抑郁障碍的诊断与临床评估

抑郁障碍的诊断和临床评估中国疾病控制中心精神卫生中心《精神障碍防治指南》概述临床特征诊断和分类鉴别诊断症状评估课件内容概述心境或情感显著而持久的改变以低落为基本临床表现,可伴或不伴焦虑伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变，严重者可以出现精神病性症状,其它症状多继发于心境改变有反复发作的倾向，间歇期完全缓解定义大约三分之一者从未诊治大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视被非精神科医生漏诊者高达60%

综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%诊治现状认识抑郁发作多因素叠加遗传素质生物因素社会心理因素病因和发病机理遗传易感性早期负性生活事件易损性表型抑郁焦虑内分泌系统免疫系统FromC.B.Nemeroff,2000生活事件生命早期成年中枢神经系统神经递质改变CRH系统功能过高5-HT和NE系统功能不足遗传携带的海马神经损害对海马的神经毒性作用病因和发病机理抑郁症是一种慢性、复发性和进行性疾病抑郁症与大脑的功能和结构改变有关抑郁症、应激可以抑制神经生长因子和代偿性的神经生成1.KendlerKS,etal.AmJPsychiatry2000;157(8):1243-1251.2.MaleticV.PrimPsychiatry2005;12(suppl10):7-9.抑郁症是一种躯体疾病？KellerMB,etal.ArchGenPsychiatry1992;49(10):809-816.54%16%11%6%1%02040606月1年2年4年5年%痊愈率（%RecoveryRate）100痊愈(Recovery)=精神状态评定量表(PSR)评分1或2分，持续8周痊愈(Recovery)=持续的临床治愈(Remission)N=431痊愈率随发作时间的延长而降低*患患者在在前一一次抑抑郁发发作痊痊愈后后，接接受3-15年年随访访。JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47:1093-1099.长期随随访抑抑郁症症痊愈愈后的的复发发风险险(%)*首次发发作1,2第二次次发作作2第三次次发作作2,3020406080100>50%≈70%80%-90%复发随随发作作次数数的增增加而而升高高KendlerKS,etal.AmJPsychiatry2000;157(8):1243-1251.既往抑抑郁症症发作作次数数10风险(让步比比)01234567-8024689-11仅女性性被试试者N=2,395近期生生活应应激导导致抑抑郁的的可能能性每月的的抑郁郁发作作风险险(OR)抑郁症症的进进展:连续发发作的的不良良效应应BremnerJD,etal.AmJPsychiatry2000;157(1):115-118.ReprintedwithpermissionfromJDBremner.抑郁症症的海海马萎萎缩正常抑郁症症抑郁症症会导导致脑脑萎缩缩！ShelineYI,etal.AmJPsychiatry2003;160(8):1516-1518.门诊女女性复复发性性抑郁郁患者者抑郁症症的未未治天天数总海马马体积积(mm3)R2=.28N=38*P=.0006010002000300040003000350040004500500055006000*海马总总体积积和抑抑郁症症未治治疗的的时间间呈显显著的的负相相关海马体体积与与抑郁郁症未未治时时间相相关*神经生生成(新神经经元的的生成成)在出生生后持持续存存在，，直至至成年年脑源性性神经经营养养因子子（BDNF）与新新神经经元的的产生生及其其生长长和发发育有有关海马对对情绪绪和记记忆有有重要要作用用神经生生成发发生于于海马马抑郁患患者的的海马马体积积减少少抑郁时时BDNF下调，，而成成功的的抗抑抑郁剂剂治疗疗可使使之增增加5-羟色胺胺和去去甲肾肾上腺腺素均均可以以调节节BDNFDumanRS,etal.ArchGenPsychiatry1997;54(7):597-606.GouldE.Neuropsychopharmacology1999;21(2suppl):46S-51S.ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA1996;93(9):3908-3913.应激和和神经经生成成CooperJR,etal.TheBiochemicalBasisofNeuropharmacology.8thed.NewYork:OxfordUniversityPress;2003.边缘系统前额叶皮质蓝斑(NE的起源)脊核(5-HT的起源)杏仁核海马下行5-HT通路下行NE通路人脑中中的5-HT和NE通路正常状态抑郁症抑郁症症很多生生理功功能通通过神神经递递质调调节抑郁症症患者者神经经递质质传递递下降降突触后后膜发发生适适应性性改变变精神药药理学学机理理由于缺缺乏NT，，受体体进行行调整整临床特特征外在表表现：：（表表情、、姿势势、言言语、、行为为）典型症症状：：心境境低落落为抑抑郁症症特征征症状状，有有昼夜夜节律律改变变，是是内源源性抑抑郁的的典型型症状状抑郁心心境——悲伤、、心里里难受受、有有压抑抑感、、活着着没意意义；；丧失兴兴趣——失去乐乐趣、、对任任何事事都提提不起起劲、、生活活乏味味；精力丧丧失——疲乏、、无力力、无无精打打采、、力不不从心心；自我评评价低低——无用感感、无无望感感、无无助感感、无无价值值感；；意志活活动减减退——生活被被动、、疏懒懒、回回避社社交、、行为为缓慢慢。抑郁症症——核心临临床表表现抑郁心心境：情绪低低落愉快感感缺失失兴趣索索然焦虑临床表表现思维迟迟钝：话少、、声音音低应答缓缓慢自责自自罪、、消极意意念动作、、行为为：明显减减少反应迟迟钝回避社社交抑郁性性木僵僵临床表表现生物学学症状状：睡眠困困难、、如：：早醒醒食欲减减退体重下下降性欲下下降昼重夜夜轻涉及许许多方方面，，常见见有睡眠障障碍：：早早醒醒、入入睡困困难、、多梦梦、个个别睡睡眠增多多消化系系症状状：食食欲减减退、、体重重减轻轻、口口干、、便秘秘性功能能障碍碍：性性欲减减退，，性感感缺乏乏、阳阳萎心血管管方面面：心心悸、、胸闷闷内分泌泌紊乱乱：闭闭经、、月经经紊乱乱其他症症状——自责自自罪、、疑病病及贫贫穷妄妄想等等临床表表现——躯体或或生物物学症症状其他症症状：强迫、、恐惧惧等幻觉、、妄想想等非非特征征性症症状临床表表现认知症症状：记忆下下降注意力力集中中困难难抽象思思维困困难等等自杀观观念和和行为为可在疾疾病开开始好好转时时出现现，不不一定定严重重时出出现自杀常常毫无无征兆兆，突突然发发生十十分意意外病人可可以采采取需需忍受受极大大的痛痛苦的的方式式来自自杀2/3抑郁症症患者者曾有有自杀杀想法法与行行为，，15%-25%抑郁症症患者者最终终自杀杀成功功临床注注意点点抑郁/沮丧/心境低低落76%疲乏/没有精精力/倦怠73%睡眠减减少/早醒/中断63%时常哭哭泣/想哭59%焦躁烦烦闷/紧张/害怕57%抑郁症症——临床症症状发发生率率躯体症状出现频率躯体症状出现频率睡眠障碍98%体重减轻63%疲乏83%头痛42%头及胸部压缩感75%颈/背部疼痛42%胃纳失常71%胃肠症状36%便秘67%心血管症状25%抑郁障障碍躯躯体症症状的的发生生率起病：：缓慢慢发病病（秋秋、冬冬季多多发））年龄：：年龄龄20～50岁（女女性早早于男男性））病程：：抑郁郁6～9月，发发作性性预后：：15～20%趋于慢慢性化化病程特特征（（1）首次发发作者者50%会再发发二次发发作者者70%会再发发三次发发作者者90%会再发发33%在一年年内复复发54%在三年年内复复发73%在八年年内复复发病程特特征（（2）抑郁发发作后后一年年的自自然转转归1年抑郁40%：恢复复20%：心境境恶劣劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁郁自然转转归（（1）显效者者停药药后代代以安安慰剂剂8周40±%：维维持良良好12月50±%：抑抑郁复复发自然转转归（（2）显效者者停药药后维维持用用药85±%：维维持良良好12月10-15%：抑郁郁再发发8周自然转转归（（3）抑郁发发作诊诊断主要根根据病病史、、临床床症状状、病病程特特点及及体格格检查查和实实验室室检查查比照相相关的的精神神疾病病诊断断分类类标准准把握疾疾病横横断面面的主主要症症状或或症状状群及及纵向向病程程特点点进行科科学分分析诊断要要点可伴有有躯体体症状状抑郁发发作时时，躯躯体症症状更更为多多见，，不适适体诉诉可涉涉及各各系统统器官官，其其中早早醒、、食欲欲减退退、体体重下下降、、性欲欲减退退及抑抑郁心心境晨晨重夜夜轻等等生物物学特特征有有助于于诊断断可伴有精神神病性症状状诊断率不足足往往与临临床医生过过分重视、、并放大精精神病性症症状在疾病病诊断中的的重要性焦虑症状超过50%的抑郁症患患者伴有焦焦虑症状，，而这些焦焦虑症状通通常会掩盖盖抑郁症状状临床特征难难点典型的抑郁郁发作呈发发作-缓解病程，，但部分难难治性抑郁郁症患者以以及慢性抑抑郁发作患患者可能表表现为迁延延性病程，，应注意在在慢性病程程中的波动动性和潜在在的发作-缓解特点临床病程难难点Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.时间(年)症状严重程度慢性抑郁症

抑郁情绪在绝大多数时间均存在或持续至少2年慢性重度抑郁症

重度抑郁至少持续2年双重抑郁症

慢性抑郁症合并重度抑郁症至少2年慢性抑郁症症的亚型F32抑郁发作三种不同形形式的抑郁郁发作（轻轻度、中度度、重度））各种形式的的典型发作作，通常有有心境低落落、兴趣和和愉快感丧丧失常见症状:劳累增加和和活动减少少的精力降降低还有稍做事事情即感觉觉明显的倦倦怠ICD-10诊断标准（（1）F32抑郁发作其它常见症症状：集中注意和和注意的能能力降低自我评价和和自信降低低自罪观念和和无价值感感（即使在在轻度发作作中也有））认为前途暗暗淡悲观自伤或自杀杀的观念或或行为睡眠障碍食欲下降ICD-10诊断标准（（2）F32抑郁发作F32.0轻度抑郁发发作具有典型的的抑郁发作作症状，所所有症状都都不应达到到重度整个发作持持续至少2周轻度抑郁发发作的患者者通常为症症状困扰，，继续进行行日常的工工作和社交交活动有一一定困难，，但患者仍仍保留部分分社会功能能ICD-10诊断标准（（3）F32抑郁发作F32.1中度抑郁发发作整个发作至至少持续2周通常中度抑抑郁患者进进行工作，，社交或家家务活动有有相当困难难ICD-10诊断标准（（4）F32抑郁发作F32.2重度抑郁发发作，不伴伴有精神病病性症状常表现出明明显的痛苦苦或激越自尊丧失、、无用感、、自罪感很很突出极严重的病病例，自杀杀是常见的的危险常存在躯体体症状抑郁发作一一般持续两两周在症状状极为严重重或起病非非常急骤时时，不足两两周的病程程作出诊断断也是合理理的ICD-10诊断标准（（5）F32抑郁发作F32.2重度抑郁发发作，伴有有精神病性性症状符合重度抑抑郁发作的的标准，并并且存在妄妄想、幻觉觉或抑郁性性木僵妄想一般涉涉及自罪、、贫穷或灾灾难迫在眉眉睫的观念念，患者自自认对灾难难降临负有有责任听幻觉常为为诋毁或指指责性声音音严重的精神神运动迟滞滞可发展为为木僵妄想或幻觉觉多与心境境相协调ICD-10诊断标准（（6）F33复发性抑郁郁发作反复出现明明确的抑郁郁发作历史史，不存在在符合躁狂狂标准的心心境高涨和和活动过度度的独立发发作抑郁发作的的起病年龄龄、严重程程度、持续续时间、发发作频率等等均无固定定规律发作间期一一般缓解完完全ICD-10诊断标准（（7）F34持续性心境境障碍表现为持续续性并常有有起伏的心心境障碍，，每次发作作极少（即即或有的话话）严重到到足以描述述为轻躁狂狂，甚至不不足以达到到轻度抑郁郁一次持续数数年，有时时占据个体体一生中的的大部分时时间，因而而造成相当当程度的主主观痛苦和和功能残缺缺在某些情况况下，反复复单次发作作的躁狂以以及轻度或或重度的抑抑郁发作可可叠加在持持续的心境境障碍之上上ICD-10诊断标准（（8）抑郁发作评评估HAMD17、21及24项三种版本本HAMD的大部分项项目采用5级评分（从从0到4），少数项项目采用0-2分的3级评分法HAMD-17的划界是：：24分以上为严严重抑郁，，17分以上为中中度抑郁，，7分以下为无无抑郁症状状HAMD信度和效度度很好，能能够评估精精神运动性性迟滞这类类症状，文文盲和症状状严重的患患者汉密尔顿抑抑郁量表（（HAMD)MADRS量表为Montgomery和Åsberg（1979）编制共10个项目，取取0～6的7级记分法主要用于评评定抗抑郁郁治疗的疗疗效许多精神药药理学研究究均采用这这一量表除其中第一一项为观察察项外，其其余均为自自我报告评评定这一量表应应由有经验验的专科工工作者任评评定员Montgomery-Åsberg抑郁量表（（MADRS）抑郁障碍鉴鉴别诊断识别抑郁症症的核心症症状情绪低落，，思维迟缓缓，活动抑抑制识别动力缺缺乏相关症症状疲劳感/无精力，无无动力1/3抑郁症患者者以动力缺缺乏为主导导症状2/3抑郁症患者者丧失精力力，疲乏如何识别（（1）常见的误诊诊/漏诊情况自我误诊如：心脏病病，贫血，，神经痛等等医生误诊如：植物神神经功能紊紊乱，神经经衰弱，神神经官能症症，神经系系统疾病等等如何识别（（2）器质性疾病病继发性抑抑郁障碍器质性疾病病、或有服服用某种药药物或使用用精神活性性物质史，，体征，辅辅助检查指指标意识障碍、、遗忘综合合征及智能能障碍病情消长波波动既往心境障障碍的发作作史鉴别诊断精神分裂症症原发症状：：情感淡漠漠与情感低低落思维、情感感和意志行行为的协调调性病程：发作作进展或持持续进展与与间歇发作作性病前性格、、家族遗传传史、预后后和药物治治疗的反应应等因素鉴别诊断创伤后应激激障碍创伤性事件件焦虑、痛苦苦、易激惹惹的情感改改变与抑郁郁心境精神运动性性迟缓入睡困难与与早醒与创伤有关关的恶梦、、梦魇的闯闯入性回忆忆鉴别诊断其他症状：强迫、恐惧惧等幻觉、妄想想等非特征征性症状临床表现认知症状：记忆下降注意力集中中困难抽象思维困困难等自杀观念和和行为可在疾病开开始好转时时出现，不不一定严重重时出现自杀常毫无无征兆，突突然发生十十分意外病人可以采采取需忍受受极大的痛痛苦的方式式来自杀2/3抑郁症患者者曾有自杀杀想法与行行为，15%-25%抑郁症患者者最终自杀杀成功临床注意点点抑郁/沮丧/心境低落76%疲乏/没有精力/倦怠73%睡眠减少/早醒/中断63%时常哭泣/想哭59%焦躁烦闷/紧张/害怕57%抑郁症——临床症状发发生率躯体症状出现频率躯体症状出现频率睡眠障碍98%体重减轻63%疲乏83%头痛42%头及胸部压缩感75%颈/背部疼痛42%胃纳失常71%胃肠症状36%便秘67%心血管症状25%抑郁障碍躯躯体症状的的发生率起病：缓慢慢发病（秋秋、冬季多多发）年龄：年龄龄20～50岁（女性早早于男性））病程：抑郁郁6～9月，发作性性预后：15～20%趋于慢性化化病程特征（（1）首次发作者者50%会再发二次发作者者70%会再发三次发作者者90%会再发33%在一年内复复发54%在三年内复复发73%在八年内复复发病程特征（（2）抑郁发作后后一年的自自然转归1年抑郁40%：恢复20%：心境恶劣劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁自然转归（（1）显效者停药药后代以安安慰剂8周40±%：维持良好好12月50±%：抑郁复发发自然转归（（2）显效者停药药后维持用用药85±%：维持良好好12月10-15%：抑郁再发发8周自然转归（（3）抑郁发作诊诊断主要根据病病史、临床床症状、病病程特点及及体格检查查和实验室室检查比照相关的的精神疾病病诊断分类类标准把握疾病横横断面的主主要症状或或症状群及及纵向病程程特点进行科学分分析诊断要点可伴有躯体体症状抑郁发作时时，躯体症症状更为多多见，不适适体诉可涉涉及各系统统器官，其其中早醒、、食欲减退退、体重下下降、性欲欲减退及抑抑郁心境晨晨重夜轻等等生物学特特征有助于于诊断可伴有精神神病性症状状诊断率不足足往往与临临床医生过过分重视、、并放大精精神病性症症状在疾病病诊断中的的重要性焦虑症状超过50%的抑郁症患患者伴有焦焦虑症状，，而这些焦焦虑症状通通常会掩盖盖抑郁症状状临床特征难难点典型的抑郁郁发作呈发发作-缓解病程，，但部分难难治性抑郁郁症患者以以及慢性抑抑郁发作患患者可能表表现为迁延延性病程，，应注意在在慢性病程程中的波动动性和潜在在的发作-缓解特点临床病程难难点Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.时间(年)症状严重程度慢性抑郁症

抑郁情绪在绝大多数时间均存在或持续至少2年慢性重度抑郁症

重度抑郁至少持续2年双重抑郁症

慢性抑郁症合并重度抑郁症至少2年慢性抑郁症症的亚型F32抑郁发作三种不同形形式的抑郁郁发作（轻轻度、中度度、重度））各种形式的的典型发作作，通常有有心境低落落、兴趣和和愉快感丧丧失常见症状:劳累增加和和活动减少少的精力降降低还有稍做事事情即感觉觉明显的倦倦怠ICD-10诊断标准（（1）F32抑郁发作其它常见症症状：集中注意和和注意的能能力降低自我评价和和自信降低低自罪观念和和无价值感感（即使在在轻度发作作中也有））认为前途暗暗淡悲观自伤或自杀杀的观念或或行为睡眠障碍食欲下降ICD-10诊断标准（（2）F32抑郁发作F32.0轻度抑郁发作作具有典型的抑抑郁发作症状状，所有症状状都不应达到到重度整个发作持续续至少2周轻度抑郁发作作的患者通常常为症状困扰扰，继续进行行日常的工作作和社交活动动有一定困难难，但患者仍仍保留部分社社会功能ICD-10诊断标准（3）F32抑郁发作F32.1中度抑郁发作作整个发作至少少持续2周通常中度抑郁郁患者进行工工作，社交或或家务活动有有相当困难ICD-10诊断标准（4）F32抑郁发作F32.2重度抑郁发作作，不伴有精精神病性症状状常表现出明显显的痛苦或激激越自尊丧失、无无用感、自罪罪感很突出极严重的病例例，自杀是常常见的危险常存在躯体症症状抑郁发作一般般持续两周在在症状极为严严重或起病非非常急骤时，，不足两周的的病程作出诊诊断也是合理理的ICD-10诊断标准（5）F32抑郁发作F32.2重度抑郁发作作，伴有精神神病性症状符合重度抑郁郁发作的标准准，并且存在在妄想、幻觉觉或抑郁性木木僵妄想一般涉及及自罪、贫穷穷或灾难迫在在眉睫的观念念，患者自认认对灾难降临临负有责任听幻觉常为诋诋毁或指责性性声音严重的精神运运动迟滞可发发展为木僵妄想或幻觉多多与心境相协协调ICD-10诊断标准（6）F33复发性抑郁发发作反复出现明确确的抑郁发作作历史，不存存在符合躁狂狂标准的心境境高涨和活动动过度的独立立发作抑郁发作的起起病年龄、严严重程度、持持续时间、发发作频率等均均无固定规律律发作间期一般般缓解完全ICD-10诊断标准（7）F34持续性心境障障碍表现为持续性性并常有起伏伏的心境障碍碍，每次发作作极少（即或或有的话）严严重到足以描描述为轻躁狂狂，甚至不足足以达到轻度度抑郁一次持续数年年，有时占据据个体一生中中的大部分时时间，因而造造成相当程度度的主观痛苦苦和功能残缺缺在某些情况下下，反复单次次发作的躁狂狂以及轻度或或重度的抑郁郁发作可叠加加在持续的心心境障碍之上上ICD-10诊断标准（8）抑郁发作评估估HAMD17、21及24项三种版本HAMD的大部分项目目采用5级评分（从0到4），少数项目目采用0-2分的3级评分法HAMD-17的划界是：24分以上为严重重抑郁，17分以上为中度度抑郁，7分以下为无抑抑郁症状HAMD信度和效度很很好，能够评评估精神运动动性迟滞这类类症状，文盲盲和症状严重重的患者汉密尔顿抑郁郁量表（HAMD)MADRS量表为Montgomery和Åsberg（1979）编制共10个项目，取0～6的7级记分法主要用于评定定抗抑郁治疗疗的疗效许多精神药理理学研究均采采用这一量表表除其中第一项项为观察项外外，其余均为为自我报告评评定这一量表应由由有经验的专专科工作者任任评定员Montgomery-Åsberg抑郁量表（MADRS）抑郁障碍鉴别别诊断识别抑郁症的的核心症状情绪低落，思思维迟缓，活活动抑制识别动力缺乏乏相关症状疲劳感/无精力，无动动力1/3抑郁症患者以以动力缺乏为为主导症状2/3抑郁症患者丧丧失精力，疲疲乏如何识别（1）常见的误诊/漏诊情况自我误诊如：心脏病，，贫血，神经经痛等医生误诊如：植物神经经功能紊乱，，神经衰弱，，神经官能症症，神经系统统疾病等如何识别（2）器质性疾病继继发性抑郁障障碍器质性疾病、、或有服用某某种药物或使使用精神活性性物质史，体体征，辅助检检查指标意识障碍、遗遗忘综合征及及智能障碍病情消长波动动既往心境障碍碍的发作史鉴别诊断精神分裂症原发症状：情情感淡漠与情情感低落思维、情感和和意志行为的的协调性病程：发作进进展或持续进进展与间歇发发作性病前性格、家家族遗传史、、预后和药物物治疗的反应应等因素鉴别诊断创伤后应激障障碍创伤性事件焦虑、痛苦、、易激惹的情情感改变与抑抑郁心境精神运动性迟迟缓入睡困难与早早醒与创伤有关的的恶梦、梦魇魇的闯入性回回忆鉴别诊断9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。12月月-2212月月-22Saturday,December24,202210、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。03:32:4603:32:4603:3212/24/20223:32:46AM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。12月-2203:32:4603:32Dec-2224-Dec-2212、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。03:32:4603:32:4603:32Saturday,December24,202213、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。12月-2212月-2203:32:4603:32:46December24,202214、他乡生白白发，旧国国见青山。。。24十二二月20223:32:46上上午03:32:4612月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。十二二月月223:32上上午午12月月-2203:32December24,202216、行行动动出出成成果果，，工工作作出出财财富富。。。。2022/12/243:32:4603:32:4624December202217、做做前前，，能能够够环环视视四四周周；；做做时时，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿着着以以脚脚为为起起点点的的射射线线向向前前。。。。3:32:46上午3:32上上午03:32:4612月-229、没有失败，，只有暂时停停止成功！。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。03:32:4603:32:4603:3212/24/20223:32:46AM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。12月月-2203:32:4603:32Dec-2224-Dec-221