麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战教学课件

麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战幻灯片本课件PPT仅供大家学习使用学习完请自行删除，谢谢！本课件PPT仅供大家学习使用学习完请自行删除，谢谢！麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战幻灯片本课件PP1IGeschichte外科手术曾是一种折磨!IGeschichte外科手术曾是一种折磨!2"Gentlemen,

thisisnohumbug!"JohnC.Warren,Boston,Oct16,1846WilliamT.G.MortonEtherIGeschichte麻醉的诞生"Gentlemen,WilliamT.G.Morto3麻醉学诞生初期挑战:防治疼痛及知晓麻醉学诞生初期挑战:防治疼痛及知晓4当代麻醉医师的挑战:围手术期所有生命功能的管理疼痛意识通气

&氧合肌松容量血流动力学心血管功能

代谢功能出凝血……当代麻醉医师的挑战:5麻醉相关死亡率（每100,000人）(LunnLHetal.1987;EichhornJHetal.1989;ArbousMSetal.2001;BeecherHKetal.1954;MarxGFetal.1973;DrippsRDetal.1961;TiretLetal.1986)麻醉本身是否仍是一项“挑战”？麻醉相关死亡率（每100,000人）(LunnLHet6对1999-2005死亡病例进行回顾性研究共1亿570万病例

筛查麻醉相关并发症的ICD-10代码主要终点事件:麻醉相关死亡麻醉相关死亡美国1999-2005年麻醉相关死亡率的流行病学调查对1999-2005死亡病例进行回顾性研究麻醉相关死亡美国7麻醉相关死亡2211例麻醉相关死亡麻醉相关死亡率0.82/100.000241例：46.0%的死亡源于麻醉药物过量，42.5%的死亡源于正确使用的麻醉药物的副作用，3.6%的死亡妊娠/分娩有关，50例困难气道年龄大于85岁是死亡的高危因素麻醉相关死亡2211例麻醉相关死亡年龄大于85岁是死亡的高856个WHO成员国家23420万例手术

围手术期并发症发生率 3-16%

致死及永久性致残率

0.4-0.8%围术期死亡麻醉相关死亡率:0.0008%一项关于手术总量的评估报告：

基于已有数据的一种建模策略56个WHO成员国家 围手术期并发症发生率 3-16%围9麻醉医师在围术期医学开展中面临的挑战重要信息之一：麻醉本身是安全的！真正的挑战是围术期管理与降低术后死亡率!麻醉医师在围术期医学开展中面临的挑战重要信息之一：10高质量的麻醉是否有助于改善患者预后？高质量的麻醉是否有助于改善患者预后？11NEnglJMed2009;361:1368-1375重大并发症发生率

[%]死亡率

[%]感染相关性：肺炎2,119,1深部切口感染1,94,5脏器周围感染3,36,7感染性休克2,136,3缺血相关性：中风0,235,1心肌梗塞0,532,1急性肾衰1,543,7出凝血相关性：肺栓塞0,77,7术后出血1,429,9住院手术病人院内死亡的病因分析NEnglJMed2009;361:1368-13712术后缺血性事件JAMA,June6,2012非心脏手术病人术后肌钙蛋白水平与30天死亡率的关系术后缺血性事件JAMA,June6,2012非心脏手术13心力衰竭对接受重大非心脏手术患者的影响159327例65岁以上病人：18%心衰34%冠心心力衰竭对接受重大非心脏手术患者的影响159327例65岁14血流动力学管理优化围术期血流动力学管理有利于提高高危患者的生存率！外科大手术后早期目标导向性治疗可降低并发症率和住院时间使用预防性血流动力学干预对改善中高危手术患者预后的影响：一项系统综述及META分析目标导向性术中液体管理减少大手术后患者的住院时间血流动力学管理优化围术期血流动力学管理有利于提高外科大手术后15血流动力学管理接受高危手术患者中的血流动力学监测及管理：在北美及欧洲麻醉医师中的一项调查血流动力学管理接受高危手术患者中的血流动力学监测及管理：在北16前瞻性、单中心24120病人术中平均MAP,BIS,MAC

同时具有“三低”情况的风险比终点事件:“三低”维持时间

延长的住院时间

30天死亡率患者意识的管理“三低”病人（低血压低BIS值低MAC）住院时间及死亡率增加前瞻性、单中心患者意识的管理“三低”病人（低血压低BIS值低17患者意识的管理患者意识的管理18患者意识的管理结论：低MAC分数时出现低血压是死亡的高度预警因素。如果这两种情况与BIS值降低同时出现，死亡率进一步升高。定义“三低”状态的临界数值甚至处于广大麻醉医师通常能够忍受的范围内。患者意识的管理结论：低MAC分数时出现低血压是死亡的高度预警19重要信息之二：我们的麻醉仍有较大的改进空间！

我们需要改进的是：辅助心脏保护治疗！个性化的血流动力学管理！更好的麻醉深度管理？麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战重要信息之二：麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战20NEnglJMed2009;361:1368-1375这些病因是否存在共同点？重大并发症发生率

[%]死亡率

[%]感染相关性：肺炎2,119,1深部切口感染1,94,5脏器周围感染3,36,7感染性休克2,136,3缺血相关性：中风0,235,1心肌梗塞0,532,1急性肾衰1,543,7出凝血相关性：肺栓塞0,77,7术后出血1,429,9NEnglJMed2009;361:1368-13721炎症！炎症！22促炎反应time抗炎反应免疫抑制炎症反应过度围术期炎症反应手术促炎反应time抗炎反应免疫抑制炎症反应过度围术期炎症反应手237000ICUpatients:1:1万汶in0.9%sodiumchloride，0.9%saline结论：

对90天死亡率没有差异，但是，肾功能损伤、肾替代疗法在万汶组明显增加！7000ICUpatients:1:1万汶in024围术期炎症反应有关全身性炎症的一项基于网络的分析围术期炎症反应有关全身性炎症的一项基于网络的分析25围术期炎症反应围术期炎症反应26围术期炎症反应围术期炎症反应27促炎反应time抗炎反应免疫抑制炎症反应过度炎症是人类发展进程中的一种古老的防御机制促炎反应time抗炎反应免疫抑制炎症反应过度炎症是人类发展进28围术期炎症反应的治疗诊断“治疗前上帝已经设定了诊断。”„BeforeTherapygodshavesettheDiagnosis“治疗前…围术期炎症反应的治疗诊断“治疗前上帝已经设定了诊断。”治疗前29炎症的治疗新治疗方法的产生专家体系（建模、解读、病人数据呈现)对于围术期炎症的深入理解生物信息学,系统生物学模型&方法

模拟及解释生物学功能网络个性化治疗模拟、建模、治疗效果的预测炎症的治疗新治疗方法的产生专家体系（建模、解读、病人数据呈现30炎症的治疗例如:si-RNA治疗炎症的治疗例如:si-RNA治疗31炎症的治疗0h5min24hPearlFullMouseScanHerzLungeLeberMagen-Darm-TraktHerzLungeLeberMilzNieren使用siRNA对C57BL/6小鼠进行脏器特异性治疗炎症的治疗0h5min24hPearlFullMouse32炎症的治疗Faster!!Ok,OK…..!!更快更微创的手术！炎症的治疗Faster!!Ok,OK…..!!更快更微创的33重要信息之三：围术期炎症是一种重要的损伤和恢复机制！围术期炎症的靶向治疗将是未来的重要挑战之一!

外科医师的手术操作将影响患者术后的炎症反应——找个好大夫开刀!麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战重要信息之三：麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战34NEnglJMed2009;361:1368-1375并发症&院内死亡率住院手术病人院内死亡的病因分析NEnglJMed2009;361:1368-13735病房指脉搏氧饱和度监测指脉搏氧饱和度监测在抢救及ICU病人转运的作用病房指脉搏氧饱和度监测指脉搏氧饱和度监测在抢救及ICU病人转36医疗急救小组需要呼叫医疗急救小组的情况：气道气道通畅收到威胁呼吸呼吸骤停呼吸频率低于5次/分钟呼吸频率大于36次/分钟循环循环骤停脉率低于40次/分钟脉率高于140次/分钟收缩压小于90mmHg神经系统意识水平的突然下降(GCS下降2分或以上)癫痫反复发作或大发作其他情况不属于上述情形的其他危急情况医疗急救小组需要呼叫医疗急救小组的情况：37医疗急救小组一家澳大利亚都市医院6年心跳骤停和医疗急救小组呼叫情况的调查医疗急救小组一家澳大利亚都市医院6年心跳骤停和医疗急救小组呼38医疗急救小组一家教学医院中医疗急救小组对心跳骤停抢救的远期影响医疗急救小组一家教学医院中医疗急救小组对心跳骤停抢救的远期影39医疗急救小组医疗急救小组系统的引入：一项群体随机化对照试验医疗急救小组未能显著改善预后。医疗急救小组医疗急救小组系统的引入：医疗急救小组未能显著改善40重要信息之四：术后监测为早期发现术后并发症所必需！医疗急救小组具有显著降低院内死亡率的潜力！

然而目前还未被完全证实，

您也可以从事这方面研究！麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战重要信息之四：麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战41社区医师救护车麻醉医师围术期医师外科医师会诊医师实验室病患健康人手术术后治疗?用最佳方式拼接社区医师救护车麻醉医师外科医师会诊医师实验室病患健康人手术术42衷心感谢大连的麻醉同行、专家给我提供的学术交流机会，祝大家健康快乐！衷心感谢大连的麻醉同行、专家给我提供的学术交流机会，祝大家健43麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战幻灯片本课件PPT仅供大家学习使用学习完请自行删除，谢谢！本课件PPT仅供大家学习使用学习完请自行删除，谢谢！麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战幻灯片本课件PP44IGeschichte外科手术曾是一种折磨!IGeschichte外科手术曾是一种折磨!45"Gentlemen,

thisisnohumbug!"JohnC.Warren,Boston,Oct16,1846WilliamT.G.MortonEtherIGeschichte麻醉的诞生"Gentlemen,WilliamT.G.Morto46麻醉学诞生初期挑战:防治疼痛及知晓麻醉学诞生初期挑战:防治疼痛及知晓47当代麻醉医师的挑战:围手术期所有生命功能的管理疼痛意识通气

&氧合肌松容量血流动力学心血管功能

代谢功能出凝血……当代麻醉医师的挑战:48麻醉相关死亡率（每100,000人）(LunnLHetal.1987;EichhornJHetal.1989;ArbousMSetal.2001;BeecherHKetal.1954;MarxGFetal.1973;DrippsRDetal.1961;TiretLetal.1986)麻醉本身是否仍是一项“挑战”？麻醉相关死亡率（每100,000人）(LunnLHet49对1999-2005死亡病例进行回顾性研究共1亿570万病例

筛查麻醉相关并发症的ICD-10代码主要终点事件:麻醉相关死亡麻醉相关死亡美国1999-2005年麻醉相关死亡率的流行病学调查对1999-2005死亡病例进行回顾性研究麻醉相关死亡美国50麻醉相关死亡2211例麻醉相关死亡麻醉相关死亡率0.82/100.000241例：46.0%的死亡源于麻醉药物过量，42.5%的死亡源于正确使用的麻醉药物的副作用，3.6%的死亡妊娠/分娩有关，50例困难气道年龄大于85岁是死亡的高危因素麻醉相关死亡2211例麻醉相关死亡年龄大于85岁是死亡的高5156个WHO成员国家23420万例手术

围手术期并发症发生率 3-16%

致死及永久性致残率

0.4-0.8%围术期死亡麻醉相关死亡率:0.0008%一项关于手术总量的评估报告：

基于已有数据的一种建模策略56个WHO成员国家 围手术期并发症发生率 3-16%围52麻醉医师在围术期医学开展中面临的挑战重要信息之一：麻醉本身是安全的！真正的挑战是围术期管理与降低术后死亡率!麻醉医师在围术期医学开展中面临的挑战重要信息之一：53高质量的麻醉是否有助于改善患者预后？高质量的麻醉是否有助于改善患者预后？54NEnglJMed2009;361:1368-1375重大并发症发生率

[%]死亡率

[%]感染相关性：肺炎2,119,1深部切口感染1,94,5脏器周围感染3,36,7感染性休克2,136,3缺血相关性：中风0,235,1心肌梗塞0,532,1急性肾衰1,543,7出凝血相关性：肺栓塞0,77,7术后出血1,429,9住院手术病人院内死亡的病因分析NEnglJMed2009;361:1368-13755术后缺血性事件JAMA,June6,2012非心脏手术病人术后肌钙蛋白水平与30天死亡率的关系术后缺血性事件JAMA,June6,2012非心脏手术56心力衰竭对接受重大非心脏手术患者的影响159327例65岁以上病人：18%心衰34%冠心心力衰竭对接受重大非心脏手术患者的影响159327例65岁57血流动力学管理优化围术期血流动力学管理有利于提高高危患者的生存率！外科大手术后早期目标导向性治疗可降低并发症率和住院时间使用预防性血流动力学干预对改善中高危手术患者预后的影响：一项系统综述及META分析目标导向性术中液体管理减少大手术后患者的住院时间血流动力学管理优化围术期血流动力学管理有利于提高外科大手术后58血流动力学管理接受高危手术患者中的血流动力学监测及管理：在北美及欧洲麻醉医师中的一项调查血流动力学管理接受高危手术患者中的血流动力学监测及管理：在北59前瞻性、单中心24120病人术中平均MAP,BIS,MAC

同时具有“三低”情况的风险比终点事件:“三低”维持时间

延长的住院时间

30天死亡率患者意识的管理“三低”病人（低血压低BIS值低MAC）住院时间及死亡率增加前瞻性、单中心患者意识的管理“三低”病人（低血压低BIS值低60患者意识的管理患者意识的管理61患者意识的管理结论：低MAC分数时出现低血压是死亡的高度预警因素。如果这两种情况与BIS值降低同时出现，死亡率进一步升高。定义“三低”状态的临界数值甚至处于广大麻醉医师通常能够忍受的范围内。患者意识的管理结论：低MAC分数时出现低血压是死亡的高度预警62重要信息之二：我们的麻醉仍有较大的改进空间！

我们需要改进的是：辅助心脏保护治疗！个性化的血流动力学管理！更好的麻醉深度管理？麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战重要信息之二：麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战63NEnglJMed2009;361:1368-1375这些病因是否存在共同点？重大并发症发生率

[%]死亡率

[%]感染相关性：肺炎2,119,1深部切口感染1,94,5脏器周围感染3,36,7感染性休克2,136,3缺血相关性：中风0,235,1心肌梗塞0,532,1急性肾衰1,543,7出凝血相关性：肺栓塞0,77,7术后出血1,429,9NEnglJMed2009;361:1368-13764炎症！炎症！65促炎反应time抗炎反应免疫抑制炎症反应过度围术期炎症反应手术促炎反应time抗炎反应免疫抑制炎症反应过度围术期炎症反应手667000ICUpatients:1:1万汶in0.9%sodiumchloride，0.9%saline结论：

对90天死亡率没有差异，但是，肾功能损伤、肾替代疗法在万汶组明显增加！7000ICUpatients:1:1万汶in067围术期炎症反应有关全身性炎症的一项基于网络的分析围术期炎症反应有关全身性炎症的一项基于网络的分析68围术期炎症反应围术期炎症反应69围术期炎症反应围术期炎症反应70促炎反应time抗炎反应免疫抑制炎症反应过度炎症是人类发展进程中的一种古老的防御机制促炎反应time抗炎反应免疫抑制炎症反应过度炎症是人类发展进71围术期炎症反应的治疗诊断“治疗前上帝已经设定了诊断。”„BeforeTherapygodshavesettheDiagnosis“治疗前…围术期炎症反应的治疗诊断“治疗前上帝已经设定了诊断。”治疗前72炎症的治疗新治疗方法的产生专家体系（建模、解读、病人数据呈现)对于围术期炎症的深入理解生物信息学,系统生物学模型&方法

模拟及解释生物学功能网络个性化治疗模拟、建模、治疗效果的预测炎症的治疗新治疗方法的产生专家体系（建模、解读、病人数据呈现73炎症的治疗例如:si-RNA治疗炎症的治疗例如:si-RNA治疗74炎症的治疗0h5min24hPearlFullMouseScanHerzLungeLeberMagen-Darm-TraktHerzLungeLeberMilzNieren使用siRNA对C57BL/6小鼠进行脏器特异性治疗炎症的治疗0h5min24hPearlFullMouse75炎症的治疗Faster!!Ok,OK…..!!更快更微创的手术！炎症的治疗Faster!!Ok,OK…..!!更快更微创的76重要信息之三：围术期炎症是一种重要的损伤和恢复机制！围术期炎症的靶向治疗将是未来的重要挑战之一!

外科医师的手术操作将影响患者术后的炎症反应——找个好大