县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导方案

XX省县医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导方案为贯彻落实《国家卫生健康委办公厅关于开展县医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的要求》（国卫办医涵〔2015〕862号）文件精神，进一步加强和规范医院感染管理，提高医疗机构，特别是县医院和基层医疗机构医院感染管理水平，提高医疗质量，保障患者安全，结合我省实际情况，制定本方案。一、督导目的通过开展县医院和基层医疗机构医院管人感染管理专项督导工作，进一步落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理办法》等法律法规和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等文件规定，加强和规范医院感染管理，查找县医院和基层医疗机构医院感染管理存在的问题，有针对性的采取措施，标本兼治、持续改进，不断提XX医院和基层医疗机构医院感染管理能力和水平。二、督导范围各设区市全省县医院和基层医疗机构（含社区卫生健康服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生所），兼顾其他医疗机构。其中县医院应全部覆盖，基层医疗机构应不少于70%％。三、组织管理省卫生健康委负责全省县医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的组织实施管理。各设区市卫生健康委行政部门负责按照本方案要求，制定本辖区具体实施工作方案并组织实施。各级院感质控中心管理层级具体承担配合、配合卫健行政部门做好督导的技术支持相关工作。四、督导内容（一）法律法规和相关文件落实情况。重点督导《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理办法》等法律法规落实情况和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等文件执行情况以及开展培训情况。（二）医院感染管理体系。院长负责制落实情况；医院感染管理专门机构建设情况，专（兼）职人员配备情况；医院感染管理相应组织框架；医院感染管理规章制度和监督管理机制建立和实施情况。（三）医院感染管理基本措施。医疗机构的布局；清洁消毒灭菌执行情况；医护人员诊疗操作规范性、手卫生及职业防护情况；抗菌药物合理应用情况；医院感染监测、诊断、上报情况。（四）重点部门和重点环节医院感染管理。重点部门主要包括手术室、透析室、产房（人流室）、新生儿病房、口腔科、眼科、中医临床科室和治疗室（换药室、注射室）、普通病房等；重点化解环节主要包括安全注射、各类插管后的感染预防措施、手术操作、超声检查、手卫生执行、医院感染诊断、医院感染暴发上报情况、医疗废物管理、医用织物管理等。五、时间安排（一）第一阶段：2019年12月，各设区市卫生健康委负责明确落实本辖区督导的内县医院和基层医疗机构名单，并制定辖区内督导方案。2020年1-－2月，组织院感专家开展本辖区内县医院、基层医疗机构督导检查。（二）第二阶段：2020年3月，各设区市卫生健康委向省卫生健康委提交督查报告，通报督查情况。同时，组织专家指导较薄弱基层医疗机构进行整改，委托各级质控中心开展县医院和基层医疗机构和开展院感知识培训，确保院感措施落实到位。（三）第三阶段：2020年4月，省卫生健康委组织专家对各设区市医院感染管理专项督导开展情况进行抽查。六、工作要求（一）提高认识，加强领导。加强对县医院和基层医疗机构医院感染管理的指导和监督管理，是提XX医院和基层医疗机构医院感染管理意识，提升医院感染防控能力的重要手段。各设区市卫健行政部门要提高对此次督导工作重要性的认识，制定切实可行的实施方案，明确目标任务和时间进度，认真组织落实。（二）突出重点，务求实效。各设区市卫生健康委要以着力提升县医院和基层医疗机构医院感染管理意识和防控能力为督导重点，认真剖析存在的突出问题，查找薄弱环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，确保活动取得实效。（三）认真总结，持续改进