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文档简介
多发性骨髓瘤诊断和肾病关系多发性骨髓瘤诊断和肾病关系1
1.骨髓瘤发病与肾病的关系2.骨髓瘤的诊断流程目录2
1.骨髓瘤发病与肾病的关系目录2HyperCalcemia(高钙血症)RenalImpairment(肾功能损伤)Anemia(贫血)BoneDisease(骨疾病)多发性骨髓瘤主要临床表现—CRAB3HyperCalcemiaRenalImpairmentA肾功能损伤和骨髓瘤发病率发病时20-25%疾病进程中最高达50%2-3%需要透析从病史上看与预后不良有关与高肿瘤负荷有关不再被视为独立的预后指标ClarkADetal.BloodReviews1999;13:79-904肾功能损伤和骨髓瘤发病率ClarkADetal.Bl骨髓瘤肾损害的发病机制B淋巴细胞、浆细胞异常增殖过量循环轻链蛋白经肾小球滤过近端肾小管再吸收轻链κ呈结晶状沉积干扰小管细胞功能(Na-K-ATP酶)近端小管功能障碍(范可尼综合征)蛋白管型阻塞远端小管远端肾小管损害轻链蛋白尿间质炎症/纤维化其他炎症反应5骨髓瘤肾损害的发病机制B淋巴细胞、浆细胞异常增殖过量循环轻链骨髓瘤肾损害部位及病理免疫复合物介导的肾小球肾炎(包括轻链和冷球蛋白)肾小球近曲小管远曲小管集合管骨髓瘤肾病近曲小管细胞受损及萎缩轻链沉积病间质性肾炎和纤维化远曲小管管型淀粉样变性轻链沉积于肾小管基底膜,尤其是远曲小管肾小球侵润肾小球硬化沉积病6骨髓瘤肾损害部位及病理免疫复合物介导的肾小球肾炎(包括轻链和肾脏病理光镜(LM)1.肾小管中大量骨髓瘤管型伴周围多核巨细胞反应,管型色泽鲜亮,折光分层中有裂隙
多见于远曲小管和集合管2.急性肾小管坏死:肾小管上皮细胞变性坏死,间质水肿,少管型
间质炎细胞浸润,浆细胞浸润少见肾小管间质性病变(两种主要类型)7肾脏病理光镜(LM)肾小管间质性病变(两种主要类型)7肾脏病理1.MM合并轻链型淀粉样变(AL):
轻链型、IgD型MM常见,轻链λ型为主光镜:淀粉样物质刚果红染色(+),高锰酸钾预处理试验:阳性
偏光显微镜:苹果绿色双折光现象
电镜:细纤维状结构(直径8-10nm),紊乱无分支肾小球病变2.MM合并轻链沉淀病(LCDD):光镜:系膜增厚,基质增宽;系膜结节性硬化,肾小管基底膜增厚,部分外斜面类似线带,呈双层多染性IF:特异性游离轻链κ(3/4)或λ(1/4)沿肾小管基底膜沉积电镜:密集细颗粒状电子沉积物沿肾小管和间质沉积8肾脏病理1.MM合并轻链型淀粉样变(AL):肾小球病变2大家有疑问的,可以询问和交流可以互相讨论下,但要小声点9大家有疑问的,可以询问和交流可以互相讨论下,但要小声点9轻链型淀粉样变轻链沉积病LCDD10轻链型淀粉样变轻链沉积病LCDD10IgG-50%IgA-60%IgD-90%轻链型:发生率最高,λ轻链更常见λ轻链:淀粉样变更为常见κ轻链:见于肾小管性肾损害非分泌型:较少见,但高钙血症也可引起肾功损害免疫球蛋白类型对肾功能影响11IgG-50%免疫球蛋白类型对肾功能影响11
MM患者会因泡沫尿或肾功能不全首诊于肾科骨髓瘤浆细胞异常增加尿轻链排泄和/或高钙血症是最重要的因素,见于90%的病例WinearlsCetal.KidneyInt1995;48:1347-1361SanMiguelJFetal.Haematologica1999;84:36-5812MM患者会因泡沫尿或肾功能不全首诊于肾科MM患者肾脏损坏常见,有时为该病首发表现,但易于漏诊和误诊!13MM患者肾脏损坏常见,有时为该病首发表现,但易于漏诊和误诊!多发性骨髓瘤的诊断步骤1浆细胞单克隆属性骨髓瘤相关器官损害蛋白水平细胞及基因水平NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.14多发性骨髓瘤的诊断步骤1浆细胞骨髓瘤相关蛋白水平细胞及多发性骨髓瘤的诊断步骤2特殊检查腹壁脂肪或直肠粘膜活检孤立性溶骨病灶活检血粘度测定免疫固定电泳(针对IgD或IgE)寡分泌型患者的MRI、PET检查NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.15多发性骨髓瘤的诊断步骤2特殊检查腹壁脂肪或直肠粘膜活检血清蛋白电泳(SPE)及尿蛋白电泳(UPE)是MM的标准检测方法。80%的MM患者可发现M蛋白。Mspike血清和尿蛋白电泳MayoClinProc.2001May;76(5):476-87.陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.5,11516血清蛋白电泳(SPE)及尿蛋白电泳(UPE)是MM的标准检测研判蛋白电泳结果时
需注意的问题M蛋白浓度太高时可能不准确不能把单纯M蛋白与正常免疫球蛋白分开非分泌、寡克隆、IgD或IgE型MM轻链型:24h尿轻链总量意义更大其他浆细胞病:AL淀粉样变性,LCDD(轻链沉积)NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.17研判蛋白电泳结果时
需注意的问题M蛋白浓度太高时可能不准确N血清游离轻链检测(sFLC)暴露表位隐藏表位轻链重链检测表位暴露表位LambdaKappaLeukemia.2009Feb;23(2):215-24.ClinChem.2002Sep;48(9):1437-44.18血清游离轻链检测(sFLC)暴露表位隐藏表位轻链重链检测表位多发性骨髓瘤的分期多发性骨髓瘤的诊断步骤319多发性骨髓瘤的分期多发性骨髓瘤的诊断步骤319血清钙水平血清白蛋白、血尿M蛋白定量血清肌酐、血尿素氮(BUN)——肾功能乳酸脱氢酶(LDH)——肿瘤负荷C反应蛋白(CRP)——与IL-6相关β2微球蛋白(β2M)——细胞表面HLA-1分子血液生化检查NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.20血清钙水平血液生化检查NCCNClinicalPract活检对非分泌型诊断意义较大骨损害部位活检(浆细胞瘤)免疫组化:CD56、CD38、CD138、胞浆/骨髓活检NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.21活检骨髓活检NCCNClinicalPracticeG正常浆细胞:CD138+,CD38++,CD79a+,CD27+,CIg+,SIg-,CD19(>75%+),CD45+,CD56–,CD20–,CD28–,CD33–,CD117–,胞浆/正常MM细胞:CD138+,CD38++,CD79a+,CD27(40-50%+),CIg+,SIg-,CD56(75%++),CD117(30%+),CD20(30%+),CD10-/+,CD19–,胞浆/异常联合CD38/CD56/CD19/CD45能鉴别出90%以上MM的瘤细胞和正常浆细胞MM细胞免疫表型及
轻链限制性表达NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.22正常浆细胞:CD138+,CD38++,CD79a+,CMM各种检查方法的比较Harousseau,J.L.etal.Blood2009;114:3139-314623MM各种检查方法的比较Harousseau,J.L.et多发性骨髓瘤的分期系统Cancer1975;36(9):842-854BrJHaematol.2003Aug;122(3):441-50..JClinOncol.2005;23:3412-3420.24多发性骨髓瘤的分期系统Cancer1975;36(9):多发性骨髓瘤诊断的SWOG
(西南肿瘤工作组)标准BrJHaematol.2003Aug;122(3):441-50.25多发性骨髓瘤诊断的SWOG
(西南肿瘤工作组)标准BrJ骨髓瘤的诊断标准(IMWG)IMWG.BrJHaematol.2003;121:749-757.KyleRA,etal.NEnglJMed.2002;346:564-569.
DurieBG,etal.HematolJ.2003;4:379-398.*C:钙水平升高(>11.5mg/L或ULN)
R:肾功能不全(血清肌酐>2mg/dL)
A:贫血女(Hb<10g/dL或2g<正常)
B:骨疾病(溶骨性病变或骨质疏松症)IMWG:国际骨髓瘤工作组,SMM:冒烟型骨髓瘤MGUS:意义未明单克隆免疫球蛋白白血症和/或26骨髓瘤的诊断标准(IMWG)IMWG.BrJHaema多发性骨髓瘤
Durie/Salmon分期DurieBGM,SalmonSE,Cancer1975;36(9):842-85427多发性骨髓瘤DurieBGM,SalmonSE,C症状性骨髓瘤的ISS分期
(国际分期系统)GreippPR,etal.JClinOncol.2005;23:3412-3420.StageI
StageII
StageIII死亡,n/N
606/1111
1054/1505
968/1305中位时间(月)
62(58,65)
44(42,45)
29(26,32)100806040200024487296120144168192216开始化疗后的时间(月)比例28症状性骨髓瘤的ISS分期
(国际分期系统)GreippPR
Ⅰ.ISS分期Ⅱ.体能状态评分Ⅲ.骨髓瘤危险分层Ⅳ.其他独立的预后因素
血清LDH,浆细胞形态,循环浆细胞数量血清游离轻链比值(SFLCR)Ⅴ.其他预后因素年龄,Durie-Salmon分期C反应蛋白(CRP),血清肌酐,血小板计数多发性骨髓瘤的诊断步骤4预后评估NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.29
Ⅰ.ISS分期多发性骨髓瘤的诊断步骤4预后评估NCC骨髓瘤的细胞遗传学及分子生物学常用的遗传学技术:染色体G显带技术、FISH技术等染色体:超二倍体、亚二倍体、13q-荧光原位杂交(FISH)检测高危MM具有t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、del(17p)、1q扩增基因表达谱(GEP)NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.30骨髓瘤的细胞遗传学及常用的遗传学技术:染色体G显带技术、FI多发性骨髓瘤的危险分层*t(4;14),但β2-M<4mg/L,andHb≥100g/L视为标危DispenzieriA,etal.MayoClinProc.2007;82:323-341.FonsecaR,etal.Leukemia.2009;23:2210-2221.KyleRA,etal.ClinLymphomaMyeloma.2009;9:278-288.MunshiN,etal.Blood.2011;117:4696-4700.31多发性骨髓瘤的危险分层*t(4;14),但β2-M<4总结诊断MM的关键在于证实克隆性浆细胞、克隆性浆细胞产物及克隆性浆细胞增殖导致的相关症状(CRAB)MM患者常常因肾病临床症状而首诊于肾科,有时误诊或漏诊克隆性浆细胞的检测方法:FCM、免疫组化、IgH/L基因重排克隆性浆细胞产物的检测方法:S/U-PEP、IFE、sFLCDS和ISS分期是目前常用的MM分期系统基于细胞遗传学及分子生物学的危险分层是评估MM预后的主要依据随着MM疗效的不断改善,多色流式细胞技术、ASO-PCR联合PET-CT在评估疗效和监测MRD水平将具有重要意义。32总结32谢谢
Thankyouforyourattention!33谢谢
Thankyouforyourattent多发性骨髓瘤诊断和肾病关系多发性骨髓瘤诊断和肾病关系34
1.骨髓瘤发病与肾病的关系2.骨髓瘤的诊断流程目录35
1.骨髓瘤发病与肾病的关系目录2HyperCalcemia(高钙血症)RenalImpairment(肾功能损伤)Anemia(贫血)BoneDisease(骨疾病)多发性骨髓瘤主要临床表现—CRAB36HyperCalcemiaRenalImpairmentA肾功能损伤和骨髓瘤发病率发病时20-25%疾病进程中最高达50%2-3%需要透析从病史上看与预后不良有关与高肿瘤负荷有关不再被视为独立的预后指标ClarkADetal.BloodReviews1999;13:79-9037肾功能损伤和骨髓瘤发病率ClarkADetal.Bl骨髓瘤肾损害的发病机制B淋巴细胞、浆细胞异常增殖过量循环轻链蛋白经肾小球滤过近端肾小管再吸收轻链κ呈结晶状沉积干扰小管细胞功能(Na-K-ATP酶)近端小管功能障碍(范可尼综合征)蛋白管型阻塞远端小管远端肾小管损害轻链蛋白尿间质炎症/纤维化其他炎症反应38骨髓瘤肾损害的发病机制B淋巴细胞、浆细胞异常增殖过量循环轻链骨髓瘤肾损害部位及病理免疫复合物介导的肾小球肾炎(包括轻链和冷球蛋白)肾小球近曲小管远曲小管集合管骨髓瘤肾病近曲小管细胞受损及萎缩轻链沉积病间质性肾炎和纤维化远曲小管管型淀粉样变性轻链沉积于肾小管基底膜,尤其是远曲小管肾小球侵润肾小球硬化沉积病39骨髓瘤肾损害部位及病理免疫复合物介导的肾小球肾炎(包括轻链和肾脏病理光镜(LM)1.肾小管中大量骨髓瘤管型伴周围多核巨细胞反应,管型色泽鲜亮,折光分层中有裂隙
多见于远曲小管和集合管2.急性肾小管坏死:肾小管上皮细胞变性坏死,间质水肿,少管型
间质炎细胞浸润,浆细胞浸润少见肾小管间质性病变(两种主要类型)40肾脏病理光镜(LM)肾小管间质性病变(两种主要类型)7肾脏病理1.MM合并轻链型淀粉样变(AL):
轻链型、IgD型MM常见,轻链λ型为主光镜:淀粉样物质刚果红染色(+),高锰酸钾预处理试验:阳性
偏光显微镜:苹果绿色双折光现象
电镜:细纤维状结构(直径8-10nm),紊乱无分支肾小球病变2.MM合并轻链沉淀病(LCDD):光镜:系膜增厚,基质增宽;系膜结节性硬化,肾小管基底膜增厚,部分外斜面类似线带,呈双层多染性IF:特异性游离轻链κ(3/4)或λ(1/4)沿肾小管基底膜沉积电镜:密集细颗粒状电子沉积物沿肾小管和间质沉积41肾脏病理1.MM合并轻链型淀粉样变(AL):肾小球病变2大家有疑问的,可以询问和交流可以互相讨论下,但要小声点42大家有疑问的,可以询问和交流可以互相讨论下,但要小声点9轻链型淀粉样变轻链沉积病LCDD43轻链型淀粉样变轻链沉积病LCDD10IgG-50%IgA-60%IgD-90%轻链型:发生率最高,λ轻链更常见λ轻链:淀粉样变更为常见κ轻链:见于肾小管性肾损害非分泌型:较少见,但高钙血症也可引起肾功损害免疫球蛋白类型对肾功能影响44IgG-50%免疫球蛋白类型对肾功能影响11
MM患者会因泡沫尿或肾功能不全首诊于肾科骨髓瘤浆细胞异常增加尿轻链排泄和/或高钙血症是最重要的因素,见于90%的病例WinearlsCetal.KidneyInt1995;48:1347-1361SanMiguelJFetal.Haematologica1999;84:36-5845MM患者会因泡沫尿或肾功能不全首诊于肾科MM患者肾脏损坏常见,有时为该病首发表现,但易于漏诊和误诊!46MM患者肾脏损坏常见,有时为该病首发表现,但易于漏诊和误诊!多发性骨髓瘤的诊断步骤1浆细胞单克隆属性骨髓瘤相关器官损害蛋白水平细胞及基因水平NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.47多发性骨髓瘤的诊断步骤1浆细胞骨髓瘤相关蛋白水平细胞及多发性骨髓瘤的诊断步骤2特殊检查腹壁脂肪或直肠粘膜活检孤立性溶骨病灶活检血粘度测定免疫固定电泳(针对IgD或IgE)寡分泌型患者的MRI、PET检查NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.48多发性骨髓瘤的诊断步骤2特殊检查腹壁脂肪或直肠粘膜活检血清蛋白电泳(SPE)及尿蛋白电泳(UPE)是MM的标准检测方法。80%的MM患者可发现M蛋白。Mspike血清和尿蛋白电泳MayoClinProc.2001May;76(5):476-87.陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.5,11549血清蛋白电泳(SPE)及尿蛋白电泳(UPE)是MM的标准检测研判蛋白电泳结果时
需注意的问题M蛋白浓度太高时可能不准确不能把单纯M蛋白与正常免疫球蛋白分开非分泌、寡克隆、IgD或IgE型MM轻链型:24h尿轻链总量意义更大其他浆细胞病:AL淀粉样变性,LCDD(轻链沉积)NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.50研判蛋白电泳结果时
需注意的问题M蛋白浓度太高时可能不准确N血清游离轻链检测(sFLC)暴露表位隐藏表位轻链重链检测表位暴露表位LambdaKappaLeukemia.2009Feb;23(2):215-24.ClinChem.2002Sep;48(9):1437-44.51血清游离轻链检测(sFLC)暴露表位隐藏表位轻链重链检测表位多发性骨髓瘤的分期多发性骨髓瘤的诊断步骤352多发性骨髓瘤的分期多发性骨髓瘤的诊断步骤319血清钙水平血清白蛋白、血尿M蛋白定量血清肌酐、血尿素氮(BUN)——肾功能乳酸脱氢酶(LDH)——肿瘤负荷C反应蛋白(CRP)——与IL-6相关β2微球蛋白(β2M)——细胞表面HLA-1分子血液生化检查NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.53血清钙水平血液生化检查NCCNClinicalPract活检对非分泌型诊断意义较大骨损害部位活检(浆细胞瘤)免疫组化:CD56、CD38、CD138、胞浆/骨髓活检NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.54活检骨髓活检NCCNClinicalPracticeG正常浆细胞:CD138+,CD38++,CD79a+,CD27+,CIg+,SIg-,CD19(>75%+),CD45+,CD56–,CD20–,CD28–,CD33–,CD117–,胞浆/正常MM细胞:CD138+,CD38++,CD79a+,CD27(40-50%+),CIg+,SIg-,CD56(75%++),CD117(30%+),CD20(30%+),CD10-/+,CD19–,胞浆/异常联合CD38/CD56/CD19/CD45能鉴别出90%以上MM的瘤细胞和正常浆细胞MM细胞免疫表型及
轻链限制性表达NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V2.2014.55正常浆细胞:CD138+,CD38++,CD79a+,CMM各种检查方法的比较Harousseau,J.L.etal.Blood2009;114:3139-314656MM各种检查方法的比较Harousseau,J.L.et多发性骨髓瘤的分期系统Cancer1975;36(9):842-854BrJHaematol.2003Aug;122(3):441-50..JClinOncol.2005;23:3412-3420.57多发性骨髓瘤的分期系统Cancer1975;36(9):多发性骨髓瘤诊断的SWOG
(西南肿瘤工作组)标准BrJHaematol.2003Aug;122(3):441-50.58多发性骨髓瘤诊断的SWOG
(西南肿瘤工作组)标准BrJ骨髓瘤的诊断标准(IMWG)IMWG.BrJHaematol.2003;121:749-757.KyleRA,etal.NEnglJMed.2002;346:564-569.
DurieBG,etal.HematolJ.2003;4:379-398.*C:钙水平升高(>11.5mg/L或ULN)
R:肾功能不全(血清肌酐>2mg/dL)
A:贫血女(Hb<10g/dL或2g<正常)
B:骨疾病(溶骨性病变或骨质疏松症)IMWG:国际骨髓瘤工作组,SMM:冒烟型骨髓瘤MGUS:意义未明单克隆免疫球蛋白白血症和/或59骨髓瘤的诊断标准(IMWG)IMWG.BrJHaema多发性骨髓瘤
Durie/Salmon分期DurieBGM,SalmonSE,Cancer1975;36(9):842-85460多发性骨髓瘤DurieBGM,SalmonSE,C症状性骨髓瘤的ISS分期
(国际分期系统)GreippPR,etal.JClinOncol.2005;23:3412-3420.StageI
StageII
StageIII死亡,n/N
606/1111
1054/1505
968/1305中位时间(月)
62(58,65)
44(42,45)
29(26,32)100806040200024487296120144168192216开始化疗后的时间(月)比例61症状性骨髓瘤的ISS分期
(国际分期系统)GreippPR
Ⅰ.ISS分期Ⅱ.体能状态评分Ⅲ.骨髓瘤危险分层Ⅳ.
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