病例书写基本要求、规范和注意事项课件

病例书写基本要求、规范和注意事项病例书写基本要求、规范和注意事项1病例书写基本要求、规范和注意事项病例书写基本要求、2述>病历的定义:病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。述3述病历的意义和重要性:)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。述4总结病历记载病人信息;病历决定医疗质量和安全病历决定医疔纠纷成败医务人员必须深刻理解病历的价值与病历一可成为一个好医生;用好病历—可成为一代医学大师!总结5述书写的种类:住院病历病案首页、出院记录、入院记录、首次病程记录、般病程记录、特殊病程记录(如:会诊记录、疑难病例讨论记录、麻醉记录、各类知情同意书等)、其他医疗文件(如:医嘱,检查报告单等)。门诊病历(包括急诊病历)述6病历书写的基本要求墨水黑色碳素墨水文字语句1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征;2、患耆提供的药名、诊断、手术名称需加()引号以示区别3、病历书写应当使用中文;通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。病历书写的基本要求7修改在错字上划双横线,保持原记录清晰可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四内容1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻辑性强2、记录应当规范、准确、完整、及时。修改8五、书写青>1、各有关医疗文书(包括辅助检查报告)应有相应资格的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审签、修改并签名2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医师书写。3、手术记录原则上应由术者书写,如有特殊情况可由第一助手书写,但必须由术者审阅后签名负责。五、书写青9格式眉栏应整份病历一致;2、凡是半页记录,一律用直尺划斜杠“/封页,不得存在半页记录情况;.日、的同统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写并使用阿拉伯数字书写;时间书写格式采用24小时计时制,记录到分钟。格式10>(.补记因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明,但内容必须记录抢救时间,具体到分钟。>(.补记11病例书写基本要求、规范和注意事项课件12病例书写基本要求、规范和注意事项课件13病例书写基本要求、规范和注意事项课件14病例书写基本要求、规范和注意事项课件15病例书写基本要求、规范和注意事项课件16病例书写基本要求、规范和注意事项课件17病例书写基本要求、规范和注意事项课件18病例书写基本要求、规范和注意事项课件19病例书写基本要求、规范和注意事项课件20病例书写基本要求、规范和注意事项课件21病例书写基本要求、规范和注意事项课件22病例书写基本要求、规范和注意事项课件23病例书写基本要求、规范和注意事项课件24病例书写基本要求、规范和注意事项课件25病例书写基本要求、规范和注意事项课件26病例书写基本要求、规范和注意事项课件27病例书写基本要求、规范和注意事项课件28病例书写基本要求、规范和注意事项课件29病例书写基本要求、规范和注意事项课件30病例书写基本要求、规范和注意事项课件31病例书写基本要求、规范和注意事项课件32病例书写基本要求、规范和注意事项课件33病例书写基本要求、规范和注意事项课件34病例书写基本要求、规范和注意事项课件35病例书写基本要求、规范和注意事项课件36病例书写基本要求、规范和注意事项课件37病例书写基本要求、规范和注意事项课件38病例书写基本要求、规范和注意事项课件39病例书写基本要求、规范和注意事项课件40病例书写基本要求、规范和注意事项课件41病例书写基本要求、规范和注意事项课件42病例书写基本要求、规范和注意事项课件43病例书写基本要求、规范和注意事项课件44病例书写基本要求、规范和注意事项课件45病例书写基本要求、规范和注意事项课件46病例书写基本要求、规范和注意事项课件47病例书写基本要求、规范和注意事项课件48病例书写基本要求、规范和注意事项课件49病例书写基本要求、规范和注意事项课件50病例书写基本要求、规范和注意事项课件51病例书写基本要求、规范和注意事项课件52病例书写基本要求、规范和注意事项课件53病例书写基本要求、规范和注意事项课件54病例书写基本要求、规范和注意事项课件55病例书写基本要求、规范和注意事项课件56病例书写基本要求、规范和注意事项课件57病例书写基本要求、规范和注意事项课件58病例书写基本要求、规范和注意事项课件59病例书写基本要求、规范和注意事项课件60病例书写基本要求、规范和注意事项课件61病例书写基本要求、规范和注意事项课件62病例书写基本要求、规范和注意事项课件63病例书写基本要求、规范和注意事项课件64病例书写基本要求、规范和注意事项课件65病例书写基本要求、规范和注意事项课件66病例书写基本要求、规范和注意事项课件67病例书写基本要求、规范和注意事项课件68病例书写基本要求、规范和注意事项课件69病例书写基本要求、规范和注意事项课件70病例书写基本要求、规范和注意事项课件71病例书写基本要求、规范和注意事项课件72病例书写基本要求、规范和注意事项课件73病例书写基本要求、规范和注意事项课件74病例书写基本要求、规范和注意事项课件75病例书写基本要求、规范和注意事项课件76病例书写基本要求、规范和注意事项课件776、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎

7、自知之明是最难得的知识。——西班牙

8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加

9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯

10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿Thankyou拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺78病例书写基本要求、规范和注意事项病例书写基本要求、规范和注意事项79病例书写基本要求、规范和注意事项病例书写基本要求、80述>病历的定义:病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。述81述病历的意义和重要性:)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。述82总结病历记载病人信息;病历决定医疗质量和安全病历决定医疔纠纷成败医务人员必须深刻理解病历的价值与病历一可成为一个好医生;用好病历—可成为一代医学大师!总结83述书写的种类:住院病历病案首页、出院记录、入院记录、首次病程记录、般病程记录、特殊病程记录(如:会诊记录、疑难病例讨论记录、麻醉记录、各类知情同意书等)、其他医疗文件(如:医嘱,检查报告单等)。门诊病历(包括急诊病历)述84病历书写的基本要求墨水黑色碳素墨水文字语句1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征;2、患耆提供的药名、诊断、手术名称需加()引号以示区别3、病历书写应当使用中文;通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。病历书写的基本要求85修改在错字上划双横线,保持原记录清晰可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四内容1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻辑性强2、记录应当规范、准确、完整、及时。修改86五、书写青>1、各有关医疗文书(包括辅助检查报告)应有相应资格的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审签、修改并签名2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医师书写。3、手术记录原则上应由术者书写,如有特殊情况可由第一助手书写,但必须由术者审阅后签名负责。五、书写青87格式眉栏应整份病历一致;2、凡是半页记录,一律用直尺划斜杠“/封页,不得存在半页记录情况;.日、的同统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写并使用阿拉伯数字书写;时间书写格式采用24小时计时制,记录到分钟。格式88>(.补记因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明,但内容必须记录抢救时间,具体到分钟。>(.补记89病例书写基本要求、规范和注意事项课件90病例书写基本要求、规范和注意事项课件91病例书写基本要求、规范和注意事项课件92病例书写基本要求、规范和注意事项课件93病例书写基本要求、规范和注意事项课件94病例书写基本要求、规范和注意事项课件95病例书写基本要求、规范和注意事项课件96病例书写基本要求、规范和注意事项课件97病例书写基本要求、规范和注意事项课件98病例书写基本要求、规范和注意事项课件99病例书写基本要求、规范和注意事项课件100病例书写基本要求、规范和注意事项课件101病例书写基本要求、规范和注意事项课件102病例书写基本要求、规范和注意事项课件103病例书写基本要求、规范和注意事项课件104病例书写基本要求、规范和注意事项课件105病例书写基本要求、规范和注意事项课件106病例书写基本要求、规范和注意事项课件107病例书写基本要求、规范和注意事项课件108病例书写基本要求、规范和注意事项课件109病例书写基本要求、规范和注意事项课件110病例书写基本要求、规范和注意事项课件111病例书写基本要求、规范和注意事项课件112病例书写基本要求、规范和注意事项课件113病例书写基本要求、规范和注意事项课件114病例书写基本要求、规范和注意事项课件115病例书写基本要求、规范和注意事项课件116病例书写基本要求、规范和注意事项课件117病例书写基本要求、规范和注意事项课件118病例书写基本要求、规范和注意事项课件119病例书写基本要求、规范和注意事项课件120病例书写基本要求、规范和注意事项课件121病例书写基本要求、规范和注意事项课件122病例书写基本要求、规范和注意事项课件123病例书写基本要求、规范和注意事项课件124病例书写基本要求、规范和注意事项课件125病例书写基本要求、规范和注意事项课件126病例书写基本要求、规范和注意事项课件127病例书写基本要求、规范和注意事项课件128病例书写基本要求、规范和注意事项课件129病例书写基本要求、规范和注意事项课件130病例书写基本要求、规范和注意事项课件131病例书写基本要求、规范和注意事项课件132病例书写基本要求、规范和注意事项课件133病例书写基本要求、规范和注意事项课件134病例书写基本要求、规范和注意事项课件135病例书写基本要求、规范和注意事项课件136病例书写基本要求、规范和注意事项课件137病例书写基本要求、规范和注意事项课件138病例书写基本要求、规范和注意事项课件139病例书写基本要求、规范和注意事项课件140病例书写基本要求、规范和注意事项课件141病例书写基本要求、规范和注意事项课件142病例书写基本要求、规范和注意事项课件143病例书写基本要求、规范和注意事项课件144病例书写基本要求、规范和注意事项课件145病例书写基本要求、规范和注意事项课件146病例书写基本要求、规范和注意事项课件147病例书写基本要求、规范和注意事项课件148病例书写基本要求、规范和注意事项课件149病例书写基本要求、规范和注意事项课件150病例书写基本要求、规范和注意事项课件151病例书写基本要求、规范和注意事项课件152病例书写基本要求、规范和注意事项课件153病例书写基本要求、规范和注意事项课件154