加足跟的高度，需行后侧松解。缺点：内侧切口闭合和愈合上存在困难。Lempberg和Smith报告切口愈合时间平均5.4周。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—跟骨内翻或外翻跟骨截骨术（1）先107翻修术（revision）—跟骨内翻或外翻

跟骨截骨术（2）

外侧闭合楔形截骨术优点：切口愈合问题少缺点：在一定程度上减少了足跟高度，增加了跟骨与外踝撞击的风险。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—跟骨内翻或外翻跟骨截骨术108外侧闭合楔形截骨术先天性马蹄内翻足讲课稿外侧闭合楔形截骨术先天性马蹄内翻足讲课稿109外侧闭合楔形截骨术

先天性马蹄内翻足讲课稿外侧闭合楔形截骨术

先天性马蹄内翻足讲课稿110翻修术（revision）—跟骨内翻或外翻跟骨截骨术（3）：有效性存在争议：①足跟位置的矫正②对中足的影响Dwyer：后足矫正会产生前足内收和旋后畸形的逐渐矫正。其他学者：动态的逐渐矫正微乎其微。趋势:单纯跟骨截骨，或联合外侧柱短缩术，效用有限，应尽可能避免这种过渡性手术。在10岁后进行决定性的矫正，获得确切效果。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—跟骨内翻或外翻跟骨截骨术（3）：111翻修术（revision）—跟骨内翻或外翻跟骨外翻的矫正—Grice关节外手术：最初应用于麻痹性或痉挛性足畸形的治疗。4－10岁弹性足畸形有成功治疗的报告。僵硬，有症状的过度矫正足，最好的处置办法只能是三关节融合术。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—跟骨内翻或外翻跟骨外翻的矫正—G112Grice关节外手术先天性马蹄内翻足讲课稿Grice关节外手术先天性马蹄内翻足讲课稿113Grice关节外手术先天性马蹄内翻足讲课稿Grice关节外手术先天性马蹄内翻足讲课稿114翻修术（revision）—动力性内翻或旋后（1）许多接近完全矫正的马蹄足逐渐出现动力畸形—行走时前足旋后内收，前足外侧负重。发生率：Ponseti40％Feldbrin37％Laaveg46％先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—动力性内翻或旋后（1）许多接近完115翻修术（revision）—动力性内翻或旋后（2）诊断足部试图主动背伸时，观察中足有无旋后或第1列过度抬高。初始站立时足外侧面负重，摇摆期畸形明显。步态分析证实。

Ponseti和Goldner观点：应作为第1次手术治疗的指征，不应留作翻修术。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—动力性内翻或旋后（2）116翻修术（revision）—动力性内翻或旋后（3）治疗原则：足部畸形不固定，站立时可放在跖行位，肌腱移位成为唯一需要的手术。Garceau和Palmer观点：胫前肌腱移位成功治疗的先决条件—<6岁，畸形可被动矫正，肌电图证实腓骨肌无力，无主动外展或外翻动作。关节僵硬或腓骨肌有力是禁忌症。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—动力性内翻或旋后（3）治疗原则：117翻修术（revision）—动力性内翻或旋后（4）胫前肌腱全腱和半腱移位的效果比较（Kuo等人）相同点：外翻肌力均增加1.5级，背伸范围无统计学差异不同点：全腱外移至第3跖骨轴线上，背伸力丧失一级。半腱外移至第4跖骨轴线上，保留了一定的内侧背伸力量。原理：胫前肌腱移位不改变肌肉的收缩时相和幅度，由于功能轴线的改变获得了外翻肌力的增加。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—动力性内翻或旋后（4）胫前肌腱全118胫前肌腱半腱移位先天性马蹄内翻足讲课稿胫前肌腱半腱移位先天性马蹄内翻足讲课稿119翻修术（revision）—内八字步态（toe-ingait）1

CTE术后，在跖行足中出现内八字步态较常见。Yngve发生率48％。8％－25％有进一步治疗的指征。Loren：腓骨肌异常者，内旋扭转畸形发生率增加。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—内八字步态（toe-ingai120翻修术（revision）—内八字步态2足内侧行进角（internalfootprogressionangle）形成原因：真正的胫骨内扭转。后足在踝穴中内旋。前足向内偏斜，有或无真正的跖内收。向内偏斜的距骨颈引导前足向内偏斜。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—内八字步态2足内侧行进角（int121翻修术（revision）—内八字步态3年幼儿童，足部残留的内侧行进角可观察到自发矫正。内八字步态持续存在，晚期继发膝外翻。术式选择：①距骨颈畸形或中足偏斜引起者，足部手术矫正。—外侧柱短缩和／或跖筋膜松解（直接处理病理改变）

②胫骨内扭转或后足内旋者，行踝上外旋截骨术。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—内八字步态3年幼儿童，足部残留的122翻修术（revision）—内八字步态4Goldner踝上外旋截骨术（1）：胫骨远端骺板近侧水平截骨，远端外旋35°腓骨通常无需截骨，克氏针斜行固定。闭合切口前，松止血带判断足部血管状况。Goldner66例中2例因循环缓慢需减少矫正度数，无后遗症，均顺利愈合，并维持了旋转矫正效果。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—内八字步态4Goldner踝上外123Goldner踝上外旋截骨术先天性马蹄内翻足讲课稿Goldner踝上外旋截骨术先天性马蹄内翻足讲课稿124翻修术（revision）—内八字步态5Goldner踝上外旋截骨术（2）：Napiontek和Nazar观点：通过胫骨外旋足将使踝关节功能置于明显外旋平面上，而不是其生理活动所需的平面。该术式仅能改变前足内收和距下复合体的内旋。只适于大龄患者，作为一种补救性手术。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—内八字步态5Goldner踝上125翻修术（revision）—跟足畸形原因：跟腱过度延长，或由于瘢痕形成移动不充分，继发三头肌机能不全。非常难以重建。应避免发生这种情况，而不是试图去重建它。预防措施：注意跟腱的延长技术并在张力下缝合。避免术后塑形时发生断裂，石膏良好制动。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—跟足畸形原因：跟腱过度延长，或由126翻修术（revision）—挽救性手术

（salvageprocedures）三关节融合术（triplearthrodesis）10岁以后，处理残留畸形需要骨性稳定：不仅要矫正残余畸形（软组织手术无效），而且要维持矫正位。三关节融合术被视为最后的挽救性手术。可用于内翻足或过度矫正的外翻足。准确地进行三关节融合术可以获得一个稳定、矫正和有用的足。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—挽救性手术

127翻修术（revision）—挽救性手术内翻足的三关节融合术：距骨窦表面的经典外侧切口（Ollier切口）行距下和跗骨间关节的外侧楔形截骨术。注意事项：

足与双踝平面顺列，不可与膝顺列。推荐进行内固定，特别是距舟关节。避免矫正不全。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—挽救性手术内翻足的三关节融合术：128内翻足的三关节融合术先天性马蹄内翻足讲课稿内翻足的三关节融合术先天性马蹄内翻足讲课稿129内翻足的三关节融合术先天性马蹄内翻足讲课稿内翻足的三关节融合术先天性马蹄内翻足讲课稿130内翻足的三关节融合术先天性马蹄内翻足讲课稿内翻足的三关节融合术先天性马蹄内翻足讲课稿131翻修术（revision）—挽救性手术外翻足的三关节融合术：距骨窦表面外侧切口：距下关节外侧楔形撑开植骨。距骨头突起处内侧切口:部分距骨头切除，将舟骨内移复位。跟骰关节外侧切口：撑开植骨融合。所有三个关节均需内固定，特别是采用撑开的楔形植骨时。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—挽救性手术外翻足的三关节融合术：132

外翻足的三关节融合术先天性马蹄内翻足讲课稿外翻足的三关节融合术先天性马蹄内翻足讲课稿133翻修术（revision）—挽救性手术*Ilizarov技术概述过去10年，对于大龄儿童及成人残留和复发的马蹄足复合畸形，在挽救性治疗方面，Ilizarov技术作出了最为重要的贡献。技术方法：通过软组织牵延和关节顺列，辅助某些截骨术获得逐渐的矫正。该方法是一组复合的，耗时的，充满并发症的方法，仅适合对该技术有丰富经验的医生使用。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—挽救性手术*Ilizarov技134翻修术（revision）—挽救性手术Ilizarov技术特点缓慢矫正以保护软组织。在畸形焦点部位进行矫正，可避免不需要的移位。同时进行三维、多平面矫正。矫正畸形而不缩短足部长度。多平面固定，在矫正靶关节时，可防止紧张的软组织，使邻近关节产生畸形。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—挽救性手术Ilizarov技术135翻修术（revision）—挽救性手术Ilizarov技术年龄<8岁，除永久畸形（平顶距骨）外，如果组织顺应性存在，骨关节有再塑形潜力，该技术可顺列足部关节。>8岁，通过软组织矫正加截骨术，保留现存关节的适应性。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—挽救性手术Ilizarov技术136Ilizarov技术装置先天性马蹄内翻足讲课稿Ilizarov技术装置先天性马蹄内翻足讲课稿137Ilizarov技术示范先天性马蹄内翻足讲课稿Ilizarov技术示范先天性马蹄内翻足讲课稿138翻修术（revision）—挽救性手术Ilizarov技术并发症针道感染感觉迟钝疼痛麻痹血管问题：

软组织水肿营养改变皮肤或足趾缺血性坏死伤口愈合差骨质疏松先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—挽救性手术Ilizarov技术139Ilizarov技术严重并发症先天性马蹄内翻足讲课稿Ilizarov技术先天性马蹄内翻足讲课稿140翻修术（revision）—挽救性手术Ilizarov技术并发症僵硬疗程长（5－9个月）畸形本身潜在的关节僵硬软骨受压诱发的僵硬身心扰乱先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—挽救性手术Ilizarov141翻修术（revision）—挽救性手术Ilizarov技术

严格掌握适应症

晚期复发或未治畸形，皮肤条件差，特别是有严重软组织瘢痕和骨性畸形者，治疗上很少有选择余地。Ilizarov技术对于矫正这类畸形，不用更多截骨使足进一步短缩，不失为一种上佳选择。先天性马蹄内翻足讲课稿翻修术（revision）—挽救性手术Ilizarov技术142

小结CTE病因学仍不清楚。目前已建立了可操作的预处理分级系统和治疗结果评估系统。手术治疗的问题日益显现出来。非手术治疗重新被重视。需要了解CTE的病理解剖，病因学和治疗史，以及过去的治疗经验，观察治疗的长期结果，以便选择初治方法，改进初次矫正效果，尽可能减少补救性手术的需要量。先天性马蹄内翻足讲课稿小结CTE病因学仍不清143谢谢！Thankyou!先天性马蹄内翻足讲课稿谢谢！先天性马蹄内翻足讲课稿144此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！145先天性马蹄内翻足

CongenitalTalipesEquinovarus

(Clubfoot)

小儿骨科先天性马蹄内翻足讲课稿先天性马蹄内翻足

CongenitalTalipesEq146马蹄足外观图先天性马蹄内翻足讲课稿马蹄足外观图先天性马蹄内翻足讲课稿147

概述发生率：1－2例／1000个活产婴儿病变本质：受累肢体膝下部分所有组织（肌肉、韧带、骨关节及神经血管结构）原发性和局部性发育不良的综合症群。主要临床表现：踝关节跖屈、跟骨内翻，前足内收和旋后。存在的问题：足部骨性畸形及相应软组织挛缩随生长日益加重。先天性马蹄内翻足讲课稿概述发生率148病因学理论(一)

遗传因素GeneticFactors发病率随种族和性别变化很大Chinese0.39‰Whites1.2‰Polynesians6.8‰男：女2.5:1亲属患病率增加兄弟姐妹患病风险30倍增长单卵双生患病率32.5％双卵双生患病率2.9％家族史24.4％（Lochmiller1998）先天性马蹄内翻足讲课稿病因学理论(一)

149病因学理论（二）

胚胎发育受阻

正常足在胚胎6－8周时外观同马蹄内翻足，12－14周时恢复正常。Bohm：这一阶段发育受阻与出生畸形有关，即足月生产时，先天性马蹄内翻足已存在了大约7个月。不支特点：正常足发育的任何阶段均无距骨头异常和舟骨的内侧脱位。先天性马蹄内翻足讲课稿病因学理论（二）

150病因学理论（三）

纤维变性挛缩Zimny:足内侧韧带中存在肌成纤维细胞的挛缩组织。Ippolito和Ponseti：在韧带和肌腱中，胶原纤维和成纤维细胞增多。支持点：异常的韧带和筋膜制约了骨间结构关系，成为畸形矫正的内在障碍，有助于解释畸形存在和难以矫正的原因。不支特点：一些韧带松驰的疾患，如：Down，Larsen综合征也可出现马蹄内翻足畸形。先天性马蹄内翻足讲课稿病因学理论（三）

151病因学理论（四）

胚质缺陷距骨