广中医-药理学考试重点

▲简述普萘洛尔、硝酸甘油抗心绞痛的机制及其合用的优点：普萘洛尔属β受体阻断药，通过减慢心率、降低心肌收缩力和收缩速度、降低血压等作用降低心肌耗氧量；增加缺血区供血、改善心肌代谢。硝酸甘油为非内皮依赖性的NO供体，可增加NO浓度，通过扩张外周血管，降低心脏前后负荷而降低心肌耗氧量；舒张冠状动脉，促进侧支循环，使冠状动脉血流量重新分布，从而改善缺血区的供血。普萘洛尔和硝酸甘油合用：⑴能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管，减少回心血量，抑制普萘洛尔所引起的左心室舒张末期压力升高；普萘洛尔通过受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。⑵两药都能增加心肌供氧，降低心肌作功耗氧量；合并用药，作用加强，从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。⑶能减少各自的应用剂量。▲比较毛果芸香碱和阿托品对眼的作用和用途：(1)阿托品对眼的作用表现为：①散瞳：阻断虹膜括约肌M受体②升高眼内压：散瞳使前房角变窄，阻碍房水回流。③调节麻痹：通过阻断睫状肌M受体，是睫状肌松弛、悬韧带拉紧、晶状体变平、屈光度降低，以致视近物模糊、视远物清楚。用途①虹膜睫状体炎②散瞳检查眼底③验光配镜。（2）毛果芸香碱对眼的作用表现为①缩瞳：激动虹膜括约肌M受体②降价眼内压：缩瞳使前房角变宽促进房水回流。③调节痉挛：通过激动睫状肌M受体，使睫状肌痉挛和悬韧带松弛，晶状体变凸，屈光度增加，以致视近物清楚，视远物模糊。用途：①青光眼②虹膜睫状体炎，与阿托品交替运用③缩瞳。▲ACEI（卡托普利）[高血压]：【药理作用】具有中等强度的降压作用，可降低外周阻力，不伴有反射性心率加快，对低钠高肾素活性高血压换着降压作用明显，同时可增加肾血流量。降压机制：①抑制ACE，减少AngⅡ形成，从而使血管舒张；②抑制AngⅡ生成的同时，可减少醛固酮分泌，有利于钠的排出；③抑制ACE（激肽酶Ⅱ），减少缓激肽讲解。【临床应用】适用于各型高血压治疗的一线药物。治疗青、中度原发性和肾性高血压。与利尿药及β受体阻断药合用于重度或顽固性高血压。在降压的同时，还能逆转高血压患者左心室肥厚和抑制血管平滑肌细胞肥大、增生与重构。对高血压合并有糖尿病患者，减少心肌梗死及心衰的发生，对肾脏有一定的保护作用，可预防或延缓高血压并发糖尿病肾病的进展。【不良反应】咳嗽、血管神经性水肿、皮疹、味觉及嗅觉改变等。久用可发生中性粒细胞减少，应定期检查血象。因减少AngⅡ生成的同时，减少醛固酮分泌，可致高血钾。禁用于双侧肾动脉狭窄、高血钾及妊娠初期的患者。▲糖皮质激素：【生理、药理作用】1.对物质代谢的影响：①糖代谢:增加肝糖原、肌糖原含量，并升高血糖。②蛋白质代谢:促进蛋白质分解；抑制蛋白质合成；"负氮平衡"。③脂肪代谢：促进脂肪分解，重新向心分布，形成向心性肥胖。④水和电解质代谢：保钠排钾。2.允许作用：GC对组织细胞无直接作用，但GC的存在可以为其他激素发挥作用创造条件。3.抗炎作用4.免疫抑制和抗过敏作用5.抗内毒素6.抗休克7.影响血液与造血系统：增强骨髓造血功能，使血液中嗜中性粒细胞、红细胞、血红蛋白含量、血小板、纤维蛋白原增多;血中淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞减少。8.其他作用：（1）退热（2）中枢兴奋（3）促进消化（4）增加肾小球滤过率；（5）促进胎儿发育【临床应用】1.肾上腺皮质功能不全(阿狄森病）：严重感染3.防止某些炎症的后遗症4.自身免疫性疾病5.器官移植排斥反应6.过敏性疾病7.休克8.血液病9.皮肤病糖皮质激素抗休克的原理及作用机制：常用与严重休克，特别是感染中毒性休克的治疗。大剂量糖皮质激素的抗休克作用机制是：（1）抑制某些炎症因子的产生，减轻全身炎症反应综合症及组织损伤，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态；（2）稳定溶酶体酶，减少心肌抑制因子（MDF）的形成。（3）扩张痉挛收缩的血管和兴奋心脏、加强心肌收缩力；（4）提高机体对细菌内毒素的耐受力。但对外毒素则无防御作用。长期应用糖皮质激素为什么不能突然停药：长期大量应用糖皮质激素类药物，可反馈性抑制腺垂体ACTH的分泌，引起肾上腺皮质萎缩，内源性激素分泌减少，当突然停药或减量过快时，可出现肾上腺皮质功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等。此外。糖皮质激素突然停药或减量过快时，患者可出现反跳现象，因此，长期应用糖皮质激素应逐渐减量，缓慢停药，不能突然停药。▲氯丙嗪：【药理作用】1.中枢神经系统：(1)安定、镇静，但感情淡漠，嗜睡，在安静情况下易入睡，但易觉醒特点：快，易产生耐受性(2)抗精神病：一般需连续用药6周-6个月才能充分显效。能使精分症的躁狂、幻觉、妄想等症状逐渐消失，理智恢复。不会产生耐受性。(3)镇吐：小剂量抑制延脑的催吐化学感受区，大剂量直接抑制呕吐中枢(4)降温：抑制下丘脑体温调节中枢，从而抑制机体的体温调节作用，使体温随环境温度变化而升降(5)加强中枢抑制药的作用2.外周神经系统：(1)阻断α受体：降压（快速耐受性）(2)阻断M受体：阿托品样作用(3)内分泌系统（1多3少）阻断下丘脑-垂体的多巴胺受体：催乳素分泌增加、性腺激素、糖皮质激素分泌减少、生长素分泌减少【临床应用】1.精神分裂症：对精神分裂症主要用于Ⅰ型，对Ⅱ型疗效差甚至加重病情；对急性患者效果显著，对慢性疗效差；不能根治，需长期用药甚至终生治疗2.神经官能症：小剂量可消除焦虑、紧张等状态3.呕吐和顽固性呃逆：多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐对晕动症（晕车、船）所致的呕吐无效，前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕4.人工冬眠与低温麻醉：严重创伤、感染性休克、高热惊厥甲状腺危象【不良反应】1.常见不良反应：中枢抑制症状：嗜睡、淡漠、无力；M受体阻断症状：视力模糊、口干、无汗、便秘、眼压升高。α受体阻断：鼻塞、血压下降、直立性低血压及反射性心悸2.锥体外系反应：机制：阻断黑质—纹状体D2受体，胆碱能神经功能相对占优势所致：①帕金森综合症：肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等；②静坐不能：坐立不安，反复徘徊。③急性肌张力障碍：表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、呼吸运动障碍等。3.药源性精神异常4.惊厥与癫痫5.过敏反应：常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎，少数患者出现肝损害、微胆管阻塞性黄疸,粒细胞减少，溶血性贫血及再障等6.心血管和内分泌障碍：直立性低血压、持续性低血压休克、心电图异常、心律失常、内分泌系统紊乱：乳房肿大、泌乳、闭经、生长减慢7.急性中毒：昏睡、血压下降至休克，心肌损害。中毒解救：去甲肾上腺素阿司匹林与氯丙嗪对体温有何影响：（1）氯丙嗪通过抑制体温调节失控，配合物理降温措施从而产生降温作用；氯丙嗪不仅降低发热体温，而且也能降低正常体温；可使体温下降至正常水平以下。（2）解热镇痛药阿司匹林通过抑制前列腺素合成酶，减少PG的合成，调定点恢复正常，产热减少，散热增加，从而产生降温作用。解热镇痛药仅降低发热体温，不能降低正常体温；只使发热体温下降至正常作用。▲有机磷酸酯类中毒机制：有机磷酸酯类为持久性(难逆性)胆碱酯酶抑制剂,与胆碱酯酶形成稳定的,难水解的磷酰化胆碱酯酶,使胆碱酯酶失去水解Ach能力,Ach大量堆积而引起一系列中毒症状。若抢救不及时，AchE可在短时间内“老化”而失去重新恢复活性的能力。▲试述有机磷脂类急性中毒的解救措施：（1）迅速消除毒物避免继续吸收，将患者移出有毒现场，经皮肤中毒者应用温水或肥皂水洗涤染毒皮肤；经口中毒患者，应以2%碳酸氢钠或1%盐水反复洗胃，然后再用硫酸镁导泻，对于敌百虫口服中毒者不能用碱性溶液洗胃，因为可能变成毒性更强的敌敌畏，对硫磷中毒时应忌用高锰酸钾洗胃，因为可氧化成对氧磷增加毒性。（2）对症治疗。及时足量反复注射阿托品以解除M样症状，缓解呼吸道胃肠道平滑肌的兴奋性，也能解除部分中枢神经系统症状，是昏迷病人苏醒。（3）对因治疗。使用胆碱酯酶复活药（碘解磷定或氯解磷定）恢复胆碱酯酶的活性，使体内乙酰胆碱灭活，迅速接触骨骼肌震颤。对于有机磷脂类急性中毒的解救，一般将阿托品与胆碱酯酶复活药合用，可消除症状及病因，提高疗效，缩短病程。▲阿托品与碘解磷定合用治疗有机磷酸酯类中毒：M受体阻断药阿托品能迅速缓解M样中毒症状，剂量较大时还可解除神经节兴奋症状和中枢中毒症状，但不能解除肌震颤。胆碱酯酶复活药能和血液中游离的有机磷结合，也能与磷酰化胆碱酯酶上的磷酰基结合使酶恢复活性而水解乙酰胆碱，迅速解除肌震颤，但对M样症状效果差，所以两药需合用。▲试述阿托品的作用机制及药理作用：作用机制：竞争性拮抗胆碱能神经递质乙酰胆碱或胆碱受体激动药对M胆碱受体的激动作用。阿托品的药理作用对不同效应器的敏感性不同,随着剂量的增加依次出现下列作用。（1）抑制腺体分泌，唾液腺汗腺最敏感，其次是泪腺及呼吸道腺体，较大剂量可减少胃液分泌。（2）对眼的作用。扩瞳，眼内压升高，调节麻痹。（3）松弛平滑肌，其抑制强度依次是胃肠道，尿道膀胱，胆道、支气管及子宫。（4）对心血管系统的影响。①心率加快②促进心室及房室传导③血管及血压。较大剂量引起皮肤血管舒张，解除小血管痉挛的作用。（5）对中枢神经系统的作用：较大剂量（1~2mg）阿托品可轻度兴奋延脑和大脑，随剂量增加作用加强。中毒剂量可由兴奋转为抑制，出现昏迷呼吸麻痹而死亡。▲肾上腺素是过敏性休克的首选药：过敏性休克主要是由于小血管扩张和毛细血管通透性增加，循环血量减少，而引起血压下降；支气管平滑肌痉挛和粘膜水肿而引起呼吸困难。由于肾上腺素激动心脏β受体，改善心功能，还激动血管平滑肌上α1受体，使血管收缩，降低毛细血管通透性，血压升高；激动支气管平滑肌上的β2受体，使支气管平滑肌松弛，并收缩支气管粘膜血管，消除粘膜水肿，以及抑制过敏性物质释放，故能迅速缓解休克症状。▲肾上腺素的的翻转作用：α受体阻断药选择性阻断α受体，能将肾上腺素的升压作用翻转为降压，这种现象称为“肾上腺素作用的翻转”。这是因为α受体阻断药选择性的阻断了与血管收缩作用有关的α受体。而没有阻断与血管舒张有关的β受体。所以对于激动αβ受体的肾上腺素的血管收缩作用被取消，而血管舒张作用被充分的表现出来。▲新斯的明【药理作用】1.兴奋骨骼肌：抑制AChE、激动N2-R、促进ACh释放2.收缩平滑肌：对胃肠道和膀胱平滑肌有较强的兴奋作用3.对心血管、腺体、眼和支气管平滑肌的作用较弱【临床应用】1.重症肌无力2.手术后腹气胀、尿潴留3.阵发性室上性心动过速4.解救肌松药过量中毒【不良反应】过量：“胆碱能危象”禁忌：机械性肠梗阻、支气管哮喘、尿路阻塞等▲去甲肾上腺素（α受体激动药）【药理作用】1.收缩血管:激动血管平滑肌α受体,使血管收缩。2.兴奋心脏:激动β1受体,心缩力增加,传导加速。在整体情况下,由于血压升高,可使心率减慢。3.升高血压：小剂量时因心脏兴奋，故收缩压↑，此时血管收缩作用尚不十分剧烈，故舒张压↑不多，脉压略加大。较大剂量时，因血管强烈收缩，舒张压明显↑，脉压变小。4．其它：对平滑肌、代谢的作用均较弱，仅在很大剂量时才出现血糖升高。对于孕妇，可增加子宫收缩频率。【临床应用】1.上消化道出血2.休克和低血压肾上腺素（α、β受体激动药）【药理作用】1.心脏:激动心脏β1受体,心肌收缩力↑,心率↑,传导↑,心输出量↑.2.血管:(1)皮肤、粘膜和腹腔内脏血管收缩(α受体占优势).(2)骨骼肌和冠脉血管舒张(β2受体占优势).血压:(1)小剂量:收缩压↑,舒张压不变或↓(2受体对低浓度AD较敏感),脉压↑.(2)大剂量:收缩压和舒张压↑(α1受体对高浓度AD较敏感)，并反射性↓HR。(3)AD升压作用的翻转:先给于α受体阻断药,AD的升压作用可被翻转为降压作用。4、舒张支气管平滑肌5.提高代谢【临床应用】1.心跳骤停（强心剂）2.抗过敏性休克3.支气管哮喘发作4.与局麻药配伍5.局部止血▲多巴胺（α.β及DA受体激动药）【药理作用】1.兴奋心脏2.血管和血压：小剂量，激动DA受体,肾.肠系膜和脑血管冠脉舒张，激动α受体,皮肤粘膜及骨骼血管收缩收缩压升高,舒张压略升高或不变.；较大剂量，兴奋血管α受体→血管明显收缩，BP↑3.对肾脏的影响:肾血管舒张,肾血流及肾滤过率增加，→排钠利尿。【临床应用】1.休克:中毒性休克首选药2.急性肾功能衰竭:常与利尿药合用▲酚妥拉明（竞争性α受体阻断药）【药理作用】1.扩张血管，降低血压2.兴奋心脏，加快心率3.拟胆碱作用和组胺样作用【临床应用】(1)外周血管痉挛性疾病(2)静滴NA外漏(3)急性心梗和充血性心力衰竭(4)休克：扩张血管，增加心输出量(5)嗜铬细胞瘤的诊断和此病引起的高血压危象以及手术前准备.▲普萘洛尔（β受体阻断药）【药理作用】1.降低心肌耗氧量2.减慢心律及传到3.降低血压：①减少心排出量②抑制肾素分泌③降低外周交感神经活性④中枢性降压⑤促进前列环素生成，扩张血管4.降低甲状腺激素水平【临床应用】心律失常、心绞痛、高血压、甲状腺功能亢进▲β受体阻断药：【药理作用】1、心血管系统：抑制心脏：阻断心β1受体,使心率↓,收缩力↓,心输出量↓,心肌耗氧量↓；收缩血管：阻断血管β2受体及心脏抑制反射地兴奋交感神经,引起血管收缩,使肝,肾等器官和冠脉血流量减少。2、收缩支气管:阻断支气管平滑肌β2受体,使平滑肌收缩。3、减慢代谢:抑制交感神经兴奋引起的脂肪分解;减弱AD引起的升血糖反应。4、抑制肾素释放：可使BP↓。5、内在拟交感活性：吲哚洛尔等除能阻断β受体外，还具有微弱的β受体激动作用。6、膜稳定作用:β受体阻断药能降低细胞膜对Na+,K+等阳离子的通透性,但在常用量时与治疗作用无关。【临床应用】1、过速型心律失常；2、心绞痛、心肌梗死：（1）降低心肌耗氧量；（2）降低血粘度，防止血小板聚集和血栓形成；3、高血压病；4、甲亢和甲亢危象的辅助治疗、偏头痛、青光眼▲苯二氮卓类（地西泮）：【药理作用】1．抗焦虑作用：小于镇静剂量就有明显抗焦虑作用，可能作用机制：抑制大脑、边缘系统中脑的过度活动。2．镇静催眠作用：入睡潜伏期↓，夜间觉醒次数↓，睡眠时间↑，醒后自觉恢复精力。抑制慢波睡眠的深睡时相，但停药后反跳较轻，无麻醉作用。3．抗惊厥与抗癫痫作用：缓解、消除惊厥；抑制癫痫灶异常放电的扩散。4.中枢肌松作用：抑制脊髓神经元多突触反射。【临床应用】1.抗焦虑；2.失眠；3.手术前镇静4.癫痫持续状态：地西泮是癫痫持续状态的首选药5.惊厥：临床用于破伤风、子痫、小儿高烧惊厥、药物中毒惊厥。【不良反应】1.治疗量：头昏、嗜睡、乏力、记忆力下降等；2.较大量：共济失调、顺行性健忘、视力模糊、构思障碍、精神错乱、震颤等；3.中毒量：昏迷和呼吸抑制，静脉注射过快可抑制呼吸和心血管系统。中毒解救：氟马西尼。4.久用：出现耐受性，依赖性，突然停药后会出现阶段症状；5.其他：过敏性荨麻疹，白细胞减少等。易透过胎盘屏障和乳汁分泌到达胎儿，临产妇禁用；易经乳汁排出，哺乳妇禁用；肝功能减退者、老人慎用。▲左旋多巴【药理作用】通过血脑屏障的左旋多巴，在中枢多巴脱羧酶的作用下转变为DA，补充纹状体中DA的不足，使神经递质DA和Ach重新达到平衡，使增高的肌张力降低【临床应用】1.帕金森病2.肝性脑病卡比多巴与左旋多巴合用治疗帕金森病：左旋多巴是多巴胺的前体，通过血-脑屏障后，主要在纹状体突触前由多巴胺能神经末梢内L-芳香族氨基酸脱羧酶脱羧转化为多巴胺，补充纹状体内多巴胺不足，而发挥治疗作用。左旋多巴在外周脱羧形成多巴胺后，易引起外周不良反应。卡比多巴属外周脱羧酶抑剂，可抑制左旋多巴的外周脱羧作用，可明显增加左旋多巴通过血-脑屏障进入脑内，从而提高左旋多巴的治疗效果，减少外周不良反应。▲抗精神病药：氯丙嗪抗躁狂症：碳酸锂抗抑郁症：丙咪嗪、马普替林、氟西汀▲吗啡为何可用于治疗心源性哮喘而禁用与支气管哮喘？（1）吗啡治疗心源性哮喘的机制：①扩张外周阻力血管，降低外周阻力，减轻心脏前后负荷。②消除患者的恐惧和不安情绪，间接减轻心脏的负荷。③降低呼吸中枢对CO2的敏感性，减弱过度的反射性兴奋，使急促或浅表呼吸得以缓解。（2）吗啡禁用与支气管哮喘的原因：大剂量引起支气管收缩，诱发或加重哮喘。▲吗啡：【药理作用】1.中枢神经系统：(1)镇痛作用(2)镇静,致欣快作用(3)镇咳:直接抑制咳嗽中枢(4)抑制呼吸:抑制脑桥呼吸中枢，是吗啡急性中毒致死的主要原因(5)缩瞳(6)催吐(7)其他中枢作用：改变体温调定点，小剂量体温降低，大剂量相反；内分泌，促性腺激素释放激素↓促肾上腺皮质激素释放激素↓2.外周作用(1)平滑肌：便秘潴尿缩气管延长产程胆绞痛，提高胃肠道平滑肌和胆道，膀胱括约肌的张力，降低子宫张力，可延长产妇分娩时程，大剂量收缩支气管－诱发加重哮喘(2)心血管系统：使外周血管扩张，血压下降，降低阻力，引起直立性低血压。呼吸抑制，PCO2升高，脑血管扩张，颅内压增高(3)免疫系统：抑制细胞免疫和体液免疫，长期药物滥用者免疫功能低下。【临床应用】1.镇痛2.心源性哮喘及肺水肿3.止泻4.复合麻醉【不良反应】①治疗量：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、便秘、排尿困难、胆绞痛、体位性低血压和免疫抑制等。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。②连续多次给药机体易产生耐受性和依赖性。③急性中毒：表现为昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、休克。抢救方式：人工呼吸、给氧、纳洛酮治疗▲解热镇痛抗炎药：1.解热作用：降低发热者的体温，对正常人无影响。解热机制：解热镇痛药是通过抑制中枢主要抑制PG合成酶(环氧酶COX-2)，减少PG（特别是PGE2）的合成，从而消除PG对体温调定点的上调作用，使散热增多、产热减少而发挥解热作用。2.镇痛作用：中等程度镇痛，对慢性钝痛镇痛效果好（如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛、痛经等）。对严重创伤性剧痛和内脏绞痛无效。不产生欣快感与成瘾性，临床广泛应用。3.抗炎作用：大多数解热镇痛药都有抗炎作用，对控制风湿性关节炎和类风湿性关节炎的症状有肯定疗效。抗炎机制:PG是参与炎症反应的重要生物活性物质，它们不仅能使血管扩张，通透性增加，引起局部充血，水肿和疼痛，还能增强缓激肽等的致炎作用。NSAIDs通过抑制PGs合成而产生抗炎作用。▲阿司匹林：【药理作用】1.解热作用：（抑制中枢下丘脑COX）:阻碍致热源产生和释放PG。2.镇痛作用：抑制COX→PG合成↓3.抗炎作用：抑制炎症部位COX，减少PG的产生；抑制其他炎性介质（组织胺缓激肽）的释放；稳定溶酶体膜4.影响血小板功能：小剂量抑制血小板COX，减少血小板血栓素A2，抑制血小板聚集；较大剂量则会促进血栓形成。【临床应用】1.发热及轻中度疼痛2.风湿热及炎症（临床上治疗风湿、类风湿的首选药）3.预防血栓形成【不良反应】1.胃肠道反应2.加重出血倾向3.对肾脏的影响4.过敏反应阿司匹林哮喘：用抗组胺要和抑制甾体的药（糖皮质激素）5.瑞夷综合征6.水杨酸反应处理：立即停药碳酸氢钠碱化尿液加速药物排泄▲利尿药作用机制：1.高效利尿药（呋塞米）：1.抑制髓袢升支粗段髓质和皮质部K+-Na+-2Clˉ同向转运系统→Na+重吸收↓→髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均↓→排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++明显增多。2.扩张肾血管：降低肾血管阻力，增加肾血流量。2.中效利尿药噻嗪类(氢氯噻嗪)：抑制远曲小管开始部对NaCl重吸收→肾稀释功能↓→排出：Na+++、K++、Clˉ+++增加。3.低效利尿药（螺内酯、氨苯蝶啶）抑制远曲小管和集合管上Na+－K+交换，促进排钠，并有保钾作用，为保钾利尿药。▲呋塞米（速尿)【药理作用】1.利尿：作用迅速、强大而短暂。机制：抑制髓袢升支粗段髓质和皮质部K+-Na+-2Clˉ同向转运系统→Na+重吸收↓→髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均↓→排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++明显增多。2.扩张肾血管：降低肾血管阻力，增加肾血流量。【临床应用】1.心、肝、肾病等各类严重水肿2.急性肺水肿和脑水肿3.防治急性肾功能衰竭4.加快毒物排泄5.高钾血症和高钙血症【不良反应】1、水和电介质紊乱2、耳毒性3、高尿酸血症4、变态反应▲噻嗪类(氢氯噻嗪)抑制远曲小管开始部对NaCl重吸收→肾稀释功能↓→排出：Na+++、K++、Clˉ+++增加。【药理作用】1、利尿：利尿作用温和，起效较慢，维持时间较长。2、抗利尿：尿崩症；3、降压：早期通过利尿，血容量减少而降压；长期用药则用过扩张外周血管而产生降压作用【临床应用】1、轻中度水肿；2、高血压；3、尿崩症4、特发性高钙尿症和肾结石▲抗高血压药的分类：1、利尿药（氢氯噻嗪）；2、钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米）；3、肾素——血管紧张素系统抑制药（ACEI抑制药：卡托普利；血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦；肾素抑制药：雷米克林）；4、交感神经抑制药（中枢性降压药：可乐定；神经节阻滞药：咪噻吩；去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利舍平；α1受体阻滞药：哌唑嗪；β受体阻断药：普萘洛尔；α、β受体阻断药：拉贝洛尔）；5、血管扩张药（肼屈嗪、硝普钠）▲抗心律失常药分类：Ⅰ类：钠通道阻滞药，ⅠA类，适度阻钠，对Vmax中等抑制，约30%，可减慢传导，延长复极。代表药奎尼丁、普鲁卡因胺；ⅠB类，轻度阻钠，对Vmax的抑制小于10%，传导略减或不变，加速复极。代表药利多卡因、苯妥英钠；ⅠC类，重度阻钠，对Vmax的抑制达50%以上，明显减慢传导，对复极影响小。代表药普罗帕酮。Ⅱ类：β-肾上腺素受体阻断药，代表药有普萘洛尔等。Ⅲ类：延长动作电位时程药，代表药有胺碘酮等。Ⅳ类：钙拮抗药，代表药有维拉帕米、地尔硫卓▲强心苷类药（地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K）：【药理作用】1.正性肌力作用：即加强心肌收缩力，提高收缩速率，增加心输出量。2.负性频率作用：即减慢窦性频率作用，系增强迷走神经的活性结果.3.对心肌电生理的影响：延长房室结不应期，减慢传导；缩短心房不应期；提高普肯野纤维自律性。（通过抑制普肯野纤维的Na+-K+-ATP酶，使胞内缺K+，减少最大舒张电位，导致自律性提高。是强心苷中毒引起心律失常的机制。）4.利尿：心输出量增加，肾血流量增加的结果强心机制：强心苷类药选择性抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶（即受体），抑制Na+-K+交换，细胞内Na+浓度增加，促使Na+-Ca2+交换增强，使外Ca2+内流增加，胞内Ca2+量增加，又促进内钙释放增加，胞内游离Ca2+增多，从而加强心肌收缩力。【临床应用】1.CHF：⑴对继发于高血压、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者，CHF伴房颤者均适合⑵对继发于甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症。⑶对继发于肺心病、心肌缺血、心肌炎心包纤维化者效差。2.某些心律失常：（1）心房颤动：通过延长房室结不应期、抑制房室结传导性，阻止心房过多冲动进入心室，保护心室。（2）心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。（3）阵发性室上性心动过速（因能兴奋迷走神经【不良反应】1.胃肠道反应：较常见有厌食、恶心、呕吐、腹泻等。2.中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、绿视症等视觉障碍。3.心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早见，致命的是心室纤维颤动。【中毒防治措施】停药，补钾；重者可用苯妥英钠、利多卡因治疗；对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段作静脉注射抢救。每80mg能拮抗1mg地高辛。▲肝素：【药理作用】1.抗凝作用2.抗血小板聚集3.降血脂4.其他【临床应用】1.血栓栓塞性疾病：对已形成的血栓无溶解作用2.弥漫性血管内凝血（DIC）3.体外抗凝4.其他【不良反应】1.自发性出血停药，并注射鱼精蛋白。2.过敏反应。3.其它：血小板减少症，骨质疏松和自发性，骨折，孕妇发生早产及胎儿死亡【解救】鱼精蛋白▲香豆素类：【药理作用】1、香豆素类只在体内发挥强大抗凝作用，体外无效，且起效缓慢，即使静注给药也不能加速其作用。2、维生素K竞争性结合与肝脏有关的酶蛋白，抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使它们无活性，从而影响凝血。【临床应用】1、血栓栓塞性疾病2、预防术后血栓形成：人工置换心脏瓣膜、髋关节术、关节固定术等手术后应用，防止静脉血栓发生【解救】大剂量VitK拮抗。▲胰岛素：【药理作用】1.降低血糖，促进合成代谢，抑制分解2.抑制脂肪分解，促进脂肪合成3.增加蛋白质合成，抑制其分解4.激活Na+，K+－ATP酶，促进K内流，增加细胞内K浓度要，降低血钾【临床应用】1.重症糖尿病2.糖尿病酮症酸中毒及糖尿病性昏迷3.细胞内缺钾4.高钾血症▲抗菌药物：【作用机制】1、干扰细菌细胞壁合成2、增加细菌胞浆膜的通透性3、抑制细菌蛋白质合成4、抗叶酸代谢5、抑制核酸代谢【细菌耐药性及其产生机制】1．产生灭活酶2．改变靶位结构3．降低外膜的通透性4．加强主动流出系统▲喹诺酮类抗菌机制：抑制细菌的DNA回旋酶，阻碍细菌DNA合成，最终导致细菌死亡。磺胺类药抗菌机制：磺胺药的化学结构与氨苯甲酸（PABA）极其相似，与PABA竞争性抑制二氢叶酸合成酶，阻碍二氢叶酸的形成，从而影响核酸的合成，最终抑制细菌的生长繁殖。【临床应用】1.全身感染2.肠道感染3.局部感染磺胺嘧啶：治疗流脑的首选药甲硝唑临床应用：1.阿米巴首选药2.抗阴道滴虫3.抗厌氧菌4.抗贾第鞭毛虫5.抗幽门螺旋杆菌▲β-内酰胺类抗菌机制及特点：抑制转肽酶活性，阻止黏肽的交叉连接，使细菌细胞壁缺损，菌体失去渗透屏障而肿胀、破裂、死亡；活化细菌的内源性自溶机制，使细菌溶解死亡。青霉素G【不良反应】1.过敏反应有药热、药疹、过敏性休克等▲防治：①详细询问病史，过敏史者禁用；②皮试，初次使用、用药间隔3d以上、药品批号或厂家改变时均应当皮试，阳性禁用；③不在无急救药物（如肾上腺素）和抢救设备的条件下使用；④避免滥用和局部用药；⑤避免在饥饿时注射；⑥注射液应当新鲜配置，立即使用（易水解破坏、水解代谢产物易致过敏）；⑦注射后观察30min；一旦休克发生，立即皮下或肌内注射肾上腺素0.5～1.0mg，严重者稀释后缓慢静脉注射或滴注，必要时加入糖皮质激素和抗组织胺药。2.赫氏反应：青霉素在治疗梅毒、钩端螺旋体病、炭疽、鼠咬热或炭疽时，可有症状加剧现象3.局部刺激肌注局部可发生疼痛、红肿、硬结甚至周围神经炎。▲头孢菌素四代特点：1.第一代：对革兰阳性菌的作用强于第二、三代，对革兰阴性菌的作用弱于第二、三代，对铜绿假单胞菌、耐药肠杆菌和厌氧菌无效。组织穿透力差，对肾脏有一定毒性。2.第二代：对革兰阳性球菌作用相似或弱于第一代，强于第三代。对革兰阴性杆菌作用较第一代强，对厌氧菌有一定作用，对铜绿假单胞菌无效。对肾脏的毒性低于第一代。3.对革兰阳性菌的抗菌活性不及第一、二代，对革兰阴性菌的作用强，组织穿透力强，体内分布广，基本无肾毒性。4.第四代：对革兰阳性菌和阴性菌均强效。对β-内酰胺酶高度稳定，对耐第三代头孢菌素的革兰阴性杆菌仍幼小。暂无有肾毒性的报道。▲氨基糖苷类：【作用机制】1.抑制细菌核糖体循环中的多个环节，抑制蛋白质的合成，达到杀菌效果。2.通过离子吸附作用附着于细菌表面造成胞膜缺损，通透性增加，胞内重要物质外漏而导致细菌死亡。【耐药机制】①产生钝化酶→使药物灭活②改变细胞膜通透性→降低菌体内药物浓度③作用靶位改变→药物的亲和力降低【不良反应】1、耳毒性：前庭功能障碍：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、平衡障碍。听神经损伤：耳鸣，听力减退，永久性耳聋。机制：药物阻碍毛细胞糖代谢和能量利用，使细胞膜Na+-K+-ATP酶功能障碍，毛细胞受损。2、肾毒性：药源性肾脏衰竭。表现：蛋白尿、管形尿、血尿、氮质血症和肾功能减退。机制：经肾排泄并在肾皮质内蓄积，损害近曲小管上皮细胞。防治：避免合用增加肾毒性药物3、神经肌肉阻滞作用：表现：心肌抑制，血压下降，肢体瘫痪，呼吸衰竭与剂量及给药途径（腹膜内或胸膜内）有关。机制：阻滞Ca2+引发的ACh释放，阻断神经肌肉接头处传递。防治：葡萄糖酸钙、新斯的明不宜静脉给药；肾功能减退，血钙过低，重症肌无力，合用肌松剂、全麻药易发生4、变态反应：偶可见过敏性休克，尤其是链霉素。其他反应：周围神经炎，肝功能损害，造血系统损害★血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）【药理作用和机制】：1.阻止AngⅡ的生成及其作用：利于降血，心衰，心血管重构治疗；2.减少缓激肽的降解：激活激肽B2受体→NO和PGI2↑→扩张血管；3.保护血管内皮，抗动脉粥样硬化，减少氧自由基，激活B2受体；4.心肌缺血与心肌保护作用，与激肽B2受体有关5.提高机体对胰岛素敏感性（卡托普利等）：降糖作用与阻滞AngⅡ无关，由缓激肽介导；6.抑制和逆转心血管重构：改善心脏和血管顺应性；抑制AngⅡ的促增生作用；抑制醛固酮促心肌纤维化；降低血压，减轻心脏前、后负荷；7.对肾脏保护作用：治疗糖尿病和肾病的机制⑴降低动脉血压，扩张出球小动脉，降低蛋白通透性，蛋白尿减少，⑵抑制间质细胞增生和基质蛋白积聚【临床应用】（卡托普利为例）：1.治疗高血压，肾血管性、伴心衰或糖尿病为首选，2、治疗充血性心力衰竭(HF)与心肌梗死、3.治疗糖尿病性肾病【不良反应】：1.首剂低血压，卡托普利3.3%发生；2.咳嗽，停药的主要原因，缓激肽，前列腺素蓄积，色甘酸二钠可缓解，3.高血钾，醛固酮降低，4.低血糖，增强胰岛素敏感性（缓激肽介导）5.肾功能损伤，双侧肾血管病变在舒张小动脉，降低肾滤过率；6.妊娠与哺乳；7.血管神经性水肿；8.青霉胺反应硝酸甘油：【药理作用】1.舒张全身静脉、动脉和冠脉，从而降低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。降低心肌耗氧量。机制：硝酸酯类药物在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO。NO激活鸟苷酸环化酶，促进cGMP生成增加，引起血管平滑肌松弛。2.改善缺血区心肌供血：能使冠脉血流量重新分配。通过降低心室舒张末期压力，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加心内膜下区血液灌注量。3.保护缺血的心肌细胞【临床应用】各型心绞痛均有效，用药后可中止发作，也可预防发作；亦可治疗急性心梗和心衰。硝酸甘油不宜口服（首过效应明显）；舌下含服吸收好，作用快而维持时间较短。【不良反应】1.可由血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大可出现体位性低血压、心率加快、眼内压、颅内压升高等。2.连续用药可出现耐受性受体阻断药——普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔【药理作用】1.抑制心脏兴奋性，明显降低心肌耗氧量；2.增加缺血区和心内膜下的血液灌注量（提高非缺血区血管阻力，增加缺血区灌流量）。3.改善心肌代谢4.促进氧合血红蛋白解离【临床应用】：1.心绞痛可减少稳定性及不稳定心绞痛发作次数。对伴有高血压或快速型心律失常者更为适用。但不宜用于变异型心绞痛治疗。2.心肌梗死吗啡治疗心源性哮喘的作用机制：（1）扩张外周血管，减少回心血量，减轻心脏负荷（2）镇静作用，消除紧张、焦虑、恐惧情绪，降低心肌耗氧量（3）降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促表浅呼吸缓解。

1.冬眠