内科学(胃食管反流病)课件

胃食管反流病

1医学资料胃食管反流病

1医学资料

概述流行病学病因及发病机制病理学临床表现实验室及其他检查诊断及鉴别诊断治疗2医学资料概述2医学资料概述由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等症状。根据是否导致食管粘膜糜烂、溃疡，分为以下1.反流性食管炎（refluxesophagitis，RE

）2.非糜烂性反流病（nonerosiverefluxdisease，NERD）也可引起咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外症状。3医学资料概述由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等症状。根据是否流行病学GERD是一种常见病，发病率随年龄增加而增加，男女发病无明显差异。中国人群GERD病情较美国等西方国家轻，NERD较多见。4医学资料流行病学GERD是一种常见病，发病率随年龄增加而增加，GERD是最常见的消化病之一

(京沪两地流行病学调查资料)

症状发病率8.97%GERD发病率

5.77%RE发病率

1.92%潘国宗，许国铭，李兆申等。中华消化，1999；45医学资料GERD是最常见的消化病之一

(京沪两地流行病学调查资料)

病因及发病机制多种因素造成的以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物。6医学资料病因及发病机制多种因素造成的以LES功能障碍为病因及发病机制7医学资料病因及发病机制7医学资料病因及发病机制一、抗反流屏障结构与功能异常LES结构受损LES功能障碍LES一过性松弛二、食管清除作用降低三、食管粘膜屏障功能降低长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管粘膜不能抵御反流物的损害。贲门失驰缓症术后、食管裂孔疝、腹内压或胃内压增高、某些激素、食物、药物等引起8医学资料病因及发病机制一、抗反流屏障结构与功能异常LES结构受9医学资料9医学资料抗反流屏障障碍LES功能障碍裂孔疝症状食管炎并发症胃酸、胃蛋白酶胆汁反流10医学资料抗反流屏障障碍症状胃酸、胃蛋白酶10医学资料病理学RE患者，胃镜下可见糜烂和溃疡；组织病理学表现：1、复层鳞状上皮细胞层增生2、固有层内中性粒细胞浸润，3、食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，即Barrett食管。部分NERD患者食管鳞状上皮细胞间隙增宽。11医学资料病理学RE患者，胃镜下可见糜烂和溃疡；11医学资料临床表现1、食管症状2、食管外症状3、并发症12医学资料临床表现1、食管症状12医学资料

非典型症状胸痛吞咽困难胸骨后异物感

典型症状烧心反流食管症状13医学资料非典型症状典型症状食管症状13医学资料烧心

简单定义起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感 -常于餐后2小时内发生 -服抗酸剂立即缓解 -可伴有口腔内酸味或食物味道14医学资料烧心

简单定义14医学资料咽喉炎慢性咳嗽哮喘严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。癔球症

食管以外症状15医学资料咽喉炎食管以外症状15医学资料并发症上消化道出血食管粘膜糜烂及溃疡可以导致呕血和黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血。食管狭窄食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。Barrett食管腺癌的发生率较正常人高10-20倍。16医学资料并发症上消化道出血食管粘膜糜烂及溃疡可以导致呕血和黑便，实验室及其他检查胃镜24h食管ＰＨ监测食管Ｘ线钡餐食管测压食管滴酸试验17医学资料实验室及其他检查胃镜17医学资料诊断有反流症状胃镜下发现RE食管过度酸反流的客观证据18医学资料诊断有反流症状18医学资料内镜诊断明确有无反流性食管炎进行分级判断严重程度19医学资料内镜诊断明确有无反流性食管炎19医学资料内镜诊断

胃镜检查是诊断食管炎的必需手段，必要时结合内镜活检组织病理学检查。根据内镜检查结果，GERD可分为NERD与RE。

20医学资料内镜诊断

胃镜检查是诊断食管炎的必需手段，必内镜诊断内镜下RE分级洛杉矶分级法：正常：食管粘膜无破损；Ａ级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径＜５mm；B级：一个或一个以上的粘膜破损，长径>5mm,但没有融合性病变；C级：粘膜破损又融合，但小于75%的食管周径。D级:粘膜破损融合，至少达75%的食管周径。21医学资料内镜诊断内镜下RE分级洛杉矶分级法：21医学资料内镜诊断22医学资料内镜诊断22医学资料23医学资料23医学资料24医学资料24医学资料25医学资料25医学资料26医学资料26医学资料27医学资料27医学资料GERD功能检查的适应症有典型GERD症状,但内镜检查阴性者;非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症状须明确病因者;难治性症状患者;抗反流术前了解反流量及原因;抗反流术后判断疗效28医学资料GERD功能检查的适应症有典型GERD症状,但内镜检查阴性者食管滴酸试验Acidperfusiontest(Bernsteintest)方法：插鼻胃管（30cm）先滴NS10~12ml/min,15min，继滴0.1mol/LHCl6ml/min结果：阴性注酸30min无症状阳性两次引起疼痛或烧灼感评价：诊断GERD引起的胸痛具重要价值29医学资料食管滴酸试验Acidperfusiontest食管测压的检查指标LES的静息压力LES的松弛率食管体部收缩幅度传播方式UES的静息压力及松弛率30医学资料食管测压的检查指标LES的静息压力30医学资料评价：发现食管动力异常或频繁的TLESR了解胃食管反流的发生机制指导治疗方案的选择，尤其是否行抗反流手术31医学资料评价：发现食管动力异常或频繁的TLESR31医学资料·对儿童疑有GERD或反流相关的肺部病变有一定价值32医学资料·对儿童疑有GERD或反流相关的肺部病变有一定价值32医食管吞钡X线检查可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝阳性率不高33医学资料食管吞钡X线检查可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端食管24hpH监测指标及正常值34医学资料食管24hpH监测指标及正常值34医学资料35医学资料35医学资料36医学资料36医学资料并发症食管狭窄出血穿孔Barrett食管37医学资料并发症食管狭窄37医学资料Barrett食管下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。化生的上皮有胃、小肠、和结肠上皮长期慢性GERD的严重并发症部分可发展为食管腺癌合并食管腺癌高10-20倍38医学资料Barrett食管下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代39医学资料39医学资料鉴别诊断消化性溃疡、功能性消化不良心源性胸痛其他原因的食管炎贲门失弛缓症、食管癌支气管哮喘排除继发因素40医学资料鉴别诊断消化性溃疡、功能性消化不良40医学资料治疗目的控制症状治愈食管炎减少复发防治并发症41医学资料治疗目的控制症状41医学资料治疗药物治疗维持治疗抗反流手术治疗治疗并发症患者教育42医学资料治疗药物治疗42医学资料药物治疗抑酸是主要治疗措施：PPI4-8wH2RA8-12w胃肠动力药：多潘立酮、莫沙必利、依托必利等；抗酸药：仅用于症状轻，间歇发作的患者作为临时缓解用。43医学资料药物治疗抑酸是主要治疗措施：PPI4-8w43医学资料GERD症状分类44医学资料GERD症状分类44医学资料GERD药物治疗选择45医学资料GERD药物治疗选择45医学资料0泮托拉唑奥美拉唑MUPS兰索拉唑波利特1234第1天24小时pH值中位数**与其他PPI相比均有显著差异Pantoflickovaetal.Gastroenterology2000,118:A1290PPI用药第一天抑酸程度安慰剂46医学资料0泮托拉唑奥美拉唑MUPS兰索拉唑波利特1234第1天24小PPI对食管24小时暴酸时间的影响Placebo*Pvsplacebo=0.0001***47医学资料PPI对食管24小时暴酸时间的影响Placebo*PvsGERD药物治疗策略递增法一步法开始即用PPI+促动力剂迅速控制症状促进食管炎愈合PPIH2RA或促动力剂抗酸剂改变生活方式48医学资料GERD药物治疗策略递增法PPI48医学资料莫沙比利（Gasmotin）新型胃动力药，具有对胆碱运转神经的活化，使神经末梢释放内源性乙酰胆碱，进而促进胃肠道运动。临床上常用于缓解功能性消化不良本品作用是吗丁啉的10～12倍。常用剂量为：莫沙比利，5mg，每日3次，饭前服用。49医学资料莫沙比利（Gasmotin）新型胃动力药，具有对胆碱运转神经维持治疗时机：正规治疗8周后，复查内镜食管炎愈合开始方法：用半治疗量或减少用药品种疗程：按病情而定意义：减少症状及食管炎复发50医学资料维持治疗时机：正规治疗8周后，复查内镜食管炎50医学资料S=症状复发持续维持（月）间断（周）需要时服药（天）GERD长期治疗原则51医学资料S=症状复发持续维持（月）间断（周）需要时服药（天）GE抗反流手术治疗不同术式的胃底折叠术目的是阻止胃内容物反流入食管。疗效与PPI相当，有一定并发症。52医学资料抗反流手术治疗不同术式的胃底折叠术52医学资料患者教育

调整生活方式应贯穿于整个治疗过程。包括：减少食物中的脂肪含量、避免饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精等，抬高床头（不是仅仅垫高枕头）、睡前2小时内不再进食、避免餐后即刻平卧、最好戒烟。53医学资料患者教育53医学资料改变生活方式戒烟停用某些药物茶碱／抗胆碱药饮食少量禁夜宵脂肪↓减少某些食物酒、咖啡、洋葱等抬高床头体重↓54医学资料改变戒烟停用某些药物饮食少量减少某些食物抬高床头体重↓5Thankyou55医学资料Thankyou55医学资料第四篇消化系统疾病

第十四章肝硬化

（Hepaticcirrhosis）56医学资料第四篇消化系统疾病第十四章肝硬化

（Hepatic定义病因及发病机制临床表现并发症诊断鉴别诊断治疗57医学资料定义57医学资料定义是一种常见的由不同原因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病。多系统受累，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征。常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症58医学资料定义是一种常见的由不同原因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假病因和发病机制

病毒性肝炎酒精中毒：80g/d,10年胆汁淤积循环障碍药物或化学毒物免疫紊乱自身免疫性肝炎

寄生虫感染遗传和代谢障碍血色病肝豆状核变性

a-1抗胰蛋白酶缺乏营养障碍原因不明非酒精性脂肪性肝炎十大病因59医学资料病因和发病机制病毒性肝炎寄生虫感染十大病因59医学资料网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团假小叶形成：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压肝硬化的演变发展过程60医学资料网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷肝硬化的各种原因肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建,肝变形、变硬门静脉高压症、肝功能不全

61医学资料各种原因61医学资料临床表现临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化临床上分为肝功能代偿期和失代偿期

62医学资料临床表现临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3～5代偿期症状较轻、缺乏特异性疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大肝功能检查正常或轻度异常63医学资料代偿期症状较轻、缺乏特异性63医学资料失代偿期肝功能减退症状门静脉高压表现全身多系统表现64医学资料失代偿期肝功能减退症状64医学资料肝功能减退的临床表现营养不良：一般情况差、消瘦乏力、精神不振，皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等消化系统症状：食欲差、恶心、厌食、腹胀、腹泻等，黄疸：皮肤、巩膜黄染、尿色深，干细胞进行性或广泛坏死；出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子减少b.脾功能亢进c.毛细血管脆性增加不规则低热低蛋白血症65医学资料肝功能减退的临床表现65医学资料内分泌紊乱主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌肾上腺皮质激素↓－皮肤色素沉着继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑－对腹水的形成和加重有促进作用甲状腺激素：TT3、FT3↓，FT4正常或偏高，66医学资料内分泌紊乱66医学资料门脉高压症表现腹水：肝硬化失代偿期最突出的临床表现侧枝循环建立和开放：食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V腹膜后吻合支曲张：腹膜后门静脉-Retzius静脉脾肾分流：脾静脉、胃静脉-左肾静脉沟通脾功能亢进及脾大67医学资料门脉高压症表现67医学资料图示侧枝循环建立和开放68医学资料图示侧枝循环建立和开放68医学资料内镜下套扎治疗69医学资料内镜下套扎治疗69医学资料腹水形成的机制：钠、水的过量潴留门脉高压：PVP>300mmH2O低白蛋白血症:<30g/L淋巴液生成增多继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多抗利尿激素增多：致水重吸收增多有效循环血容量不足70医学资料腹水形成的机制：钠、水的过量潴留门脉高压：PVP>300mm肝触诊早期：表面尚平滑晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等体征71医学资料肝触诊体征71医学资料图示腹水72医学资料图示腹水72医学资料图示肝掌和蜘蛛痣73医学资料图示肝掌和蜘蛛痣73医学资料图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张74医学资料图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张74医学资料并发症上消化道出血：最常见，原因：食管、胃底静脉曲张PU和急性出血性糜烂性胃炎门静脉高压性胃病

75医学资料并发症上消化道出血：最常见，原因：75医学资料胆石症：胆结石发生率在30%肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因感染：肝硬化患者抵抗力下降1、自发性细菌性腹膜炎——致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等

2、胆道感染3、肺部、肠道及尿路感染76医学资料胆石症：胆结石发生率在30%76医学资料门静脉血栓形成或海绵样变

该并发症较常见，脾切除术后，门静脉、脾静脉栓塞率可高达25%。门静脉血栓形成的临床表现变化较大，多无明显症状，常被忽视，往往先由影像学检查发现。静脉海绵样变是指肝门部或肝内门静脉分支部分或完全阻塞后，在门静脉周围形成细小迂曲的血管，也可视为门静脉的血管瘤。原因与门静脉炎、肝门周围纤维组织炎、血栓形成、红细胞增多、肿瘤侵犯等有关。电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒77医学资料门静脉血栓形成或海绵样变77医学资料

肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰

特征：自发性少尿或无尿氮质血症稀释性低钠血症和低尿钠肾脏无明显病理改变

肝肺综合征:

指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征78医学资料肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰78医学资料原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑原发性肝癌。肝性脑病：79医学资料原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期诊断确定有无肝硬化

肝功能减退和门脉高压的临床表现实验室检查影像学检查内镜检查寻找肝硬化的原因肝功能评估80医学资料诊断确定有无肝硬化80医学资料实验室和其他检查血常规：贫血、血常规三系减少尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常腹水常规：漏出液SBP：漏出液与渗出液之间TB：淋巴细胞为主PHC：血性81医学资料实验室和其他检查血常规：贫血、血常规三系减少81医学资料影像学检查：X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张B超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水82医学资料82医学资料内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病83医学资料内镜检查：83医学资料鉴别诊断肝大慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等引起腹水和腹部膨隆的疾病结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、肾病综合征和巨大卵巢囊肿肝硬化并发症上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死肝肺综合征：与肺部感染、哮喘等鉴别84医学资料鉴别诊断肝大84医学资料治疗无特效治疗代偿期：治疗旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌失代偿期：改善肝功能、预防并发症、延缓或减少对肝移植需求为目标85医学资料治疗无特效治疗85医学资料一、保护或改善肝功能去除或减轻病因：抗HBV治疗、抗HCV治疗、其他针对病因的治疗慎用损伤肝脏的药物维护肠内营养保护肝细胞86医学资料一、保护或改善肝功能86医学资料二、门静脉高压症状及其并发症治疗1.腹水

☆限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食钠盐：500～800mg(氯化钠1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内☆利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg：40mg最大剂量：400mg/d：160mg/d原则：小剂量开始，防止低钾及并发症体重下降<0.5kg/天87医学资料二、门静脉高压症状及其并发症治疗87医学资料☆TIPS：经颈静脉肝内门体分流术能有效降低门静脉压力适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水易诱发肝性脑病☆放腹水和输注白蛋白姑息治疗，每放1000ml，输注白蛋白80g☆自发性腹膜炎选择肝毒性小、主要针对G+兼顾G-的抗生素如头孢哌酮或喹诺酮类时间>2w88医学资料☆TIPS：经颈静脉肝内门体分流术88医学资料2、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防：☆一级预防对因治疗口服PPI或H2R拮抗剂非选择性B-受体拮抗剂:普萘洛尔EVL☆二级预防指对已发生过EGVB的患者，预防其再出血。首次出血后的再出血率可达60%，死亡率33%。开始的时间：出血后的第6天。1）急性出血期行TIPS，可不给予预防静脉曲张的药物，应采用超声每3-6个月了解分流道是否通畅2）急性出血期未行TIPS，预防再出血的方法：①部分门-体分流术②包括EVL、经内镜或血管介入途径向食管胃底静脉注入液态栓塞胶或其他栓塞材料的断流术③部分脾动脉栓塞为代表的限流术④非选择性B-受体拮抗剂及长效生长抑素类似物调节门静脉血流⑤口服PPI或H2R拮抗剂89医学资料2、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防：89医学资料三.其他并发症治疗

1、胆石症：以内科保守治疗为主

2、感染：一旦疑诊，立即经验性抗感染治疗。遵循：广谱、足量、肝肾毒性小的原则，首选三代头孢。

3、门静脉血栓形成①抗凝治疗②溶栓③TIPS4.肝硬化低钠血症轻症者，限水；中重度者选用AVPV2R拮抗剂。5.肝肾综合征保护肾功能：补充白蛋白、使用AVP、TIPS、血液透析及人工肝支持等。TIPS、肝移植。6.肝肺综合征吸氧及高压氧。肝移植。7.原发性肝癌和肝性脑病见相应章节90医学资料三.其他并发症治疗90医学资料四、手术治疗：

方法：分流术、断流术、脾切除术禁忌证：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症者91医学资料四、手术治疗：91医学资料五、患者教育休息酒精和药物：严格禁酒、禁用损害肝脏的药物。进食:避免进食粗糙、坚硬、辛辣食物，食物：易消化、产气少的粮食为主，常吃水果蔬菜，保持大便通畅。钠和水的摄入：低盐饮食。避免感染:92医学资料五、患者教育92医学资料复习思考题

1.引起肝硬化的常见病因有哪些？2.何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期？3.肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？4.肝硬化的常见并发症有哪些？5.肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎？6.简述肝肾综合征的诊断及治疗原则。7.简述肝硬化腹水形成的机制？8.简述肝硬化的临床特点。9.肝硬化的治疗原则。93医学资料复习思考题1.引起肝硬化的常见病因有哪些？93医学资料第四篇消化系统疾病

第五章消化性溃疡(pepticulcer)94医学资料第四篇消化系统疾病第五章消化性溃疡(pepticulc讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗95医学资料讲授主要内容概述95医学资料消化性溃疡（pepticulcer）指胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近及含有胃粘膜的Meckel憩室。最常见的是以下两种：胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU)PU是全球性常见病。约有10%左右的人在其一生中患过本病概述96医学资料消化性溃疡（pepticulcer）指胃肠道粘在导致各类胃炎的病因持续作用下，粘膜糜烂可进展为溃疡。消化性溃疡的形成：胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与粘膜的防御能力间失去平衡，胃酸对粘膜产生自我消化。DU：粘膜屏障功能降低为主要机制。GU：高胃酸分泌起主导作用。

病因和发病机制97医学资料在导致各类胃炎的病因持续作用下，粘膜糜烂可进展为溃疡。病因和保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（H.Pylori）NSAID酒精、吸烟、应激炎症、氧自由基98医学资料保护因素损害因素98医学资料一、H.pylori致PU发生的几种假说：1、H.Pylori－胃泌素－胃酸学说H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少99医学资料一、H.pylori致PU发生的几种假说：99医学资料H.pylori的作用机制粘附作用：H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂蛋白酶作用：H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长毒素作用：H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应100医学资料H.pylori的作用机制粘附作用：H.Pylori具有黏PU学说的演变↓NOpH,NOHP,NOUlcer“漏屋顶学说”101医学资料PU学说的演变↓NOpH,NOHP,NOUlcer“漏二、药物NSAIDs是导致胃粘膜损伤最常用的药物。抑制COX-1导致前列腺素的合成不足，削弱黏膜的保护作用。其他药物如：糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药、双磷酸盐、西罗莫司等102医学资料二、药物NSAIDs是导致胃粘膜损伤最常用的药物。102医学三、遗传易感性部分PU患者有该病的家族史，提示可能的遗传易感性。103医学资料三、遗传易感性103医学资料四、胃排空障碍十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜；胃排空延迟及食糜停留过久可持续刺激胃窦G细胞，使之不断分泌促胃液素。104医学资料四、胃排空障碍十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜；胃排空延迟及食糜常见诱因应激、吸烟、长期精神紧张、进食无规律等是PU发生的常见诱因。105医学资料常见诱因应激、吸烟、长期精神紧张、进食无规律等是PU发生的常与PU相关的病因及疾病感染：Hp药物遗传胃排空障碍激素血供不足或血流瘀滞：休克、肝硬化浸润性疾病：Crohn病、结节病手术后状态：胃窦切除术后放射治疗106医学资料与PU相关的病因及疾病感染：Hp106医学资料胃镜及组织病理部位：DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU85%发生于胃窦小弯、胃角形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数活动性溃疡直径＜10mm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰黄色渗出物。107医学资料胃镜及组织病理部位：DU95%在球部，少数发生于球后部（消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性与进餐相关的节律性上腹痛腹痛可被抑酸剂或抗酸剂缓解。临床表现108医学资料消化性溃疡的临床特点：临床表现108医学资料一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU—剑突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右109医学资料一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：疼痛性质：109医学资料疼痛的节律性：DU：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）110医学资料疼痛的节律性：110医学资料二、其它症状伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见111医学资料二、其它症状伴随症状：111医学资料三、体征缓解期：无明显体征发作期：剑突下局限的压痛点112医学资料三、体征缓解期：无明显体征112医学资料四、特殊类型的消化性溃疡复合溃疡：GU+DU，幽门梗阻发生率较高幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，早起出现呕吐，易出现幽门梗阻、出血、穿孔等并发症球后溃疡：发生在十二指肠降段、水平段的溃疡，多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，多在后内侧壁。夜间痛及右上腹、背部放射痛多见。易并发出血，出现梗阻性黄疸或引发急性胰腺炎。巨大溃疡：指直径>2cm的溃疡，常见于有NSAIDs服用史及老年患者113医学资料四、特殊类型的消化性溃疡复合溃疡：GU+DU，幽门梗阻发生老年人溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见。GU多位于胃体上部，溃疡常较大，易误认为胃癌。儿童期溃疡：见于学龄儿童，腹痛多在脐周，时常出现呕吐，可能幽门、十二指肠水肿和痉挛相关。无症状性溃疡：常以上消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，以长期服用NSAIDs患者及老年人多见。难治性溃疡：经正规抗PU治疗而溃疡仍未愈合者。可能的原因：1.病因未去除2.穿透性溃疡3.特殊病因：Crohn病等4.疾病或药物影响5.误诊6.不良诱因存在如:吸烟、酗酒、精神应激等114医学资料老年人溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见。GU多位于胃体上并发症1.上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因、部位胃体溃疡基底可见血痂附着115医学资料并发症1.上消化道出血胃体溃疡基底可见血痂附着115医学资胃窦溃疡伴活动性出血116医学资料胃窦溃疡伴活动性出血116医学资料空肠嵴溃疡活动性渗血117医学资料空肠嵴溃疡活动性渗血117医学资料2.穿孔三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管118医学资料2.穿孔118医学资料3.幽门梗阻表现为上腹胀痛，餐后加重，呕吐物为隔夜宿食。严重呕吐可导致低钾低氯性碱中毒；营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连119医学资料3.幽门梗阻119医学资料4.癌变GU癌变率〈1%注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者120医学资料4.癌变120医学资料胃角溃疡癌变121医学资料胃角溃疡癌变121医学资料辅助检查1.胃镜和黏膜活检－首选检查目的：1、确定有无病变、部位、分期2、鉴别良、恶性3、治疗效果评价4、对合并出血者给予止血治疗送HP检测122医学资料辅助检查1.胃镜和黏膜活检－首选检查122医学资料2、X线钡餐了解胃的运动情况胃镜禁忌症不愿接受胃镜检查者无胃镜检查条件123医学资料2、X线钡餐123医学资料3.幽门螺杆菌（HP）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验、粪便抗原检测4、粪便隐血了解有无合并出血124医学资料3.幽门螺杆菌（HP）检测：124医学资料诊断病史与主要症状可作出初步诊断胃镜可确诊X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%～90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影—可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据125医学资料诊断病史与主要症状可作出初步诊断125医学资料十二指肠球部溃疡126医学资料十二指肠球部溃疡126医学资料十二指肠球部线样溃疡127医学资料十二指肠球部线样溃疡127医学资料胃角溃疡128医学资料胃角溃疡128医学资料胃体溃疡129医学资料胃体溃疡129医学资料幽门管溃疡130医学资料幽门管溃疡130医学资料鉴别诊断1.其他引起慢性上腹痛的疾病内镜检出PU，但PU愈合后症状仍不缓解，注意是否有慢性肝胆胰疾病、慢性胃炎、功能性消化不良等与PU曾经共存。131医学资料鉴别诊断1.其他引起慢性上腹痛的疾病131医学资料病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡2、胃癌：132医学资料2、胃癌：132医学资料胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（<1cm)，生长缓慢，半数为恶性多发性溃疡溃疡发生于不典型部位，难治高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml3.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：133医学资料3.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：1治疗

治疗目的：去除病因控制症状促进溃疡愈合预防复发避免并发症134医学资料治疗治疗目的：134医学资料1.药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药70年代以后：三次里程碑式的进展

H2RA→PPI→根除H.Pylori使溃疡愈合率达到95%左右，相应的外科手术大幅度减少135医学资料1.药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药135医学资（1）抑制胃酸分泌

★H2RA★PPI

136医学资料（1）抑制胃酸分泌136医学资料(2)根除H.Pylori治疗抗生素克拉霉素、羟氨苄青霉素、甲硝唑、替硝唑、喹诺酮类抗生素、痢特灵、四环素PPI埃索美拉唑奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑铋剂果胶铋次碳酸铋三钾二枸橼酸铋联合方案：1种PPI+2种抗生素1种铋剂+2种抗生素疗程7-14天137医学资料(2)根除H.Pylori治疗抗生素克拉霉素、羟氨苄（3）保护胃黏膜治疗铋剂弱碱性抗酸药138医学资料（3）保护胃黏膜治疗铋剂138医学资料2、治疗消化性溃疡的方案及疗程抑酸治疗：抑酸药物4～6周；部分患者需要8周。根除Hp所需要的1-2周疗程可重叠在4-8周的抑酸药物疗程内，也可在抑酸疗程结束后进行。139医学资料2、治疗消化性溃疡的方案及疗程抑酸治疗：抑酸药物4～6周；3、患者教育生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID140医学资料3、患者教育生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变4、维持治疗反复溃疡复发、Hp阴性及去除其他危险的患者，可给予维持治疗。即较长时间服用维持剂量的H2RA或PPI。疗程因人而异。141医学资料4、维持治疗反复溃疡复发、Hp阴性及去除其他危险5、外科手术手术指征：上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔、慢性穿透溃疡瘢痕性幽门梗阻胃溃疡疑有癌变142医学资料5、外科手术手术指征：142医学资料预后有效的药物治疗可使溃疡愈合率达到95%，青壮年患者消化性溃疡死亡率接近于0，老年患者主要死于严重的并发症，尤其是大出血和急性穿孔，病死率<1%.143医学资料预后有效的药物治疗可使溃疡愈合率达到95%，青复习思考题1.胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同？H.Pylori在本病致病中的地位。2.PU的主要临床表现及特点。3.PU的主要诊断方法。4.PU常见并发症，其中最多见的是哪种并发症，如何诊断和处理？5.PU治疗原则？6.目前临床常用的抑酸制剂和胃黏膜保护剂有哪些？144医学资料复习思考题1.胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二

第四篇消化系统疾病第十八章第一节急性胰腺炎（AcutePancreatitis）145医学资料第四篇消化系统疾病第十八章第一节急性胰讲授目的和要求1.掌握本病各种类型的临床特点、诊断要点及治疗措施2.熟悉本病的并发症、鉴别诊断及预防3.了解本病的病因及发病机制146医学资料讲授目的和要求1.掌握本病各种类型的临床特点、诊断要点及治疗讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗147医学资料讲授主要内容概述147医学资料

急性胰腺炎（acutepancreatitis）

多种原因导致胰腺自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤

临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高为特点

多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多发性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高

概述148医学资料急性胰腺炎（acutepancreatitis）概述

急性胰腺炎（acutepancreatitis）

多种原因导致胰腺自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤

临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高为特点

多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多发性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高

概述149医学资料急性胰腺炎（acutepancreatitis）概述

病因---胆道疾病胆石症及胆道感染引起AP最常见共同通道学说

在解剖上大约70%-80%的胰管与胆总管汇合成共同通道开口与十二指肠壶腹部，一旦结石、蛔虫嵌顿在壶腹部，将会导致胰腺炎与上行胆管炎其他机制：

梗阻

由于上述的各种原因导致壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛，胆道压力超过胰管压力，造成胆汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎

Oddi括约肌功能不全

胆石在移行中损伤胆总管，壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，损伤胰管

胆道炎症

细菌、游离胆酸、非结合胆红素、溶血磷脂酰胆碱等，可能通过胆腺间淋巴管交通支扩散到胰腺、激活胰酶，引起急性胰腺炎

150医学资料病因---胆道疾病胆石症及胆道感染引起AP

病因151医学资料病因151医学资料152医学资料152医学资料153医学资料153医学资料

病因及发病机制154医学资料病因及发病机制154医学资料病因---酒精酒精引起急性胰腺炎机制

1.乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加，当胰管流出道不能充分引流大量胰液时，胰管内压升高，引发腺泡损伤

2.酒精在胰腺内代谢时产生大量活性氧，有助于激活炎症反应3.酒精引发急性胰腺炎存在较大个体差异

155医学资料病因---酒精酒精引起急性胰腺炎机制155

病因---胰管阻塞胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰腺管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎胰腺分裂症时，多因副胰管经狭小的副乳头引流大部分胰腺的胰液，因其相对狭窄而引流不畅，导致胰管内高压156医学资料病因---胰管阻塞胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均157医学资料157医学资料

病因---十二指肠降段疾病球后穿通性溃疡十二指肠憩室炎158医学资料病因---十二指肠降段疾病球后穿通性溃疡158医学159医学资料159医学资料

病因---手术与创伤腹腔手术特别是胰胆或胃手术、腹部顿挫伤等可直接或间接损伤胰腺组织与胰腺的血液供应引起胰腺炎ERCP检查后，少数可因插管导致的十二指肠乳头水肿或注射造影剂压力过高发生胰腺炎160医学资料病因---手术与创伤腹腔手术特别是胰胆或胃手术

病因---代谢障碍

任何引起高血钙的原因（甲状旁腺肿瘤、维生素D过多），均可通过胰腺管钙化，增加胰液分泌和促进胰蛋白酶原提前激活而促发胰腺炎高甘油三酯(＞11.3mmol/L)，与急性胰腺炎有关。因脂球微粒影响微循环及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸损伤细胞有关

161医学资料病因---代谢障碍任何引起高血钙的原因（

病因---药物噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类可引起急性胰腺炎机制

直接损伤胰腺组织，可使胰液分泌或粘稠度增加，多发生在服药最初2月，与剂量无关162医学资料病因---药物噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质

病因---感染及全身炎症反应急性流行性腮腺炎、甲型流感、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、Echo病毒和肺炎衣原体感染可以伴发急性胰腺炎，病情较轻，随感染痊愈而自行消退，常伴有特异性抗体浓度升高全身炎症反应时，作为受损的靶器官之一，胰腺可发生急性炎症损伤

163医学资料病因---感染及全身炎症反应急性流行性腮腺炎、

病因---其他自身免疫性血管炎、胰腺主要血管栓塞遗传性急性胰腺炎

常染色体显性遗传，与阳离子胰蛋白酶原基因突变所致5%-25%病因不明，特发性胰腺炎164医学资料病因---其他自身免疫性血管炎、胰腺主要血管栓塞

发病机制各种因素导致胰管内高压，腺泡细胞内钙离子水平显著上升，溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身损伤的腺泡细胞，激活炎症反应的枢纽分子NF-κB,下游炎症因子、活性氧增加血管通透性，导致大量炎性渗出胰腺微循环障碍使胰腺出血、坏死炎症过程的众多因素可以正反馈方式相互作用，炎症逐级放大，超过机体的能力时，炎症向全身扩展，出现多器官炎性损伤及功能障碍165医学资料发病机制各种因素导致胰管内高压

病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶激肽酶弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害166医学资料病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶激肽

重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

补体激活凝血-纤溶系统内皮细胞损伤微循环障碍缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物分解细胞外基质肠道屏障功能失常胰腺坏死炎症167医学资料重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损病理急性水肿型大体

胰腺肿大、充血、水肿、分叶模糊、质脆，病变累及部分或整个胰腺、胰腺周围可有少量脂肪坏死组织学检查

间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见散在的点状脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血168医学资料病理急性水肿型168

病理

急性出血坏死型

相对较少，胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪组织坏死，出血严重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鲜出血

坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕。常见静脉炎、淋巴管炎、血栓形成病程较长者可有脓肿、假性囊肿或瘘管形成169医学资料病理急性出血坏死

病理重症急性胰腺炎

其他脏器如小肠、肺、肝、肾的炎性病理改变

胰腺大量渗出，常有腹水、胸水170医学资料病理重症急性胰腺

病理171医学资料病理171医学资料

病理172医学资料病理172医学资料

病理肠系膜上的皂化斑173医学资料病理肠系膜上的皂化斑173医

临床表现轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP)

急性腹痛，较剧烈，多位于左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射病初可有恶心、呕吐、轻度发热常见体征：中上腹压痛、肠鸣音减少，轻度脱水貌174医学资料临床表现轻症急性胰腺炎（mild

临床表现

重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP)

腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，出现多器官功能障碍症状和局部并发症175医学资料临床表现重症急性胰腺炎（seveSAP病理生理改变与相应的临床表现176医学资料SAP病理生理改变与相应的临床表现176医学资料APACHEⅡ评分系统177医学资料APACHEⅡ评分系统177医学资料APACHEⅡ评分系统178医学资料APACHEⅡ评分系统178医学资料

临床表现中度重症急性胰腺炎（modertelysevereacutepancreatitis,MSAP)临床表现介于MAP和SAP之间，器官功能衰竭多在48小时内恢复，恢复期可出现胰瘘或胰周围脓肿等局部并发症179医学资料临床表现中度重症急性胰腺炎（modert

临床表现任何器官评分≥2分可定义为存在器官功能衰竭180医学资料临床表现任何器官评分≥2分可定义为存

临床表现---胰腺局部并发症胰瘘急性胰腺炎胰管破裂，胰液从胰管漏出＞7天胰内瘘

胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘胰外瘘胰液经腹腔引流管或切口引流出体表181医学资料临床表现---胰腺局部并发症胰瘘181医学资料临床表现---胰腺局部并发症胰腺假性囊肿

常在病程

4周左右形成，初期为液体积聚，无明显囊壁，此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁

囊内无菌生长，含胰酶

多位于胰体尾部，大小不一，形态多样，几毫米至几十厘米，容积10-500ml,可压迫邻近组织引起相应症状。

囊肿＜5cm,6周内约50%可自行吸收，穿破可致胰性腹水

182医学资料临床表现---胰腺局部并发症胰腺假性囊肿182医学资料临床表现---胰腺局部并发症胰腺脓肿

重症胰腺炎起病

2～3周后，胰腺及胰周积液或胰腺假性囊肿继发感染而形成脓肿，临床表现为高热、腹痛、上腹部肿块、营养不良和中毒症状183医学资料临床表现---胰腺局部并发症胰腺脓肿183医学资料临床表现---胰腺局部并发症左侧门静脉高压胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，继而脾大，胃底静脉曲张，破裂后可发生致命性大出血184医学资料临床表现---胰腺局部并发症左侧门静脉高压184医学资料辅助检查—诊断AP的重要标志物淀粉酶

血淀粉酶：2～12h↑，48h开始下降，持续3～5天，超过3倍确诊出血坏死型胰腺炎淀粉酶可正常或降低

急腹症(消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻）血淀粉酶可升高，不超过正常值2倍胸腹水血淀粉酶明显偏高

唾液腺可产生淀粉酶，无腹痛的血淀粉酶升高，注意排除唾液腺疾病185医学资料辅助检查—诊断AP的重要标志物淀粉酶185医学资料

辅助检查一、胰腺疾病1.胰腺炎4.巨淀粉酶血症(1)急性胰腺炎5.烧伤、电击伤(2)慢性胰腺炎、胰管堵塞6.糖尿病酮症酸中毒(3)胰腺炎的并发症7.妊娠胰腺假性囊肿8.肾移植胰源性腹水9.脑外伤胰腺脓肿10.药物影响2.胰腺外伤3.胰腺癌三、其他腹部疾病二、非胰腺疾病1.胆道疾病1.肾功能不全胆囊炎2.腮腺病变胆石症腮腺炎2.消化性溃疡穿孔腮腺结石，腮腺管梗阻3.肠梗阻放射性涎腺炎4.异位妊娠破裂颌面部手术后5.腹膜炎3.肿瘤性高淀粉酶血症6.动脉瘤肺癌7.慢性肝病食管癌8.手术后高淀粉酶血症乳腺癌和卵巢癌可引起血淀粉酶升高的各种原因186医学资料辅助检查一、胰腺疾病可引起血淀粉酶升高

辅助检查脂肪酶

24～72h↑，持续7～10天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎有诊断价值，且特异性也较高187医学资料辅助检查脂肪酶187医学资料辅助检查—反映SAP的指标188医学资料辅助检查—反映SAP的指标188医学资料腹部B超声

B超是直接、非损伤性诊断方法，常规初筛检查

急性胰腺炎可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常，了解胆囊和胆道情况，后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义

胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素辅助检查---了解胰腺等脏器形态变化189医学资料腹部B超声辅助检查---了解胰腺等脏器形态变化189医学资料辅助检查---了解胰腺等脏器形态变化190医学资料辅助检查---了解胰腺等脏器形态变化190医学资料腹部CT

意义

根据影像学改变进行分级，对诊断和鉴别诊断和评估病情程度，特别是对鉴别轻和重症胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要价值

表现

轻症可见胰腺非特异性增大和增厚，胰周边缘不规则重症可见胰腺周围区消失，网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加，胸腹腔积液

增强CT－清楚显示胰腺坏死区域、范围，早期识别及预后判断有实用价值，是诊断胰腺坏死的最佳方法。一般在起病1周左右进行辅助检查---了解胰腺等脏器形态变化191医学资料腹部CT辅助检查---了解胰腺等脏器形态变化191医学资料

正常胰腺的CT图像192医学资料正常胰腺的CT图像192医学资料急性胰腺炎的CT图像193医学资料急性胰腺炎的CT图像193医学资料实验室和其他检查---影像学检查胰腺水肿、胰周积液194医学资料实验室和其他检查---影像学检查胰腺水肿、胰周积液194医学实验室和其他检查---影像学检查胰腺假性囊肿195医学资料实验室和其他检查---影像学检查胰腺假性囊肿195医学资料急性坏死性胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区

196医学资料急性坏死性胰腺196医学资料急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊197医学资料急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊197医学A级：正常胰腺B级：胰腺肿大C级；胰腺周围炎症累及周围脂肪组织D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙E级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊A、B、C三级病死率低，D、E级病死率达30％～50％增强动态CT扫描提示D、E级影像，增强扫描胰腺显像普遍增强，仍考虑轻症急性性胰腺炎，如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强，则考虑为重症急性胰腺炎Balthazar及RansonCT诊断标准198医学资料A级：正常胰腺Balthazar及RansonCT急性胰腺炎CT评分199医学资料急性胰腺炎CT评分199医学资料

诊断

确定急性胰腺炎1.急性、持续中上腹痛2.血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍3.急性胰腺炎的典型影像学改变具备上述条件者任何2条，即可确诊200医学资料

诊断确定急性胰腺炎200医学资料

诊断

确定急性胰腺炎分级

201医学资料诊断确定急性胰腺

诊断

寻找病因

202医学资料诊断寻找病鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔

有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下游离气体胆石症

常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩，莫菲氏征（+），血尿淀粉酶轻度升高，B超可明确诊断急性肠梗阻

腹痛为阵发性、腹胀、呕吐、肠鸣音亢进、有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面心肌梗死有冠心病史，突然发病，ECG显示提示心肌梗塞，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常

203医学资料鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔203医学资料

治疗治疗任务寻找并去除病因控制急性炎症

204医学资料治疗治疗任务204医学资料治疗急性胰腺炎，尽可能采用内科及内镜治疗胆源性胰腺炎，尽可能在本次住院期间完成或康复后择期行胆囊切除术局部并发症可采用内镜或外科手术治疗205医学资料治疗急性胰腺炎，尽可能采用内科及内镜治疗

监护从炎症反应到器官功能障碍至器官衰竭，病情变化较多，应予细致的监护，及时了解病情变化SAP的高危人群，采用PAACHEⅡ评分有助于动态评估病情程度206医学资料治疗治疗

器官支持液体复苏目的：迅速纠正组织缺氧，维持血容量及水电解质平衡补液不充分是SAP常见原因最初48小时：200-250ml/h或尿量维持＞0.5ml/kg.h中心静脉压可指导补液量及速度根据病情补充白蛋白、血浆、血浆代用品或碳酸氢钠207医学资料治疗治疗呼吸功能支持轻症患者可予鼻导管、面罩给氧，使血氧饱和度＞95%急性肺损伤、呼吸窘迫时予正压机械通气，根据尿量、血压、动脉血pH等参数调整补液量208医学资料治疗呼吸功能支持208治疗肠功能的维护导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应胃肠减压有助于减轻腹胀早期营养支持有助于肠黏膜屏障功能的维护209医学资料治疗肠功能的维护209医学资治疗连续性血液净化

急性肾功能不全时，连续性血液净化通过选择或非选择性吸附剂的作用，清除体内有害代谢产物或外源性毒物早期应用，有助于清除部分炎症介质，有利于患者肺、肾、脑等器官功能的恢复和改善210医学资料治疗连续性血液治疗减少胰液的分泌禁食抑制胃酸的分泌生长抑素及其类似物生长抑素可抑制胰泌素和缩胆囊素刺激的胰液基础分泌急性胰腺炎时，循环中的生长抑素水平显著降低，可补充生长抑素250-500ug/h,或者生长抑素类似物奥曲肽25-50ug/h211医学资料治疗减少胰液的治疗镇痛严重腹痛，可肌肉注射哌替啶50-100mg吗啡和胆碱能受体拮抗剂不宜用212医学资料治疗镇痛212医学资料治疗急诊内镜或外科手术治疗去除病因胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性胰腺炎应尽早行治疗性ERCPERCP有助于降低胰管内压，迅速控制感染，创伤小、疗效肯定、改善预后、缩短病程不能或不具备内镜治疗条件的医院需外科解出梗阻

其他适于急诊内镜治疗的病因：Oddi括约肌功能障碍、胆道蛔虫、肝吸虫

213医学资料治疗急诊内镜或外科手术治疗去除病因213医学资料

治疗214医学资料治疗214医学资料

治疗215医学资料治疗215医学资料治疗预防和抗感染预防感染导泻清洁肠道：33%硫酸镁，每次30-50ml或芒硝尽早恢复肠内营养，有助于受损的肠黏膜修复，减少细菌移位胰腺感染后，选择针对革兰阴性菌和厌氧菌、能透过血胰屏障的抗生素，怀疑有真菌感染时，应经验性抗真菌216医学资料治疗预防和抗感染216医学资料治疗营养支持SAP，在肠蠕动功能尚未恢复前，应予肠外营养每日补充能量32kcal/kg.d,注意补充维生素

病情缓解时，尽早过渡到肠内营养，先从少量、无脂、低蛋白开始，逐渐增加食量和蛋白质，直至恢复正常饮食217医学资料治疗营养支持217医学资料治疗择期内镜、腹腔镜或手术去除病因胆总管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭窄、胆囊结石、慢性胰腺炎、壶腹周围癌、胰腺癌在急性胰腺炎回复后择期手术218医学资料治疗择期内镜、腹腔镜或手术去治疗胰腺局部并发症胰腺和胰周坏死组织继发感染通常在病程2周后，少部分可在1周临床表现体温＞38.5℃，白细胞＞1.9x109/L腹膜炎症体征明显证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片或培养充分抗生素治疗后，脓肿不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，仍然不能控制感染，行坏死组织清除或引流术219医学资料治疗胰腺局部并发症219医学资