目标导向的麻醉科一线医师培训

目标导向的麻醉科一线医师培训贺端端;吴长毅徐懋;李民;王军;郭向阳【期刊名称】《《继续医学教育》》【年（卷），期】2019（033）003【总页数】3页（P1-3）【关键词】一线医师;目标导向;培训;麻醉科【作者】贺端端;吴长毅徐懋;李民;王军;郭向阳【作者单位】北京大学第三医院麻醉科北京100191【正文语种】中文【中图分类】G413麻醉安全是临床麻醉工作的核心，提高麻醉医生的个人技能、职业素养和行为是提高患者安全的重要环节［1］。目前，我国手术间（手术室外麻醉）临床麻醉的人员安排为主治医师负责制，在住院医师培训基地及教学医院，多数情况下为1名主治医师（二线医师）监管2个手术间（由住院医师或进修医师担任一线医师）［2］。除此，现阶段麻醉科一线医师还有麻醉专业本科实习生，接受住院医师规范化培训的轮转医师，这类一线医师通常安排在1个主治医师监管1个手术间的情况下。如何根据一线医师的背景特点和培训需求、目标，进行合理的差异化培训，是日益繁重的临床麻醉工作有序进行的重要方面；一线医师如何给自己定位？制定目标？培训机构与受训者达成良好互动，本文将围绕这一主题进行分析讨论。1各类一线医师的背景特点和培训需求、培训目标1.1住院医师参加麻醉专业规范化培训的住院医师包括本科室住院医师、专业学位研究生，麻醉专业基地规培医师。该类医师经历了医学院校本科阶段系统的医学理论知识学习和1年临床见习，对临床麻醉工作有感性的初步认知，要真正成为职业化临床医师，还需要将理论知识转移应用于实际工作中，学会分析问题、解决问题，训练临床思维，同时通过培训掌握相关麻醉操作技术。笔者所在北京地区麻醉学住院医师培训分为两个阶段，共5年（“3+2”）。第一阶段3年，完成心血管内科（含CCU）及呼吸内科（含呼吸监护室）各2个月轮转，选择性科室轮转3个月（包括普通外科，神经外科，神经内科，胸心外科，骨科，心电图室，影像科，超声科，选择1~3个科室，各轮转1~3个月），ICU轮转3个月，疼痛诊疗2个月，其余时间在麻醉科受训，进行麻醉学亚专业轮转，各麻醉亚专业以及麻醉操作技能培训均有例数要求。第二阶段2年，重点进行高危手术和患者的麻醉管理培训。在两个阶段培训结束，分别进行阶段考试，笔试考核临床能力和专业英语能力，面试考核临床操作和病例分析能力。因为考核注重能力，能力需要平时积累，所以很难突击而成。基地规培医师主要完成一阶段培训，考核合格取得一阶段证书，离开基地医院，回原单位。住院医师规范化培训是培养麻醉学专科医师的关键阶段，关系到我国麻醉学科主治医师的整体水平和发展后劲，具有战略性的重要地位［3］。通过系统培训，各类医师得到均质化的管理，最大限度地避免了从医学院校本科毕业后即向社会输出，产生参差不齐的专业人才。1.2进修医师进修是临床医师接受规范化继续教育的重要途径和机会。进修医师通常是基层医院的骨干力量，工作年限差异较大，年龄往往较大，有工作基础，但是多数未经过系统的住院医师规范化培训，同时受限于当地医院手术种类和大小，新技术接触少，管理理念和细节不足可能导致观念落后或不规范操作［4］,临床能力参差不齐，进修的目的主要为提升专业能力。这类医师通常在教学医院进行6~12个月的工作。信息化管理是教学医院麻醉科工作重要组成部分，术前访视，术中记录，术后随访等全部通过计算机操作完成，部分进修医师之前接触电脑系统少，需要数周的时间熟悉系统和流程，特别对于进修6个月的医师，这严重影响了自身进修目标的达成。部分进修医师工作年限较长，工作上已形成习惯，通过进修提高有创操作技能（如中心静脉穿刺置管）和较大危重手术的愿望强烈，往往忽视了重新接受规范化培训理念和实践的必要性，忽视了把日常麻醉工作做细做精的重要性，忽视了麻醉管理理念的学习以及自我学习能力的培养，而这恰恰是实现自己接触危重患者和大手术麻醉的桥梁。科室对于所有一线医师临床麻醉工作规范化操作的要求一致，进修医师必然需要遵守，同时进修医师需要结合自身基础、接受能力、工作医院的环境特点、进修期间工作进展和科室评价不断调整制定自己的阶段性进修目标，与科室做好沟通，以保质保量完成科室安排的工作，同时达到自己满意的进修效果［5］。1.3实习医师实习医师为麻醉专业在读本科生，毕业之前进入麻醉科实习，为期6个月。实习医师往往法律意识薄弱，无菌意识薄弱，对麻醉工作及环境的立体认知空白，职业感、责任感暂时没有形成，而进行麻醉操作的愿望强烈，迫于就业环境和自我要求，有的实习医师考研的愿望强烈，希望有更多的时间复习考试，以及临近毕业分配找工作，坚守于临床工作的心态发生变化。现实是一方面医院手术量巨大，周转快，科室强化各个工作环节，杜绝麻醉并发症和医疗事故的出现；一方面患者对健康的认知和要求高，法律意识强，很难接受任何麻醉并发症的出现。《中国医学教育发展纲要》明确提出，建立包括学校基础教育、毕业后教育（住院医师培训）以及继续医学教育在内的终身医学教育体系是21世纪初期我国医学教育的重要目标。据此，实习医师的教育是终身医学教育里打基础的阶段，该阶段对麻醉工作的方方面面形成正确的认知，对将来住院医师、专科医师培训和继续教育起着重要的奠基作用。总结以上，实习阶段与毕业后的住院医师培训阶段一脉相承，但阶段能达成的目标显然不同。实习学生在实习期间应学会理论联系实际，将所学理论知识进行全面的复习、巩固、应用，使之转变为临床工作能力［6］。在实习的初始阶段，实习生可能存在重操作轻管理的现象，忽视临床观察、麻醉管理的重要性，需要避免［7］。1.4轮转医师北京地区住院医师规范化培训要求外科、急诊科专业的规培生必须在麻醉科进行轮转，时间1个月。轮转医师接受培训，参与完成临床工作，有一定的法律意识和职业责任感，对医院环境比较熟悉，容易融入麻醉科工作环境中，与前三类麻醉专业一线医师比较，在认真完成临床工作的过程中，心态往往比较轻松，对麻醉专业知识的渴求度不及麻醉专业一线医师。因此非麻醉专业规培生有必要知道轮转麻醉科的重要性，其体现在：夕卜科医生和麻醉医生工作侧重点不同，通过转换角度和身份，了解术前患者系统疾病评估，加强术前准备避免进手术室再停手术带来的医疗资源浪费，了解常见手术麻醉方法选择，以及术中麻醉管理维持呼吸循环稳定，将手术相关的病理生理改变对机体造成的伤害降至最小［8-9］;病房患者急救需要心肺复苏的技能，如保持气道通畅、经面罩辅助或控制呼吸、气管插管、使用呼吸机和监护仪、维持呼吸循环稳定、保证生命体征平稳等，这是麻醉医师工作的主要内容，麻醉科也是院内监护仪器、呼吸机最集中、使用率最高的地方，这都为非麻醉专业规培生的培训提供了良好的条件，避免在病房等待麻醉医师到场而延误抢救的情况发生［8-9］；麻醉学科在加速术后康复(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)中承担着重要，且不可替代的作用，例如麻醉方法选择、围术期液体治疗和围术期优化镇痛等诸多方面都是ERAS的重要环节［10］。因此麻醉科轮转是了解相关知识进展的窗口。北京地区住院医师规范化培训对麻醉科轮转医师的培训目标为：掌握各种常用麻醉的适应证、术前准备，心肺脑复苏术，气管插管技术，熟悉心电图、血压、脉搏、呼吸和体温的无创监测技术，了解术后危重病患者（呼吸衰竭、电解质紊乱、酸碱平衡失调、心律失常、心力衰竭、休克、心肺脑复苏等）的处理。2各类一线培养过程中的共性各类一线医师各有特点和知识需求度，但麻醉科流畅的工作程序，使各类一线的培训有共性和可取之处，这是麻醉工作有效运转的基本保证，其次一线医师也应该积极主动去学习精华，掌握方法。2.1入科宣教所有入科一线医师都需要加强职业道德和安全、责任心教育，提高麻醉风险性认识，强化无菌观念。学习科室编写的《工作手册》，书中阐述了我院麻醉科规章制度、麻醉科任务及各级医师职责、工作流程、紧急事件处理预案及措施、麻醉科操作常规、麻醉科术前评估及诊疗常规。各类一线医师熟知自己的工作职责和范畴。在刚入科适应期内，应该尽快熟悉科室工作环境及流程，掌握麻醉科电脑操作系统以及麻醉机监护仪的使用等。对于规范化操作，刚入科期间，应该将《工作手册》中的理论与临床观摩有机结合，对解剖定位和操作细节牢记于心。2.2术前评估本院麻醉科团队和临床各专家团队共同制定了《择期手术患者院前准备指导意见》，旨在降低手术死亡率和致残率，《意见》从3个方面规范了择期手术患者院前准备合格标准，包括：1）系统疾病；2）入院前需调整的药物种类及时限；3）特殊情况，这为麻醉医师和夕卜科医师评估择期手术患者全身情况和重要器官生理功能提供了参考和指导。术前评估是麻醉日常工作的第一道安全防线，麻醉专业一线医师需要逐渐学会对手术患者进行把关，外科轮转医师依据《意见》，可以加强在外科工作时对患者的术前准备，耐受程度评估，以及提出麻醉需求。2.3科室业务学习本科室有诸多业务理论学习报告提供给大家。每周二晨主治以上医师介绍麻醉学进展（20分钟）；每周三晨安排有麻醉专业外语学习（20分钟），一方面学习专业夕卜语，一方面学习了专业知识；每周四晨主治以上医师为住院医师讲述40分钟麻醉学基础理论，该课程全年统筹，内容系统，每个医师讲述一个专题，设置之初旨在提高麻醉一阶段考试通过率，2016-2017年，科内已经坚持该课程的讲述两年，住院医师一阶段通过率100%；每日晨均安排有一例病例讨论（20分钟），包括合并症患者、特殊手术患者、少见病患者的麻醉评估与麻醉计划，每月科会安排1~2例病例讨论，包括术中、术后出现特殊、危重情况、并发症的患者麻醉回顾。以上这些学习形式不仅限于住院医师，是麻醉科各类一线医师加强理论学习、熟悉临床麻醉工作的绝好机会，应该珍惜。临床病例讨论整合了多学科的内容，有利于理论联系实际、培养临床逻辑思维、传播新的临床技术和方法，是每位麻醉医生接受终身继续教育、提高自身业务水平的最重要和最有效的方式［11］。3各类一线医师培养过程中的个性各类一线医师背景不同，基础不同，学习需求不同，培训必然存在差异化。3.1住院医师在我科住院医师除参与日常麻醉工作外，还参与24小时值班制，这有助于提高住院医师处理危重患者、紧急手术的能力；他们也是早交班病例汇报的重要参与者，完成幻灯片的制作与汇报，这有助于培养临床逻辑思维能力，提升教学表达能力。临床思维培养是麻醉科住院医师成长过程中非常重要的环节［12］。临床病例始终是麻醉工作的核心。无论是国内的住院医师阶段考试，还是加拿大和美国的医师执照考试，病例都是重要考察方式。其差别在于，中国的住院医师培训过程是按照疾病的病因、病理、症状、诊断、治疗等进行纵向系统学习，遇到临床考点，平时没有做过很难形成条件反射；北美的考核，病例都是由知识点构成，看到知识点头脑中立刻就会反映出一系列要点，培训也是强化知识点的过程，以至形成条件反射，这也是临床实践所需要的思维方式［13］；在此，住院医师规范化培训需要借鉴这种培训和考核模式。一名优秀的麻醉学医师必须具备较强的任务管理能力、领导决策能力以及语言沟通能力。这为住院医师规范化培训提出了更高层次的要求。情景模拟教学可以成为非技术性技能培训的有效方法。在情景模拟教学中，住院医师逐渐学会将既往所学习的横向知识进行纵向的加工与整合，构建起解决临床实际问题的思维体系，同时需要掌握遇到紧急情况的处理方法，比如，如何与外科医生进行沟通，如何寻求帮助，如何组织现场人员进行抢救，以提高应对突发事件的综合能力。在麻醉科住院医师培训阶段，可以借鉴采用〃典型案例+情景模拟+以问题为基础学习”的培训模式，弥补传统医学培训中的缺陷，培养整体素质优良的麻醉学住院医师［14］。3.2进修医师进修医师在麻醉科的培训，一方面取决于自身的愿景，一方面取决于科室的评价，这是合理安排手术的前提。在进修周期内，随着阶段目标的达成和科室的认可，在与安排手术麻醉的总住院医师及时沟通后，培训可以进阶［5］。以此循序渐进，由浅入深、由易到难，使进修医师逐渐全面掌握各种麻醉和监测技术以及特殊病例的麻醉处理。尊重和关心进修医师，尽可能帮助他们解决切实问题，是调动进修医师积极性和主动性的重要举措。其次让进修医师有机会参与到科室业务学习中，成为主要讲者汇报者，可以激发其主人翁意识，提高学习效果［15］。进修医师通过在教学医院的实践，做到规范化操作，并提升自我的学习能力、知识更新能力是终身继续教育的基石。3.3实习医师麻醉安全是临床麻醉的核心。实习医师刚入科面临巨大的挑战，应加强入科教育，树立麻醉安全意识和手术室无菌操作意识，学习规章制度，工作流程，掌握常用麻醉药物分类及麻醉仪器设备的使用和维护［16-17］。麻醉实践中涉及大量的侵入性操作，麻醉医师必须达到足够的熟练程度才能满足临床工作需要。观摩教学、模拟教学、PBL教学等模式在实习医师临床带教中的作用尤为突出［6-7］。实习医师应该提前预习基础知识，多观摩带教老师的操作流程、操作手法，将规范熟记于心，同时要特别重视麻醉管理细节。利用高仿真模拟系统，实习医师可以进行技能操作，带教老师给与纠错，如此反复训练达到熟练正确，同时该系统可以模拟各种临床危象，训练学生的分析、判断、危机处理能力。教学始终以问题为中心，可以增强师生之间的互动，提高知识的获取和应用能力，培养临床思维。3.4轮转医师麻醉学的基础是对人体基本生命功能的监测、评估、调控和支持，所以一名医学生无论以后从事何种专业，均应该学习和掌握麻醉学科的核心理论、知识和技能［18］。非麻醉专业规培轮转医师多为手术和急救相关科室医师，更应该高度重视麻醉科轮转，珍惜转科机会，明确转科目的和学习侧重点，利用麻醉科的工作条件，达到培训要求。严格出科考核，既能检验出轮转医师知识掌握程度，独立思考和操作的能力，又能促进教学改进［19］。我科采用模拟病例与高仿真模拟人相结合的方式进行轮转医师出科考核，建立考试题库，设计考核内容，制定完善考核细则。通过模拟人考核，考生更能亲身感受到自己麻醉技术掌握的程度与不足，真正明确临床处理患者时配合的意义，对转科医师日后工作产生深远影响［8］。4总结深刻了解麻醉科各类一线医师的背景特点和培训需求、培训目标，才能制定出满足他们需求的培训计划，于受训者，可以提高积极性和专业素养；于科室工作，一线医师能力提升，在手术过程中维持高度的警觉性和识别能力也是保证患者安全的至关重要的因素；最终是为患者提供更加优质的服务。这对于麻醉受训者、医院麻醉科室、患者来说也是实现共赢的有效手段。参考文献【相关文献】刘恒意，杨隆秋，余凌.系统提高中国麻醉安全之策略[J].麻醉安全与质控，2017,1（2）:60-66.郭向阳.麻醉期间管理概要[J].麻醉安全与质控，2017，1（3）：121-122.曾因明，李文志，姚尚龙，等.麻醉学住院医师培训的发展思路与建议[J].中华医学教育杂志，2006，26（5）：87-89.吴延，吴安石，岳云.探讨导师制与基层医院骨干麻醉医师的培养[J].中国病案，2016，17（8）：74-75.陈蕾，徐美英.发展性教育评价制度在胸心血管麻醉学进修医师培训中的应用[J].中华医学教育杂,2010,30（2）：302-303.朱钧，马冬梅.麻醉专业本科实习临床教学的实践与探索[J].中华临床医师杂志（电子版），2016,10（20）：3142-3144.王耀岐，贾树山，王颖.麻醉学专业医学生临床实习阶段存在的问题及对策[J].大学教育，2013（3）：78-79.蒋鑫，徐海涛，石学银，等.麻醉科轮转在住院医师规范化培训中的作用[J].中华医学教育探索杂志,2