超声引导下的区域麻醉

与单纯全身麻醉（GA）相比，区域麻醉（RA）无论是否复合GA都具有一些优势，包括降低并发症发生率和死亡率，提供良好的术后镇痛，并且性价比良好。另外区域麻醉时严重并发症的发生率很低。尽管有上述优势，RA并没有像GA一样普及并获得同样地位。相对于GA几乎100%的成功率，RA即使由熟练的麻醉医师操作也存在一定的失败率。

导致外周神经阻滞（PNB）失败的一个重要原因在于传统定位技术不精确，并且可能误导操作。传统神经定位技术（例如神经刺激法和异感法）依赖于以体表标志为依据的解剖定位由于人体解剖存在变异，即使经验丰富的临床医师也可能定位失败。

本文目的在于更新关于区域麻醉目前正在进行的变革。全世界的麻醉医师能够直接观察到神经、穿刺针和局麻药的扩散，因为超声引导技术将使这些成为可能。

首例超声导引下的神经阻滞可以追溯到1978年。那时，LaGrange在经锁骨上入路进行臂丛神经阻滞时，利用多普勒笔尖式探头帮助识别锁骨下动脉。从此以后，超声技术被用来帮助实施包括臂丛阻滞、股神经阻滞、坐骨神经阻滞等各类神经阻滞操作。如今，已有几项对照性研究比较了超声引导技术与传统技术应用于神经阻滞的效果。

1超声基础知识

声音是一种机械波，产生于传播介质颗粒的纵向移动，而正是通过这种移动声音才得以传播。超声是指高频率的声音。频率是指单位时间内压力波形的数目，它与系统的分辨率相关。分辨率是指能清楚区分两种毗邻结构的能力。分辨率有几种不同类型，但麻醉医师主要关注横向和轴向分辨率。高分辨率能更清楚的显示影像细节。高频率超声（>10MHz）有较高分辨率，可较好地显示外周神经结构。波长是指相邻的两个声波压力波形之间的距离，与穿透性有关。波长数值越大，超声越能穿透深部组织。问题是根据公式c＝波长×频率（其中c＝超声在组织中的速度，等于1540m/s），波长和频率呈负相关，因此分辨率（频率）提高时，穿透性（波长）将降低。

在超声图像上，所有的生物组织显示为灰度阴影。超声被某一物体反射的越多，其亮度也将会越大，也就是所谓强回声。黑色结构是指低回声，即超声被较少反射。辨别两个物体的能力是根据周围结构的不同声阻抗。换句话说，如果所有的组织完全相同的反射超声，那么所有的组织将显示为相同的灰度阴影，也就不能为临床提供有用的信息。

我们发现，如果试图在斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝清楚观察臂丛神经，探头分辨率需要在8MHz以上。对于这三种神经阻滞，最好使用线束探头。我们有两个这样的探头，一个25mm，另一个38mm。大尺寸探头可以更好地了解毗邻结构，例如直径较大的血管，不足之处在于其自身设计使得解剖排列上比较“紧密”的部位例如锁骨上窝的应用受到挑战。若需要进行深部（＞4cm）神经阻滞，如锁骨下臂丛神经、臀下坐骨神经、腘窝神经阻滞，可选用频率在5MHz～10MHz之间的线束探头。这种低频超声可获得更好的穿透性，并能更精确地进行神经定位。最后，彩色多普勒是一项区分不同神经结构伴随血管的重要技术。

在麻醉文献中描述的大多数外周神经是在短轴上（横切面）的图像。如果探头在短轴图像上旋转90度，就变成了长轴图像。通常首选短轴图像，因为它能让操作者判断目标神经内、外侧的结构，而长轴图像不行。文献中描述了两种技术来确定超声束和穿刺针走向的关系。平面内途径（in-planeapproach）显示的是穿刺针的长轴，能看到整个穿刺针从针尖到针尾的图像。而平面外途径（out-of-planeapproach）显示的是穿刺针的短轴图像，该图像显示的是一个小亮点（强回声），代表了穿刺针某个部分的横切面。我们的经验是，显示整个穿刺针的图像对于操作过程中控制针尖走行、避免损伤与神经伴行的结构以及改变穿刺针部位等十分关键。平面外途径的最大缺点在于，常用的22G穿刺针其短轴图像很难显示，更重要的是，操作者不能确认所显示的图像是针尖还是针体。下图中，左侧图片显示的是平面外途径，箭头指示的是穿刺针。请注意，在这里，穿刺针的图像很难识别。

不管选择哪种方法，目标是判断局麻药是否围绕神经扩散。若局麻药注入其它部位（如肌肉），可重新轻微调整穿刺针的位置，从而达到围绕目标组织环状扩散的效果。当穿刺针在单一位点阻滞不能达到围绕神经扩散的效果时，我们常常围绕神经进行多位点阻滞。我们发现，与传统阻滞技术相比，使用此技术可减少30%～40%的局麻药用量。

目前尚不明确，除了超声实时显像导引外，是否还需要神经刺激来辅助。如果对一种组织是否为神经存在疑问，那么同时采用另一技术如通过神经刺激来加以确认就显出其价值。此外，神经刺激也是一项很重要的生理学试验。为何在药物注射前需要关注是否有临床运动反应，原因在于我们发现神经刺激有显著的假阴性率，——就是说，当超声证实穿刺针已经进入臂丛神经干的神经外膜时，仍有13.5%的机会不出现运动反应。

2超声引导下神经阻滞注意事项

当使用平面内途径时，进针前必须先观察到穿刺针的影像。由于超声束很纤细，因而轻微移动便可使穿刺针进入和离开我们的视野。当探头接触患者时，轻微的压力或成角变化便可戏剧性地改善或恶化穿刺针和神经的成像效果。

介入放射学专家在练习针刺活检技术时，常使用一种内含橄榄的火鸡胸（模拟一囊性物）进行训练。

向你身边的局部麻醉专家以及超声操作者讨教超声应用的技巧和建议。特别要熟悉多普勒、增益、聚焦及图像保存等技术。

许多超声系统其探头带有穿刺针引导装置，可使穿刺针锁定于探头之上，并允许操作者沿着预先设定的路径到达目标部位。虽然从表面听起来这些装置非常有吸引力，但我们发现，这也经常会限制操作者的选择，就是说一旦穿刺针被探头锁定，操作者就失去了对其进行微调的机会。

各种结构的超声表现小结：①静脉：可压缩，无回声（黑色）；②动脉：搏动性，无回声（黑色）；③脂肪：低回声（黑色）；④筋膜：高回声（白色）；⑤肌肉：有高回声条带的低回声（白色及黑色）；⑥肌腱：高回声（白色）；⑦软骨：无回声（黑色）；⑧骨：高回声（强白色）；⑨神经：高回声/低回声；⑩局麻药：无回声（黑色）

3超声引导下神经阻滞

3.1斜角肌间隙神经阻滞

首先在短轴上确认颈动脉，然后沿着颈部向后横向移动探头。下一步，在短轴上肌间沟找到3～4个较暗的环形影像（见下），代表臂丛神经根。注意要选用高频线阵探头。在长轴平面上通过经中斜角肌（见下）或前斜角肌（选择较容易的进针路径）插入穿刺针。观察局部麻醉药在肌间隙和包绕神经的扩散。在下面的超声图像中，臂丛神经在短轴平面上显示。SCM＝胸锁乳突肌，MS＝中斜角肌，AS＝前斜角肌，CA＝颈动脉，箭头指示神经根。

3.2锁骨上神经阻滞

这已经是我们最常用的阻滞入路。实际上，该入路已经基本代替了腋路神经阻滞。锁骨上入路臂丛神经阻滞曾被认为是“上肢的脊麻”，它可以极好地覆盖上肢止血带的范围，能完善阻滞肌皮神经。我们利用至少10MHz的线形探头（25mm或38mm），置于锁骨上窝，锁骨下动脉会在短轴图像上良好显示。在锁骨下动脉的上、外侧，类似于葡萄串样的低回声区并以高回声环包绕，即代表了臂丛神经的分支（超声图像见下）。通常能看到分隔的臂丛神经显像为3个低回声环，分别代表上、中、下神经干。将一根2英寸长的穿刺针从探头旁边插入（见下图），至动脉和神经束之间前行。我们发现，当穿刺针插入臂丛神经束下方和第一肋之间时，成功率最高。可以体会到一种特别的突破感，同时亦可以在屏幕上看到。如使用神经刺激器会出现相应的肌颤搐，接着就可以注射药液。应该能够看到局麻药充满臂丛神经鞘而不会在筋膜平面上扩散；如果后者确实出现，则需要重新调整穿刺针位置。本阻滞方法绝对安全，因为第一肋、动脉和穿刺针都能看到。图片中，臂丛神经显示于短轴平面，箭头指示的是臂丛神经的分支，SA＝锁骨下动脉。

3.3股神经阻滞

在短轴平面上，股动脉和股神经就在腹股沟韧带下方。通过平面内途径，穿刺针由外侧向内侧进针。神经通常显示为高回声三角。有些患者该神经很难显示，其他容易显示的结构是阔筋膜（浅部的高回声线）和髂筋膜（深部的高回声线）。主要目标是将局麻药注入髂筋膜下，通常单次注射可完成。

3.4腘窝坐骨神经阻滞

腘窝处的坐骨神经是超声引导定位的理想结构。这是因为其被脂肪组织所包裹，因此可以获得较强的回声界面。神经显示为高亮结构（高回声），被灰黑的脂肪组织（低回声）所包绕。使用频率为5MHz～10MHz之间的线形探头。在距腘窝褶线近端5cm～10cm处检查腘窝。在短轴面上通过腓总神经和胫神经的复合影像确定坐骨神经分叉点，然后在分叉点近端1cm～2cm处确定坐骨神经。利用平面内途径将穿刺针由外向内置入，通过平面内方向由外侧向内侧进针。当快接触到神经时，即可注入局麻药，这时应该可以看到环形征。必要时需调整穿刺针方向，使注入的局麻药从周围包绕要阻滞的神经。

3.5腕部神经阻滞在前臂中部，使用高分辨率的线阵探头容易获得正中神经和尺神经的图像。利用这一技术，我们已经不再需要Bier麻醉来实施腕管松解术和手部的一些小手术。在距桡月关节约6cm处显示正中神经（图片中N）。用2英寸长的b型斜