癌肿病人的营养支持课件

营养与肿瘤上海交通大学医学院营养系瑞金医院临床营养科曹伟新营养与肿瘤上海交通大学医学院营养系1教学内容和目标营养素与肿瘤发生发展的关系饮食防治肿瘤病人的营养治疗教学内容和目标营养素与肿瘤发生发展的关系2什么是肿瘤？肿瘤是指机体在多种内在和外来的致瘤因素作用下，组织细胞异常增生而形成的新生物。什么是肿瘤？肿瘤是指机体在多种内在和外来的致瘤因素作3流行病学中国卫生部信息统计中心（2001年）：肿瘤所致死亡率135.59/10万（列死因第一位） 死亡人数 新病例

70年代 70万 <100万

80年代初 90万 117.2万

1985年 120万 152.3万

90年代 130万 160万流行病学中国卫生部信息统计中心（2001年）：4肿瘤的病因环境因素遗传因素饮食因素物理、化学……肿瘤的病因环境因素5与肿瘤发生相关的饮食因素能量蛋白质脂肪碳水化合物维生素无机盐与肿瘤发生相关的饮食因素能量碳水化合物6膳食量和结构

摄入过多：能量、脂肪和肉

过少：新鲜蔬菜和水果饮食西化： 多肉和精制谷类食品 甜食 低膳食纤维膳食量和结构摄入过多：能量、脂肪和肉7全球：膳食模式分类

A：发展中国家亚洲、非洲、拉丁美洲和大西洋农村B：经济发达国家C：地中海式全球：膳食模式分类A：发展中国家8A：发展中国家膳食

典型：上世纪80年代的中国主要以一或二种谷类食物为主食高发肿瘤：胃癌、食道癌A：发展中国家膳食典型：上世纪80年代的中国9B：经济发达国家膳食

典型：美国膳食特点：高脂肪 低碳水化合物 低蔬菜水果高发肿瘤：肺癌、乳腺癌、 前列腺癌、结肠癌B：经济发达国家膳食典型：美国10C：地中海式膳食特点：蔬菜水果、块根、豆类多 小麦为主要能量来源 鱼和海产品多 橄榄油癌症发病率明显较低C：地中海式膳食特点：蔬菜水果、块根、豆类多113种膳食模式比较占总能量％ A B C谷类食物 50~60 23~25 25

脂肪 23~25 36~37 59肉类 3~14 10~20 11~15乳制品 5 10 35~37蔬菜水果 20 5~6 6糖 <10 16 9酒 <3 5 3~83种膳食模式比较12全球膳食结构变化趋势全球膳食结构变化趋势13淀粉（starch）精制谷类食品大量摄入癌症危险性推究原因：糖代谢超负荷高胰岛素血症淀粉（starch）精制谷类食品14红肉（redmeat）与结肠癌危险性增高密切相关饱和脂肪 摄入量与大肠癌发生率呈正相关血红素（haem）

刺激结肠上皮细胞增殖红肉（redmeat）与结肠癌危险性增高密切相关15饮食因素与大肠癌发生的关系

(1)

整体：

高能量高饱和脂肪高血糖指数CHO低纤维低n-3PUFA 胰岛素抵抗血胰岛素甘油三酯血糖 结肠上皮细胞增殖

长期结肠癌发生饮食因素与大肠癌发生的关系(1)整体：16饮食因素与大肠癌发生的关系

(2)

局部：

局灶性肠粘膜上皮屏障功能丧失上皮细胞局部增殖和突变结肠癌前病变畸变隐窝灶腺瘤结肠癌发生饮食因素与大肠癌发生的关系(2)局部：17食物的加工与烹调致癌致突变物质食用油加热过程中产生的致突变物质

高温煎炒肺腺癌油炸、烟熏所产生的多环芳烃蛋白质和氨基酸的裂解产物

日本：鱼和牛肉烧焦的表面物质盐腌食物

腌制亚硝胺合成胃癌危险性调味品食物的加工与烹调致癌致突变物质18饮食防癌减少致癌物及前体物质的摄入平衡膳食，减少高危因素增加保护性的营养

抗氧化素（-胡萝卜素、VitE、C、Se）膳食纤维蛋白质和钙（牛奶、豆浆）抗致病菌的食物（大蒜、韭菜）提高免疫功能的食物（真菌类）饮食防癌减少致癌物及前体物质的摄入19饮食防癌提高人体免疫功能保持良好心理状态经常体育锻炼良好的饮食习惯

三餐按时不饮烈酒

不吸烟改善饮水水质饮食防癌提高人体免疫功能20世界癌症研究基金会

14条防癌膳食指南以植物性食物为主的多样化膳食保持适当体重坚持体力活动多吃蔬菜水果多吃富含淀粉和蛋白质的植物性食物不要饮酒少吃红肉限制总脂肪和油类世界癌症研究基金会

14条防癌膳食指南以植物性食物21世界癌症研究基金会

14条防癌膳食指南(续)盐摄入<6g/d食物储藏减少霉菌污染食物保藏应冷藏或冷冻食物添加剂和残留物 应符合安全限量食物制备应避免熏烤炸等高温制作不依赖营养补充剂世界癌症研究基金会

14条防癌膳食指南(续)盐摄22膳食防癌策略—中国改善饮用水的水质水源选择/水源保护/水质的净化消毒方法等合理膳食结构中国营养学会：中国居民膳食指南食物的合理加工、烹调良好的饮食习惯和精神状态膳食防癌策略—中国改善饮用水的水质23有益于防癌的膳食因素益生元

益生菌鱼油

橄榄油微营养素

茶

有益于防癌的膳食因素益生元 益生菌24膳食纤维（益生元）预防结肠癌膳食纤维与胆汁酸结合：初级胆酸转变为次级胆酸(致癌物质)

胆酸的肠肝循环影响脂质在小肠中吸收速率减少致癌物产生

结合致癌物促进致癌物排出 促进结肠细胞增殖膳食纤维（益生元）预防结肠癌膳食纤维与胆汁酸结合：减少致25英国1969~1973年非淀粉多糖摄入量与结肠癌死亡间的生态学关系英国1969~1973年26

细菌酵解

膳食纤维

短链脂肪酸

乙酸短链脂肪酸 丙酸

丁酸 细菌酵解

膳食纤维27丁酸

(butyrate)

直接扩张结肠血管结肠血流控制参与细胞凋亡级联反应的关键蛋白正相调节细胞凋亡

ToxicolLett2000;112-113:411

丁酸(butyrate)直接扩张结肠血管28丁酸诱导肿瘤细胞凋亡（1）对照组：人结直肠癌细胞株SW480、HCT116、DiFi实验组：上述人结直肠癌细胞株+3mmol/L丁酸培养36h结果：实验组肿瘤细胞凋亡指数

抑制凋亡的Bcl-2蛋白表达结论：丁酸可正相调节肿瘤细胞凋亡丁酸诱导的凋亡与Bcl-2蛋白表达呈负相关Carcinogenesis1997;18:229丁酸诱导肿瘤细胞凋亡（1）对照组：人结直肠癌细胞株SW4829丁酸诱导肿瘤细胞凋亡（2）人结肠癌细胞株DiFi+3mmol/L丁酸细胞培养0、6、12、24、48h后结果：细胞内促进凋亡的bax基因呈高表达，以6h时为最高；细胞内Bax蛋白重新分布，且在核内和核膜检测到Bax蛋白。结论：丁酸可通过正相调节bax基因表达而诱导肿瘤细胞凋亡。Oncogene1998;17:999丁酸诱导肿瘤细胞凋亡（2）人结肠癌细胞株DiFi+330丁酸诱导肿瘤细胞凋亡（3）对照组：人结肠癌细胞株HT-29实验组：人结肠癌细胞株HT-29+丁酸结论:1）丁酸可在转录水平显著抑制肿瘤细胞内c-myc基因的表达；

CellGrowthDiffer1993;4:495

2）通过显著抑制肿瘤细胞内H-ras

基因的表达而发挥其抑瘤作用。

CancerRes1987;47:2826丁酸诱导肿瘤细胞凋亡（3）对照组：人结肠癌细胞株HT-2931n-3多不饱和脂肪酸二十碳五烯酸（EPA）-亚麻酸（ALA）二十二碳六烯酸（DHA）n-6多不饱和脂肪酸亚油酸（LA）γ-亚麻酸（GLA）花生四烯酸（AA）n-9单不饱和脂肪酸油酸（OA）相关脂肪酸n-3多不饱和脂肪酸二十碳五烯酸（EPA）n-32预防肿瘤发生

Zhu等：乳腺良性疾病者膳食EPA/DHA、乳腺脂肪组织中DHA/磷脂明显高于绝经后乳癌病人。

Huang等：结肠癌病人服用n-3脂肪酸，

6m后肿瘤细胞S期标志物(溴脱氧尿苷)水平

12m后结肠腺瘤性息肉病人的结肠息肉消失。抑制肿瘤生长

Kato等：高鲱鱼油组和高金藻油组裸鼠平均瘤重较对照组明显下降。n-3多不饱和脂肪酸预防肿瘤发生抑制肿瘤生长n-3多不饱和脂肪酸33不同意见

Kobayashi等：癌症病人死亡率与血清n-3

脂肪酸水平无相关性。

Saadatian-Elahi

等：绝经前乳癌病人的血清n-3脂肪酸水平与正常对照组无差异。n-3多不饱和脂肪酸不同意见n-3多不饱和脂肪酸34鱼油(fishoil)抗炎效应和免疫效应 炎症组织的损伤 毛细血管通透性 免疫防御功能抗血小板聚集效应和扩血管效应 微血管灌注 血栓形成的危险性含>80~90%的n-3

多不饱和脂肪酸鱼油(fishoil)抗炎效应和免疫效应含35鱼油流行病学调查：Faroe群岛（北大西洋）1979~1993年，共242例结直肠癌病人

（166例结肠癌/76例直肠癌）结论：该地区标化发病率在西欧北部和北美各国中属最低。该岛居民饮食特点：蔬菜摄入少 总体脂肪摄入高 深海鱼摄入高JEpidemiolBiostat1999;4:31鱼油流行病学调查：Faroe群岛（北大西洋）JEpi36静脉输注鱼油

Chance等： 明显改善荷瘤鼠免疫抑制现象Mendez等： 改善机体蛋白质代谢而不刺激肿瘤生长Ling等： 降低肿瘤蛋白合成、抑制肿瘤生长

(荷Yoshida肉瘤大鼠实验)Nutrition2003;19:275静脉输注鱼油Chance等：Nutrition20037

EPA的抗癌效应细胞内Ca2+贮存库释放Ca2+Ca2+再流入EPA部分排空Ca2+贮存库蛋白激酶R活化并磷酸化抑制真核生物起始因子2α在翻译起始水平蛋白质合成

生长调节蛋白合成、表达（包括G1周期素）细胞周期中止于G1

期CancerRes2000;60:2919-25EPA的细胞内Ca2+贮存库释放Ca2+Ca2+38γ-亚麻酸（GLA）线粒体外膜n-6/n-3线粒体嵴表面密度线粒体触点和基质颗粒TAG含量与线粒体结合形式的己糖激酶数量线粒体外膜肉毒碱软脂酰转移酶I（CPTI）活性细胞质酰基辅酶A聚积脂质过氧化作用于线粒体活性肿瘤细胞凋亡生长BiochimBiophysActa2002;1583:74-84γ-亚麻酸线粒体外膜n-6/n-3作用于线粒体肿瘤细39NutrCancer2002;42:180-5一项病例对照研究目的：乳房组织中PUFA组成乳腺癌危险度对象：73名乳腺癌病人

74名巨乳症病人（对照）检测指标：乳房组织中脂肪酸水平关系？NutrCancer2002;42:180-5一项病40结果及结论

乳腺癌组n-6PUFA（亚油酸&花生四烯酸）显著高于对照组(P=0.02)

n-3PUFA/n-6PUFA与乳腺癌危险度呈负相关趋势(P=0.09)n-6PUFA可能促使乳腺癌危险性n-3PUFA则可能具保护性效应NutrCancer2002;42:180-5结果及结论乳腺癌组n-6PUFA（亚油41橄榄油

(oliveoil)摄入量与结肠癌的发病率呈负相关单不饱和脂肪酸抗氧化素：VitE和多酚鲨烯突变的ras癌基因活性

(AnnNYAcadSci1999;889:193)橄榄油(oliveoil)摄入量与结肠癌的发病率呈42橄榄油1：含OA54%，LA20%橄榄油2：含OA80%，LA5%玉米油：含OA70%，LA15%OA∶LA=80%∶5%时乳腺腺癌发生率最低OA（n-9MUFA）AnticancerRes2000;20:2307-12结论：在重视橄榄油摄入量的同时重视其种类N-甲基亚硝基脲诱导大鼠乳腺癌模型分组给予橄榄油1：含OA54%，LA20%OA∶LA43鱼油/橄榄油/油酸/亚油酸

与结直肠肿瘤 鱼油 橄榄油 油酸 亚油酸诱导凋亡 显著 显著 显著*NO抑制增殖 显著 NO NO 潜在趋势#诱导分化 YES YES YES YESCOX-2表达 下调 下调 NO NO Bcl-2表达 下调 下调 未报道未报道*表现于HT-29细胞，对Caco-2细胞作用微小。#表现于HT-29细胞，对Caco-2细胞无此效应。ClinNutr2003;22:71鱼油/橄榄油/油酸/亚油酸

与结直肠肿瘤 鱼油 橄44脂肪酸种类与各器官癌症的关系(1)对象：大鼠多器官癌症模型方法：大鼠接受致癌物作用7周后分组管饲DHA、EPA、LA

或OA

1.0mltid

，持续30周

JpnJCancerRes2001;92:1175-83脂肪酸种类与各器官癌症的关系(1)对象：大鼠多器官癌症模型45脂肪酸种类与各器官癌症的关系(2)结果：与油酸（OA）饮食组相比

DHA大肠肿瘤大小、数量小肠、肺肿瘤发生发展

EPA肠肿瘤发生发展

LA肺肿瘤发生发展大肠肿瘤发生发展

JpnJCancerRes2001;92:1175-83脂肪酸种类与各器官癌症的关系(2)结果：与油酸（OA）饮食46对象：体外甲基胆蒽诱导的肿瘤细胞不同脂肪酸对肿瘤细胞生长的作用结论：1.抑制肿瘤细胞生长的作用：

DHA＞ALA＞EPA＞AA＞GLA＞LA＞OA

2.GLAAAEPA氧自由基脂质过氧化肿瘤细胞肿瘤细胞坏死CancerLett1998;123:207-14对象：体外甲基胆蒽诱导的肿瘤细胞不同脂肪酸对肿瘤细胞生长的作47抗氧化素的种类VitC、E类胡萝卜素（番茄红素）黄酮类化合物其他植物酚类和酒酚类抗氧化素的作用阻断游离基团链清除过氧化基团修复生命较长的生物基团诱导损伤细胞的凋亡防止基因的不稳定性预防肿瘤等疾病的发生发展抗氧化素与肿瘤发生发展的关系抗氧化素的种类VitC、E48维生素C分解亚硝酸盐阻止亚硝胺合成抑制致癌物质的致突变作用意大利:补充VitC显著降低结肠息肉发生率。与DNA损伤的修复有关维生素C维生素C分解亚硝酸盐阻止亚硝胺维生素C49VitE：防癌作用机制清除自由基致癌因素保护正常细胞抑制癌细胞的增殖诱导癌细胞向正常细胞分化提高机体免疫功能VitE：防癌作用机制清除自由基致癌因素50维生素E

流行病学研究：癌症病人血清维生素E低下补充-生育酚50mg/d前列腺癌发病率34%对小鼠移植肿瘤有抑制作用：能二甲基肼诱发大鼠结肠癌，并能亚硒酸钠的防癌作用。维生素E流行病学研究：癌症病人血清维生素E低下51VitA类化合物：防癌作用机制抗氧化作用诱导细胞正常分化提高机体免疫功能调控基因的表达

明显抑制癌基因c-myc的表达VitA类化合物：防癌作用机制抗氧化作用52营养素：癌前病变的阻断治疗膳食结构合理，营养素平衡补充抗氧自由基的营养素

-胡萝卜素5~10mgtidVitC200mgtidVitE20~30mgtidSe50gtid个体化补充营养素营养素：癌前病变的阻断治疗膳食结构合理，营养素平衡53番茄红素

(lycopene)高效清除活跃的游离基（β-胡萝卜素的2倍）增强机体免疫功能，抑制突变及肿瘤生长增强细胞间隙连接结构基因破坏、肿瘤生长番茄红素(lycopene)高效清除活跃的游离基（β-54番茄红素

美国Karmanos

癌症研究中心：补充番茄红素对前列腺癌病人的效应

结果：

肿瘤体积、局限血清PSA

水平癌细胞侵袭性番茄红素美国Karmanos癌症研究中心：55黄酮类化合物

调节免疫功能

巨噬细胞吞噬能力自然杀伤细胞活性抗体产量体液免疫和细胞免疫功能

抗肿瘤效应

肿瘤细胞增殖、细胞凋亡干预细胞信号转导抑癌基因活性、癌基因表达

黄酮类化合物调节免疫功能抗肿瘤效应56多酚类抗氧化物

主要来源：茶多酚含量：绿茶>乌龙茶(半发酵茶)>红茶(发酵茶)

（儿茶素）抑癌机制：清除自由基

抗突变

诱导突变细胞凋亡

（抑制bcl-2基因表达）

抑制癌基因表达（c-myc、c-fos、H-ras）

多酚类抗氧化物主要来源：茶57微营养素

（micronutrients）VitB12、B6、C、E、烟酸、叶酸、铁、锌、钙：缺乏 DNA

损伤(似放射线) 单链或双链断裂氧化损伤癌症危险性微营养素（micronutrients）VitB12、B58叶酸（folate）摄入量与大肠癌危险性呈负相关动物实验：补充叶酸畸变隐窝灶 CancerRes2000;60:5434美国人叶酸缺乏发生率：10%建议进食：强化叶酸的食品含叶酸的多种维生素制剂叶酸（folate）摄入量与大肠癌危险性呈负相关59叶酸的作用在DNA合成和修复中起重要作用维持抑癌基因p53完整性及其转录稳定性叶酸缺乏

尿嘧啶错误插入

DNA中染色体断裂结肠癌危险性叶酸的作用在DNA合成和修复中起重要作用60钙和硒的防癌机制钙与脱氧胆酸结合形成不溶性钙盐保护胃肠道免受次级胆酸的损伤防止癌变主要来源：乳制品、虾皮、鱼、海带等硒：谷胱甘肽过氧化酶的重要组分清除氧自由基保护细胞和线粒体的结构和功能提高免疫功能钙和硒的防癌机制钙与脱氧胆酸结合硒：谷胱甘肽过氧化酶61核苷酸

nucleotides分解代谢时，核苷酸的从头合成减弱。

是RNA和DNA的前体保护肠道黏膜结构和功能的完整性维持或增强细胞免疫功能含1.0~1.2g/L核苷酸的EN配方有助于改善病人预后核苷酸nucleotides分解代谢时，核苷酸的从头合成62蒜类：功能性食品生大蒜的生物活性最高

降血糖、降血压、降胆固醇、助消化刺激免疫系统天然抗细菌、抗真菌、抗氧化作用喉癌、胃癌、结肠癌的危险性抗血小板凝集、抗凝

蒜类：功能性食品生大蒜的生物活性最高63提高免疫功能的食物真菌类食物：香菇、蘑菇枸杞、黄芪、牛膝提高免疫功能的食物64素食与非素食素食者较非素食者更少发生结肠癌原因：

素食降低血脂 减轻或维持体重 下调胰岛素分泌防御与胰岛素抵抗相关的癌症MedHypotheses1999;53:459素食与非素食素食者较非素食者更少发生结肠癌MedHypot65生活方式

肥胖体育锻炼烟酒生活方式肥胖66肿瘤病人的营养治疗肿瘤病人的营养治疗67癌肿病人的常见临床问题

——营养不良体重下降：占肿瘤病人的50%以上15%肿瘤病人体重>10%厌食：15~40%进展期病人占80%饱食感：50%恶心：40%（进展期）接受镇痛剂者>60%癌肿病人的常见临床问题

68肿瘤患者营养不良会导致

肿瘤患者营养不良的发生率高达65％常见症状为以肌肉萎缩和体重丢失为主的恶液质约有22％的肿瘤患者直接死于营养不良治疗的敏感性和耐受性

疗效生活质量早期死亡肿瘤病人的营养不良肿瘤患者营养不良会导致治疗的敏感性和耐受性疗效生活质量早期69消化道癌症病人营养不良发生率

最低 中等 最高(31~40％) (48~61％) (83~87％) 乳腺癌 结肠癌 胰腺癌 肉瘤 前列腺癌 胃癌何杰金病 肺癌 非何杰金病消化道癌症病人营养不良发生率最低 中等 最高70机体瘦组织群消耗，体重下降机体免疫功能下降对各种治疗的耐受性和敏感性降低创口愈合延迟多脏器功能损害或衰竭住院时间延长，费用增高病死率及死亡率增高肿瘤病人营养不良的危害机体瘦组织群消耗，体重下降肿瘤病人营养不良的危害71血清Alb水平与肿瘤分期*的关系%病人Alb<35g/LAlb≥35g/L肿瘤*P<0.05瑞金医院血清Alb水平与肿瘤分期*的关系%病人Alb<35g/L72癌肿病人的营养支持课件73why?为什么要营养支持？消耗增加摄入减少营养缺乏手术创伤why?为什么要营养支持？消耗增加摄入减少74why?为什么要营养支持—目的改善症状(厌食、恶心、疼痛、虚弱)改善功能(摄食、生理、心理/社会)预防营养不良加重提高抗肿瘤治疗耐受力why?为什么要营养支持—目的改善症状(厌食、恶心、75when?

什么时候实施？围手术期？化疗前后？放疗前后？when?什么时候实施？围手术期？76who?

那些病人需要？早期病人？进展期病人？晚期病人？营养不良病人？并发症病人？who?那些病人需要？早期病人？营养不良病人？77提供正常机体组织充分的营养抑制肿瘤组织的营养供应提高肿瘤治疗的疗效和耐受性降低肿瘤治疗的并发症和死亡率提高生活质量和延长生存期肿瘤病人：营养治疗的理想目标提供正常机体组织充分的营养肿瘤病人：营养治疗的理想目标78部分氨基酸

在肿瘤病人营养支持中的应用

补充或去除某种氨基酸

(GlnArgMet)免疫防御能力机体蛋白质储备抑制肿瘤细胞生长部分氨基酸

在肿瘤病人营养支持中的应用补充79荷瘤体的Gln代谢

肿瘤利用Gln+肿瘤分泌介质Gln自稳态失衡肌肉分解Gln Gln代谢池肠和免疫细胞的Gln供给量重新定向Gln在器官间的流动肝脏摄取 摄取Gln 合成特殊ProGln池衰竭感染性并发症机体对抗肿瘤治疗的耐受力荷瘤体的Gln代谢肿瘤利用Gln+肿瘤分泌介质80Gln与抗肿瘤治疗

恢复Gln池免疫、肠屏障功能

NK细胞和巨噬细胞活性调节谷胱甘肽代谢肿瘤内谷胱甘肽含量机体重要组织内谷胱甘肽含量

Gln促进或抑制肿瘤生长，尚存争议Gln与抗肿瘤治疗恢复Gln池81精氨酸与肿瘤生长关系结论不一肯定：

1)抑制乳癌细胞生长

2)调节宿主防御能力：

淋巴细胞对有丝分裂原的应答反应

CD4细胞数

NK和LAK细胞活性否定：刺激肿瘤生长精氨酸与肿瘤生长关系结论不一82肿瘤细胞的Met依赖性

肿瘤细胞在Met–Hcy+培养基中生长不良或停止生长恢复供应Met后肿瘤细胞可以继续生长增殖

肿瘤细胞的Met依赖性肿瘤细胞在Met–Hcy83肿瘤的Met依赖性与化疗

肿瘤细胞生长的无序性细胞周期特异性与非特异性化疗

化疗

Met依赖 “Met饥饿”肿瘤细胞 S/G2

期肿瘤的Met依赖性与化疗肿瘤细胞生长的无序性84合成因子和激素的应用(1)动物实验：胰岛素：不影响肿瘤生长、氮平衡IGF-1+胰岛素：机体的合成代谢、不增加肿瘤负荷合成因子和激素的应用(1)动物实验：85合成因子和激素的应用(2)动物实验

生长激素：对荷瘤体的效应？生长激素+胰岛素：尸重、肿瘤:尸重比肿瘤蛋白含量

合成因子和激素的应用(2)动物实验86进展期癌症病人的HPN意义社会活动心理状态改善质量生活存在问题导管性并发症、影响睡眠

进展期癌症病人的HPN意义87肿瘤病人肿瘤病人88ENin

肿瘤病人

适应证预计摄食不足(>10d低于能量消耗的60%)C体重下降的摄食不足者B营养低下或预计不能进食>7dC营养不良高危者可自大手术前10-14d的营养支持中获益，即使不得不因此延迟手术A放疗和干细胞移植期间无指征常规ENC大多数临终期病人仅需极少量的食物和水以减轻口渴和饥饿BENin肿瘤病人适应证89

what?选择什么制剂？传统配方？特殊配方？膳食纤维？整蛋白型？短肽型？氨基酸型？what?选择什么制剂？传统配方？整蛋白型？90ENin肿瘤病人(配方选择)一般选用标准配方Cn-3PUFA对改善营养状况/生理功能尚无肯定性结论,亦似不延长生存时间C腹部大手术前优先选用免疫调节物质（Arg、n-3PUFA、核苷酸）5-7dA干细胞移植期间不建议EN中加GLN或EPAC全身感染时营养干预+药物以调节炎症反应A2006ESPENGuidelinesENin肿瘤病人(配方选择)一般选用标准配方91

way?途径？PNENway?途径？PN92way?

什么途径？饮食量占需要量＜50%TF饮食量占需要量＞50%ONS安全经济符合生理不能耐受ENEN+PN优先选用EN（A）对口腔和食道黏膜炎者优先选择PEG途径（C）LancetOncol,2003,4(11):686-694way?什么途径？饮食量占需要量＜50%TF饮食量占需要93如何应用?

HOW?

总能量供给25-35kcal/kg.d脂肪1-2g/kg.d碳水化合物3-6g/kg.d氨基酸1-1.5g/kg.d微量元素、维生素

糖：脂热：氮如何应用?HOW?总能量供给25-94

对于临终期癌症患者预期生存期>2-3个月，EN可延长完全不能进食患者的生存时间。（IV）若接近生命终点，不宜再按营养干预准则实施给小量食物和液体:减轻饥饿和口渴症状(Ⅲ)经静脉给予少量输液有助避免脱水引起的神志不清（B）2006ESPENGuidelines对于临终期癌症患者2006ESPENGuidelin95厌食、恶病质的药物治疗类固醇肌肉消耗 NSAIDs消化性溃疡、GI出血 孕激素水钠潴留、心衰 EPO

费用

对恶液质病人应用类固醇或孕酮以增加食欲、调节代谢紊乱、防生活质量下降。C2006ESPENGuidelines厌食、恶病质的药物治疗类固醇96厌食、恶病质的药物治疗甲地孕酮:800mg/d（国内：320mgBid）皮质类固醇:约4周泼尼松龙5mgtidpo.或地塞米松3-6mgqdpo.或甲强龙125mgqdiv.非激素类抗炎药:布洛芬400mgtidpo.厌食、恶病质的药物治疗甲地孕酮:800mg/d（国内：97癌性厌食的治疗前景利用中性氨基酸拮抗色氨酸通过血脑屏障色氨酸中性氨基酸THELANCETOncology2003.11,Vol4癌性厌食的治疗前景利用中性氨基酸拮抗色氨酸通过血脑屏障色氨酸98ThankyouThankyou99营养与肿瘤上海交通大学医学院营养系瑞金医院临床营养科曹伟新营养与肿瘤上海交通大学医学院营养系100教学内容和目标营养素与肿瘤发生发展的关系饮食防治肿瘤病人的营养治疗教学内容和目标营养素与肿瘤发生发展的关系101什么是肿瘤？肿瘤是指机体在多种内在和外来的致瘤因素作用下，组织细胞异常增生而形成的新生物。什么是肿瘤？肿瘤是指机体在多种内在和外来的致瘤因素作102流行病学中国卫生部信息统计中心（2001年）：肿瘤所致死亡率135.59/10万（列死因第一位） 死亡人数 新病例

70年代 70万 <100万

80年代初 90万 117.2万

1985年 120万 152.3万

90年代 130万 160万流行病学中国卫生部信息统计中心（2001年）：103肿瘤的病因环境因素遗传因素饮食因素物理、化学……肿瘤的病因环境因素104与肿瘤发生相关的饮食因素能量蛋白质脂肪碳水化合物维生素无机盐与肿瘤发生相关的饮食因素能量碳水化合物105膳食量和结构

摄入过多：能量、脂肪和肉

过少：新鲜蔬菜和水果饮食西化： 多肉和精制谷类食品 甜食 低膳食纤维膳食量和结构摄入过多：能量、脂肪和肉106全球：膳食模式分类

A：发展中国家亚洲、非洲、拉丁美洲和大西洋农村B：经济发达国家C：地中海式全球：膳食模式分类A：发展中国家107A：发展中国家膳食

典型：上世纪80年代的中国主要以一或二种谷类食物为主食高发肿瘤：胃癌、食道癌A：发展中国家膳食典型：上世纪80年代的中国108B：经济发达国家膳食

典型：美国膳食特点：高脂肪 低碳水化合物 低蔬菜水果高发肿瘤：肺癌、乳腺癌、 前列腺癌、结肠癌B：经济发达国家膳食典型：美国109C：地中海式膳食特点：蔬菜水果、块根、豆类多 小麦为主要能量来源 鱼和海产品多 橄榄油癌症发病率明显较低C：地中海式膳食特点：蔬菜水果、块根、豆类多1103种膳食模式比较占总能量％ A B C谷类食物 50~60 23~25 25

脂肪 23~25 36~37 59肉类 3~14 10~20 11~15乳制品 5 10 35~37蔬菜水果 20 5~6 6糖 <10 16 9酒 <3 5 3~83种膳食模式比较111全球膳食结构变化趋势全球膳食结构变化趋势112淀粉（starch）精制谷类食品大量摄入癌症危险性推究原因：糖代谢超负荷高胰岛素血症淀粉（starch）精制谷类食品113红肉（redmeat）与结肠癌危险性增高密切相关饱和脂肪 摄入量与大肠癌发生率呈正相关血红素（haem）

刺激结肠上皮细胞增殖红肉（redmeat）与结肠癌危险性增高密切相关114饮食因素与大肠癌发生的关系

(1)

整体：

高能量高饱和脂肪高血糖指数CHO低纤维低n-3PUFA 胰岛素抵抗血胰岛素甘油三酯血糖 结肠上皮细胞增殖

长期结肠癌发生饮食因素与大肠癌发生的关系(1)整体：115饮食因素与大肠癌发生的关系

(2)

局部：

局灶性肠粘膜上皮屏障功能丧失上皮细胞局部增殖和突变结肠癌前病变畸变隐窝灶腺瘤结肠癌发生饮食因素与大肠癌发生的关系(2)局部：116食物的加工与烹调致癌致突变物质食用油加热过程中产生的致突变物质

高温煎炒肺腺癌油炸、烟熏所产生的多环芳烃蛋白质和氨基酸的裂解产物

日本：鱼和牛肉烧焦的表面物质盐腌食物

腌制亚硝胺合成胃癌危险性调味品食物的加工与烹调致癌致突变物质117饮食防癌减少致癌物及前体物质的摄入平衡膳食，减少高危因素增加保护性的营养

抗氧化素（-胡萝卜素、VitE、C、Se）膳食纤维蛋白质和钙（牛奶、豆浆）抗致病菌的食物（大蒜、韭菜）提高免疫功能的食物（真菌类）饮食防癌减少致癌物及前体物质的摄入118饮食防癌提高人体免疫功能保持良好心理状态经常体育锻炼良好的饮食习惯

三餐按时不饮烈酒

不吸烟改善饮水水质饮食防癌提高人体免疫功能119世界癌症研究基金会

14条防癌膳食指南以植物性食物为主的多样化膳食保持适当体重坚持体力活动多吃蔬菜水果多吃富含淀粉和蛋白质的植物性食物不要饮酒少吃红肉限制总脂肪和油类世界癌症研究基金会

14条防癌膳食指南以植物性食物120世界癌症研究基金会

14条防癌膳食指南(续)盐摄入<6g/d食物储藏减少霉菌污染食物保藏应冷藏或冷冻食物添加剂和残留物 应符合安全限量食物制备应避免熏烤炸等高温制作不依赖营养补充剂世界癌症研究基金会

14条防癌膳食指南(续)盐摄121膳食防癌策略—中国改善饮用水的水质水源选择/水源保护/水质的净化消毒方法等合理膳食结构中国营养学会：中国居民膳食指南食物的合理加工、烹调良好的饮食习惯和精神状态膳食防癌策略—中国改善饮用水的水质122有益于防癌的膳食因素益生元

益生菌鱼油

橄榄油微营养素

茶

有益于防癌的膳食因素益生元 益生菌123膳食纤维（益生元）预防结肠癌膳食纤维与胆汁酸结合：初级胆酸转变为次级胆酸(致癌物质)

胆酸的肠肝循环影响脂质在小肠中吸收速率减少致癌物产生

结合致癌物促进致癌物排出 促进结肠细胞增殖膳食纤维（益生元）预防结肠癌膳食纤维与胆汁酸结合：减少致124英国1969~1973年非淀粉多糖摄入量与结肠癌死亡间的生态学关系英国1969~1973年125

细菌酵解

膳食纤维

短链脂肪酸

乙酸短链脂肪酸 丙酸

丁酸 细菌酵解

膳食纤维126丁酸

(butyrate)

直接扩张结肠血管结肠血流控制参与细胞凋亡级联反应的关键蛋白正相调节细胞凋亡

ToxicolLett2000;112-113:411

丁酸(butyrate)直接扩张结肠血管127丁酸诱导肿瘤细胞凋亡（1）对照组：人结直肠癌细胞株SW480、HCT116、DiFi实验组：上述人结直肠癌细胞株+3mmol/L丁酸培养36h结果：实验组肿瘤细胞凋亡指数

抑制凋亡的Bcl-2蛋白表达结论：丁酸可正相调节肿瘤细胞凋亡丁酸诱导的凋亡与Bcl-2蛋白表达呈负相关Carcinogenesis1997;18:229丁酸诱导肿瘤细胞凋亡（1）对照组：人结直肠癌细胞株SW48128丁酸诱导肿瘤细胞凋亡（2）人结肠癌细胞株DiFi+3mmol/L丁酸细胞培养0、6、12、24、48h后结果：细胞内促进凋亡的bax基因呈高表达，以6h时为最高；细胞内Bax蛋白重新分布，且在核内和核膜检测到Bax蛋白。结论：丁酸可通过正相调节bax基因表达而诱导肿瘤细胞凋亡。Oncogene1998;17:999丁酸诱导肿瘤细胞凋亡（2）人结肠癌细胞株DiFi+3129丁酸诱导肿瘤细胞凋亡（3）对照组：人结肠癌细胞株HT-29实验组：人结肠癌细胞株HT-29+丁酸结论:1）丁酸可在转录水平显著抑制肿瘤细胞内c-myc基因的表达；

CellGrowthDiffer1993;4:495

2）通过显著抑制肿瘤细胞内H-ras

基因的表达而发挥其抑瘤作用。

CancerRes1987;47:2826丁酸诱导肿瘤细胞凋亡（3）对照组：人结肠癌细胞株HT-29130n-3多不饱和脂肪酸二十碳五烯酸（EPA）-亚麻酸（ALA）二十二碳六烯酸（DHA）n-6多不饱和脂肪酸亚油酸（LA）γ-亚麻酸（GLA）花生四烯酸（AA）n-9单不饱和脂肪酸油酸（OA）相关脂肪酸n-3多不饱和脂肪酸二十碳五烯酸（EPA）n-131预防肿瘤发生

Zhu等：乳腺良性疾病者膳食EPA/DHA、乳腺脂肪组织中DHA/磷脂明显高于绝经后乳癌病人。

Huang等：结肠癌病人服用n-3脂肪酸，

6m后肿瘤细胞S期标志物(溴脱氧尿苷)水平

12m后结肠腺瘤性息肉病人的结肠息肉消失。抑制肿瘤生长

Kato等：高鲱鱼油组和高金藻油组裸鼠平均瘤重较对照组明显下降。n-3多不饱和脂肪酸预防肿瘤发生抑制肿瘤生长n-3多不饱和脂肪酸132不同意见

Kobayashi等：癌症病人死亡率与血清n-3

脂肪酸水平无相关性。

Saadatian-Elahi

等：绝经前乳癌病人的血清n-3脂肪酸水平与正常对照组无差异。n-3多不饱和脂肪酸不同意见n-3多不饱和脂肪酸133鱼油(fishoil)抗炎效应和免疫效应 炎症组织的损伤 毛细血管通透性 免疫防御功能抗血小板聚集效应和扩血管效应 微血管灌注 血栓形成的危险性含>80~90%的n-3

多不饱和脂肪酸鱼油(fishoil)抗炎效应和免疫效应含134鱼油流行病学调查：Faroe群岛（北大西洋）1979~1993年，共242例结直肠癌病人

（166例结肠癌/76例直肠癌）结论：该地区标化发病率在西欧北部和北美各国中属最低。该岛居民饮食特点：蔬菜摄入少 总体脂肪摄入高 深海鱼摄入高JEpidemiolBiostat1999;4:31鱼油流行病学调查：Faroe群岛（北大西洋）JEpi135静脉输注鱼油

Chance等： 明显改善荷瘤鼠免疫抑制现象Mendez等： 改善机体蛋白质代谢而不刺激肿瘤生长Ling等： 降低肿瘤蛋白合成、抑制肿瘤生长

(荷Yoshida肉瘤大鼠实验)Nutrition2003;19:275静脉输注鱼油Chance等：Nutrition200136

EPA的抗癌效应细胞内Ca2+贮存库释放Ca2+Ca2+再流入EPA部分排空Ca2+贮存库蛋白激酶R活化并磷酸化抑制真核生物起始因子2α在翻译起始水平蛋白质合成

生长调节蛋白合成、表达（包括G1周期素）细胞周期中止于G1

期CancerRes2000;60:2919-25EPA的细胞内Ca2+贮存库释放Ca2+Ca2+137γ-亚麻酸（GLA）线粒体外膜n-6/n-3线粒体嵴表面密度线粒体触点和基质颗粒TAG含量与线粒体结合形式的己糖激酶数量线粒体外膜肉毒碱软脂酰转移酶I（CPTI）活性细胞质酰基辅酶A聚积脂质过氧化作用于线粒体活性肿瘤细胞凋亡生长BiochimBiophysActa2002;1583:74-84γ-亚麻酸线粒体外膜n-6/n-3作用于线粒体肿瘤细138NutrCancer2002;42:180-5一项病例对照研究目的：乳房组织中PUFA组成乳腺癌危险度对象：73名乳腺癌病人

74名巨乳症病人（对照）检测指标：乳房组织中脂肪酸水平关系？NutrCancer2002;42:180-5一项病139结果及结论

乳腺癌组n-6PUFA（亚油酸&花生四烯酸）显著高于对照组(P=0.02)

n-3PUFA/n-6PUFA与乳腺癌危险度呈负相关趋势(P=0.09)n-6PUFA可能促使乳腺癌危险性n-3PUFA则可能具保护性效应NutrCancer2002;42:180-5结果及结论乳腺癌组n-6PUFA（亚油140橄榄油

(oliveoil)摄入量与结肠癌的发病率呈负相关单不饱和脂肪酸抗氧化素：VitE和多酚鲨烯突变的ras癌基因活性

(AnnNYAcadSci1999;889:193)橄榄油(oliveoil)摄入量与结肠癌的发病率呈141橄榄油1：含OA54%，LA20%橄榄油2：含OA80%，LA5%玉米油：含OA70%，LA15%OA∶LA=80%∶5%时乳腺腺癌发生率最低OA（n-9MUFA）AnticancerRes2000;20:2307-12结论：在重视橄榄油摄入量的同时重视其种类N-甲基亚硝基脲诱导大鼠乳腺癌模型分组给予橄榄油1：含OA54%，LA20%OA∶LA142鱼油/橄榄油/油酸/亚油酸

与结直肠肿瘤 鱼油 橄榄油 油酸 亚油酸诱导凋亡 显著 显著 显著*NO抑制增殖 显著 NO NO 潜在趋势#诱导分化 YES YES YES YESCOX-2表达 下调 下调 NO NO Bcl-2表达 下调 下调 未报道未报道*表现于HT-29细胞，对Caco-2细胞作用微小。#表现于HT-29细胞，对Caco-2细胞无此效应。ClinNutr2003;22:71鱼油/橄榄油/油酸/亚油酸

与结直肠肿瘤 鱼油 橄143脂肪酸种类与各器官癌症的关系(1)对象：大鼠多器官癌症模型方法：大鼠接受致癌物作用7周后分组管饲DHA、EPA、LA

或OA

1.0mltid

，持续30周

JpnJCancerRes2001;92:1175-83脂肪酸种类与各器官癌症的关系(1)对象：大鼠多器官癌症模型144脂肪酸种类与各器官癌症的关系(2)结果：与油酸（OA）饮食组相比

DHA大肠肿瘤大小、数量小肠、肺肿瘤发生发展

EPA肠肿瘤发生发展

LA肺肿瘤发生发展大肠肿瘤发生发展

JpnJCancerRes2001;92:1175-83脂肪酸种类与各器官癌症的关系(2)结果：与油酸（OA）饮食145对象：体外甲基胆蒽诱导的肿瘤细胞不同脂肪酸对肿瘤细胞生长的作用结论：1.抑制肿瘤细胞生长的作用：

DHA＞ALA＞EPA＞AA＞GLA＞LA＞OA

2.GLAAAEPA氧自由基脂质过氧化肿瘤细胞肿瘤细胞坏死CancerLett1998;123:207-14对象：体外甲基胆蒽诱导的肿瘤细胞不同脂肪酸对肿瘤细胞生长的作146抗氧化素的种类VitC、E类胡萝卜素（番茄红素）黄酮类化合物其他植物酚类和酒酚类抗氧化素的作用阻断游离基团链清除过氧化基团修复生命较长的生物基团诱导损伤细胞的凋亡防止基因的不稳定性预防肿瘤等疾病的发生发展抗氧化素与肿瘤发生发展的关系抗氧化素的种类VitC、E147维生素C分解亚硝酸盐阻止亚硝胺合成抑制致癌物质的致突变作用意大利:补充VitC显著降低结肠息肉发生率。与DNA损伤的修复有关维生素C维生素C分解亚硝酸盐阻止亚硝胺维生素C148VitE：防癌作用机制清除自由基致癌因素保护正常细胞抑制癌细胞的增殖诱导癌细胞向正常细胞分化提高机体免疫功能VitE：防癌作用机制清除自由基致癌因素149维生素E

流行病学研究：癌症病人血清维生素E低下补充-生育酚50mg/d前列腺癌发病率34%对小鼠移植肿瘤有抑制作用：能二甲基肼诱发大鼠结肠癌，并能亚硒酸钠的防癌作用。维生素E流行病学研究：癌症病人血清维生素E低下150VitA类化合物：防癌作用机制抗氧化作用诱导细胞正常分化提高机体免疫功能调控基因的表达

明显抑制癌基因c-myc的表达VitA类化合物：防癌作用机制抗氧化作用151营养素：癌前病变的阻断治疗膳食结构合理，营养素平衡补充抗氧自由基的营养素

-胡萝卜素5~10mgtidVitC200mgtidVitE20~30mgtidSe50gtid个体化补充营养素营养素：癌前病变的阻断治疗膳食结构合理，营养素平衡152番茄红素

(lycopene)高效清除活跃的游离基（β-胡萝卜素的2倍）增强机体免疫功能，抑制突变及肿瘤生长增强细胞间隙连接结构基因破坏、肿瘤生长番茄红素(lycopene)高效清除活跃的游离基（β-153番茄红素

美国Karmanos

癌症研究中心：补充番茄红素对前列腺癌病人的效应

结果：

肿瘤体积、局限血清PSA

水平癌细胞侵袭性番茄红素美国Karmanos癌症研究中心：154黄酮类化合物

调节免疫功能

巨噬细胞吞噬能力自然杀伤细胞活性抗体产量体液免疫和细胞免疫功能

抗肿瘤效应

肿瘤细胞增殖、细胞凋亡干预细胞信号转导抑癌基因活性、癌基因表达

黄酮类化合物调节免疫功能抗肿瘤效应155多酚类抗氧化物

主要来源：茶多酚含量：绿茶>乌龙茶(半发酵茶)>红茶(发酵茶)

（儿茶素）抑癌机制：清除自由基

抗突变

诱导突变细胞凋亡

（抑制bcl-2基因表达）

抑制癌基因表达（c-myc、c-fos、H-ras）

多酚类抗氧化物主要来源：茶156微营养素

（micronutrients）VitB12、B6、C、E、烟酸、叶酸、铁、锌、钙：缺乏 DNA

损伤(似放射线) 单链或双链断裂氧化损伤癌症危险性微营养素（micronutrients）VitB12、B157叶酸（folate）摄入量与大肠癌危险性呈负相关动物实验：补充叶酸畸变隐窝灶 CancerRes2000;60:5434美国人叶酸缺乏发生率：10%建议进食：强化叶酸的食品含叶酸的多种维生素制剂叶酸（folate）摄入量与大肠癌危险性呈负相关158叶酸的作用在DNA合成和修复中起重要作用维持抑癌基因p53完整性及其转录稳定性叶酸缺乏

尿嘧啶错误插入

DNA中染色体断裂结肠癌危险性叶酸的作用在DNA合成和修复中起重要作用159钙和硒的防癌机制钙与脱氧胆酸结合形成不溶性钙盐保护胃肠道免受次级胆酸的损伤防止癌变主要来源：乳制品、虾皮、鱼、海带等硒：谷胱甘肽过氧化酶的重要组分清除氧自由基保护细胞和线粒体的结构和功能提高免疫功能钙和硒的防癌机制钙与脱氧胆酸结合硒：谷胱甘肽过氧化酶160核苷酸

nucleotides分解代谢时，核苷酸的从头合成减弱。

是RNA和DNA的前体保护肠道黏膜结构和功能的完整性维持或增强细胞免疫功能含1.0~1.2g/L核苷酸的EN配方有助于改善病人预后核苷酸nucleotides分解代谢时，核苷酸的从头合成161蒜类：功能性食品生大蒜的生物活性最高

降血糖、降血压、降胆固醇、助消化刺激免疫系统天然抗细菌、抗真菌、抗氧化作