分化型甲状腺癌术后药物治疗-课件

分化型甲状腺癌术后药物治疗

分化型甲状腺癌术后药物治疗

1DTC术后药物治疗DTC术后药物治疗2L-T4治疗使DTC（≥1.5cm）术后复发率降幅高达18%MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.18%数据来自MazzaferriEL等的综述，对1501名DTC患者初始治疗后，平均随访16.7年。对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。L-T4治疗使DTC（≥1.5cm）术后复发率降幅高达18%3Meta分析:TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%0.01.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997所有研究结合:RR=0.73；P<0.05风险比(RR)P0.0140.0421.0<0.001<0.09<0.001<0.001<0.0010.41<0.01临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%McGriffNJ,etal.AnnMed.2002;34:554-564.Meta分析:0.01.02.05.014JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.NTCTCSG研究：TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率随访时间（年）1987年～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究

TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）P＜0.0001JonklaasJ,etal.THYROID.205TSH控制目标TSH≤0.1mU/L显著延长DTC患者无复发生存时间时间（月）1970年～1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访，平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6μg/kg/天PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.P=0.01TSH控制目标时间（月）1970年～1993年期间对141名6术后TSH抑制治疗以上证据表明TSH抑制不可或缺术后TSH抑制治疗以上证据表明TSH抑制7DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂

DTC术后首选TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。推荐2-25推荐级别：A干甲状腺片中甲状腺激素的剂量和T3/T4的比例不稳定，可能带来TSH波动，因此不建议在长期抑制治疗中作为首选。DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂DTC术8给药间隔L-T4给药方法—早餐前空腹顿服1小时2小时4小时12小时给药间隔L-T4给药方法—早餐前空腹顿服1小时2小时4小时19L-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者

L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。推荐2-28推荐级别：BL-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者L-T4的起始剂10L-T4剂量—根据TSH抑制目标调整

TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。推荐2-27推荐级别：AL-T4剂量—根据TSH抑制目标调整TSH抑制治疗的11DTC患者的肿瘤复发危险度分层2012中国指南ATA新版指南DTC患者的肿瘤复发危险度分层2012中国指南ATA新版指南12DTC患者的肿瘤复发危险度分层2012中国指南ATA新版指南DTC患者的肿瘤复发危险度分层2012中国指南ATA新版指南13DTC患者的肿瘤复发危险度分层2012中国指南ATA新版指南DTC患者的肿瘤复发危险度分层2012中国指南ATA新版指南14TSH抑制治疗的副作用风险分层TSH抑制治疗的副作用风险分层15中国指南：TSH抑制治疗初治目标复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终＜0.1mU/L，需定期评价心血管和骨骼系统情况

复发风险低危者，根据TSH抑制治疗副作用风险分层，个体化抑制TSH目标。中国指南：TSH抑制治疗初治目标复发风险高中危者，不论TS16研究人员分析了纪念斯隆凯特林癌症中心在2000年-2006年之间接受甲状腺切除的771位分化型甲状腺癌患者，基于ATA的标准，他们的肿瘤复发风险为低或中度，平均随访超过6.5年。ATA新指南：低危风险TSH抑制治疗不获益CooperDS,etal.Thyroid,2015,25:?研究人员分析了纪念斯隆凯特林癌症中心在2000年-20172006ETA2009ATA2014ATACooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.FurioPacini,etal.EuropeanJournalofEndocrinology,2006,154:787–803.CooperDS,etal.Thyroid,2015,25:?低危：未接受RAI清甲，或者Tg可以检测到者，控制目标是0.1~0.5mU/L国外TSH抑制治疗目标历史演变2006ETA2009ATA2014ATACoo18DTC初治后10年内复发率最高MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。DTC初治后10年内复发率最高MazzaferriEL,19高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。III、IV期乳头状癌患者生命表分析。P=0.03随访天数高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低Coope20术后TSH抑制治疗应持续5～10年TSH抑制治疗长期随访TSH达标情况

心血管系统骨骼系统术后TSH抑制治疗应持续5～10年TSH抑制治疗长期随访T21中国指南：随访期TSH抑制治疗目标TSH抑制治疗的副作用风险为高中危者，应将TSH抑制至接近达标的最大可耐受程度TSH抑制治疗需持续5-10年5-10年后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量，TSH在正常范围）中国指南：随访期TSH抑制治疗目标TSH抑制治疗的副作用风22TSH抑制治疗的随访内容及副作用监测TSH抑制治疗的随访内容及副作用监测23TSH抑制治疗对骨骼系统的影响TSH抑制治疗对骨骼系统的影响24对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。TSH抑制治疗骨骼系统随访推荐2-30推荐级别：C治疗前评估定期监测对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DT25绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受OP初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗。TSH抑制治疗期间骨骼系统副作用可防可治推荐2-31推荐级别：B绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受OP26TSH抑制治疗的心血管系统影响TSH抑制治疗的心血管系统影响27对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。TSH抑制治疗心血管系统随访推荐2-32推荐级别：C必要时定期监测对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的D28β受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状P＜0.005P＜0.005P＜0.008P=0.007GulluS,etal.EuropeanJournalofEndocrinology,2004,150:655-661.评估12名行TSH抑制治疗2年以上患者服用β受体阻滞剂前后，心率、血压和剂量运动时间的差异，结果显示：β受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状β受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状P＜0.029心血管系统副作用可以预防

TSH抑制治疗期间，可选择性应用β受体阻滞剂预防心血管系统副作用。推荐2-33推荐级别：CDTC患者TSH抑制治疗期间β受体阻滞剂的治疗指征心血管系统副作用可以预防TSH抑制治疗期间，可选择性30妊娠期的分化型甲状腺癌处理的

指南推荐——监测、择期手术推荐9-3因为妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行推荐级别：B妊娠期的分化型甲状腺癌处理的

指南推荐——监测、择期手术推荐31ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer;CooperDS,etal.Thyroid2009;19:1167–1214PaciniF,etal.EurJEndocrinol2006;154:787–803.ATA、ETA指南推荐已手术

甲状腺癌患者的

孕期

TSH控制目标由风险分层决定ATAGuidelinesTaskforceonTh32指南推荐甲状腺癌患者需定期

监测TSH2012年中华医学会《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》指南推荐甲状腺癌患者需定期监测TSH2012年中华医学会《33已手术甲状腺癌患者的孕期L-T4治疗剂量递增方案对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平，防止出现甲减妊娠7-9个月增加9%妊娠4-6个月妊娠1-3个月增加21%增加26%2012年中华医学会《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》已手术甲状腺癌患者的孕期L-T4治疗剂量递增方案对于已经手34分化型甲状腺癌术后药物治疗--课件35Definingthesyndromesofparathyroidfailureaftertotalthyroidectomy;Lorente-PochL,etal.GlandSurgery2015482–90

甲状腺术后甲旁减的发生率Definingthesyndromesofpara36甲状腺术后慢性甲旁减发生率与术中保留的甲状旁腺数量有关EuropeanSocietyofEndocrinologyClinicalGuideline:Treatmentofchronichypoparathyroidisminadults；JensBollerslev，etal.EurJEndocrinol,2015Aug,173(2):G1-G20甲状腺术后慢性甲旁减发生率与术中保留的甲状旁腺数量有关Eur37甲状腺术后甲旁减药物治疗血钙水平维持在正常低值，将血磷控制在正常范围内，总钙磷乘积＜4.4mmol²/l²，并避免高尿钙；减轻低钙血症症状、提高患者的生活质量初始剂量调整：每周或隔周监测血清钙及磷酸盐水平，每年或隔年测量24小时尿钙排泄EuropeanSocietyofEndocrinologyClinicalGuideline:Treatmentofchronichypoparathyroidisminadults；JensBollerslev，etal.EurJEndocrinol,2015Aug,173(2):G1-G20甲状腺术后甲旁减药物治疗血钙水平维持在正常低值，将血磷控制在38临床存在部分难治性DTC30年无病生存预期生存时间2.5~3.5年JClinEndocrinolMetab,2006,91(8):2892-2899AmJSurg,1996,172(6):692-694临床存在部分难治性DTC30年无病生存预期生存时间2.5~339靶向治疗：索拉菲尼是络氨酸激酶/RAF/MEK/ERK的级联抑制剂

靶向治疗：索拉菲尼是络氨酸激酶/RAF/MEK/ERK的级联40索拉非尼能显著改善患者的PFSMarcia

etal.Lancet.2014July26;384(9940):319–328.doi:10.1016/S01406736(14)60421-9全球、多中心、随机对照、Ⅲ期临床试验PFS延长5个月索拉非尼能显著改善患者的PFSMarciaetal.41难治性甲状腺癌靶向治疗中国实用外科杂志2015年6月第35卷第6期难治性甲状腺癌靶向治疗中国实用外科杂志2015年6月42总结DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗高危患者TSH值应长期控制在＜0.1mU/L，ATA新指南不建议低风险患者予TSH抑制治疗TSH抑制治疗应持续5～10年重视TSH抑制治疗的随访，包括TSH达标情况、骨骼系统和心血管系统情况妊娠期间择期手术的甲状腺癌患者需给予L-T4治疗，并监测血清TSH和Tg水平甲癌术后甲旁减治疗主要是传统药物治疗，激素替代作为补充治疗难治性甲状腺癌可考虑靶向治疗总结DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗43谢谢！谢谢！44分化型甲状腺癌术后药物治疗

分化型甲状腺癌术后药物治疗

45DTC术后药物治疗DTC术后药物治疗46L-T4治疗使DTC（≥1.5cm）术后复发率降幅高达18%MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.18%数据来自MazzaferriEL等的综述，对1501名DTC患者初始治疗后，平均随访16.7年。对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。L-T4治疗使DTC（≥1.5cm）术后复发率降幅高达18%47Meta分析:TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%0.01.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997所有研究结合:RR=0.73；P<0.05风险比(RR)P0.0140.0421.0<0.001<0.09<0.001<0.001<0.0010.41<0.01临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%McGriffNJ,etal.AnnMed.2002;34:554-564.Meta分析:0.01.02.05.0148JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.NTCTCSG研究：TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率随访时间（年）1987年～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究

TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）P＜0.0001JonklaasJ,etal.THYROID.2049TSH控制目标TSH≤0.1mU/L显著延长DTC患者无复发生存时间时间（月）1970年～1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访，平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6μg/kg/天PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.P=0.01TSH控制目标时间（月）1970年～1993年期间对141名50术后TSH抑制治疗以上证据表明TSH抑制不可或缺术后TSH抑制治疗以上证据表明TSH抑制51DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂

DTC术后首选TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。推荐2-25推荐级别：A干甲状腺片中甲状腺激素的剂量和T3/T4的比例不稳定，可能带来TSH波动，因此不建议在长期抑制治疗中作为首选。DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂DTC术52给药间隔L-T4给药方法—早餐前空腹顿服1小时2小时4小时12小时给药间隔L-T4给药方法—早餐前空腹顿服1小时2小时4小时153L-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者

L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。推荐2-28推荐级别：BL-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者L-T4的起始剂54L-T4剂量—根据TSH抑制目标调整

TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。推荐2-27推荐级别：AL-T4剂量—根据TSH抑制目标调整TSH抑制治疗的55DTC患者的肿瘤复发危险度分层2012中国指南ATA新版指南DTC患者的肿瘤复发危险度分层2012中国指南ATA新版指南56DTC患者的肿瘤复发危险度分层2012中国指南ATA新版指南DTC患者的肿瘤复发危险度分层2012中国指南ATA新版指南57DTC患者的肿瘤复发危险度分层2012中国指南ATA新版指南DTC患者的肿瘤复发危险度分层2012中国指南ATA新版指南58TSH抑制治疗的副作用风险分层TSH抑制治疗的副作用风险分层59中国指南：TSH抑制治疗初治目标复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终＜0.1mU/L，需定期评价心血管和骨骼系统情况

复发风险低危者，根据TSH抑制治疗副作用风险分层，个体化抑制TSH目标。中国指南：TSH抑制治疗初治目标复发风险高中危者，不论TS60研究人员分析了纪念斯隆凯特林癌症中心在2000年-2006年之间接受甲状腺切除的771位分化型甲状腺癌患者，基于ATA的标准，他们的肿瘤复发风险为低或中度，平均随访超过6.5年。ATA新指南：低危风险TSH抑制治疗不获益CooperDS,etal.Thyroid,2015,25:?研究人员分析了纪念斯隆凯特林癌症中心在2000年-20612006ETA2009ATA2014ATACooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.FurioPacini,etal.EuropeanJournalofEndocrinology,2006,154:787–803.CooperDS,etal.Thyroid,2015,25:?低危：未接受RAI清甲，或者Tg可以检测到者，控制目标是0.1~0.5mU/L国外TSH抑制治疗目标历史演变2006ETA2009ATA2014ATACoo62DTC初治后10年内复发率最高MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。DTC初治后10年内复发率最高MazzaferriEL,63高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。III、IV期乳头状癌患者生命表分析。P=0.03随访天数高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低Coope64术后TSH抑制治疗应持续5～10年TSH抑制治疗长期随访TSH达标情况

心血管系统骨骼系统术后TSH抑制治疗应持续5～10年TSH抑制治疗长期随访T65中国指南：随访期TSH抑制治疗目标TSH抑制治疗的副作用风险为高中危者，应将TSH抑制至接近达标的最大可耐受程度TSH抑制治疗需持续5-10年5-10年后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量，TSH在正常范围）中国指南：随访期TSH抑制治疗目标TSH抑制治疗的副作用风66TSH抑制治疗的随访内容及副作用监测TSH抑制治疗的随访内容及副作用监测67TSH抑制治疗对骨骼系统的影响TSH抑制治疗对骨骼系统的影响68对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。TSH抑制治疗骨骼系统随访推荐2-30推荐级别：C治疗前评估定期监测对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DT69绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受OP初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗。TSH抑制治疗期间骨骼系统副作用可防可治推荐2-31推荐级别：B绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受OP70TSH抑制治疗的心血管系统影响TSH抑制治疗的心血管系统影响71对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。TSH抑制治疗心血管系统随访推荐2-32推荐级别：C必要时定期监测对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的D72β受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状P＜0.005P＜0.005P＜0.008P=0.007GulluS,etal.EuropeanJournalofEndocrinology,2004,150:655-661.评估12名行TSH抑制治疗2年以上患者服用β受体阻滞剂前后，心率、血压和剂量运动时间的差异，结果显示：β受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状β受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状P＜0.073心血管系统副作用可以预防

TSH抑制治疗期间，可选择性应用β受体阻滞剂预防心血管系统副作用。推荐2-33推荐级别：CDTC患者TSH抑制治疗期间β受体阻滞剂的治疗指征心血管系统副作用可以预防TSH抑制治疗期间，可选择性74妊娠期的分化型甲状腺癌处理的

指南推荐——监测、择期手术推荐9-3因为妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行推荐级别：B妊娠期的分化型甲状腺癌处理的

指南推荐——监测、择期手术推荐75ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer;CooperDS,etal.Thyroid2009;19:1167–1214PaciniF,etal.EurJEndocrinol2006;154:787–803.ATA、ETA指南推荐已手术

甲状腺癌患者的

孕期

TSH控制目标由风险分层决定ATAGuidelinesTaskforceonTh76指南推荐甲状腺癌患者需定期

监测TSH2012年中华医学会《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》指南推荐甲状腺癌患者需定期监测TSH2012年中华医学会《77已手术甲状腺癌患者的孕期L-T4治疗剂量递增方案对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平，防止出现甲减妊娠7-9个月增加9%妊娠4-6个月妊娠1-3个月增加21%增加26%2012年中华医学会《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》已手术甲状腺癌患者的孕期L-T4治疗剂量递增方案对于已经手78分化型甲状腺癌术后药物治疗--课件79Definingthesyndromesofparathyroidfailureaftertotalthyroidectomy;Lorente-PochL,etal.GlandSurgery2015482–90

甲状腺术后甲旁减的发生率Definingthesyndromesofpara80甲状腺术后慢性甲旁减发生率与术中保留的甲状旁腺数量有关EuropeanSocietyofEndo