嗜铬细胞瘤手术病人的麻醉

嗜铬细胞瘤手术病人的麻醉

导言

嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，

90%发生于肾上腺髓质，10%可发生于其它含有嗜铬细胞的组织，如交感神经节均有可能发生，异位的嗜铬细胞瘤还可出现在肠系膜下静脉、膀胱等部位。内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化，肿瘤可持续或间断合成和分泌大量的儿茶酚胺，可比体内正常水平高20-50倍，甚至高达100倍，由此可产生与此有关的一系列临床症状，主要以心血管系病理改变为主。患者典型的临床表现为阵发性(1／3)或持续性(2／3)高血压，多汗、头痛、心悸、气短、恶心、呕吐，阵发性苍白，基础代谢率增高，多伴有体温升高，有些患者伴有高血糖和尿糖(+)以及儿茶酚胺型心肌病。长期恶性高血压可继发心肌劳损、冠状血管供血不足、肾功能障碍、视网膜炎、糖尿病等。手术中的精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺的释放，出现严重高血压危象，甚或心力衰竭、脑出血等，而一旦肿瘤血流完全阻断后又会出现完全相反的结果，这是由于儿茶酚胺急剧下降的原因，表现为严重低血压等循环紊乱。循环功能表现的这种急剧变化是麻醉与手术危险性的根本原因，因而明确术前诊断，术前准备充分，术中严密监测，尽可能抑制儿茶酚胺的释放，并控制血流动力学改变是嗜铬细胞瘤术麻醉成功的关键。嗜铬细胞瘤以分泌去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺为主的不同，临床表现也各有差异，以高血压为主要症状者可能肿瘤分泌的激素是以去甲肾上腺素为主，如高血压较轻而代谢方面改变较显著，如糖尿、基础代谢率较高、低热等症状，则以肾上腺素为主。高血压发作约1/3为阵发性，约2/3为持续性。以分泌去甲肾上腺为主表现以高血压为主的肿瘤处理相对简单；而对于肾上腺素为主表现有代谢功能紊乱者处理则相对较复杂。

1、高血压

嗜铬细胞瘤的特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质如同巨大的交感神经末梢，平时释放正常量儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官的相应受体。一旦转为肿瘤，肿瘤持续释放大量儿茶酚胺，促使交感神经经常处于过度兴奋状态，由此可出现一系列相应的征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高；以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高。由于瘤体可呈间歇性分泌，病人在持续高血压的基础上主要表现为阵发性加剧，收缩压可达200-300mmHg，当β受体兴奋而血管扩张也可出现高血压、低血压交替；也有血压不高者为无活性内分泌瘤。

2、代谢紊乱

高浓度儿茶酚胺，使糖元分解增加，同时抑制胰岛素分泌，空腹血糖增加，糖耐量降低和出现尿糖，脂肪分解增加，病人消瘦乏力，基础代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋，氧耗量增加，类似甲状腺亢进。

3、心脏病变

长期大量儿茶酚胺释放引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌，心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死、弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌病。嗜铬细胞瘤手术麻醉的危险性

嗜铬细胞瘤的围术期风险极大，主要是急剧的新流动力学改变所致。

1、高血压危象

收缩压›250mmHg持续1分钟以上，嗜铬细胞瘤病人术前检查、麻醉诱导、体位改变、皮肤及腹膜切开，特别是在手术探查、肿瘤分离、挤压时可发生血压骤升出现高血压危象。高血压危象发生时因血压剧升而诱发左心衰、肺水肿、严重心律失常、脑血管意外和肾上腺出些等致命并发症。

2、嗜铬细胞瘤危象

处在围术期出现高血压危象外还可出现休克、心律失常、急性左心衰、肺水肿甚至猝死。基本以高血压表现差不多。

3、严重的低血压

当肿瘤切除后，儿茶酚胺分泌减少和血中浓度急剧下降，使原来处于收缩状态的血管突然扩张，致使血管床容积与血容量之间比例严重失调，加之心泵收缩减弱、心排血量降低，致血压严重下降发生低血压休克、心源性休克和代谢性酸中毒等。

4、严重的代谢紊乱

如高血糖、低血K+、酸中毒等。嗜铬细胞瘤病人的麻醉处理

（一）麻醉药的选择

1.

充分术前用药，一般选择无特殊，但禁用氟哌啶醇（影响儿茶酚胺的再摄取）。

2.

全身麻醉药：全麻药物的选择应力求对心肌无抑制作用，不增加儿茶酚胺释放，不影响交感肾上腺系统兴奋性，作用安全，有助于控制血压。可用N2O、硫喷妥钠、安定类药、异丙酚、芬太尼、安氟醚、异氟醚等。

3.

肌松药：可用潘库溴胺、阿屈可林、维库溴胺等。少用琥珀胆碱，避用筒箭毒，禁用三碘胺酚。

4.

理论上尽可能避免使用吗啡、卡肌宁、本刻松、阿托品、麻黄素、氟哌利多等药。

（二）麻醉方法选择

1.

全凭静脉麻醉：全麻诱导药物以得普利麻＋阿片类为主，效果确切，应用较普遍。得普利麻作为一短效静脉全麻药，能降低外周血管阻力，减轻气管插管时的应激反应，诱导快而平稳，正逐渐受到重视。在嗜铬细胞瘤患者麻醉中，以丙泊酚复合芬太尼诱导，血流动力学稳定，易于调节。肌松药物的应用以顺式阿曲库铵、阿曲库铵、维库溴铵为主，因其作用平稳有效，且不致肌颤，不增高血钾，不增加组胺释放，对心率影响小，对肝肾功能亦无影响。还有报道认为，与吸入麻醉相比，丙泊酚＋芬太尼全凭静脉麻醉效果更好，抗高血压更有效，血流动力学更稳定。

2.

静吸复合全身麻醉：吸入安氟醚（或异氟醚）-N2O-O2，复合肌松药、麻醉性镇痛药维持全麻。为控制高血压，可并用扩张血管药（如硝普钠）静脉滴注。术中麻醉维持目前多以吸入麻醉为主，常用的吸入麻醉药为安氟醚、异氟烷，可静脉复合阿片类药物芬太尼、舒芬太尼等。而七氟醚作为新型吸入麻醉药，不诱发儿茶酚胺增高，使血儿茶酚胺水平稳定，极少发生心律失常，术中血压波动小，血流动力学稳定，是嗜铬细胞瘤患者麻醉的优良药物。

3.

硬膜外麻醉：硬膜外阻滞麻醉能阻滞交感神经，对肾上腺释放儿茶酚胺无影响、镇痛完全，肌松良好，术后恢复快，简便易行。但过去有报道认为硬膜外阻滞麻醉并不减少扩管药物的使用，术中也需使用扩管药物。单纯硬膜外阻滞麻醉时，术中患者清醒，难以耐受血压的剧烈波动，且硬膜外阻滞有抑制呼吸的可能。因而目前对于嗜铬细胞瘤麻醉中硬膜外阻滞麻醉的应用，倾向于复合全麻的平衡麻醉。

4.

复合平衡麻醉：以气管内插管全麻为主或连续硬膜外阻滞于全麻联合麻醉更适合于该手术，可以克服两种麻醉的不足和发挥两者的优势。全麻后硬膜外腔注入低浓度局麻药，以阻滞交感神经、扩张周围血管产生降压作用，对控制术中高血压发作有效。具体方法：全麻前施行胸9～10硬膜外腔穿刺置管，于切腹膜前10

min一次注入0.5%～0.8%利多卡因15～20ml；术中血压上升时，根据需要可再注射。

三）麻醉实施

嗜铬细胞瘤的切除术中最危险的是麻醉诱导、分离肿瘤和切除肿瘤后三个阶段。

麻醉诱导前应在局麻下行挠动脉穿刺连续监测动脉血压，同时监测ECG，并将降压强心利尿及各种急救药品准备齐全，并稀释好以备急用。建立2--3条经脉通路和CVP置管，一路输血、补液，一路接微量泵输注血管活性药物，输液泵为双通道，一路为去甲肾上腺素，另一路为硝普钠。适当扩容后再开始诱导

。

麻醉的诱导和维持

诱导方法不宜以快速为主，应以平稳减少心肌氧耗为目的。可用静脉靶控输注丙泊酚+瑞芬太尼，顺式阿曲库铵或维库溴铵静注，待3--5分钟充分给氧、排除氮气和二氧化氮，血压、心率平稳后气管插管，若血压仍高，心率﹥100次/分，可给艾司洛尔1—2mg/kg或乌拉地尔（压宁定）0.5mg/kg或尼卡地平20—30µg/kg静注后插管。麻醉维持以丙泊酚+瑞芬太尼靶控输注或者复合少量异氟烷吸入的精细复合麻醉为宜（肌送药间断静注），不仅麻醉平稳，而且有利于控制血压，是一组较好的麻醉方法。硬膜外+全麻联合麻醉用于嗜铬细胞瘤麻醉有其优势，由于硬膜外阻滞后血管扩张，有利于扩容和控制高血压，而全麻可阻滞手术刺激所致的内脏牵拉反应，以维持麻醉平衡。硬外穿刺可在T10--11或T9--10穿刺置管后再行麻醉，硬膜外麻醉最好用0.75%罗哌卡因与2%利多卡因混

合液（1:1）或0.5%罗哌卡因维持。术后带镇痛泵返回病房，行术后镇痛，以抑制应激反应。

麻醉监测包括：(1)

直接动脉测压；(2)

CVP；(3)

EKG；(4)

SpO2；(5)

EtCO2；(6)

Swan-Ganz有严重心功能衰竭者可选；(7)

置尿管术中注意监测尿量

（四）麻醉管理嗜铬细胞瘤围麻醉期间可出现多种并发症，如血压过高或过低以及心律失常等，仅以术前用药和平衡麻醉难以完全抑制这些血流动力学紊乱。因而术中用药的目的在于减少儿茶酚胺释放，使血流动力学稳定.同时，应完善监测，如ECG、CVP、SpO2、直接动脉测压、尿量等。目前还有报道术中监测血儿茶酚胺浓度。肺动脉压、皮肤血流、经食管心脏超声成像（TEE）等，以指导用药和术中输血输液。

1.

高血压

麻醉医生必须与手术者保持密切联系，连续监测血压、脉率的变化，随时了解手术分离肿瘤的进展程度。在探查和分离肿瘤时常出现血压骤然上升，收缩压可达200～280

mmHg，甚至更高。一旦血压升高超过原水平的1/3或达到200mmHg时，应采取降压措施。由于嗜铬细胞瘤患者术中血压波动大，变化快，控制高血压的药物应起效快，作用时间短，便于调节。

传统上常用硝普钠，但大量应用有氰化物中毒和血压反跳的可能。酚妥拉明也较常用。

柳胺苄心定（labtolol）作为α、β受体阻滞药，用于以分泌肾上腺素为主的嗜铬细胞瘤患者有较好效果。即降低外周阻力，又减慢心率。有报道认为，切皮前静脉重复给予柳胺苄心定至2

mg/kg，血压可控制良好，术中可不用或少用其他降压药物，且使用中出现的心动过缓可用阿托品有效对抗。

近年来钙离子拮抗剂也常用于嗜铬细胞瘤术的麻醉中。诱导时给予尼卡地平2

mg/min，持续90

s，术中以0.1～0.2

mg/min维持，切瘤时给予1

mg/min，可获得良好的血流动力学效果。但也有研究表明钙离子拮抗剂在嗜铬细胞瘤麻醉中不足以控制血压，术中仍需应用肾上腺素能受体拮抗剂。

近年来，镁离子在嗜铬细胞瘤麻醉中日益受到重视。镁离子作为钙离子拮抗剂。对血管有直接扩张作用;干扰神经肌肉接头处活性物质的释放，阻滞交感神经，抑制儿茶酚胺释放，间接扩张血管;且镁离子还有抗心律失常作用。有报道认为，手术开始时，给予MgSO4负荷量40～60

mg/kg，其后以2

g/h或15～30

mg/（kg·h）维持，通常总量为11～12

g，切瘤后的低血压可用钙剂对抗。目前平衡麻醉中使用MgSO4，在嗜铬细胞瘤合并妊娠、合并重症冠脉疾患的手术中均取得良好效果。在James的报道中认为单用MgSO4效果良好，而Pivazza认为硬膜外阻滞联合MgSO4效果良好。但MgSO4用于肾衰竭的患者时，高血Mg2＋可延长肌松作用。根据情况采用酚妥拉明1-5mg静脉注射，同时密切观察血压，当血压下降至160/110mmHg时即停止推注，继之以0.01%的溶液静脉点滴以控制血压。血压控制不理想时可采用硝普钠50mg溶于5%的葡萄糖液500ml(100ug/ml)，先从0.5-1.5ug/kg/min的剂量开始，根据血压高低再随时调整，获得满意效果为止。降压的理想程度为降至升高后最高血压水平的20%～30%。探查分离肿瘤时，血压常突然上升，如果超过原血压水平的20%时，即应立即开始降压。降压方法（除上述复合硬瞙外腔注射低浓度利多卡因降压方法外），常用扩张血管药（如硝普钠、里杰丁等）静脉滴注降压，滴速先慢，根据降压效果随时调整滴速。如果降压不够理想，可单次追加里杰丁3～5

mg，或单次追加硝普纳1～3mg静脉慢注。降压的理想程度为：降至原最高血压升高水平的20%～30%即足。手术野渗血往往厉害，必须及时补足血容量，不能因为血压高而施行欠缺补充方案，十分重要

2.

低血压

术中监测CVP、PAWP、尿量等指标，合理补充血容量，并给予合适的肾上腺受体激动药十分必要。自血回输有其优点，但自血中儿茶酚胺浓度较高，可增高术后患者血中儿茶酚胺水平。

此类手术术野渗血往往较多，必须及时补足血容量，不能因为血压高而减少液体输注。在监测心功能的情况下尽量在肿瘤切除前均匀“逾量”补充，一般多于丢失量的500～1000ml，有些病人需要量更大。

麻醉开始后应再扩血管药物的配合下逐渐扩容，逐步增大血管床的容积，降压药物可选择酚妥拉明配成0.01%溶液连续静脉滴注来控制血压,并根据血压来调节滴速,也可以用硝普钠50mg溶于5%葡萄糖液500ml中连续静脉滴注。一定要在扩张血管的基础上扩容，以晶胶结合输注，在切除肿瘤前达到增加血管床容积和增加血容量的目的。低血压，主要通过术前积极扩容预防，如果不能及时补充血容量的话可以用去甲肾、新福林以及多巴胺等维持，但多巴胺本人不主张首选。需要注意补液是最重要的，不能本末倒置。

肿瘤切除时停用降压药，并加快输液。当肿瘤的周围组织和血管全部切断时，常出现血压突然剧降，因此必须稍提前30秒钟停止一切降压措施，并充分补充液体。通常需使用去甲肾上腺素0.1～0.2mg静脉注射或将1mg去甲肾上腺素溶于5%的葡萄糖溶液50ml中，经微量泵持续泵入，根据血压水平调整速度。

除补充血容量外必要时采取小量去甲肾上腺素静滴，1mg去甲肾上腺素溶于5%葡萄糖溶液250ml中连续输注，一般若血容量补给充分，血压不会明显下降，往往不需要升压药物。

儿茶酚胺主要经神经末梢再摄取而消除，血浆半衰期为5分钟。故切除肿瘤后低血压可迅速发生。应快速补充血容量：量要偏大。升压药物：没有补充好血容量而单纯用升压药，只能加速病人死亡。高血压持续者应高度怀疑为多源性嗜铬细胞瘤。

当肿瘤的周围组织和血管全部切断时，常出现血压突然剧降，因此必须稍提前30秒钟停止一切降压措施，并给以充分补充液体，同时立即静脉慢速滴注去甲肾上腺素（1mg加入500

ml液体，从10滴/min开始，根据血压随时酌情增减滴速）力求迅速升压。

去甲肾上腺素的滴注速度及滴注持续时间

取决于病人术前的苯苄胺准备程度，以及术中血容量的补足程度。

术前准备满意和术中血容量补足者，一般仅需慢速短时间滴注，否则常需持续滴注数小时至十数小时，或更长时间，才能使血管张力恢复正常。一旦血压回升并已维持稳定，应尽早逐步减慢滴速，直至完全停用去甲肾上腺素。

3．心律失常

心律失常主要由于过多的儿茶酚胺直接作用于心脏或引起的血压剧烈变化间接所致。因而处理时，首先应消除儿茶酚胺作用，再根据相应情况给予抗心律失常药。目前艾司洛尔作为新的超短效

β1拮抗剂，用于治疗心律失常、心动过速和高输出量

通常在发生高血压时合并有心率增快，应在使用降压药降低血压后，根据情况考虑使用β－受体阻滞药降低心率。在用β－受体阻滞药之前，必须先用扩血管药使血压下降，如单独用β－受体阻滞药，则由于可引起alpha肾上腺素能兴奋使血压升高，甚至发生肺水肿。术中如果出现室性心动过速或频发室性早搏，应提高警惕，可静脉慢注利多卡因1～2mg/kg治疗。

4.

低血糖

低血糖容易被忽视。嗜铬细胞瘤由于分泌大量的儿茶酚胺可引起糖原分解，并抑制胰岛素B细胞分泌胰岛素使血糖升高，因此，嗜铬细胞瘤的病人有高血糖不要诊断为糖尿病。嗜铬细胞瘤切除后可发生低血糖，多表现为循环抑制，且对一般处理反应迟钝。如术毕清醒病人大汗、心慌、严重低血压等多表现为循环抑制，且对一般处理迟钝，此时应输入含糖溶液后症状可改善。此类病人围术期要常规快速血糖监测。

术中维持平稳的血压至关重要

肿瘤切除后给于葡萄糖预防低血糖的发生。嗜铬细胞瘤由于分泌大量的儿茶酚胺可引起糖元分解，并抑制胰岛β细胞分泌胰岛素导致血糖升高，肿瘤切除后可导致严重的低血糖性休克，多发生在术后数小时内，已经输入含糖溶液症状立即改善。双侧手术还需要补充糖皮质激素。嗜铬细胞瘤病人麻醉的其它