中枢神经系统

17/17中枢神经系统一、镇静、催眠和抗焦虑药苯二氮卓类苯二氮卓类（地西泮、安定）BZ或BDZ【药理作用特点】抗焦虑镇静催眠抗癫痫、惊厥中枢肌肉松弛(剂量由小到大)【药理作用与临床应用】1.抗焦虑：对边缘系统选择性高（焦虑状态、焦虑症）2.镇静催眠:↓入睡潜伏期,↓夜间觉醒次数，↑睡眠时间,醒后自觉恢复精力;延长NREM的浅睡眠、↓或缩短NREM相深睡眠、REM相失眠症、小儿夜惊、夜游症麻醉前给药心脏电击复律和内窥镜检查前给药3.抗惊厥抗癫痫：破伤风、子痫、小儿高热惊厥、药物中毒惊厥等。iv(静脉注射)治疗癫痫持续状态，首选地西泮因再分布，维持时间短（30-40分钟），提倡iv后立即口服4.肌肉松弛：中枢性。脑血管意外、脊髓损伤等中枢性肌强直以及腰肌劳损所致肌肉痉挛,小手术、胃镜、膀胱镜和麻醉前肌松。5.其他作用：与其他中枢抑制药有协同作用(酒后不能服用)；有麻醉增强作用。用于麻醉前给药【不良反应】1.副反应：头昏、嗜睡、乏力.偶有核黄疸，粒细胞降低，唾液、气管分泌增加2.长期大剂量：耐受性、依赖性3.有致畸（兔唇）报道.孕妇、哺乳妇忌用4.急性中毒：昏迷、呼吸抑制解毒药：氟马西尼（特异性好、可用作鉴别诊断）【优点】是常用的镇静催眠药1.治疗指数高2.增加剂量亦不易引起麻醉作用3.反跳现象轻;夜惊、夜游症少4.无肝药酶诱导作用，依赖性轻5.嗜睡，运动失调等不良反应轻6.有特异性拮抗药—氟马西尼氯氮卓利眠宁最早合成应用，长效，久用易蓄积。治疗焦虑症，神经官能症，控制戒酒后症状。三唑仑酣乐欣特点：代谢最快，作用最强，极少蓄积。治疗失眠，主要不良反应为嗜睡。苯二氮卓类催眠作用优于巴比妥类,有以下优点：①减少噩梦发生。对快波睡眠(REM)影响小,停药后出现反跳性REM睡眠延长较巴比妥类轻.②治疗指数高,安全范围大.对呼吸影响小,不引起麻醉.③对肝药酶几无诱导作用,不影响其他药物代谢。④不良作用小：依赖性、戒断症状轻。巴比妥类长效：苯巴比妥(phenobarbital）6-8h中效：异戊巴比妥（amobarbital）3-6h短效：司可巴比妥（secobarbital)2-3h超短效：硫喷妥（thiopental）0.25h巴比妥类【药理作用特点】镇静催眠抗惊厥麻醉麻痹死亡(剂量由小到大)【药理作用和临床应用】1.镇静、催眠随药物用量増加表现镇静、催眠（主要延长浅睡眠缩短REM及深睡眠）。安全性不及BDZ，易发生依赖性，所以少用于镇静催眠。2.抗惊厥，抗癫痫作用：苯巴比妥，戊巴比妥用于癫痫持续状态3.麻醉作用：硫喷妥用于小手术麻醉，内镜检查麻醉【作用机制】1.选择性抑制脑干网状结构上行激活系统。2.与GABAA受体特殊结合位点结合，主要延长Cl-通道开放时间3.麻醉浓度抑制Na+通道。【不良反应】后遗作用(宿醉现象)；反跳现象；耐受性、依赖性；急性中毒直接死因：深度呼吸抑制解救：NaHCO3碱化尿液及血液，促进排泄抗焦虑药：在不明显影响CNS其它功能的情况下选择性地消除焦虑的药物。常用苯二氮卓类药物治疗：地西泮；奥沙西泮抗焦虑药（丁螺环酮、布斯哌隆）【作用特点】1.未达镇静剂量就可产生抗焦虑作用2.无抗惊厥，催眠，中枢肌松作用机制：5-HT1A受体部分激动剂3.需一周才发挥稳定的抗焦虑作用4.对恐怖症无效【不良反应】心悸，神经过敏，胃肠紊乱。二、抗癫痫药和抗惊厥药抗癫痫药苯妥英钠(大仑丁)【药理作用及机制】不能抑制病灶的异常放电，可阻止向周围正常脑组织扩散。可抑制PTP（强直后增强）的形成稳定细胞膜，降低细胞膜对Na+，Ca2+通透性。【体内过程】1.苯妥英为弱酸性药物，苯妥英钠为强碱性药物，刺激性大，肌内局部注射有沉淀，吸收慢，不规则，因此不适宜进行肌内或皮下注射。口服吸收亦慢且不规则。2.在肝脏经肝药酶代谢，代谢方式与血药浓度密切相关。＜10μg/ml为一级动力学消除＞10μg/ml为零级动力学消除【临床应用】1.抗癫痫：主要—局限性发作，大发作（首选药）无效—小发作，肌阵挛iv—癫痫持续状态2.抗心律失常：适于治疗由强心苷中毒诱发的心律失常。3.缓解末梢神经痛：治疗三叉神经痛等。【不良反应】1.大量应用：(iv)血压下降、心律失常;(po)影响小脑前庭功能。2.长期慢性应用：齿龈増生、外周神经炎、骨软化症等。3.过敏反应：表现为血液系统再障、肝毒性。4.致畸作用：胎儿妥因综合症。卡马西平【药理作用与应用】1.抗癫痫作用与phenytoin类似之处—治疗剂量阻滞Na通道，抑制异常放电。不同之处—能增强GABA在突触后的作用首选用于单纯性局限性发作，大发作的治疗；也可用于小发作，精神运动型发作的治疗。2.缓解末梢神经痛（作用优于苯妥英）3.对锂盐治疗无效的躁狂,抑郁有效【不良反应】1.常见：眩晕,恶心，共济失调2.少而严重的反应:骨髓抑制；肝损害苯巴比妥(鲁米那)【药理作用】1.即能抑制病灶神经元的放电，又能抑制其扩散。2.抗癫痫，抗惊厥作用特点：低于催眠剂量即起作用。抗痫谱广，首选用于大发作，也可用于精神运动性发作的治疗,对小发作效果较差。【作用机制】增强脑内由GABAA受体介导的Cl-内流；阻断突触前膜钙离子的摄取，减少钙离子依赖性的神经递质（NE，Ach，谷aa）的释放，降低病灶及其周围神经元的兴奋性。【临床应用】较好—癫痫大发作，癫痫持续状态（iv）有效—单纯局限发作，精神运动性发作较差—小发作，婴儿痉挛【不良反应】嗜眠、精神萎靡；具肝药酶诱导作用扑米酮作用与苯巴比妥类似，对大发作和局限性发作疗效较好，通常与苯妥英或卡马西平合用。乙琥胺【临床应用】仅对小发作有效而对其它型无效，首选用于治疗癫痫小发作（动物实验显示能对抗PTZ诱发的痉挛而对MES及点燃效应无效）。【作用机制】主要与T型Ca2+通道阻断有关。【不良反应】常见胃肠道刺激症状、嗜睡等。丙戊酸钠【临床应用】广谱抗癫痫药,对MES及PTZ惊厥模型均有对抗作用，用于各种类型癫痫治疗。【作用机制】不抑制癫痫病灶的放电，但能阻止病灶异常放电的扩散。可增加GABA作用、阻断Na+通道和T型Ca2+通道。【不良反应】常见胃腸道刺激症状、嗜眠等，严重不良反应为肝脏损害。苯二氮卓类1.静注地西泮用于癫痫持续状态的首选治疗。2.氯硝西泮（clonazepam)对小发作有效（但患者易对本品产生耐药性）。抗惊厥药硫酸镁【药理作用】1.口服用药：泻下、利胆2.注射用药：拮抗Ca2+作用，抑制骨骼肌、血管平滑肌产生骨骼肌松弛及血压下降作用。【临床应用】注射用于治疗子痫等。【不良反应】呼吸抑制，血压下降，心脏抑制等。发生中毒可缓慢注射氯化钙和葡萄糖酸钙解救。癫痫用药选择大发作：苯妥英、卡马西平或苯巴比妥小发作（失神发作）：乙琥胺、氯硝西泮精神运动性发作：同大发作单纯性局限性发作：卡马西平、苯妥英或苯巴比妥癫痫持续状态：静注地西泮、苯巴比妥、苯妥英抗癫痫药的临床应用一般原则a.根据癫痫类型选药b.剂量从小量开始，不致不良反应又能控制症状c.坚持长期用药，不可随意停药、换药d.减药要缓慢，减药过程至少6个月e.注意副作用，孕妇慎用三、中枢系统退行性病变药抗帕金森病药抗帕金森病药帕金森病（PD）：也称震颤麻痹，是锥体外系功能障碍引起的慢性中枢神经系统功能障碍。症状：静止震颤、肌肉强直、运动迟缓、共济失调病变主要部位：中脑黑质病变神经元：多巴胺能神经元【发病机制】黑质－纹状体内多巴胺神经功能障碍，DA合成减少，表现兴奋性胆碱能神经过亢现象。【治疗策略】增强DA的功能；拮抗ACh的功能；联合用药【治疗药分类】1.拟多巴胺类药：a.多巴胺的前体药：左旋多巴；b.左旋多巴的增效药：卡比多巴；c.多巴胺受体激动药：溴隐亭d.促多巴胺释放药：金刚烷胺2.抗胆碱药：苯海索（安坦）左旋多巴【体内过程】口服用药被吸收入血部分约1%-2%能进入中枢转化为DA，补充纹状体中的DA。【药理作用及临床应用】治疗各种类型帕金森病人作用特点：a.产生疗效较慢；b.改善肌僵直、运动障碍效果好；c.对年轻、轻症病人效果好；d.3-5年后疗效降低；e.对氯丙嗪引起的震颤麻痹无效【不良反应】早期：1.胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲低下等；2.心血管反应直立性低血压，心律不齐长期：1.运动过多症：不自主异常运动；2.“开－关现象”；3.精神障碍卡比多巴【作用机制】1.多巴脱羧酶抑制药2.不能通过血脑屏障仅在外周发挥抑制多巴脱羧酶作用3.与左旋多巴合用可使左旋多巴更多(10%)进入中枢生成多巴胺发挥作用,减少左旋多巴的用量（75%）。4.抑制左旋多巴在外周生成多巴胺而减少了它的外周不良反应溴隐亭【药理作用及应用】1.DA2受体激动剂,易通过血脑屏障作用于纹状体D2受体→改善帕金森病症作用于丘脑下部D2受体→使催乳素分泌↓，生长激素分泌↓2.用于治疗帕金森病，可用于无法应用左旋多巴的患者的治疗3.用于治疗泌乳闭经综合征、肢端肥大症。【不良反应】较多，与L－dopa类似金刚烷胺显效快；作用时间短；对肌肉强直、震颤缓解效果较好【作用机制】1.促进纹状体残存的完整DA能神经元释放DA2.减少多巴胺的再摄取3.与levodopa合用时，可促进levodopa进入脑内4.对DA受体有一定的直接兴奋作用5.有部分抗胆碱作用【临床应用】当患者不能耐受L-DOPA时可选用本药苯海索（安坦）【作用机制】中枢性M胆碱受体阻断药；抑制黑质―纹状体通路胆碱能神经功能。【药理作用】1.主要用于治疗早期轻症PD患者2.对帕金森病的震颤症状有效、但对动作迟缓及僵直症状效果差3.不能耐受L-dopa或L-dopa禁忌症患者4.抗精神病药物引起的帕金森氏综合征5.与复方多巴合用—协同【不良反应】外周类atropine样（如口干等）不良反应，青光眼患者慎用。治疗阿尔茨海默病药阿尔茨海默病药AD是一种与年龄高度相关的，以进行性认知障碍和记忆力损伤为主的中枢性神经系统退行性疾病【发病机制】胆碱能学说；β-淀粉样蛋白（Aβ）毒性学说；Tau蛋白过度磷酸化学说；氧化应激学说等【治疗药的分类】1.胆碱酯酶抑制药：他克林2.NMDA受体非竞争性抑制药：美金刚(美金刚胺)3.M胆碱受体激动药：占诺美林他克林是美国FDA批准的第一个治疗AD的药物。【作用机制】属于第一代可逆性胆碱酯酶抑制剂，通过抑制AChE，而增加Ach；可以通过M1受体促进Ach释放；还可间接增加NMDA、5-HT浓度。【临床应用】可用于轻中度AD患者的治疗。【不良反应】严重的肝毒性等，目前已经较少使用美金刚(美金刚胺)【作用机制】是使用依赖性的NMDA受体非竞争性拮抗药，可与NMDA受体上的环苯己哌啶结合位点结合。【临床应用】可用于轻中度血管性痴呆症及中度、重度老年痴呆患者的治疗。是第一个用于AD症晚期治疗到的NMDA受体非竞争性拮抗药。与AChE抑制剂同用效果好。占诺美林【作用机制】选择性激动M1受体，对其它M受体作用很弱。四、抗精神失常药抗精神病药精神分裂症精神分裂症：思维、情感、行为之间互不协调，精神活动脱离现实环境，以此为临床特征的精神失常疾病称为精神分裂症。阳性症状（I型）：精神亢奋、失眠、不安、幻觉、妄想、联想过程缺乏连贯性和逻辑性。与DA亢进有关。阴性症状（II型）：情感淡漠、自我封闭、意志活动减退或缺乏。【病因】1.与脑内多巴胺功能增强有关：多巴胺系统功能亢进学说、DA理论修正2.与脑内5-羟色胺（5-HT）的5-HT2功能增强有关脑内多巴胺能神经通路与功能：黑质―纹状体通路；调控锥体外系运动功能【抗精神病药物的分类】1.按作用机制分为：D2受体阻断药：吩噻嗪类--氯丙嗪；5-HT2、D4受体阻断药：氯氮平2.按化学结构分为：a.吩噻嗪类：氯丙嗪；b.硫杂蒽类：氯普噻吨；c.丁酰苯类：氟哌啶醇；d.其他：氯氮平氯丙嗪(冬眠灵)【药理作用】通过多种受体阻断发挥作用；主要阻断中枢D2、外周α，H1和M。1.抗精神病作用：阻断中脑边缘系统，中脑皮质通路D2受体对精神分裂的阳性症状治疗效果佳2.镇静作用（安定作用）：阻断脑干网状上行激活系统外侧部α受体3.镇吐作用小剂量抑制催吐化学感受区（CTZ）D2受体；大剂量直接抑制呕吐中枢可对抗:去水吗啡，左旋多巴催吐作用不可对抗:前庭刺激引起的呕吐4.抑制体温调节功能：抑制下丘脑体温调节中枢，正常及发热体温均降温5.加强中枢抑制药作用6.外周作用：阻断α受体；抑制血管运动中枢，BP↓阻断M受体，视物模糊，口干等7.对中枢性内分泌机能影响：催乳素↑、生长激素↓等【临床应用】1.治疗各型精神分裂症（需长期用药）2.止吐及治疗顽固性呃逆：用于尿毒症、癌症、妊娠、中毒、放射病等引起的呕吐，但对晕动病无效。3.低温麻醉：配合物理降温，用于心脑手术，保护重要脏器人工冬眠（与哌替啶、异丙嗪配伍成“冬眠合剂”）：增加人体对各种创伤的耐受力【不良反应】1.一般不良反应：嗜睡、淡漠、口干等2.锥体外系不良反应（长期大量）：帕金森综合征；静坐不能；急性肌张力障碍；以上三种症状可用中枢抗胆碱药苯海索（安坦）治疗。迟发性运动障碍（不自主口-面部刻板动作）较少见，用中枢抗胆碱药治疗无效，非典型抗精神病药氯氮平可减轻症状。3.安定药恶性综合征（神经阻断剂恶性综合症）主要因突触后DA受体快速过度阻滞引起；需停药，可用溴隐亭或金刚烷胺治疗。4.心血管系统反应：体位性低血压、心律失常等5.内分泌系统：乳腺增大、泌乳、闭经、儿童发育障碍等6.其它：过敏反应；过量中毒可引起昏迷而致死氯氮平【药理作用】1.主要能阻断中枢5-HT2，D4受体2.作用强，见效迅速，对其他药物无效的病例也有效3.对阴性症状有明显疗效4.可用于迟发性运动障碍（氯丙嗪等引起）的治疗5.抗胆碱，抗组胺，抗α肾上腺素能作用6.几乎无锥体外系反应和内分泌紊乱等不良反应7.可引起粒细胞缺乏抗躁狂药碳酸锂【药理作用】对正常人精神活动无影响，明显抑制躁狂症患者的兴奋症状。用以控制症状预防复发。1.抑制脑内NA和DA的释放，促进NA的再摄取。2.通过抑制PLC介导的IP3/DAG第二信使的生成，减少NA的作用。【临床应用】1.治疗双极性情感障碍的阳性症状和各种躁狂症2.预防性给药对躁狂和抑郁都有一定的作用与抗精神病药（氯丙嗪）合用可减少剂量，缓解不良反应。显效慢，需5-7天，因此急性期患者开始治疗可用大剂量【不良反应】安全范围窄，个体差异大，不良反应多1.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等。2.震颤,共济失调等。3.甲状腺功能异常或增大。4.过量中毒：意识障碍、中毒性精神病、昏迷等。立即停药，可输氯化钠液，促进锂的排泄。无特效解救药。抗抑郁药抗抑郁药抑郁的基本表现：情绪低落、思维活动减慢、行动迟缓少动【药物分类】1.三环类：丙咪嗪2.5-HT再摄取抑制剂：氟伏沙明3.NA再摄取抑制剂：马普替林4.选择性单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺丙咪嗪(米帕明)【药理作用】1.中枢神经系统：抑制神经末梢对NA和5－HT的再摄取，提高抑郁病人的情绪，使精神振奋（对正常人则有抑制作用）。2.植物神经系统：抗胆碱作用，出现阿托品样作用3.心血管：降低血压、加快心率、对心肌有奎尼丁样作用【临床应用】单纯抑郁症、各种精神病的抑郁症、小儿遗尿症【不良反应】1.口干、便秘、视力模糊、眼压升高、心悸、尿潴留(副交感神经抑制症状)2.心律失常、传导阻滞、诱发冠心病和心衰。3.过敏反应：皮疹，粒细胞减少4.神经系统：嗜睡、乏力、头疼、幻觉、用量过大反可诱发躁狂症等。马普替林【药物作用及机制】1.对5-HT没有作用2.降低突触前膜的a2-R的敏感性(下调)3.增强突触后膜的a1-R的敏感性4.抗胆碱和镇静作用【不良反应】口干、头疼、心悸、便秘等吗氯贝胺1.抑制5-HT和NA的代谢2.主要用于治疗抑郁症【不良反应:】恶心,头疼,失眠,便秘酪胺反应：当酪胺在体内的浓度>150mg时可以出现，应禁食奶酪、鸡肝、啤酒等食物。五、镇痛药主要作用于中枢神经系统、主要通过激动阿片受体，缓解疼痛的作用较强，用于剧痛的药物，在镇痛时，意识清醒，其它感觉不受影响，但能成瘾，称麻醉性镇痛药,属本章叙述范围。吗啡及其相关阿片受体激动药吗啡【药理作用】1.中枢神经系统作用a.镇痛、镇静作用强（皮下注射5-10m显著减轻疼痛），作用出现快（10min就出现），久（作用时间持续长6小时）。用于各种疼痛。对慢性钝痛>急性锐痛。不影响意识及其他感觉。有明显的镇静和欣快感，对疼痛的耐受力↑。b.镇静和欣快激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧，提高对疼痛的耐受力。出现嗜睡、精神朦胧、理智障碍等。安静时易诱导入睡，但易唤醒。出现忘乎所以、飘飘欲仙等欣快症状c.抑制呼吸1)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸变慢2)抑制脑桥呼吸调整中枢。治疗量：呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量减少急性中毒：呼吸频率可降至3～4次/分。可用中枢兴奋剂拮抗。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。d.镇咳：作用延脑孤束核的阿片受体，降低咳嗽刺激冲动向咳嗽中枢传递——易成瘾，用可待因代替e.缩瞳兴奋支配瞳孔的副交感神经—缩瞳

针尖样瞳孔（中毒表现）——判断是否中毒的指标之一f.催吐：兴奋延髓催吐化学感受器，引起恶心、呕吐2.平滑肌a.胃肠道提高胃肠平滑肌张力→蠕动减慢，括约肌张力↑→肠内容物停留时间↑抑制消化液分泌→食物消化慢抑制中枢→便意迟钝，便秘b.胆道：奥狄氏括约肌收缩，胆内压↑，诱发胆绞痛c.其他降低子宫张力，收缩频率和幅度，使产程延长；支气管平滑肌收缩→诱发哮喘；膀胱括约肌张力↑→尿潴留3.心血管系统a.扩张血管，体位性低血压。机制：促进组胺的释放，直接抑制血管运动中枢，使微血管扩张b.颅内压升高抑制呼吸中枢，使CO2积蓄，反射性引起血管扩张，尤其是脑血管扩张和脑血流量增加，导致脑内压升高（颅内压升高病人禁用）【作用机制】通过激动不同部位的阿片受体发挥作用1.镇痛部位：a.脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、中脑导水管周围灰质——痛觉传入、整合感觉；b.边缘系统、蓝斑核——精神、神经活动；c.中脑盖前核——缩瞳；d.孤束核——镇咳、呼吸抑制、交感张力↓；e.脑干极后区迷走神经背核——胃肠活动；2.机理：吗啡与阿片受体结合，兴奋阿片受体，抑制感觉神经末梢释放P物质，阻断痛觉冲动传导，产生中枢性镇痛作用【临床应用】1.镇痛：作用强、中枢性镇痛作用。a.用于各种原因的疼痛。b.急性锐痛，如严重创伤、烧伤、手术后伤口痛、骨折、晚期肿瘤等。c.因易成瘾，一般仅用于其它镇痛药无效。e.对心肌梗塞性心前区剧痛（血压正常者）有效。2.心源性哮喘辅助治疗:a.吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。b.镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。c.抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。3.止泻：使推进性胃肠蠕动减慢——用于非细菌性、消耗性腹泻，对急、慢性腹泻均有效。可用阿片酊4.止咳：止咳作用强大，但因成瘾性强，一般不用，而用可待因。【不良反应】1.治疗量下一般反应眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡、呼吸抑制2.耐受性与成瘾性（慢性中毒）：耐受、成瘾注意：严格依法控制使用；急性剧痛短期使用，用低成瘾药替代(美沙酮)3.急性中毒a.表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸高度抑制、Bp降低、甚至休克。b.抢救:清除毒物拮抗剂：阿片受体拮抗剂——纳洛酮对症①维持呼吸；人工呼吸、给氧；②维持循环：升压【禁忌症】禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛；支气管哮喘与肺心病患者；颅高压患者；诊断未明的急性腹痛；肝功能减退者可待因(甲基吗啡)注意：本药仍具成瘾性！【特点】1.在体内脱甲基转化为吗啡后才产生作用；2.镇痛作用为吗啡的1/10；3.镇咳作用是吗啡的1/4；4.镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；5.成瘾性比吗啡小；6.止痛：单方或合剂（如氨酚待因片）；7.镇咳：无痰干咳及剧烈频繁的咳嗽。哌替啶(杜冷丁、麦啶)注意：本药仍具成瘾性！【药理作用】1.镇痛镇静（镇痛强度为吗啡的1／7－1／10）2.无止咳、无止泻作用3.对妊娠末期子宫不对抗催产素作用。不延长产程4.可引起体位性低血压，颅内压升高【临床应用】1.镇痛a.对各种疼痛有效。是各种剧痛的首选药b.绞痛患者需合用解痉药（阿托品）c.镇痛作用、成瘾性弱于吗啡，常替代吗啡d.能通过胎盘。产妇临产前2-4小时内不宜使用。e.慢性钝痛不宜使用，可产生依赖型2.心源性哮喘和肺水肿3.麻醉前给药：镇静、诱导麻醉4.人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）【不良反应】与吗啡相似，成瘾性轻，仍须控制使用；中毒解救同吗啡【禁忌症】同吗啡美沙酮1.镇痛作用与吗啡相当。2.口服生物利用度92%，血浆蛋白结合率90%，半衰期15-40小时。反复使用有一定蓄积性。3.镇痛、镇咳、呼吸抑制、胃肠和胆道压力影响与吗啡相似。4.欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，程度较轻。5.临床用于各种剧痛，及吗啡和海洛因的脱毒治疗。阿片受体拮抗剂纳洛酮本身无明显药理效应及毒性。竞争性拮抗吗啡对中枢各种亚型阿片受体的激动作用吗啡中毒：能迅速翻转吗啡的作用，消除呼吸抑制和血压下降等。

吗啡成瘾者：与吗啡竞争阿片受体，迅速诱发戒断症状。

对各种应激状态下内源性阿片系统激活所产生的休克、呼吸抑制、循环衰竭等症状有明显逆转作用。【临床应用】用于阿片类及其它镇痛药的急性中毒；亦用于感染中毒性休克（休克时体内产生内啡肽引起心血管抑制）问题：治疗胆绞痛时吗啡（哌替啶）为什么需与阿托品合用？①吗啡或哌替啶发挥镇痛作用时会引起胆道平滑肌收缩，奥狄括约肌痉挛而加剧病情②阿托品舒张胆道平滑肌，使胆汁顺利排出，对抗吗啡（哌替啶）兴奋平滑肌作用思考：吗啡适用于哪些疼痛？不适用于哪些疼痛？适用于创伤、烧伤、晚癌、心梗剧痛；不适用于分娩、哺乳期止痛、诊断未明的疼痛思考：为什么吗啡可用于心源性哮喘而不用于支气管哮喘不用于支气管哮喘的原因是：（1）吗啡兴奋平滑肌，对支气管平滑肌有收缩作用；（2）吗啡在治疗剂量下抑制呼吸；（3）此外吗啡还能促进组胺的释放，加重支气管的收缩，故禁用。思考：吗啡耐受性与依赖性产生的原因及其成瘾的治疗原因：吗啡与未被内啡肽结合的阿片受体结合→镇痛作用；反复使用→内啡肽↓→耐受性；停药→阿片受体即无吗啡也无内啡肽占领→戒断症状替代疗法：美沙酮或二氢埃托啡单独或联合治疗，6–7天可基本脱瘾。治疗期间情绪稳定。但其本身也能成瘾。联合应用，交替使用，各3-4天，不出现戒断症状，且不易出现美沙酮或二氢埃托啡的依赖性。吗啡戒断症状戒断症状：兴奋、失眠、腺体分泌增加、震颤、呕吐、腹泻、焦虑、瞳孔散大机理：负反馈、蓝斑放电脑内蓝斑核：密集阿片及NA受体吗啡及内源性阿片肽抑制蓝斑核放电，成瘾者放电显著减少。成瘾者停用吗啡则蓝斑核放电增加，NA能神经元功能亢进，戒断症状出现。镇痛药成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸。镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。癌痛镇痛三阶梯疗法癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。轻度疼痛解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）中度疼痛弱阿片类（可待因等）重度疼痛强阿片类（吗啡、度冷丁等）在用药过程中，尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。六、解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药【定义】是一类具有解热、镇痛作用的药物，大多数还有抗炎、抗风湿作用。其抗炎作用与糖皮质激素不同，故称为非甾体类抗炎药（NSAIDs）【主要作用】1.解热作用a.仅使高热体温降至正常,对正常体温无影响。

b.仅影响散热过程,不影响产热过程。c.解热机制是抑制下丘脑体温调节中枢环氧酶(前列腺素合成酶)活性,从而抑制前列腺素(PG)的合成。2.镇痛作用a.为非麻醉性(非成瘾性)镇痛药,无欣快感、耐受性、呼吸抑制。b.镇痛强度弱于哌替啶,对慢性钝痛有效,对创伤性剧痛、内脏绞痛无效。c.镇痛作用部位主要在外周。d.镇痛机制是抑制局部PG合成,减轻PG致痛作用，且降低痛觉感觉器对缓激肽致痛作用的敏感性。3.抗炎抗风湿作用NSAIDS的抗炎作用主要与其抑制COX的活性，抑制PGs的生成有关。除此之外，可能尚有其他作用机制参与【不良反应】包括胃肠道反应、皮肤反应、肝肾损害、心血管系统不良反应、血液系统反应等非选择性环氧酶抑制药水杨酸类【体内过程】1.代谢:水杨酸主要在肝脏代谢,自肾排泄；Aspirin≤1gt1/2=2-3h(恒比消除)Aspirin≥1gt1/2=15-30h(恒量消除)易中毒大剂量治疗风湿、类风湿时应根据患者的反应及血药浓度监测确定给药的剂量及间隔时间2.排泄:尿液pH值对水杨酸盐排泄影响很大，水杨酸为弱酸性,尿液碱化时药物解离多,肾小管重吸收少。如药物过量中毒时，可用NaHCO3碱化尿液，使排泄加速，降低血药浓度。【药理作用和临床应用】1.解热镇痛（发热、慢性钝痛）a.可降低发热患者的体温;b.迅速解除各种慢性钝痛；c.缓解因炎症引起的红、肿、热、痛等症状2.抗炎抗风湿（风湿性和类风湿性关节炎）24-48h可缓解急性风湿患者的症状,是抗炎、抗风湿的首选药物；可用于风湿、类风湿关节炎的治疗。用于抗风湿时,剂量较大,应防止中毒3.影响血小板的功能（预防血栓、栓塞性疾病）血栓素(TXA2)为血小板释放和聚集的诱导物,PGI2与TXA2有生理拮抗作用,血小板中的cox对阿司匹林的敏感性比血管中的高【不良反应】1.胃肠道反应发生率高