腰痛的诊断与鉴别诊断课件

12/30/2022腰痛的诊断与鉴别诊断

广汉市骨科医院刘彬

2013年4月8日12/29/2022腰痛的诊断与鉴别诊断广汉市骨科医院12/30/2022主要内容第一部分：概述第二部分：腰痛分类第三部分：病史采集第四部分：鉴别诊断12/29/2022主要内容第一部分：概述12/30/2022第一部分：概述

12/29/2022第一部分：概述

12/30/2022诊断的重要性！！！先诊断，后治疗。没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。要想准确的诊断疾病，首先要学会鉴别诊断。要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴别的理念和宽广的理论和临床基础！12/29/2022诊断的重要性！！！先诊断，后治疗。12/30/2022随时警惕！！!我们从事的是专业性很强的学科，也是陷阱丛丛的学科！陷阱有时是病人挖的，有时是我们自己给自己挖的！追究根源缺乏理念！12/29/2022随时警惕！！!我们从事的是专业性很强的学12/30/2022腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛；腰痛不是疾病的名称,而是一些疾病的症状或综合征。

所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是一大类疾病在发展过程中出现的一个症状而已。12/29/2022腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛；12/30/2022第二部分：腰痛的分类腰痛按解剖结构分类：1、脊柱病变2、脊椎旁软组织病变3、脊神经及皮神经病变4、内脏疾病5、其他12/29/2022第二部分：腰痛的分类腰痛按解剖结构分类：12/30/2022腰痛的分类腰痛按病因分类：1、损伤性2、感染性3、遗传性4、继发性5、免疫性12/29/2022腰痛的分类腰痛按病因分类：12/30/2022第三部分：病史采集——问诊12/29/2022第三部分：病史采集——问诊12/30/2022问诊内容1、围绕主诉：起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；2、伴随症状：有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；3、病史：有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史；4、职业特点：如弯腰、负重、转体等工种。12/29/2022问诊内容1、围绕主诉：起病时间、缓急、部12/30/2022疼痛性质

局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。

放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。12/29/2022疼痛性质局部疼痛：是由于病变本身或继发12/30/2022病史采集——体格检查？几点要求：1、全面2、系统3、准确4、对比12/29/2022病史采集——体格检查？几点要求：12/30/2022压痛点

表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。

12/29/2022压痛点表浅组织疾患的压痛点常有特定的部12/30/2022第四部分：鉴别诊断

按照解剖分类来阐述12/29/2022第四部分：鉴别诊断按照解剖分类来阐述12/30/2022脊柱自身的解剖结构脊柱病变12/29/2022脊柱自身的解剖结构脊柱病变12/30/2022脊柱连接脊柱依靠椎间盘、关节突关节、韧带等将各脊椎连接而成。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生腰痛症状。

12/29/2022脊柱连接脊柱依靠椎间盘、关节突关节、韧带12/30/2022（一）椎间盘源性腰痛1、概念2、病因3、病机4、临床特点5、诊断要点12/29/2022（一）椎间盘源性腰痛1、概念12/30/20222、病因病机（1）髓核和纤维环的破裂（2）椎间盘内神经分布的异常（3）椎间盘内化学物质的刺激（4）椎间盘内机械压力的改变（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎

（6）疼痛产生的神经传导机制12/29/20222、病因病机（1）髓核和纤维环的破裂12/30/2022（1）髓核和纤维环的破裂

椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，约40%与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的解剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平面的剪力和扭转力耐受能力差。从20岁以后椎间盘即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和潜在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随着年龄的增长而退变，软骨板和椎体骨之间的毛细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞而减少，终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间盘的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终板的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态学变化，加重椎体间不稳。12/29/2022（1）髓核和纤维环的破裂椎间盘12/30/2022（2）椎间盘内神经分布的异常

在正常椎间盘的后部，只有外层1/3的纤维环组织有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维环的内1/3及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。椎间盘源性腰痛的神经纤维长入有“经终板长入”和“经破裂纤维环长入”两种学说。研究发现变异的椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于分布在椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感受间质变化而引起疼痛，而此含丰富神经纤维的椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛的主要原因。12/29/2022（2）椎间盘内神经分布的异常在正12/30/2022（3）椎间盘内化学物质的刺激

研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎症反应介质（IL-1b、1L-6、IL-8、NO、TNF、SP等)，使局部出现自身免疫炎症反应。它们可使蛋白多糖的合成减少，促进基质降解，从而导致椎间盘退变。当这些致痛炎性介质经破裂的纤维环到达纤维环外层与其相应的神经末梢接触后，可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层纤维环和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛，也可直接刺激神经根产生远端肢体牵涉痛。12/29/2022（3）椎间盘内化学物质的刺激研究12/30/2022（4）椎间盘内机械压力的改变正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上的伤害感受神经末梢。随着椎间盘的退化，髓核和软骨终板变性，纤维环的松弛或破裂可导致椎体间不稳，造成椎间盘内压力的分布不均衡，并导致椎间盘出现异常活动，这些异常活动对纤维环的后1/3和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛。但椎间盘内机械压力的变化能否单独引起疼痛尚存在争议。但若同时合并椎间盘内伤害性神经纤维的长入和炎症介质的刺激，痛阈下降，则轻微的机械刺激也可引发腰痛。12/29/2022（4）椎间盘内机械压力的改变正常椎间盘在12/30/2022（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎

由纤维环破裂导致的硬膜外炎症也可能导致疼痛的产生。通过破裂的纤维环渗漏入硬膜外的髓核成分可导致神经根敏感性增加、痛阈下降，对神经的轻微机械刺激也可能导致疼痛。可能是为什么硬膜外腔激素注射疗法可以缓解相应的临床症状原因。12/29/2022（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎由12/30/2022（6）疼痛产生的神经传导机制

腰椎间盘后方的窦椎神经是由脊神经返支和灰交通支组成的混合神经。支配腰椎间盘的所有神经通过各节段的交通支进入交感干，最终经L1或L2交通支进入L1或L2背根神经节。封闭L2脊神经根使腰痛症状明显缓解证实L2神经根是腰椎间盘源性下腰痛的主要传入神经，但L2脊神经根封闭并不能同时缓解患者的腿痛症状，说明椎间盘病变导致的化学性神经根炎也是疼痛产生的另一重要原因。这也可以解释临床上椎间盘源性腰痛的患者无明显椎间盘突出时除腹股沟区疼痛外也可合并L4或L5支配区域神经症状的原因。12/29/2022（6）疼痛产生的神经传导机制腰椎12/30/2022总结病变椎间盘纤维环破裂、炎症介质及异常机械压力等可刺激后纵韧带、纤维环外层及长入椎间盘内的伤害性神经纤维，并可能通过经L1或L2背根神经节途径的神经传导机制引起腰痛及腹股沟区、大腿内侧疼痛等症状。病变相应节段的化学性神经根炎也可导致相应神经支配区域的根性症状。病变节段椎间不稳还可能刺激后柱结构的关节突关节内伤害性神经纤维而引起下腰痛，这也是导致患者临床症状多变和复杂的原因。12/29/2022总结病变椎间盘纤维环破12/30/20223、临床表现

椎间盘源性下腰痛综合征临床表现为L4/L5、L5/S1棘突间、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后、大转子等处的酸胀痛;活动后，尤其脊柱垂直应力加大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症状重于站位，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重，症状一般易反复发作，持续时间长，可达数月以上。髓核内激惹性化学物质可以通过纤维环裂隙流至神经根周围而产生根性放射痛，但无麻木、无力等神经损伤表现。文献报道的发病年龄多平均为40岁左右。12/29/20223、临床表现椎间盘源性下腰痛综合征12/30/20224、体征

很少出现有价值的阳性体征。部分患者仅有腰部叩击痛，这是由于病变椎间盘炎症改变主要局限于椎间盘内而对周围组织结构的影响甚小，因此虽然有很重的疼痛症状但可以不伴其他体征。另外由于椎间盘位置深在，查体时不一定出现压痛阳性或反射性腰肌痉挛。所以患者多出现症状重，体征轻。12/29/20224、体征很少出现有价值的阳性12/30/20225、影像

由于椎间盘源性下腰痛综合征客观体征极少，又无特异的生化指标，因而影像学检查是最重要的依据。常规检查如X线、CT平扫等多无特异表现。退变间盘在MRIT2加权像上表现为低信号改变（darkdisc），然而间盘信号改变在中老年是常见的，因而除非出现在青年人中，否则无特殊意义。单纯的间盘纤维环撕裂有时可在MRIT2加权像上表现为高信号区（HIZ）,然而在部分无症状个体也可出现。Horton等研究表明MRI上单节段间盘信号改变伴后外侧出现高信号区可以较可靠的说明该间盘为疼痛来源。12/29/20225、影像由于椎间盘源性下12/30/202212/29/202212/30/2022

许多研究表明椎间盘造影在显示间盘退变和突出方面比MRI有更高的精确性和敏感性，然而间盘造影的更重要意义在于诱发痛的出现。多数学者认为造影时出现诱发痛的机理主要在于造影剂将退变性化学物质驱至四周与敏感神经纤维接触增多，同时形成的轻度机械压力使本已敏感的神经纤维轻易达到刺激低阈而产生疼痛。因此造影时出现诱发痛的间盘内部必须含有已经致敏的神经纤维，这也是椎间盘源性下腰痛的发病基础，而一个正常的或一个有退变但不产生临床疼痛症状的间盘内是没有这种致敏的神经纤维的。12/29/2022许多研究表明椎间盘造影在显示间盘退12/30/20226、诊断标准腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直应力加大后加重，可伴下肢放射痛,但疼痛往往不过膝,经4个月以上正规保守治疗不缓。X线、CT检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。存在纤维环撕裂的影像学依据。椎间盘造影显示纤维环破裂，造影剂外漏；MRI纤维环后缘HIZ现象。椎间盘造影可诱发典型的复制性疼痛。12/29/20226、诊断标准腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直12/30/2022（二）骨与关节损伤性腰痛1、腰椎后关节紊乱综合征2、腰椎不稳（滑脱）症3、腰椎管狭窄症4、感染性脊柱炎5、脊椎肿瘤、脊椎转移癌6、免疫性脊柱疾病12/29/2022（二）骨与关节损伤性腰痛1、腰椎后关节紊12/30/20221、腰椎后关节紊乱综合征（1）概念：指腰椎脊柱某个或几个小关节在外力作用下引起的细微的解剖结构或位置改变，失去自身的稳定性，出现小关节的退变、增生以及关节囊和周围组织的炎性改变，继之腰臀部及下肢发射性疼痛的综合征。12/29/20221、腰椎后关节紊乱综合征（1）概念：指腰12/30/20221、腰椎后关节紊乱综合征（2）病因：A、外伤B、退变12/29/20221、腰椎后关节紊乱综合征（2）病因：12/30/20221、腰椎后关节紊乱综合征（3）病机：腰椎后关节的比邻关系1、刺激：炎性、其他。2、卡压：滑膜、神经。3、牵拉：周围组织。12/29/20221、腰椎后关节紊乱综合征（3）病机：腰椎12/30/20221、腰椎后关节紊乱综合征（4）诊断要点：A、病史：有或无腰部外伤史；B、腰痛：急性损伤者表现为突然急剧腰痛、僵直，不敢活动。退变者表现为腰棘突旁持续性钝痛，可放射到臀髋部和大腿后外侧。腰痛在晨起或静息时加重，改变体位或适当活动后缓解。C、体征：后正中线旁开1.0—1.5cm处深压痛；腰后伸时痛；无下肢神经缺失现象和神经牵拉痛，直腿抬高及加强试验（—）；棘突偏歪。D、影像：X线、CTE、关节腔注射显效。12/29/20221、腰椎后关节紊乱综合征（4）诊断要点：12/30/20222、腰椎不稳（滑脱）症

概念：由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与其椎弓根、横突和上关节突一同向前滑移而引起的一系列腰和下肢临床症状的疾病。12/29/20222、腰椎不稳（滑脱）症概念：由于关12/30/2022病因分类1、发育不良性滑脱2、崩裂性滑脱3、退变性滑脱4、创伤性滑脱5、病理性滑脱6、手术后滑脱12/29/2022病因分类1、发育不良性滑脱12/30/2022发育不良型滑脱与宫内发育、家族及种族有关1、关节突发育不良呈水平排列,常伴脊柱裂。2、关节突呈异常矢状排列，后方支持结构发育不良，但神经弓多完整。3、其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等。12/29/2022发育不良型滑脱与宫内发育、家族及种族有关12/30/2022崩裂性滑脱椎弓峡部崩裂性：均为峡部应力骨折所致。1、峡部骨折不愈合致峡部崩裂。2、峡部骨折愈合，椎弓完整但拉长。正常峡部骨折峡部不连脊柱滑脱12/29/2022崩裂性滑脱椎弓峡部崩裂性：均为峡部应力骨12/30/2022退变性滑脱

脊柱和关节突长期退行性不稳，前滑椎体的下关节突发生压缩骨折导致关节突变为水平方向，且伴旋转不稳定。女性发病率为男性的6倍。但该型滑脱很少超过Ⅱ度。也称假性滑脱。12/29/2022退变性滑脱脊柱和关节突长期退行性不12/30/2022创伤性滑脱见于严重的后伸性损伤，如空军飞行员、运动员、重体力劳动者。其病程较慢，与急性骨折－脱位有区别。12/29/2022创伤性滑脱12/30/2022病理性滑脱由全身或局部骨骼病变引起,较少见。1、全身性骨病，如骨质疏松症等。2、局部性骨病，如骨感染、肿瘤等。12/29/2022病理性滑脱12/30/2022

如脊柱后路融合减压术后，因术中切除过多后方支持结构，上位椎体应力集中出现滑脱。手术后滑脱12/29/2022如脊柱后路融合减压术后，因术中切12/30/2022峡部不连及脊柱滑脱的病理改变1、峡部不连椎弓的异常活动：峡部为纤维软骨样骨痂，其内有脊神经后支和窦椎神经的分支，椎弓的异常活动可刺激神经末梢引起疼痛，并可向臀部及股后侧放射。12/29/2022峡部不连及脊柱滑脱的病理改变1、峡部不连12/30/20222、腰骶部软组织及小关节的劳损：滑脱后脊柱重心线后移，腰背肌、腰部韧带、前后纵韧带、椎间盘、及小关节负担加重，出现紧张性劳损和创伤性关节炎改变。12/29/20222、腰骶部软组织及小关节的劳损：滑脱后脊12/30/20223、神经根及马尾神经受压：峡部纤维软骨增生可以压迫或刺激神经根；椎间盘退变，纤维环破裂及髓核脱出；脊柱序列改变后滑脱椎上位椎体的下关节突楔形插入峡部不连处而滑椎的上关节突正突入椎间孔内压迫神经根；滑椎的椎板向前压迫及下位椎椎体后缘向后压迫。12/29/20223、神经根及马尾神经受压：峡部纤维软骨增12/30/20224、骨结构的改变：椎体前后缘反应性唇样骨增生、椎体楔形变等。12/29/20224、骨结构的改变：椎体前后缘反应性唇样骨12/30/2022临床表现早期峡部裂患者可以无症状，而在X线检查中无意发现。症状及体征：1、下腰痛：多在20岁以后出现，为最常见的症状，可向臀部及大腿后侧放射，有滑脱椎棘突压痛、左右椎挤痛及腰后伸痛。12/29/2022临床表现早期峡部裂患者可以无症状，而在X12/30/20222、站立位腰生理前凸增加，脊柱重心线后移，先天性脊柱滑脱严重者腰前突明显。3、神经根及马尾神经受压表现：坐骨神经痛、鞍区麻木、大小便障碍等。12/29/20222、站立位腰生理前凸增加，脊柱重心线后移12/30/20224、背肌、腘绳肌痉挛及步态异常。12/29/20224、背肌、腘绳肌痉挛及步态异常。12/30/2022影像学检查

1、腰骶段正侧位、双斜位、后伸前屈动力位片：正侧位片能清晰显示腰椎峡部缺陷、小关节情况、椎间盘退变及滑移程度。斜位片有时可清晰显示“狗头项圈征”。动力位片可了解腰椎稳定情况。12/29/2022影像学检查

1、腰骶段正侧位、双斜位、后12/30/2022

侧位正位L5S1峡部裂12/29/2022侧位12/30/2022L5S1峡部裂Ⅱ°滑脱12/29/2022L5S1峡部裂Ⅱ°滑脱12/30/2022斜位片，图中箭头处为峡部裂狗颈征图示狗嘴表示同侧横突，狗眼表示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突12/29/2022斜位片，图中箭头处为峡部裂狗颈征图示狗嘴12/30/2022

2、MRI：矢状位可清晰显示硬脊膜及马尾受压部位、程度、也可显示滑脱程度，且对排除椎管内其他病变也有重要意义，有条件的可作为常规检查。

12/29/20222、MRI：矢状位可清12/30/20223、CT：普通椎间盘扫描很难发现峡部不连，但对椎间盘退变及突出情况有意义。4、高速螺旋CT扫描三维重建：可重建峡部不连及滑脱模型，用于严重和复杂的滑脱术前拟定手术方案。5、椎间盘和脊髓造影：已少用。12/29/20223、CT：普通椎间盘扫描很难发现峡部不12/30/2022EBT三维重建脊柱滑脱12/29/2022EBT三维重建脊柱滑脱12/30/2022

滑脱分度：Meyerding分类度法（1932年）：滑脱程度按下位椎体上缘前后径分为4份，由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎上缘交角处，测量前移程度。前移在1/4以内者为Ⅰ度，在2/4以内者为Ⅱ度，超过2/4以上者为Ⅲ度，超过3/4者为Ⅳ度，与下位椎完全错开者为Ⅴ度。12/29/2022滑脱分度：Meyerding分类12/30/20223、腰椎管狭窄症定义腰椎管因各种原因导致管腔内径减小而引起马尾、神经根受压迫的症候群。四大发病特点常见中老年发病比率高伤残程度重手术病例多12/29/20223、腰椎管狭窄症定义12/30/2022椎骨椎体下关节突椎板棘突上关节突椎弓根椎体椎孔椎板椎弓根12/29/2022椎骨椎体下关节突椎板棘突上关节突椎弓根12/30/2022小关节椎间孔椎弓根黄韧带椎板椎体后方椎间盘椎弓根后纵韧带椎管壁及马尾神经椎管后壁椎管前壁马尾神经椎弓根椎间孔硬膜囊神经根12/29/2022小关节椎间孔椎弓根黄韧带椎板椎体后方椎间12/30/2022先天性（发育性）后天性（获得性）退变性混合性峡部裂医源性创伤后其他退变性混合性病因分类12/29/2022先天性（发育性）退变性混合性病因分类12/30/2022解剖结构分类中央椎管狭窄侧隐窝狭窄椎间孔狭窄12/29/2022解剖结构分类中央椎管狭窄12/30/2022主要临床表现跛神经源性间歇性跛行子(姿)症状与姿势关系密切止(肢)下肢神经症状痛慢性腰背痛12/29/2022主要临床表现跛神经源性间歇性跛行子(姿)12/30/20221.神经源性间歇性跛行主要临床表现压迫因素血循环障碍炎性刺激12/29/20221.神经源性间歇性跛行主要临床表现压迫因12/30/2022主要临床表现前屈缓解后伸重上坡容易下坡难骑车可以步行难2.症状与腰椎姿势密切相关过屈位椎管径增大过伸位变小12/29/2022主要临床表现前屈缓解后伸重2.症状与腰椎12/30/2022主要临床表现3.下肢神经症状疼痛肌肉萎缩无力腱反射减弱麻木12/29/2022主要临床表现3.下肢神经症状疼痛肌肉萎缩12/30/2022主要临床表现疼痛轻微慢性疼痛活动减轻咳嗽无碍4.腰背痛12/29/2022主要临床表现疼痛轻微4.腰背痛12/30/2022麻(马)马尾症状将(僵)腰部僵硬少主诉多、体征少动动态性其他临床表现12/29/2022麻(马)马尾症状将(僵)腰部僵硬少主诉多12/30/2022临床表现小结主要临床表现“跛子（姿）止（肢）痛”其他临床表现“麻（马）将（僵）少动”记忆方法一个跛子医生，他给你止痛治疗，告诉你：麻将要少动，你的痛才会好12/29/2022临床表现小结主要临床表现12/30/2022初步诊断跛出现神经性间歇性跛行子(姿)症状过伸加重前屈减轻止(肢)下肢疼痛或感觉运动障碍痛腰背部的慢性疼痛年龄超过50岁影像学检查12/29/2022初步诊断跛出现神经性间歇性跛行子(姿)症12/30/2022影像学检查X线平片椎管造影CT扫描磁共振成像12/29/2022影像学检查X线平片12/30/2022X线平片影像学检查横径小于18mm矢径小于13mm脊椎指数大于4.5脊椎指数：椎体横、矢径乘积与椎管横、矢径乘积之比大于4.5，应考虑椎管狭窄。12/29/2022X线平片影像学检查横径小于18mm脊椎指12/30/2022影像学检查椎管造影很有价值的方法显示病变部位及程度前后径小于10mm12/29/2022影像学检查椎管造影很有价值的方法12/30/2022影像学检查CT扫描临床符合率极高横径小于13mm矢径小于10mm神经根管口小于3mm12/29/2022影像学检查CT扫描临床符合率极高12/30/2022影像学检查MRI检查诊断符合率较高鉴别诊断意义大12/29/2022影像学检查MRI检查诊断符合率较高12/30/2022鉴别诊断血管性间歇性跛行患肢皮肤颜色改变姿势改变无影响动脉波动减弱消失造影血管有狭窄病变12/29/2022鉴别诊断血管性间歇性跛行患肢皮肤颜色改变12/30/2022鉴别诊断单纯腰椎间盘突出症好发于青壮年咳嗽加重症状影像检查鉴别12/29/2022鉴别诊断单纯腰椎间盘突出症好发于青壮年12/30/2022鉴别诊断腰椎结核结核病史中毒症状血沉升高坏死畸形12/29/2022鉴别诊断腰椎结核结核病史12/30/2022鉴别诊断椎管内肿瘤剧烈疼痛持续存在平卧加重夜间痛醒影像检查12/29/2022鉴别诊断椎管内肿瘤剧烈疼痛12/30/20223、感染性脊柱炎椎体化脓性骨髓炎椎间隙感染脊椎结核12/29/20223、感染性脊柱炎椎体化脓性骨髓炎12/30/20221、椎体化脓性骨髓炎成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿病原菌以金黄色葡萄球菌多见细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散12/29/20221、椎体化脓性骨髓炎成人腰椎多见、多局限12/30/2022（1）椎体化脓性骨髓炎起病急、全身中毒症状明显，寒战高热腰背部疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛。早期X线检查无异常，CT有助于诊断治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素12/29/2022（1）椎体化脓性骨髓炎起病急、全身中毒症12/30/2022（2）椎间隙感染成人多见、腰椎多见病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见细菌侵入途径：医源性感染、血液播散（泌尿道感染）、局部蔓延等。12/29/2022（2）椎间隙感染成人多见、腰椎多见12/30/2022（2）椎间隙感染金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于慢性。腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧。震床实验阳性。12/29/2022（2）椎间隙感染金黄色葡萄球菌所致者，起12/30/2022（2）椎间隙感染诊断意识：1、凡做介入治疗的患者，术后7天左右出现腰痛加重，要高度警惕。2、术后一周严密观察患者的体温，复查血象、血沉、C反应蛋白。3、如高度怀疑者应急查MRI。12/29/2022（2）椎间隙感染诊断意识：12/30/2022（2）椎间隙感染治疗：1、早期诊断是关键。2、绝对卧床休息。3、做好思想沟通，增强病人的信心。在前期疼痛时最关键，医护要统一协作。4、在用抗生素之前进行血培养和药敏实验。5、静脉用药：在药敏结果出来之前首选青霉素：600—800万单位q8h。可口服利福平。6、椎间盘冲洗：用克林霉素1.2g加利多卡因行持续性冲洗。7、营养神经药物。8、激素的运用：在足量抗生素，排除禁忌症时可短期运用。12/29/2022（2）椎间隙感染治疗：12/30/2022（3）脊椎结核脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现（革兰阳性、需氧菌）占所有结核病人的3－5％，占骨关节结核的约50％。好发儿童及青少年，30岁以下病人占总数的80％以上。发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征。12/29/2022（3）脊椎结核脊柱结核是结核分歧杆菌全身12/30/2022临床表现病史发病缓慢，隐匿而渐进，幼儿有“夜啼”我国结核病致病菌种主要为人型、少数为牛型，牧区患者值得关注接触史12/29/2022临床表现病史12/30/2022临床表现全身症状：慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦…..）局部症状：多为持续性腰背部钝痛，卧床休息后减轻。主诉疼痛部位和病变节段不一致。12/29/2022临床表现全身症状：慢性消耗性病容（倦怠、12/30/2022体征姿势异常：静态、动态。托颈、叉腰等运动受限：“腰背僵”－最早阳性体征之一，但无特异性；肌肉紧张、保护性。拾物实验阳性压痛、叩击痛、肿胀、畸形寒性脓肿（阴疽）12/29/2022体征姿势异常：静态、动态。托颈、叉腰等12/30/2022实验室结核菌素实验（PPD）：机体感染结核杆菌后产生一种获得性免疫，而不论机体有无出现病理改变。皮内注射后48至72小时，测量注射部位的硬结区平均直径为准。皮肤红晕区多系非特异性反应，不作为判断标准。<5cm，>=5cm，>=20cm血沉检查无特异性，不能用于诊断，观察疾病的发展变化有重要意义12/29/2022实验室结核菌素实验（PPD）：12/30/2022影像学检查X光片CT检查MRI

单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不准确的。12/29/2022影像学检查X光片12/30/2022X线脊柱结核早期呈现骨密度下降，骨质疏松，骨质破坏，进而椎体塌陷楔形改变，脊柱生理弧度改变成角畸形。椎间隙变窄是较为典型的征象。中心型椎体结核则不。寒性脓肿影像：颈椎前间隙增宽>15mm，即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。12/29/2022X线脊柱结核早期呈现骨密度下降，骨质疏松12/30/20224、脊椎肿瘤、脊椎转移癌

脊柱肿瘤并不少见，种类繁多，性质各异。骨转移瘤最好发于脊柱，是原发的35-40倍。癌性痛、病理骨折、脊髓压迫、高钙血症是需关注的严重并发症。明确诊断，综合治疗措施。减轻痛苦，提高生活质量，延长生命是医患双方追求的目的。12/29/20224、脊椎肿瘤、脊椎转移癌

脊柱肿瘤并不少12/30/2022脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别转移瘤结核患病椎体数骨质密度椎间隙软组织影曲度流注脓肿附件一个椎体或附件骨质破坏、密度增高大多正常少见影、边缘锐利、多弧形多无明显异常少见大多侵及附件两个以上单个少见骨质密度常降低或混杂变窄或消失较大的梭形影等、边缘常光滑多见畸形多见极少12/29/2022脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别转移瘤结核患12/30/2022乳腺癌肺癌甲状腺癌前列腺癌肝癌脊柱转移瘤的常见原发病12/29/2022乳腺癌脊柱转移瘤的常见原发病12/30/20224、脊椎肿瘤、脊椎转移癌

对于老年患者，疼痛呈持续性，进行性加重者，夜间痛甚者应高度怀疑。12/29/20224、脊椎肿瘤、脊椎转移癌

对于老年患者，12/30/2022诊断原则——三结合临床症状体征放射学X线平片CTECTMRI病理活检提倡CT引导下穿刺12/29/2022诊断原则——三结合临床症状12/30/2022（三）脊椎旁软组织病变1、腰肌劳损2、腰部肌筋膜炎（肌纤维织炎）3、第三腰椎横突综合征4、棘上韧带损伤5、棘间韧带损伤6、黄韧带损伤12/29/2022（三）脊椎旁软组织病变1、腰肌劳损12/30/20221、腰肌劳损包括急性劳损和慢性劳损。12/29/20221、腰肌劳损包括急性劳损和慢性劳损。12/30/2022（1）急性劳损概念：急性腰肌劳损包括肌肉、韧带以及筋膜牵拉伤或撕裂伤，在弯腰屈髋、屈膝姿势下搬运或抬起重物时造成腰部肌损伤。诊断要点：1）外伤史。2）突然出现一侧或双侧腰部疼痛。3）压痛在髂后上棘的内侧，第4、5腰椎旁伴肌肉痉挛。4）可伴下肢反射性腿痛，但无神经定位体征。痛点注射局麻药后下肢症状消失可鉴别。12/29/2022（1）急性劳损概念：急性腰肌劳损包括肌肉12/30/2022（2）慢性劳损病因病机

1）疲劳性损伤：2）延误治疗或反复损伤：3）腰脊柱先天性畸形：4）寒湿外袭：5）久病体虚或素体虚弱者：12/29/2022（2）慢性劳损病因病机12/30/2022（2）慢性劳损临床表现：

1）腰部疼痛：有长期腰痛史反复发作的腰背部疼痛，呈钝性胀痛或酸痛不适，时轻时重，缠绵难愈。休息、适当活动或经常改变体位姿势可使症状减轻。劳累、阴雨天气、受风寒湿影响则症状加重，腰部喜热怕冷局部皮肤感觉迟钝或粗糙感。12/29/2022（2）慢性劳损临床表现：12/30/2022（2）慢性劳损2）腰部活动：腰部活动基本正常，一般无明显障碍，但有时在活动时有牵掣不适感。不耐久坐久站，不能胜任弯腰工作，弯腰稍久，便直腰困难。常喜双手捶击或叉腰等动作，以减轻疼痛。

3）急性发作时，各种症状明显加重，可有明显的肌痉挛，甚至出现腰脊柱侧弯，下肢牵扯作痛等症状。（类似急性腰肌损伤）12/29/2022（2）慢性劳损2）腰部活动：腰部活12/30/2022（2）慢性劳损

4）压痛点：腰背部压痛范围较广泛，压痛点多在骶髂关节背面、骶骨背面和腰椎横突等处。轻者压痛多不明显。

5）X射线检查：除少数可发现腰骶椎先天性畸形和老年患者椎体骨质增生外，多无异常发现。

12/29/2022（2）慢性劳损4）压痛点：腰背部压12/30/20222、腰部肌筋膜炎（纤维织炎）概念：腰肌筋膜炎是发生在腰部肌肉和筋膜的无菌性炎症反应。病因：多由风寒侵袭、长期腰部受力、弯腰活动或腰部姿势不良所致。病机：腰部肌筋膜受寒冷刺激、损伤、变性纤维化、产生条索状硬结，压迫末梢血管，导致循环障碍，组织胺及激肽类物质增高刺激末梢神经而出现疼痛。12/29/20222、腰部肌筋膜炎（纤维织炎）概念：腰肌筋12/30/2022腰部肌筋膜炎（纤维织炎）临床表现：发病部位疼痛，多为酸痛不适，肌肉僵硬板滞或有重压感，在骶棘肌表面或髂嵴肌附着处可扪及变性的痛性小结节，晨起或天气变化受凉后加重，活动后减轻，常反复发作。如伴有全身多发性的纤维织炎时，又称为纤维肌痛综合征，是全身广泛性风湿症状为主的疾病，表现为全身肌肉及关节疼痛，与天气变化关系密切，伴明显晨僵，劳动耐力下降。特征性表现为关节或关节周围有多个“痛觉激发点”，同时伴睡眠障碍。血沉和C反应蛋白不高，类风湿因子和抗核抗体阴性。12/29/2022腰部肌筋膜炎（纤维织炎）临床表现：发病部12/30/20223、第三腰椎横突综合征概念：第三腰椎横突综合征是指腰三横突及周围软组织的急慢性损伤、劳损及感受风寒湿邪，致腰三横突发生无菌性炎症、粘连、变性及增厚等，刺激腰脊神经而引起腰臀部疼痛的综合症候群。本病好发于青壮年体力劳动者，男性多于女性，是推拿临床常见的腰腿痛疾病之一。12/29/20223、第三腰椎横突综合征概念：第三腰椎横突12/30/20223、第三腰椎横突综合征解剖生理

在5个腰椎横突当中，第三腰椎横突最长，弯度大，活动多，所受杠杆作用最大，其上附着的筋膜、韧带及肌肉承受的拉力较大，因此损伤的机会较多。

12/29/20223、第三腰椎横突综合征解剖生理12/30/20223、第三腰椎横突综合征

腰脊神经:

腰部的脊神经出椎间孔后，分为前后两支。前支较粗，构成神经丛(腰、骶丛);后支较细，在横突间肌内侧向后走行。分为内侧支和外侧支。内侧支分布于脊柱深层的肌肉、韧带；外侧支分成肌支、皮支。臀上皮神经发自腰1一3脊神经后支的外侧支，穿横突间隙向后走行，再穿过附着在腰1--4横突上之腰背筋膜的深层，然后入骶棘肌至其背侧与浅筋膜之间向下走行，在骶棘肌的外缘腰下三角处穿过腰背浅筋膜，在皮下组织分为内、中、外三支，越过髂嵴的后部，达臀部皮下，称为臀上皮神经。部分神经纤维入臀中肌，其余分布于臀部及大腿后侧的皮肤。12/29/20223、第三腰椎横突综合征腰脊神经:腰12/30/20223、第三腰椎横突综合征病因病机

1）外伤:正常时，两侧横突附近的肌肉、筋膜及韧带相互拮抗或协同作用，以维持人体的动态平衡。若因一侧腰部肌肉、韧带和筋膜收缩或痉挛时，其同侧或对侧均可在肌力牵拉的作用与反作用下遭受损伤。尤其是腰部在前屈或侧屈活动时，因外力牵拉，使附着在第三腰椎横突上的肌肉、筋膜超过其承受能力，而致损伤。严重时可并发腰三横突撕脱性骨折。

12/29/20223、第三腰椎横突综合征病因病机12/30/20223、第三腰椎横突综合征2）劳损:由于腰三横突过长，抵触腰背筋膜后叶在长期弯腰劳动中，肌筋膜产生慢性牵拉性损伤，造成多处小肌疝。或因急性损伤后，未能及时治疗或治疗不当，或因反复多次损伤致横突周围发生水肿、渗出，产生纤维变性，或形成疤痕粘连，筋膜增厚，肌肉挛缩等病理改变，致使穿过肌筋膜的血管神经束受到刺激和压迫，影响神经的血供和营养，可使神经水肿变粗而出现腰三横突周围乃至臀部、大腿后侧及臀上皮神经分布区域的疼痛。

12/29/20223、第三腰椎横突综合征2）劳损:由于12/30/20223、第三腰椎横突综合征临床表现

（1）病史：腰部有负重或不同程度的外伤、劳损史，从事体力劳动的男性青壮年多见。（2）腰痛或腰臀部疼痛:多数为单侧，少数为双侧。部分病人的疼痛范围可波及股后、膝下及股内侧肌等处，有的可沿大腿向下放射到膝部或小腿外侧。弯腰及旋转腰部时疼痛加剧，劳累后明显加重，稍微活动，疼痛减轻。疼痛多呈持续性。患者无间歇性跋行。（3）腰部活动受限:腰部俯仰转侧活动受限，尤以健侧侧屈或旋转时尤甚。12/29/20223、第三腰椎横突综合征临床表现12/30/20223、第三腰椎横突综合征（4）体征：1）局部压痛:患侧腰三横突处有局限性压痛，有时可触及一纤维性硬结，常可引起同侧臀部及下肢后外侧反射痛。2）局部肿胀:早期横突尖端部肥厚，呈现轻度肿胀。3）直腿抬高试验可为阳性，但加强试验为阴性。12/29/20223、第三腰椎横突综合征（4）体征：12/30/20223、第三腰椎横突综合征诊断：

本病根据症状和体征，尤其是根据腰三横突尖端处的压痛点，即可作出诊断。腰椎X线片检查除腰三横突肥大，有时左右不对称现象外，余无特殊。鉴别诊断:

慢性腰肌劳损:压痛范围广泛，除腰部外，腰骶部或臀部有时也有压痛。而腰三横突综合征比较局限。12/29/20223、第三腰椎横突综合征诊断：12/30/20223、第三腰椎横突综合征

梨状肌综合征:疼痛从臀部开始，可沿坐骨神经分布区域出现下肢放射痛，但无腰痛症状。自觉患侧下肢短缩，步履跛行，或呈鸭步移行。压痛点局限在臀部梨状肌体表投影区。此外，梨状肌紧张试验为阳性，可与之鉴别。

腰椎间盘突出症:腰痛伴下肢坐骨神经放射痛，呈阵发性加剧。腰部活动功能明显障碍，尤以屈伸为主。脊柱侧弯畸形，直腿抬高及加强试验均为阳性，压痛点在棘突旁或腰骶部，且有叩击痛和反射痛。12/29/20223、第三腰椎横突综合征

梨状肌综合征12/30/20224、棘上韧带外伤特点：多是弯腰取物引起。疼痛：损伤韧带处疼痛，压痛点在棘突上。活动受限：不能向前弯腰。12/29/20224、棘上韧带外伤特点：多是弯腰取物引起。12/30/20225、棘间韧带损伤外伤特点：多是弯腰取物引起。疼痛：损伤韧带处疼痛，压痛点在棘突间。活动受限：不能向前弯腰，后伸也有微痛，不能达到最大限度的后伸。12/29/20225、棘间韧带损伤外伤特点：多是弯腰取物引12/30/20226、黄韧带损伤

外伤特点：腰极度前屈。例如弯腰时重物从上落到肩上，猛然使腰前屈，可以造成黄韧带断裂；以弯腰姿势从高处跳下，也能损伤黄韧带。黄韧带断裂的瞬间，患者自己也能感到“咔嚓”一声的音响。疼痛：损伤处疼痛，疼痛的范围，因损伤的部位和程度而异。并有骶尾部的疼痛或腿疼（黄韧带在板正中处断裂，则在骶尾部疼痛；破裂偏于一侧，则同侧腿痛）。活动受限：损伤后立即不能直腰。查体：伤后早期咳嗽痛很重，腰在前屈位置固定，不能前弯，也不能后伸。后伸疼痛加重，并放散到腿部。12/29/20226、黄韧带损伤外伤特点：腰极度前12/30/2022黄韧带损伤与棘间韧带损伤的鉴别

在于黄韧带是构成椎管后壁的主要成分，所以它的损伤伴有椎管症状，亦有腰的后伸动作伴有臀部或大腿的放散痛。12/29/2022黄韧带损伤与棘间韧带损伤的鉴别在于黄韧12/30/2022棘上韧带损伤与棘间韧带损伤的鉴别：棘上：1.压痛表浅，压痛点在棘突上。

2.无论腰前屈和后伸位检查，其压痛的程度不变。棘间：

1.压痛略深，压痛点在棘突间。

2.在腰前屈位检查压痛不明显，后伸位检查可有压痛。12/29/2022棘上韧带损伤与棘间韧带损伤的鉴别：棘上：12/30/2022（四）神经损伤1、脊神经后支卡压综合征2、带状疱疹12/29/2022（四）神经损伤1、脊神经后支卡压综合征12/30/20221、脊神经后支卡压综合征概念：是腰脊神经后支及其分出的内外侧支走行愉骨纤维管、骨纤维孔或胸腰筋膜裂隙等狭小、坚硬的孔道时受到刺激或卡压引起的腰腿疼痛的综合症群。12/29/20221、脊神经后支卡压综合征概念：是腰脊神经12/30/20221、脊神经后支卡压综合征（1）解剖回顾？（2）分析脊神经后内支痛的病因、病机、临床表现及与小关节病变的关系？（3）分析脊神经后外支痛的病因、病机、临床表现及与椎旁软组织病变的关系？（4）脊神经后外支型下肢痛的特点？12/29/20221、脊神经后支卡压综合征（1）解剖回顾？12/30/20222、带状疱疹12/29/20222、带状疱疹12/30/20222、带状疱疹概念：是一种病毒感染性疾病，常突然起病，有轻度全身症状。诊断要点：红斑、水疱沿神经走向，呈带状排列；一般不超过体表中线，神经痛。

老年体弱者为高发人群，疼痛剧烈，呈持续性烧灼样、针刺样疼痛，夜间尤甚。一次患病后终身免疫，很少再发。12/29/20222、带状疱疹概念：是一种病毒感染性疾病，12/30/2022（五）内脏性疾病脊柱与邻近器官的关系12/29/2022（五）内脏性疾病脊柱与邻近器官的关系12/30/2022

脊柱与腹、盆腔脏器相邻，其血液、淋巴液循环及神经纤维“如环无端”。内脏病变通过直接侵袭或循环通道可以累及后腹膜与脊柱腰段周围组织。也可以通过感觉传入纤维将疼痛刺激“嫁祸”到腰部皮肤筋膜。12/29/2022脊柱与腹、盆腔脏器相邻，其血液、淋巴12/30/2022（五）内脏疾病1、肾脏疾病2、胰腺疾病3、特发性腹膜后纤维增生症4、腹膜后肿瘤5、妇科疾病6、前列腺疾病12/29/2022（五）内脏疾病1、肾脏疾病12/30/2022腰痛的诊断与鉴别诊断

广汉市骨科医院刘彬

2013年4月8日12/29/2022腰痛的诊断与鉴别诊断广汉市骨科医院12/30/2022主要内容第一部分：概述第二部分：腰痛分类第三部分：病史采集第四部分：鉴别诊断12/29/2022主要内容第一部分：概述12/30/2022第一部分：概述

12/29/2022第一部分：概述

12/30/2022诊断的重要性！！！先诊断，后治疗。没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。要想准确的诊断疾病，首先要学会鉴别诊断。要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴别的理念和宽广的理论和临床基础！12/29/2022诊断的重要性！！！先诊断，后治疗。12/30/2022随时警惕！！!我们从事的是专业性很强的学科，也是陷阱丛丛的学科！陷阱有时是病人挖的，有时是我们自己给自己挖的！追究根源缺乏理念！12/29/2022随时警惕！！!我们从事的是专业性很强的学12/30/2022腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛；腰痛不是疾病的名称,而是一些疾病的症状或综合征。

所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是一大类疾病在发展过程中出现的一个症状而已。12/29/2022腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛；12/30/2022第二部分：腰痛的分类腰痛按解剖结构分类：1、脊柱病变2、脊椎旁软组织病变3、脊神经及皮神经病变4、内脏疾病5、其他12/29/2022第二部分：腰痛的分类腰痛按解剖结构分类：12/30/2022腰痛的分类腰痛按病因分类：1、损伤性2、感染性3、遗传性4、继发性5、免疫性12/29/2022腰痛的分类腰痛按病因分类：12/30/2022第三部分：病史采集——问诊12/29/2022第三部分：病史采集——问诊12/30/2022问诊内容1、围绕主诉：起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；2、伴随症状：有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；3、病史：有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史；4、职业特点：如弯腰、负重、转体等工种。12/29/2022问诊内容1、围绕主诉：起病时间、缓急、部12/30/2022疼痛性质

局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。

放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。12/29/2022疼痛性质局部疼痛：是由于病变本身或继发12/30/2022病史采集——体格检查？几点要求：1、全面2、系统3、准确4、对比12/29/2022病史采集——体格检查？几点要求：12/30/2022压痛点

表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。

12/29/2022压痛点表浅组织疾患的压痛点常有特定的部12/30/2022第四部分：鉴别诊断

按照解剖分类来阐述12/29/2022第四部分：鉴别诊断按照解剖分类来阐述12/30/2022脊柱自身的解剖结构脊柱病变12/29/2022脊柱自身的解剖结构脊柱病变12/30/2022脊柱连接脊柱依靠椎间盘、关节突关节、韧带等将各脊椎连接而成。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生腰痛症状。

12/29/2022脊柱连接脊柱依靠椎间盘、关节突关节、韧带12/30/2022（一）椎间盘源性腰痛1、概念2、病因3、病机4、临床特点5、诊断要点12/29/2022（一）椎间盘源性腰痛1、概念12/30/20222、病因病机（1）髓核和纤维环的破裂（2）椎间盘内神经分布的异常（3）椎间盘内化学物质的刺激（4）椎间盘内机械压力的改变（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎

（6）疼痛产生的神经传导机制12/29/20222、病因病机（1）髓核和纤维环的破裂12/30/2022（1）髓核和纤维环的破裂

椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，约40%与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的解剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平面的剪力和扭转力耐受能力差。从20岁以后椎间盘即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和潜在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随着年龄的增长而退变，软骨板和椎体骨之间的毛细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞而减少，终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间盘的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终板的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态学变化，加重椎体间不稳。12/29/2022（1）髓核和纤维环的破裂椎间盘12/30/2022（2）椎间盘内神经分布的异常

在正常椎间盘的后部，只有外层1/3的纤维环组织有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维环的内1/3及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。椎间盘源性腰痛的神经纤维长入有“经终板长入”和“经破裂纤维环长入”两种学说。研究发现变异的椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于分布在椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感受间质变化而引起疼痛，而此含丰富神经纤维的椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛的主要原因。12/29/2022（2）椎间盘内神经分布的异常在正12/30/2022（3）椎间盘内化学物质的刺激

研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎症反应介质（IL-1b、1L-6、IL-8、NO、TNF、SP等)，使局部出现自身免疫炎症反应。它们可使蛋白多糖的合成减少，促进基质降解，从而导致椎间盘退变。当这些致痛炎性介质经破裂的纤维环到达纤维环外层与其相应的神经末梢接触后，可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层纤维环和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛，也可直接刺激神经根产生远端肢体牵涉痛。12/29/2022（3）椎间盘内化学物质的刺激研究12/30/2022（4）椎间盘内机械压力的改变正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上的伤害感受神经末梢。随着椎间盘的退化，髓核和软骨终板变性，纤维环的松弛或破裂可导致椎体间不稳，造成椎间盘内压力的分布不均衡，并导致椎间盘出现异常活动，这些异常活动对纤维环的后1/3和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛。但椎间盘内机械压力的变化能否单独引起疼痛尚存在争议。但若同时合并椎间盘内伤害性神经纤维的长入和炎症介质的刺激，痛阈下降，则轻微的机械刺激也可引发腰痛。12/29/2022（4）椎间盘内机械压力的改变正常椎间盘在12/30/2022（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎

由纤维环破裂导致的硬膜外炎症也可能导致疼痛的产生。通过破裂的纤维环渗漏入硬膜外的髓核成分可导致神经根敏感性增加、痛阈下降，对神经的轻微机械刺激也可能导致疼痛。可能是为什么硬膜外腔激素注射疗法可以缓解相应的临床症状原因。12/29/2022（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎由12/30/2022（6）疼痛产生的神经传导机制

腰椎间盘后方的窦椎神经是由脊神经返支和灰交通支组成的混合神经。支配腰椎间盘的所有神经通过各节段的交通支进入交感干，最终经L1或L2交通支进入L1或L2背根神经节。封闭L2脊神经根使腰痛症状明显缓解证实L2神经根是腰椎间盘源性下腰痛的主要传入神经，但L2脊神经根封闭并不能同时缓解患者的腿痛症状，说明椎间盘病变导致的化学性神经根炎也是疼痛产生的另一重要原因。这也可以解释临床上椎间盘源性腰痛的患者无明显椎间盘突出时除腹股沟区疼痛外也可合并L4或L5支配区域神经症状的原因。12/29/2022（6）疼痛产生的神经传导机制腰椎12/30/2022总结病变椎间盘纤维环破裂、炎症介质及异常机械压力等可刺激后纵韧带、纤维环外层及长入椎间盘内的伤害性神经纤维，并可能通过经L1或L2背根神经节途径的神经传导机制引起腰痛及腹股沟区、大腿内侧疼痛等症状。病变相应节段的化学性神经根炎也可导致相应神经支配区域的根性症状。病变节段椎间不稳还可能刺激后柱结构的关节突关节内伤害性神经纤维而引起下腰痛，这也是导致患者临床症状多变和复杂的原因。12/29/2022总结病变椎间盘纤维环破12/30/20223、临床表现

椎间盘源性下腰痛综合征临床表现为L4/L5、L5/S1棘突间、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后、大转子等处的酸胀痛;活动后，尤其脊柱垂直应力加大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症状重于站位，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重，症状一般易反复发作，持续时间长，可达数月以上。髓核内激惹性化学物质可以通过纤维环裂隙流至神经根周围而产生根性放射痛，但无麻木、无力等神经损伤表现。文献报道的发病年龄多平均为40岁左右。12/29/20223、临床表现椎间盘源性下腰痛综合征12/30/20224、体征

很少出现有价值的阳性体征。部分患者仅有腰部叩击痛，这是由于病变椎间盘炎症改变主要局限于椎间盘内而对周围组织结构的影响甚小，因此虽然有很重的疼痛症状但可以不伴其他体征。另外由于椎间盘位置深在，查体时不一定出现压痛阳性或反射性腰肌痉挛。所以患者多出现症状重，体征轻。12/29/20224、体征很少出现有价值的阳性12/30/20225、影像

由于椎间盘源性下腰痛综合征客观体征极少，又无特异的生化指标，因而影像学检查是最重要的依据。常规检查如X线、CT平扫等多无特异表现。退变间盘在MRIT2加权像上表现为低信号改变（darkdisc），然而间盘信号改变在中老年是常见的，因而除非出现在青年人中，否则无特殊意义。单纯的间盘纤维环撕裂有时可在MRIT2加权像上表现为高信号区（HIZ）,然而在部分无症状个体也可出现。Horton等研究表明MRI上单节段间盘信号改变伴后外侧出现高信号区可以较可靠的说明该间盘为疼痛来源。12/29/20225、影像由于椎间盘源性下12/30/202212/29/202212/30/2022

许多研究表明椎间盘造影在显示间盘退变和突出方面比MRI有更高的精确性和敏感性，然而间盘造影的更重要意义在于诱发痛的出现。多数学者认为造影时出现诱发痛的机理主要在于造影剂将退变性化学物质驱至四周与敏感神经纤维接触增多，同时形成的轻度机械压力使本已敏感的神经纤维轻易达到刺激低阈而产生疼痛。因此造影时出现诱发痛的间盘内部必须含有已经致敏的神经纤维，这也是椎间盘源性下腰痛的发病基础，而一个正常的或一个有退变但不产生临床疼痛症状的间盘内是没有这种致敏的神经纤维的。12/29/2022许多研究表明椎间盘造影在显示间盘退12/30/20226、诊断标准腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直应力加大后加重，可伴下肢放射痛,但疼痛往往不过膝,经4个月以上正规保守治疗不缓。X线、CT检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。存在纤维环撕裂的影像学依据。椎间盘造影显示纤维环破裂，造影剂外漏；MRI纤维环后缘HIZ现象。椎间盘造影可诱发典型的复制性疼痛。12/29/20226、诊断标准腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直12/30/2022（二）骨与关节损伤性腰痛1、腰椎后关节紊乱综合征2、腰椎不稳（滑脱）症3、腰椎管狭窄症4、感染性脊柱炎5、脊椎肿瘤、脊椎转移癌6、免疫性脊柱疾病12/29/2022（二）骨与关节损伤性腰痛1、腰椎后关节紊12/30/20221、腰椎后关节紊乱综合征（1）概念：指腰椎脊柱某个或几个小关节在外力作用下引起的细微的解剖结构或位置改变，失去自身的稳定性，出现小关节的退变、增生以及关节囊和周围组织的炎性改变，继之腰臀部及下肢发射性疼痛的综合征。12/29/20221、腰椎后关节紊乱综合征（1）概念：指腰12/30/20221、腰椎后关节紊乱综合征（2）病因：A、外伤B、退变12/29/20221、腰椎后关节紊乱综合征（2）病因：12/30/20221、腰椎后关节紊乱综合征（3）病机：腰椎后关节的比邻关系1、刺激：炎性、其他。2、卡压：滑膜、神经。3、牵拉：周围组织。12/29/20221、腰椎后关节紊乱综合征（3）病机：腰椎12/30/20221、腰椎后关节紊乱综合征（4）诊断要点：A、病史：有或无腰部外伤史；B、腰痛：急性损伤者表现为突然急剧腰痛、僵直，不敢活动。退变者表现为腰棘突旁持续性钝痛，可放射到臀髋部和大腿后外侧。腰痛在晨起或静息时加重，改变体位或适当活动后缓解。C、体征：后正中线旁开1.0—1.5cm处深压痛；腰后伸时痛；无下肢神经缺失现象和神经牵拉痛，直腿抬高及加强试验（—）；棘突偏歪。D、影像：X线、CTE、关节腔注射显效。12/29/20221、腰椎后关节紊乱综合征（4）诊断要点：12/30/20222、腰椎不稳（滑脱）症

概念：由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与其椎弓根、横突和上关节突一同向前滑移而引起的一系列腰和下肢临床症状的疾病。12/29/20222、腰椎不稳（滑脱）症概念：由于关12/30/2022病因分类1、发育不良性滑脱2、崩裂性滑脱3、退变性滑脱4、创伤性滑脱5、病理性滑脱6、手术后滑脱12/29/2022病因分类1、发育不良性滑脱12/30/2022发育不良型滑脱与宫内发育、家族及种族有关1、关节突发育不良呈水平排列,常伴脊柱裂。2、关节突呈异常矢状排列，后方支持结构发育不良，但神经弓多完整。3、其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等。12/29/2022发育不良型滑脱与宫内发育、家族及种族有关12/30/2022崩裂性滑脱椎弓峡部崩裂性：均为峡部应力骨折所致。1、峡部骨折不愈合致峡部崩裂。2、峡部骨折愈合，椎弓完整但拉长。正常峡部骨折峡部不连脊柱滑脱12/29/2022崩裂性滑脱椎弓峡部崩裂性：均为峡部应力骨12/30/2022退变性滑脱

脊柱和关节突长期退行性不稳，前滑椎体的下关节突发生压缩骨折导致关节突变为水平方向，且伴旋转不稳定。女性发病率为男性的6倍。但该型滑脱很少超过Ⅱ度。也称假性滑脱。12/29/2022退变性滑脱脊柱和关节突长期退行性不12/30/2022创伤性滑脱见于严重的后伸性损伤，如空军飞行员、运动员、重体力劳动者。其病程较慢，与急性骨折－脱位有区别。12/29/2022创伤性滑脱12/30/2022病理性滑脱由全身或局部骨骼病变引起,较少见。1、全身性骨病，如骨质疏松症等。2、局部性骨病，如骨感染、肿瘤等。12/29/2022病理性滑脱12/30/2022

如脊柱后路融合减压术后，因术中切除过多后方支持结构，上位椎体应力集中出现滑脱。手术后滑脱12/29/2022如脊柱后路融合减压术后，因术中切12/30/2022峡部不连及脊柱滑脱的病理改变1、峡部不连椎弓的异常活动：峡部为纤维软骨样骨痂，其内有脊神经后支和窦椎神经的分支，椎弓的异常活动可刺激神经末梢引起疼痛，并可向臀部及股后侧放射。12/29/2022峡部不连及脊柱滑脱的病理改变1、峡部不连12/30/20222、腰骶部软组织及小关节的劳损：滑脱后脊柱重心线后移，腰背肌、腰部韧带、前后纵韧带、椎间盘、及小关节负担加重，出现紧张性劳损和创伤性关节炎改变。12/29/20222、腰骶部软组织及小关节的劳损：滑脱后脊12/30/20223、神经根及马尾神经受压：峡部纤维软骨增生可以压迫或刺激神经根；椎间盘退变，纤维环破裂及髓核脱出；脊柱序列改变后滑脱椎上位椎体的下关节突楔形插入峡部不连处而滑椎的上关节突正突入椎间孔内压迫神经根；滑椎的椎板向前压迫及下位椎椎体后缘向后压迫。12/29/20223、神经根及马尾神经受压：峡部纤维软骨增12/30/20224、骨结构的改变：椎体前后缘反应性唇样骨增生、椎体楔形变等。12/29/20224、骨结构的改变：椎体前后缘反应性唇样骨12/30/2022临床表现早期峡部裂患者可以无症状，而在X线检查中无意发现。症状及体征：1、下腰痛：多在20岁以后出现，为最常见的症状，可向臀部及大腿后侧放射，有滑脱椎棘突压痛、左右椎挤痛及腰后伸痛。12/29/2022临床表现早期峡部裂患者可以无症状，而在X12/30/20222、站立位腰生理前凸增加，脊柱重心线后移，先天性脊柱滑脱严重者腰前突明显。3、神经根及马尾神经受压表现：坐骨神经痛、鞍区麻木、大小便障碍等。12/29/20222、站立位腰生理前凸增加，脊柱重心线后移12/30/20224、背肌、腘绳肌痉挛及步态异常。12/29/20224、背肌、腘绳肌痉挛及步态异常。12/30/2022影像学检查

1、腰骶段正侧位、双斜位、后伸前屈动力位片：正侧位片能清晰显示腰椎峡部缺陷、小关节情况、椎间盘退变及滑移程度。斜位片有时可清晰显示“狗头项圈征”。动力位片可了解腰椎稳定情况。12/29/2022影像学检查

1、腰骶段正侧位、双斜位、后12/30/2022

侧位正位L5S1峡部裂12/29/2022侧位12/30/2022L5S1峡部裂Ⅱ°滑脱12/29/2022L5S1峡部裂Ⅱ°