护生查房6.4课件

原发性肝癌的教学查房

——护生高婷婷肝胆胰307病区5月28日

病史汇报辅助检查护理诊断护理措施护理评价一二三四

五学习内容六健康教育病史汇报患者王刚男40岁3床住院号：0000239849，因上腹痛2天，初始绞痛，无其他部位放射，其后疼痛无明显缓解。无恶心、呕吐、畏寒、发热及腹泻等伴随症状，于2015-05-2115：08拟“肝恶性肿瘤；慢性乙型病毒性肝炎”收住307病区，入院时T：36.8℃、P：88次/分、R：20次/分、BP：130/77mmHg，神志清楚，精神一般，发育正常，自动体位，营养一般。全身皮肤黏膜无黄染，无紫绀，巩膜无黄染，无皮下结节和红斑，浅表淋巴结未及肿大；腹平软，无肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，肝区叩击痛（+），全腹无压痛，无肌卫反跳痛，未扪及明显肿块，腹水征（-），肠鸣音亢进，结肠充气实验（-）。ADL评分100分，压疮高危评分22分，跌倒高危评分0分。CT示：肝右叶下段占位，考虑原发性肝癌可能大，请结合临床相关检查。入院后医嘱予完善相关检查，医嘱予一级护理、低脂半流质饮食，测血压每日两次，5%葡萄糖注射液、生理盐水补液，天晴甘美保肝，胎盘多肽注射液提高免疫力，田力补充电解质，绿支安补充氨基酸，韦迪、泮立苏粉针护胃等治疗。病史汇报05-26,患者一般情况可，诉切口疼痛，稍有发热，无心慌胸闷，无恶心呕吐，未见排气排便，肠鸣音弱。手术切口处无红肿、渗出，腹腔引流管引流通畅，引出淡血性液体20ml，化验回报:血象较高，给予抗感染治疗，遵医嘱继续抑酸、保肝、补液、维持水电解质平衡及营养支持等对症支持治疗。解除禁食，可少量饮水。（03:04患者诉术区疼痛，予追加一次镇痛泵剂量，指导其放松心情。06:04，患者诉腹痛较前好转，晨起协助其洗漱。08:04，协助患者翻身，停病重。14:04，患者体温37.8℃，指导其头部冷敷，物理降温。）05-27,06:04晨起予口腔护理，保持口腔清洁。患者一般情况可，诉切口疼痛较前减轻，无发热，无心慌胸闷，无恶心呕吐，未见排气排便，肠鸣音弱。手术切口处无红肿、渗出，腹腔引流管引流通畅，引出淡血性液体20ml。遵医嘱继续抗肿瘤、抑酸、保肝、补液、维持水电解质平衡及营养支持等对症支持治疗。遵医嘱停特级护理、氧气吸入、心电监护，予一级护理及低脂流质饮食。病史汇报05-28患者术后第4天，目前恢复可，神志清楚，精神一般，以进食低脂流质，无畏寒发热，无心慌胸闷，无恶心呕吐。大便已解，小便正常，肠鸣音弱。腹平软，手术切口压痛，无肌卫、反跳痛，手术切口处无红肿、渗出，腹腔引流管中引流出少量液体，性状无异常。予拔除尿管，治疗上继续予抗炎、补液、抑酸、解痉及能量支持对症治疗。05-29患者术后第5天，予拔除中心静脉置管（颈内静脉）05-31患者术后第6天，一般状态尚可，无明显腹痛，无腹胀，无发热，无食欲减退及明显消瘦。腹部软，全腹无压痛，无明显反跳痛，肠鸣音不亢进，约4次/分。腹部彩超提示：腹部未见明显积液。如无不适，拟拔除腹腔引流管，继续保肝治疗。06-01患者术后第7天，予拔除腹腔引流管。四史五方面四史五方面

六心理社会患者入院时基本评估

体格检查四史现病史

上腹痛2天，初始绞痛，无其他部位放射ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText既往史过敏史家族史有急性黄疸肝炎病史否认食物、药物过敏史否认家族性遗传病史心理社会六心理社会心理状态：焦虑精神状态：一般对疾病认识：缺乏家庭状况：和睦经济情况：良好性格交往：开朗专科体格检查（入院时）腹部：视诊：腹平软，无肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁脉

曲张，呼吸规则且为腹式呼吸

听诊：肠鸣音亢进

叩诊：肝区叩击痛（+），腹水征（-）

触诊：全腹无压痛，无肌卫反跳痛，肝脾肋下未

及，未扪及明显肿块

异常实验室检查结果（手术前）异常实验室检查结果（手术后）异常实验室检查结果（手术后）术前护理诊断疼痛：肝区痛与肿瘤生长迅速，肝包膜被牵拉有关营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、消化吸收障碍、恶性肿瘤对机体的慢性消耗及疼痛影响进食有关有发生体液不足的危险与营养摄入不足、消化吸收障碍有关睡眠形态紊乱与上腹部疼痛影响睡眠有关焦虑/恐惧与患者对癌症的恐惧、担忧治疗效果和预后有关知识缺乏：缺乏原发性肝癌和肝部分切除手术的相关知识术后主要护理诊断

疼痛：肝区痛潜在并发症

营养失调：低于机体需要量与手术切口有关（疼痛评分7分）上消化道出血、肝性脑病、术后继发感染、发热与术后禁食、疼痛影响进食有关护理措施一、疼痛1.病情观察：密切观察病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，及时发现和处理异常情况。2.疼痛较轻者：指导并协助病人减轻疼痛：保持环境安静、舒适；教会病人一些放松和转移注意力的技巧，如做深呼吸、听音乐、与病友交谈等。3.疼痛较重者：药物止痛①WHO三阶段止痛方案：一阶段：非阿片类，阿司匹林，布洛芬二阶段：弱阿片类，可待因，曲马多，布桂嗪三阶段：强阿片类，控制患者痛苦的最小剂量为宜②24小时内按时给药，而不是在患者疼痛已发作或加重时才给药，其目的是使疼痛处于持续被控制状态。③首选口服，尽量避免肌注，必要时也可采用患者自控给药。④镇痛泵止痛，应严格控制滴速，必要时加大剂量（2015-05-25）⑤肝癌止痛药给药应个体化。护理评价：通过密切观察并及时给药，患者的疼痛得到缓解（疼痛评分2分）。（2015-05-27）护理措施二、营养失调：低于机体需要量［球蛋白16.7g/L（正常值20~30g/L）］1.术前遵医嘱给予低脂半流质饮食，必要时静脉补充营养2.术后遵医嘱禁食2~3天，采取静脉补充营养3.能进食后，进食初期摄入流质并少量多餐，以减轻恶心、呕吐。以高蛋白、适当热量、高维生素饮食为宜。4.疼痛剧烈时暂停进食，待疼痛减轻后再进食。5.有肝性脑病倾向时，减少蛋白质摄入，晚期病人遵医嘱给予清蛋白。护理评价：通过静脉补液、及时进食，患者的营养失调得到改善。（2015-05-28)护理措施

三、潜在并发症护理［体温37.8℃，中性粒细胞百分比86.2（正常值50~72）］③发热（2015-05-26）、腹泻——提示术后继发感染，遵医嘱准确使用抗生素，指导患者头部冷敷，物理降温。做好各种管道的护理，保持管道在位通畅，定时挤压；妥善固定；定时更换引流袋，严格无菌操作；密切观察引流液的颜色、量、性状，准确记录24小时出入量。护理评价：通过观察病情，未发现患者出现呕血、黑便，意识障碍、行为失常，患者稍有低热，遵医嘱正确使用抗生素，指导病人头部冷敷，体温降至正常。各种管道护理妥当。（2015-05-27）护理措施四、有体液不足的危险1.建立静脉通路2.遵医嘱迅速、准确地实施输液治疗3.严格控制输液滴速,避免因输入量过多、过快而引起急性肺水肿4.严密观察患者病情变化,准确记录24小时出入量.尤其是腹腔引流液量和尿量5.患者低热时，及时予头部冷敷，避免发热消耗体液6.患者解除禁食后，嘱其少量饮水，补充体液，并逐渐过渡到低脂半流质饮食护理评价：通过静脉补液以及对症的健康宣教，患者未出现体液不足。（2015-05-28）护理措施六、有受伤的危险［压疮评分13分，跌倒评分3分］

1.遵医嘱给予静脉补充营养，提高机体抵抗力2.患者卧床期间，指导患者勤翻身，每两小时更换不同的体位，预防压疮3.遵医嘱给予患者雾化吸入治疗，并协助患者进行背部叩击，有效排痰，预防肺部感染4.给予患者床栏保护，告知家属每天必须有人陪护，避免患者一人独处，预防跌倒及意外的发生护理评价：患者未发生压疮、肺部感染、跌倒及意外（2015-06-01）健康教育饮食指导：合理进食，饮食以高蛋白、适当热量、多种维生素为宜。避免摄入高脂、高热量和刺激性食物，戒烟、酒，避免加重肝脏负担，减轻对肝损害。注意饮食和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去毒，改进饮用水质。生活指导：生活起居规律，注意劳逸结合，避免情绪剧烈波动和劳累。指导病人保持乐观情绪，建立健康的生活方式。疾病指导：帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再复发的可能。用药指导：指导病人按医嘱服药，了解药物的主要不良反应，忌服有肝损害的药物。定期随访。指导识别并发症的征象：指导病人和家属学会早期识别并发症的征象，若出现呕血、黑便、意识障碍、行为失常、高热等迹象时，应立即送医院治疗。原发性肝癌总结定义原发性肝癌：指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。我国常见恶性肿瘤之一恶性肿瘤死亡顺位中占第2位，在城市中仅次于肺癌，农村中仅次于胃癌。发病率以东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为最高，欧美、大洋洲较低。国内沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南。广西的扶绥和江苏的启东是高发区。本病可发生于任何年龄，以40~49岁年龄组最高，男女之比高发区中约3~4:1原发性肝癌病理分型：按大体形态分为：①块状型：最多见，癌块直径在5cm以上②结节型：直径一般不超过5cm③弥漫型：最少见④小癌型：孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm按组织学分型分为：①肝细胞型：占肝癌的90%，由肝细胞发展而来，大多伴有肝硬化②胆管细胞型：少见，由胆管细胞发展而来③混合型：上述两型同时存在，此型更少见转移途径：①肝内血行转移：发生最早、最常见，易侵犯门静脉②肝外血行转移：以肺最常见③淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾④直接侵犯和腹腔播种临床表现（症状）肝区疼痛消化道症状症状AB转移灶症状D全身症状C食欲减退、消化不良、恶心、呕吐肺转移：咳嗽和咳血胸膜转移：胸痛和血性腹水骨骼和脊柱转移：局部压痛和神经受压症状颅内转移：可有相应的神经定位症状和体征最常见，多呈持续性钝痛或胀痛乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期病人可呈恶病质临床表现（体征）进行性肝大为最常见的特征性体征之一晚期出现黄疸，多为阻塞性黄疸，少数为肝细性黄疸。脾大、静脉侧支循环形成及腹水（一般为漏出液，也可出现血性腹水）黄疸肝硬化征象肝大临床表现（并发症）约占肝癌死亡原因的15%肝癌终末期的最严重并发症肝性脑病上消化道出血肝癌结节破裂出血继发感染铺助检查肿瘤标志物检测：

1.甲胚蛋白（AFP）：广泛用于肝癌的普查（早于症状出现8~11月）AFP诊断标准：①AFP大于500ug/L,持续4周以上；②AFP由低浓度逐渐升高不降；