影响充血性心衰的药物定稿

关于影响充血性心衰的药物定稿第一页，共四十九页，2022年，8月28日钙拮抗药阻滞Ca2+通道，减少细胞内Ca2+含量，松弛血管平滑肌，降低血压。受体阻断药减少心输出量，抑制肾素释放，在不同水平抑制交感神经系统活性（中枢、压力感受性反射、外周神经）、增加前列环素合成

ACEI抑制ACE活性，使AngII生成减少，缓激肽降解减少，扩张血管，降低血压。第二页，共四十九页，2022年，8月28日一般方法：立即停药吸氧，维持血流动力学稳定迅速恢复细胞色素氧化酶活性，加速氰化物转变成无毒或低毒物质；常用药物：a.高铁血红蛋白形成剂：亚硝酸钠、亚硝酸异戊酯b.硫代硫酸钠：作为硫的供体，使氰化物转变成基本无毒的硫氰酸盐c.羟基钴维生素和氯钴维生素氰钴维生素，少用硝普钠氰化物中毒的防治第三页，共四十九页，2022年，8月28日第二十六章

充血性心力衰竭的药物治疗第四页，共四十九页，2022年，8月28日概述心力衰竭（heartfailure，HF）又叫慢性心功能不全，心肌收缩力下降，在充分的静脉回流前提下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。舒张性心力衰竭：心排量尚正常，肺静脉回流受阻表现为：组织血液灌流不足、缺血、缺氧，体循环、肺循环淤血。

CHF是多种心血管疾病伴有的一种综合征，随着人口趋于老龄化，发病率逐年升高，而且预后不好，目前主要靠药物治疗，这些治疗能改善症状，提高生活质量，但不能明显降低死亡率。第五页，共四十九页，2022年，8月28日

第一节CHF的基本病理生理学及治疗药物分类第六页，共四十九页，2022年，8月28日一、CHF时心肌的功能和结构变化心功能变化

心收缩性减弱心率加快前后负荷增加心肌耗氧量增加收缩功能、舒张功能障碍第七页，共四十九页，2022年，8月28日心肌结构变化心肌细胞发生凋亡：细胞因子、生长因子、氧自由基、Ca2+负荷增加心肌细胞外基质成份堆积，胶原量增加：转化生长因子β1、血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素等因素可促进发生心肌肥厚与重构第八页，共四十九页，2022年，8月28日二、CHF时神经内分泌变化（一）交感神经系统激活：早期代偿；长期增加后负荷和心肌耗氧量，促进心肌肥厚；NA引起心肌细胞凋亡、坏死（二）RAAS激活：早期代偿；长期使小动脉强烈收缩，使体内钠水潴留；心肌肥厚、心室重构（三）体内AVP、ET增加；

ANP增多，舒张血管第九页，共四十九页，2022年，8月28日三、CHF时心肌β受体信号转导的变化1.β1受体下调

密度降低、数目减少，减轻NA对心肌损害2.β1受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏心脏对β1受体激动药反应性降低；AC活性下降，cAMP生成减少，细胞内Ca2＋减少，心肌收缩功能障碍3.G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加GRKs使被激动药占领并与G蛋白耦联的受体磷酸化，此磷酸化的受体与阻碍素结合，而与G蛋白脱耦联，使受体减敏。β1受体下调与GRKs和阻碍素有关第十页，共四十九页，2022年，8月28日第十一页，共四十九页，2022年，8月28日治疗CHF药物的分类1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药⑴血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药卡托普利⑵血管紧张素Ⅱ受体拮抗药氯沙坦⑶醛固酮拮抗药螺内酯2.利尿药氢氯噻嗪呋塞米3.受体阻断药美托洛尔卡维地洛4.强心苷类药地高辛5.扩血管药

硝普钠、硝酸异山梨醇酯、肼屈嗪、哌唑嗪等6.非苷类正性肌力药

米力农第十二页，共四十九页，2022年，8月28日第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药

概述

可以缓解症状，能提高患者的生活质量、增加运动耐力、降低病死率、改善预后。可以防止和逆转左室肥厚，防止心室重构，提高心脏和血管顺应性在心衰中占重要地位，是目前抗心衰药物治疗最重要的进展之一。

第十三页，共四十九页，2022年，8月28日一、ACEI作用机制：1.抑制ACE：↓血液及组织的AngⅡ

抑制缓激肽降解→缓激肽↑→PGI2↑NO↑

→扩血管、降后负荷2.减少Ald生成：降前负荷3.抑制心肌及血管重构：

↓AngⅡ和Ald，改善心功能第十四页，共四十九页，2022年，8月28日4.血流动力学：扩血管→心输出量↑，

LVEDP↓，肾血管阻力↓，肾血流量↑↓室壁肌张力→改善舒张功能5.抑制交感神经活性作用降低儿茶酚胺、加压素的含量，恢复下调的1受体数量抑制AngII对交感神经突触前膜及CNSAT1受体的作用

第十五页，共四十九页，2022年，8月28日临床应用与利尿药合用作为治疗CHF的一线药物特别对于舒张性心力衰竭疗效明显优于地高辛消除/缓解症状、↑运动耐力和生活质量；防止/逆转心肌肥厚、↓病死率。第十六页，共四十九页，2022年，8月28日二、AT1拮抗药作用机制：直接阻断AngⅡ与其受体结合对ACE及非ACE途径产生的AngⅡ均有拮抗作用预防及逆转心血管的重构。临床应用与不良反应：CHF，与ACEI合用，增强疗效不易引起咳嗽、血管神经性水肿第十七页，共四十九页，2022年，8月28日三、抗醛固酮药醛固酮在心衰中的作用1.保钠、保水、排钾2.明显的促生长作用，引起心房、心室和大血管的重构3.阻止心肌摄取NE，诱发冠脉痉挛和心律失常常用药：螺内酯可降低发病率与死亡率单独用药作用弱，与ACEI合用好第十八页，共四十九页，2022年，8月28日用于轻、中、重度CHF，尤其是伴有水肿或明显淤血者减少有效循环血量、降低心排量、加重心衰；损伤器官；水电酸碱失衡、糖脂代谢异常小剂量、合用

促钠、水排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，消除或缓解静脉淤血及肺水肿和外周水肿第三节利尿药第十九页，共四十九页，2022年，8月28日第四节受体阻断药

能改善症状、提高射血分数，提高生活质量，降低病死率，不良反应少。目前是推荐的治疗慢性心衰的常规用药。卡维洛尔（carvedilol）疗效最好与ACEI合用疗效增加第二十页，共四十九页，2022年，8月28日治疗CHF的作用机制1.拮抗交感活性

阻断心脏的受体、拮抗CA对心脏的作用防止过量CA所致钙超载上调心肌受体的数量，改善其对CA的敏感性阻断肾脏受体，抑制RAAS减轻心脏的前后负荷防止AngⅡ对心脏的损伤改善心肌的重构卡维地洛不上调β受体，兼有阻断1受体、抗氧化作用第二十一页，共四十九页，2022年，8月28日2.对心脏功能和血流动力的影响双向作用，初期心功能恶化，长期能明显改善心功能，纠正血液动力学变化。3.抗心律失常与抗心肌缺血作用

降低病死率和猝死率第二十二页，共四十九页，2022年，8月28日临床应用和注意事项

要选择正确的适应症，主要用于扩张型心肌病观察的时间应比较长，一般心功能改善的平均奏效时间为3个月。小剂量开始与其他抗CHF药物联合应用：对严重心动过缓、严重左室功能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用第二十三页，共四十九页，2022年，8月28日第五节强心苷类Cardiacglycosides代表药物地高辛

digoxin毒毛旋花子苷KstrophantinK洋地黄毒苷

digitoxin毛花苷丙

cedilanide

第二十四页，共四十九页，2022年，8月28日长效类洋地黄毒苷

t1/25-7d

脂溶性高肝中代谢，经肾排泄有肝肠循环中效类地高辛

t1/233-36h

个体差异大大部分以原形经肾排泄短效类毛花苷丙及毒毛花苷k

静脉给药起效快绝大部分经肾排泄体内过程第二十五页，共四十九页，2022年，8月28日药理作用1.对心脏的作用

1）正性肌力作用（positiveinotropicaction）

强心苷对心脏有高度的选择性，能显著加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量，从而解除心衰的症状。对正常人也有正性肌力作用，但是收缩正常人血管，提高外周阻力，因此限制心输出量的增加。

特点：◆加快心肌纤维缩短速率，使心肌收缩敏捷，舒张期相对延长；

◆加强衰竭心脏的心肌收缩力，增加衰竭心脏的心输出量；不增加衰竭心脏的心肌耗氧量，甚至降低；

第二十六页，共四十九页，2022年，8月28日第二十七页，共四十九页，2022年，8月28日作用机制NKA3Na+2K+强心苷NKA＝Na＋-K＋-ATP酶AP＝动作电位NCE＝钠钙双向交换－NCENa＋Ca2＋￪Ca2＋￪Na＋外流￪，Ca2＋内流￪Na＋内流￬，Ca2＋外流￬Na＋￬,Ca2＋￪AP以钙释钙第二十八页，共四十九页，2022年，8月28日

负性频率negativechronotropicaction作用机制心输出量增加，反射性兴奋迷走神经，从而抑制窦房结增加心肌对迷走神经的敏感性特点：对正常心率影响小，对心率加快及伴有房颤的心功能不全者作用明显2)减慢心率作用第二十九页，共四十九页，2022年，8月28日3)影响传导组织和心肌电生理特征

窦房结心房房室结浦氏纤维自律性传导性

ERP

兴奋迷走神经

抑制NKA

细胞失钾对不同的部位作用和作用机制都不同减少钙内流第三十页，共四十九页，2022年，8月28日2.对神经和内分泌系统的作用

过度抑制NKA兴奋延髓CTZ，引起呕吐；兴奋交感神经中枢，引起快速心律失常；兴奋脑干副交感神经中枢，减慢心率，抑制房室传导；抑制过度激活的RAAS，降低血浆肾素活性，减少AngⅡ和Ald含量第三十一页，共四十九页，2022年，8月28日

纠正心衰后，增加了肾血流和GFR

抑制肾小管NKA，减少肾小管对Na＋的重吸收，促进水钠排出。

4.对血管收缩的影响

直接作用收缩血管正常人间接作用降低交感神经活性>收缩血管

故CHF时血管舒张效应大于收缩效应。

3.利尿作用第三十二页，共四十九页，2022年，8月28日对收缩功能障碍为主，对利尿药、ACEI、β受体阻断药疗效欠佳者，不能纠正心衰时的舒张功能障碍；病情不同，疗效不同对伴有房颤或心室率快的心功能不全疗效最佳心瓣膜病，风心病、冠心病，高心病所导致的心功能不全疗效较好有机械梗阻或能量代谢障碍的心衰疗效差

甲亢，贫血，严重二尖瓣狭窄肺心病，活动性心肌炎，严重心肌损伤疗效差易中毒对扩张型心肌病、心肌肥厚、舒张性心衰不应选强心苷，应首选β受体阻断药、ACEI

临床应用——治疗充血性心衰第三十三页，共四十九页，2022年，8月28日1.心房纤颤抑制房室传导，增加房室结中隐匿性传导，减慢心室率，增加心排量，改善循环障碍2.心房扑动：最常用的药物

不均一缩短心房不应期，使房扑转为房颤，部分病例停用强心苷可恢复窦性心律3.阵发性室上性心动过速通过增强迷走神经功能，降低心房的兴奋性治疗某些心律失常第三十四页，共四十九页，2022年，8月28日不良反应安全范围小、个体差异大、诱因较多：低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸碱平衡紊乱、心肌病变、肾功不全、高龄、合并用药1.心脏反应最严重、最危险2.胃肠道反应：最常见的早期中毒症状3.CNS症状：视觉异常通常是强心苷中毒的先兆，可作为停药的指征。PN第三十五页，共四十九页，2022年，8月28日不良反应——心脏反应

50％病例发生各种类型的心律失常。表现：①快速型心律失常

室早最常见、最早见停药指征

机制：高度抑制NKA；迟后除极②房室传导阻滞机制：提高迷走神经兴奋性；高度抑制NKA③窦性心动过缓停药指征B第三十六页，共四十九页，2022年，8月28日不良反应——治疗停药、去除诱因快速型

氯化钾：与强心苷竞争心肌细胞膜上钠泵

苯妥英钠：抗心律失常、竞争钠泵

利多卡因：室速、室颤

地高辛抗体：治疗严重的地高辛中毒，对强心苷有高度选择性和强亲和力缓慢型或者传导阻滞

阿托品，不宜补钾第三十七页，共四十九页，2022年，8月28日奎尼丁、胺碘酮、CCB、普罗帕酮能提高地高辛血药浓度苯妥英钠能降低地高辛血药浓度拟肾上腺素药提高心肌对强心苷类的敏感性排钾利尿药加重强心苷的毒性作用全效量后再用维持量经典给药方法，显效快，易中毒，少用每日维持量法

每日给维持量，减少中毒药物相互作用用法第三十八页，共四十九页，2022年，8月28日第六节扩血管药扩张静脉，降低前负荷，改善肺淤血；扩张小动脉，降低后负荷，改善缺血。1.硝酸酯类静脉、冠脉2.肼屈嗪小动脉3.硝普钠小动脉、小静脉4.哌唑嗪动脉、静脉长期使用容易产生耐受性，扩张血管降压容易兴奋交感神经第三十九页，共四十九页，2022年，8月28日第七节非苷类正性肌力药（一）儿茶酚胺类主要用于对强心苷反应不佳或禁忌尤其是伴有心率减慢或房室传导阻滞者药物有：多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕明多巴胺：小剂量时激动Dl、D2受体稍大剂量激动β受体，并促使NE释放大剂量时激动α受体

多巴酚丁胺：主要激动心脏β1受体第四十页，共四十九页，2022年，8月28日（二）磷酸二酯酶抑制药正性肌力、舒张血管双重作用：抑制PDEⅢ，提高cAMP含量药物有：米力农，氨力农，维司力农，匹莫苯（钙增敏药）主要用于对强心、利尿、扩血管药反应不佳者，短期静脉注射是否能降低心衰病人的病死率和延长其寿命，目前尚有争论。第四十一页，共四十九页，2022年，8月28日第八节钙拮抗药降低前后负荷同时又兴奋交感神经，还抑制心肌收缩。对CHF的治疗有争议，不宜作为常规用药最佳适应症是继发于冠心病、高血压以及舒张功能障碍的心衰

氨氯地平、非洛地平正在临床试用中第四十二页，共四十九页，2022年，8月28日思考题1.治疗CHF的药物分哪几类？每类的代表药物各是什么？2.强心苷类药物的药理作用、不良反应3.强心苷类药物心脏毒性的防治方法是什么？4.强心苷类药物正性肌力作用的机制是什么？第四十三页，共四十九页，2022年，8月28日思考题1下列关于强心苷的叙述，错误的是BA对正常人和心功能不全患者的心脏都有正性肌力作用B对正常人和心功能不全患者的心脏都能增加心输出量C对衰竭的心脏，可降低心肌耗氧量D具有兴奋迷走神经的作用E中毒量强心苷增强交感神经兴奋性第四十四页，共四十九页，2022年，8月28日思考题2强心苷中毒最早出现且最多见的心律失常是：CA房早B房颤C室早

D室性心动过速E室颤3治疗强心苷中毒引起的严重房室传导阻滞，应选用DA氯化钾B异丙肾上腺素

C利多卡因D阿托品

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