医疗保险系统详细概述课件

第二章医疗保险系统本章内容医疗保险系统概述医疗保险机构医疗保险的参保人医疗服务的提供方政府与医疗保险第二章医疗保险系统本章内容1美国医改争论私营保险机构：影响营利空间。

医院、制药企业和医生团体：根据计划，奥巴马将挪用一部分本来分配给医院的经费用于医保项目，医生和制药公司也担心保费的降低会影响自己的收入。美国人：担心纳更高的税；医保覆盖范围扩大后，医保服务质量可能降低。

美国政府：可能导致财政状况的恶化。

奥巴马医改三大目标，即“全覆盖、控成本、多样化”美国医改争论私营保险机构：影响营利空间。奥巴马医改三大目标2第一节医疗保险系统概述

medicalinsurancesystem一、医疗保险系统的含义医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体。医疗保险系统的构成要素：医疗保险机构被保险人医疗服务的提供者政府…..第一节医疗保险系统概述

medicalinsurance3二、医疗保险系统的构成（一）早期的医疗保险系统

1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统保险机构（消费者自发成立）缴纳保费提供补偿被保险人医疗服务提供者提供服务支付费用二、医疗保险系统的构成（一）早期的医疗保险系统保险机构4（一）早期的医疗保险系统

2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统保险人（医生）被保险人（患者）支付费用提供服务（一）早期的医疗保险系统2.以医疗服务提供者为主的医疗保险52.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统

1932年，沙迪医生将年费降低到每人12美元或者一个四口之家缴纳25美元，附加条款是如果住院治疗将索取1美元一天的费用，一场大手术则需缴纳20美元。1929年，洛杉矶市水力部门的全体员工只要每月固定缴纳2美元就能享受罗斯－劳斯诊所的医疗福利。阿肯色州小石城的圣三一医院也提供2美元的统筹医疗。德州贝勒大学的经营者贾斯汀·福德·金博则为全市的教师设计了一套预付金统筹医疗系统，后来延伸到了当地的报业和银行员工，并最终形成为了非盈利的健康医疗保险组织蓝十字协会。----[沙迪医生的战争——美国医疗体系的百年之辩]2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统1932年，沙迪医6（二）近代医疗保险系统

医疗保险机构被保险人医疗服务提供者支付费用提供服务付保险金支付费用支付费用支付费用医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费.◆医疗保险形式的基础结构（二）近代医疗保险系统医疗保险机构被保险人医疗服务提供者支7（三）现代医疗保险系统四方三角关系被保险人医疗保险机构医疗服务提供者政府报销交费补贴税收分配补偿选择服务提供服务付费管理与服务监督与管理委托代理（三）现代医疗保险系统四方三角关系被保险人医疗保险机构医疗服8三、医疗保险系统与社会其他系统1.与医疗卫生系统的关系医疗保险系统医疗卫生系统两个系统既有相互重叠的部分又有相对独立性。财力支持、费用偿付提供医疗服务三、医疗保险系统与社会其他系统1.与医疗卫生系统的关系医疗保92.与社会保障系统的关系医疗保险生育保险工伤保险失业保险养老保险社会保障系统社会救济社会福利优抚安置社会保险（核心）2.与社会保障系统的关系医疗保险生育保险工伤保险失业保险养老10第二节医疗保险组织机构一、医疗保险机构的概念与地位1.医疗保险组织机构含义指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险人（insurer）。2.医疗保险组织机构的地位一是通过国家政府资金管理系统；另一类是社会保障机构拥有自己的资金管理系统对社会保障基金进行管理。（1）是医疗保险资金的控制者。筹集、支付、管理、运营（2）是医疗保险活动的监督和管理者。参与制定相关政策法规定点医疗机构（医院、药店）；参保人员与参保单位第二节医疗保险组织机构一、医疗保险机构的概念与地位一是通过11二、医疗保险机构的性质和类型1.性质具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构不以营利为目的国家法规的执行机构/国家的代理机构二、医疗保险机构的性质和类型具有一定自主经营权的非营利性医疗12（二）医疗保险机构类型1．政府主导型保险机构2．独立经营型保险机构3．中间型保险机构(加拿大英国)(美国、荷兰)中国医疗保险机构的类型？（二）医疗保险机构类型1．政府主导型保险机构(加拿大英国13（二）医疗保险机构类型★英国是政府直接举办医院，为公众提供支付得起的服务；

★美国医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如，蓝十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险公司在提供健康保险方面基本一致。

★德国，医疗保险机构不隶属于政府的某一部门，而是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险费率的高低由各保险公司自行确定。政府主要负责制度设计、制定相关法律以及对医疗保险事业的宏观调控。（二）医疗保险机构类型★英国是政府直接举办医院，为公众提供14三、医疗保险组织机构的职能1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划2.筹集医疗保险资金3.保证医疗服务的提供4.支付被保险人的医疗费用5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。6.对医疗保险基金的管理。三、医疗保险组织机构的职能1.参与制定有关医疗保险的法规、政15深圳市社保局“暗访”被称“钓鱼”深圳社保局聘请监督员假扮患者，持别人的医保卡到医保定点医疗机构“看病”，通过“暗访调查”,对核卡不严的医疗机构作出处罚,多家医保定点机构因”不核卡”被处罚,包括取消定点资格。

深圳市社保局:为确保医保基金使用安全，帮助公众看紧“钱袋子”。“明察”和“暗访”是管理和监督的两条重要渠道，社保工作人员“暗访”取证也在正常范畴。

律师:社保局工作人员持他人的医保卡取证，行为本身不能说是合法取证，不能“用一个错误的行为去纠正另一个错误”。

居民:不该采取暂停其社保定点资格方式。给医保患者带来不便。深圳市社保局“暗访”被称“钓鱼”深圳社保局聘请监督员假扮16四、医疗保险组织机构的设置1．医疗保险机构的设置和分布（1）以地区为单位设置医疗保险机构

(2)以行业为单位设置医疗保险机构（3）倾向市场需求设置医疗保险机构日本500人以上的企业、3000人以上的行业协会韩国企业医疗保险、公务员医疗保险、教师医疗保险四、医疗保险组织机构的设置1．医疗保险机构的设置和分布（1）17广州市医疗保险服务管理局

海珠荔湾天河白云黄埔南沙萝岗越秀将承担广州市1300多万参保人的就医管理、待遇支付及1172家定点医药机构医疗费用的结算、监督管理管理性职能为主履行经办、服务性职能为主，负责参保人个人账户建立、医保卡发放等广州市医疗保险服务管理局海珠荔湾天河白云黄埔南沙萝岗越秀18德国医疗保险机构的设置和分布德国法定医疗保险公司地区性的保险公司行会性的保险公司全国性的保险公司企业的医疗保险公司可在全德开展业务的一些行业性的或综合性的保险机构，如海员医疗保险公司、矿工医疗保险公司根据所从事的行业，在一定范围内组成独立的医疗保险公司。目前德国约有100个此医保公司一般是某一企业的职工投保形成。目前仍有300多家大企业的医疗保险公司。一般以州为单位，对没参加上述医保公司的雇员，根据其职业类型分别组成州一级的医保公司。如德国目前16个州都有州农民医疗保险公司和普通医疗保险公司。

德国医疗保险机构的设置和分布地区性的保险公司行会性的保险公司192．医疗保险机构的组织系统中国社会医疗保险机构的组织网络图人力资源和社会保障部食品与药品监督管理局卫生部或许设立医疗保险司、处各省劳动和社会保障厅省医疗保险处市医疗保险处医疗保险事务/基金管理中心参保人员各级医、药服务提供者药品服务供给与管理制药企业药品市场各级各类医疗机构卫生医疗服务供给2．医疗保险机构的组织系统中国社会医疗保险机构的组织网络图人203.医疗保险结构的部门设置1.部门设置(1)办公室(2)保险办理部门(3)医疗服务管理部门(4)财务审计部门(5)基金营运部门(6)信息部门3.医疗保险结构的部门设置1.部门设置21河南新乡市社会医疗保险中心科室结构图参保审理科综合计划科基金征缴科计算机管理科基金财务统计科医疗服务管理科审核结算科补充医疗保险科特殊人群服务科工伤保险科生育保险科社会医疗保险中心河南新乡市社会医疗保险中心科室结构图参保审理科综合计划科基金224.医疗保险机构的人员配置管理人员经济师（精算师Actuaries）保险业务人员财会人员保险医师信息和计算机工程技术人员4.医疗保险机构的人员配置234.医疗保险机构的人员配置医疗保险机构的从业人员应具有以下知识和能力：①基础医学、临床医学的基本理论和知识②卫生经济学、卫生事业管理学知识③医疗保险、社会保险、人寿保险知识和保险营销能力④医疗保险相关的方针政策、法律法规⑤计算机应用能力和保险市场调研能力4.医疗保险机构的人员配置24广州市劳动保障信息网/newhtdocs/zwgk/contect_cs.php河南新乡市社会医疗保险中心科室职责及业务操作规范

/html/ff80808115422f3c011544b27ef700b0/2007101515585387.html广州市劳动保障信息网25第三节医疗被保险方

一、医疗被保险方的概念和地位

医疗保险系统的被保险方（Insured）是医疗保险参保人（applicant/applicantunit），也可称为投保人。

二、医疗保险被保险方的构成和分类1．按经济收入分类2．按职业分类3．按年龄分类4．按健康状况分类

第三节医疗被保险方

一、医疗被保险方的概念和地位1．按经26二、医疗保险被保险方的构成和分类1．按经济收入分类高收入人群中等收入人群低收入人群二、医疗保险被保险方的构成和分类1．按经济收入分类高收入人群27二、医疗保险被保险方的构成和分类2.按职业分类：（1）各类企业、事业单位、社会团体中的职工和雇员。（2）政府公务员、国家兴办机构的工作人员。（3）独立职业人群/自我雇佣者（4）农民（5）部分特殊人群①进城务工人员②下岗职工③离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人等④高校学生。二、医疗保险被保险方的构成和分类2.按职业分类：①进城务工人28二、医疗保险被保险方的构成和分类3．按年龄分类（1）许多国家把65岁以上的老年人作为特殊保护对象（2）按不同年龄段收取不同的保险费

新加坡medisaveN≤35，本人工资6%；36≤N≤44，本人工资7%；N≥45，本人工资8%新加坡medishieldN＜30，

1新元/人月，30≤N≤40,1.5新元/人月；41≤N≤50，3新元/人月；51≤N≤60，5新元/人月；61≤N≤65

，8新元/人月；66≤N≤70，11新元/人月。

二、医疗保险被保险方的构成和分类3．按年龄分类新加坡medi29二、医疗保险被保险方的构成和分类4．按健康状况分类(1)对一些特殊疾病的人群（如残疾人、癌症患者、艾滋病患者等），由国家出资负担保险费、医疗费。(2)对社会医疗保险基本项目外的医疗保险或商业保险，常常按人群的健康状况进行分类，分别收取不同的保险金额；对一些高危人群（如吸烟者、酗酒者等），须收取较高比例的保险费，“逆选择”（adverseselection)。

二、医疗保险被保险方的构成和分类4．按健康状况分类(1)对一30美国胖子吃掉近一成医疗费

美国研究2009年发布报告，1998年至2006年的9年中，美国花在肥胖相关健康问题上的医疗费用几乎翻倍，由740亿美元增长到1470亿美元，占总医疗费用的比例从6.5%增长到9.1%。

美国的肥胖人口比例在1998年至2006年间增长37%，肥胖引发的糖尿病、心脏病、关节炎等疾病治疗费用由此上升89%。美国胖子吃掉近一成医疗费

美国研究2009年发布报告，131三、医疗被保险方的消费特点（一）服务地点受到限制（二）服务范围、服务标准有明确规定（三）第三方付费（四）需要医疗保险政策的引导三、医疗被保险方的消费特点（一）服务地点受到限制32广州医保参保人8月1日起可报销普通门诊2009年7月31日

选医院：参保人可选两家定点医院25专科医院不受选点限制

参保人可选择2家定点医疗机构作为其门诊就医选定定点医疗机构，其中1家为社区卫生服务机构或指定基层医疗机构，另1家为其他医疗机构（二、三级综合性医疗机构），俗称“一大一小”。但是，因为恶性肿瘤、精神分裂症等专科疾病，到指定专科医疗机构的普通门急诊，不受选点限制。选定医院后变更：选点确认后，在一个社保年度内原则上不予变更；但如参保人发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动，或者因定点医疗机构资格变化等情形需变更“选定医院”的，参保人可以持以上变动情形的有关证明资料、医疗保险卡、带《登记卡》的病历本，到市医疗保险经办机构办理变更手续。广州医保参保人8月1日起可报销普通门诊2009年7月31日33广州医保参保人8月1日起可报销普通门诊2009年7月31日待遇：

每月最高能报销300元职工医保参保人在社区机构或指定基层医疗机构看门诊，符合条件的医药费报销65%、其他医疗机构（含指定专科定点机构）则为50%；灵活就业医保、外来人员医保的参保人报销比例分别降10个百分点，每月最高报销限额300元。参保人享受普通门诊统筹待遇，时间上与享受基本医疗保险统筹待遇同步。参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇。门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的自付部分，普通门诊统筹基金不再支付。广州医保参保人8月1日起可报销普通门诊2009年7月31日待34

关于2009医疗年度城镇职工基本医疗保险门诊规定病种参保人员变更定点医疗机构的通知定点医疗机构的选择：自2009医疗年度开始，门诊规定病种定点医疗机构实施“单定点”管理，即门规参保人在一个医疗年度内选择一家定点医疗机构（含医院和社区卫生服务机构）进行治疗。对患有恶性肿瘤、尿毒症的透析、慢性病毒性肝炎和肝硬化、精神病、结核病、眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）专科疾病的门规参保人，可选择一家专科医院治疗其专科疾病。若同时患有其他综合性疾病的，可再选择一家定点医疗机构治疗其综合性疾病。门规参保人选择定点社区卫生服务机构就医的，继续享受优惠政策：不负担门诊规定病种起付标准，在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，统筹基金在原负担比例基础上提高5个百分点，个人负担比例相应降低5个百分点。－－济南市职工医疗保险管理办公室文件济医险字[2009]3号

关于2009医疗年度城镇职工基本医疗保险门诊规定病种参保人35四、对医疗被保险方/医疗服务需方行为的监督与管理视频今日说法高价收药背后的秘密/20080122/104336.shtml医疗被保险方\医疗服务需方行为的特点？如何进行监督与管理？在“高价收药”，“医保卡划现金”等存在的情况下，如何加强对医疗被保险方的监督与管理？四、对医疗被保险方/医疗服务需方行为的监督与管理视频今日说361.查阅高校学生医疗保险（第一组5.12）、进城务工人员医疗保险（第二组5.17）的相关资料，并对其相关办法进行总结评述。以小组形式完成；制作PPT，约20分钟；报告后将小组整理的相关资料(PPT，附小组成员名单、分工情况）发到邮箱；1.查阅高校学生医疗保险（第一组5.12）、进城务工人员3735、功与失每个人都有一不的理想，这种理想决定着他的努力判断的方向。就在这个意义上，我从来不把安逸和享乐看做是生活目的的本身----这种基础，我叫它猪栏的理想。照亮我的道路，并且不断地给我新的勇气去愉快地正视生活的理想，是善、美、真。---爱因斯坦（美国）无论何时，不管怎样，我也绝不允许自己有一点灰心丧气。---爱迪生（美国）

对我来说，信念意味着不担心。---杜威（美国）

希望贯穿一切，临死也不会抛弃我们。---波普（美国）

希望永远在人的胸膛汹涌。人要经常感觉不是现在幸福，而是就要幸福了。---波普（美国）

毫无理想而又优柔寡断是一种可悲的心理。---培根（英国败的岭，可以用这五个字来表达----我没有时间。---富兰克林（美国）

马云语：今天很残酷，明天更残酷，后天会很美好，但绝大多数人都死在明天晚上。马云语：今天很残酷，明天更残酷，后天会很美好，但绝大多数人都死在明天晚上。

想要有空余时间，就不要浪费时间。---富兰克林（美国）

忽视当前一刹那的人，等于虚掷了他所有的一切。---富兰克林（美国）

时间不可空过，惟用之于有益的工作；一切无益的行动，应该完全制止。---富兰克林（美国）

如果说时间是最宝贵的东西，那么浪费时间就是最大的挥霍

你热爱生命吗？那么别浪费时间，也别和不值得交往的人来往.陈帅佛语

懒鬼起来吧！别再浪费时间，将来在坟墓内有足够的时间让你睡的。---富兰克林（美国）

人生太短暂了，事情是这样的多，能不兼程而进吗？---爱迪生（美国）真正的敏捷是一件很有价值的事。因为时间是衡量事业的标准，一如金钱是衡量货物的标准；所在在做事我有两个忠实的助手，企业在市场竞争中输赢的关键在于其核心竞争力的强弱，而实现核心竞争力更新的惟一途径就是创新。

一项权威的调查显示：与缺乏创新的企业相比，成功创新的企业能获得20％甚至更高的成长率；如果企业80％的收入来自新产品开发并坚持下去，五年內市值就能增加一倍；全球83％的高级经理人深信，自己企业今后的发展将更依赖创新。

23、不创新，就灭亡

——福特公司创始人亨利?福特

24、可持续竞争的惟一优势来自于超过竞争对手的创新能力

——著名管理顾问詹姆斯?莫尔斯

25、创新是做大公司的惟一之路

——管理大师杰弗里

26、顾客是重要的创新来源

——管理学家汤姆?彼得斯

27、创新是惟一的出路，淘汰自己，否则竞争将淘汰我们

——英特尔公司总裁安迪?格罗夫

28、创造性模仿不是人云亦云，而是超越和再创造

——哈佛大学教授西奥多?莱维特

29、创新就是创造一种资源

——管理大师彼得?杜拉克

第五章管理就是沟通、沟通再沟通P69

松下幸之助关于管理有句名言：“企业管理过去是沟通，现在是沟通，未来还是沟通。”管理离不开沟通，沟通已渗透于管理的各个方面。正如人体内的血液循环一样，如果没有沟通的话，企业就会趋于死亡。

30、管理就是沟通、沟通再沟通

——通用电器公司总裁杰克?韦尔奇

31、沟通是管理的浓缩

——沃尔玛公司总裁萨姆?沃尔顿

32、管理者的最基本能力：有效沟通

——英国管理学家L?威尔德

33、不善于倾听不同的声音，是管理者最大的疏忽

——美国女企业家玛丽?凯

34、企业管理过去是沟通，现在是沟通，未来还是沟通

——日本经营之神松下幸之助

第六章管理就是决策P81

美国著名管理学家赫伯特?西蒙指出：“决策是管理的心脏，管理是由一系列决策组成的，管理就是决策。”

35、管理就是决策

——美国著名管理学家赫伯特?西蒙

36、世界上每100家破产倒闭的大企业中，85%是因为企业管理者的决策不慎造成的

——世界著名的咨询公司——美国兰德公司

37、正确的决策来自众人的智慧

——美国社会学家T?戴伊

38、一个成功的决策，等于90%的信息加上10%的直觉

——美国企业家S?M?沃尔森

39、犹豫不决固然可以免去一些做错事的可能，但也失去了成功的机会

——美籍华裔企业家王安博士

40、在没出现不同意见之前，不做出任何决策

——美国通用汽车公司总裁艾尔弗雷德?斯隆

41、不要把所有的鸡蛋放在同一个篮子里

——美国经济学家托宾

42、一次良好的撤退，应和一次伟大的胜利一样受到奖赏

——瑞士军事理论家菲米尼

43、抓住时机并快速决策是现代企业成功的关键

——美斯坦大学教授艾森哈特

44、决不能在没有选择的情况下，作出重大决策

——美国克莱斯勒汽车公司总裁李?艾柯卡

45、如果有一个项目，首先要考虑有没有人来做。如果没有人做，就要放弃，这是一个必要条件。

——联想集团总裁柳传志

第七章爱你的员工吧，他会百倍地爱你的企业P109

法国企业界有一句名言：“爱你的员工吧，他会百倍地爱你的企业。”这一管理学的新观念，已经越来越深入人心，而且被越来越多的企业管理者所接受。实践使他们懂得，没有什么比关心员工、热爱员工更能调动他们的积极性、提高工作效率了。

46、爱你的员工吧，他会百倍地爱你的企业

——法国企业界名言

47、管理是一种严肃的爱

——美国国际农机商用公司董事长西洛斯?梅考克

48、以爱为凝聚力的公司比靠畏惧维系的公司要稳固得多

——美国西南航空公司总裁赫伯?凯莱赫

49、感情投资是在所有投资中，花费最少，回报率最高的投资一个是我的耐心，另一个就是我的双手。——[法]蒙田

36、无论什么时候，不管遇到什么情况，我绝不允许自己有一点点灰心丧气。——爱迪生

37、下苦功，三个字，一个叫下，一个叫苦，一个叫功，一定要振作精神，下苦功。——毛泽东

38、向着某一天终于要达到的那个终极目标迈步还不够，还要把每一步骤看成目标，使它作为步骤而起作用。——歌德

39、学而时习之，不亦说乎？——孔子《论语·学而》

40、要从容地着手去做一件事，但一旦开始，就要坚持到底。——比阿斯

41、要在这个世界上获得成功，就必须坚持到底：至死都不能放手。——伏尔泰

42、一个人只要强烈地坚持不懈地追求，他就能达到目的。——司汤达

43、一个人做事，在动手之前，当然要详慎考虑；但是计划或方针已定之后，就要认定目标前进，不可再有迟疑不决的态度，这就是坚毅的态度。——邹韬奋

44、一日一钱，十日十钱。绳锯木断，水滴石穿。——班固

45、有罪是符合人性的，但长期坚持不改就是魔鬼——乔叟

46、欲速而不达。——孔丘《论语》

47、只要持之以恒，知识丰富了，终能发现其奥秘。——杨振宁

48、只要功夫深，铁杵磨成针。——中国谚语

49、只有毅力才会使我们成功，而毅力的来源又在于毫不动摇，坚决采取为达到成功所需要的手段。[俄]车尔尼雪夫斯基

35、功与失每个人都有一不的理想，这种理想决定着他的努力判断38第二章医疗保险系统本章内容医疗保险系统概述医疗保险机构医疗保险的参保人医疗服务的提供方政府与医疗保险第二章医疗保险系统本章内容39美国医改争论私营保险机构：影响营利空间。

医院、制药企业和医生团体：根据计划，奥巴马将挪用一部分本来分配给医院的经费用于医保项目，医生和制药公司也担心保费的降低会影响自己的收入。美国人：担心纳更高的税；医保覆盖范围扩大后，医保服务质量可能降低。

美国政府：可能导致财政状况的恶化。

奥巴马医改三大目标，即“全覆盖、控成本、多样化”美国医改争论私营保险机构：影响营利空间。奥巴马医改三大目标40第一节医疗保险系统概述

medicalinsurancesystem一、医疗保险系统的含义医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体。医疗保险系统的构成要素：医疗保险机构被保险人医疗服务的提供者政府…..第一节医疗保险系统概述

medicalinsurance41二、医疗保险系统的构成（一）早期的医疗保险系统

1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统保险机构（消费者自发成立）缴纳保费提供补偿被保险人医疗服务提供者提供服务支付费用二、医疗保险系统的构成（一）早期的医疗保险系统保险机构42（一）早期的医疗保险系统

2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统保险人（医生）被保险人（患者）支付费用提供服务（一）早期的医疗保险系统2.以医疗服务提供者为主的医疗保险432.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统

1932年，沙迪医生将年费降低到每人12美元或者一个四口之家缴纳25美元，附加条款是如果住院治疗将索取1美元一天的费用，一场大手术则需缴纳20美元。1929年，洛杉矶市水力部门的全体员工只要每月固定缴纳2美元就能享受罗斯－劳斯诊所的医疗福利。阿肯色州小石城的圣三一医院也提供2美元的统筹医疗。德州贝勒大学的经营者贾斯汀·福德·金博则为全市的教师设计了一套预付金统筹医疗系统，后来延伸到了当地的报业和银行员工，并最终形成为了非盈利的健康医疗保险组织蓝十字协会。----[沙迪医生的战争——美国医疗体系的百年之辩]2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统1932年，沙迪医44（二）近代医疗保险系统

医疗保险机构被保险人医疗服务提供者支付费用提供服务付保险金支付费用支付费用支付费用医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费.◆医疗保险形式的基础结构（二）近代医疗保险系统医疗保险机构被保险人医疗服务提供者支45（三）现代医疗保险系统四方三角关系被保险人医疗保险机构医疗服务提供者政府报销交费补贴税收分配补偿选择服务提供服务付费管理与服务监督与管理委托代理（三）现代医疗保险系统四方三角关系被保险人医疗保险机构医疗服46三、医疗保险系统与社会其他系统1.与医疗卫生系统的关系医疗保险系统医疗卫生系统两个系统既有相互重叠的部分又有相对独立性。财力支持、费用偿付提供医疗服务三、医疗保险系统与社会其他系统1.与医疗卫生系统的关系医疗保472.与社会保障系统的关系医疗保险生育保险工伤保险失业保险养老保险社会保障系统社会救济社会福利优抚安置社会保险（核心）2.与社会保障系统的关系医疗保险生育保险工伤保险失业保险养老48第二节医疗保险组织机构一、医疗保险机构的概念与地位1.医疗保险组织机构含义指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险人（insurer）。2.医疗保险组织机构的地位一是通过国家政府资金管理系统；另一类是社会保障机构拥有自己的资金管理系统对社会保障基金进行管理。（1）是医疗保险资金的控制者。筹集、支付、管理、运营（2）是医疗保险活动的监督和管理者。参与制定相关政策法规定点医疗机构（医院、药店）；参保人员与参保单位第二节医疗保险组织机构一、医疗保险机构的概念与地位一是通过49二、医疗保险机构的性质和类型1.性质具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构不以营利为目的国家法规的执行机构/国家的代理机构二、医疗保险机构的性质和类型具有一定自主经营权的非营利性医疗50（二）医疗保险机构类型1．政府主导型保险机构2．独立经营型保险机构3．中间型保险机构(加拿大英国)(美国、荷兰)中国医疗保险机构的类型？（二）医疗保险机构类型1．政府主导型保险机构(加拿大英国51（二）医疗保险机构类型★英国是政府直接举办医院，为公众提供支付得起的服务；

★美国医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如，蓝十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险公司在提供健康保险方面基本一致。

★德国，医疗保险机构不隶属于政府的某一部门，而是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险费率的高低由各保险公司自行确定。政府主要负责制度设计、制定相关法律以及对医疗保险事业的宏观调控。（二）医疗保险机构类型★英国是政府直接举办医院，为公众提供52三、医疗保险组织机构的职能1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划2.筹集医疗保险资金3.保证医疗服务的提供4.支付被保险人的医疗费用5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。6.对医疗保险基金的管理。三、医疗保险组织机构的职能1.参与制定有关医疗保险的法规、政53深圳市社保局“暗访”被称“钓鱼”深圳社保局聘请监督员假扮患者，持别人的医保卡到医保定点医疗机构“看病”，通过“暗访调查”,对核卡不严的医疗机构作出处罚,多家医保定点机构因”不核卡”被处罚,包括取消定点资格。

深圳市社保局:为确保医保基金使用安全，帮助公众看紧“钱袋子”。“明察”和“暗访”是管理和监督的两条重要渠道，社保工作人员“暗访”取证也在正常范畴。

律师:社保局工作人员持他人的医保卡取证，行为本身不能说是合法取证，不能“用一个错误的行为去纠正另一个错误”。

居民:不该采取暂停其社保定点资格方式。给医保患者带来不便。深圳市社保局“暗访”被称“钓鱼”深圳社保局聘请监督员假扮54四、医疗保险组织机构的设置1．医疗保险机构的设置和分布（1）以地区为单位设置医疗保险机构

(2)以行业为单位设置医疗保险机构（3）倾向市场需求设置医疗保险机构日本500人以上的企业、3000人以上的行业协会韩国企业医疗保险、公务员医疗保险、教师医疗保险四、医疗保险组织机构的设置1．医疗保险机构的设置和分布（1）55广州市医疗保险服务管理局

海珠荔湾天河白云黄埔南沙萝岗越秀将承担广州市1300多万参保人的就医管理、待遇支付及1172家定点医药机构医疗费用的结算、监督管理管理性职能为主履行经办、服务性职能为主，负责参保人个人账户建立、医保卡发放等广州市医疗保险服务管理局海珠荔湾天河白云黄埔南沙萝岗越秀56德国医疗保险机构的设置和分布德国法定医疗保险公司地区性的保险公司行会性的保险公司全国性的保险公司企业的医疗保险公司可在全德开展业务的一些行业性的或综合性的保险机构，如海员医疗保险公司、矿工医疗保险公司根据所从事的行业，在一定范围内组成独立的医疗保险公司。目前德国约有100个此医保公司一般是某一企业的职工投保形成。目前仍有300多家大企业的医疗保险公司。一般以州为单位，对没参加上述医保公司的雇员，根据其职业类型分别组成州一级的医保公司。如德国目前16个州都有州农民医疗保险公司和普通医疗保险公司。

德国医疗保险机构的设置和分布地区性的保险公司行会性的保险公司572．医疗保险机构的组织系统中国社会医疗保险机构的组织网络图人力资源和社会保障部食品与药品监督管理局卫生部或许设立医疗保险司、处各省劳动和社会保障厅省医疗保险处市医疗保险处医疗保险事务/基金管理中心参保人员各级医、药服务提供者药品服务供给与管理制药企业药品市场各级各类医疗机构卫生医疗服务供给2．医疗保险机构的组织系统中国社会医疗保险机构的组织网络图人583.医疗保险结构的部门设置1.部门设置(1)办公室(2)保险办理部门(3)医疗服务管理部门(4)财务审计部门(5)基金营运部门(6)信息部门3.医疗保险结构的部门设置1.部门设置59河南新乡市社会医疗保险中心科室结构图参保审理科综合计划科基金征缴科计算机管理科基金财务统计科医疗服务管理科审核结算科补充医疗保险科特殊人群服务科工伤保险科生育保险科社会医疗保险中心河南新乡市社会医疗保险中心科室结构图参保审理科综合计划科基金604.医疗保险机构的人员配置管理人员经济师（精算师Actuaries）保险业务人员财会人员保险医师信息和计算机工程技术人员4.医疗保险机构的人员配置614.医疗保险机构的人员配置医疗保险机构的从业人员应具有以下知识和能力：①基础医学、临床医学的基本理论和知识②卫生经济学、卫生事业管理学知识③医疗保险、社会保险、人寿保险知识和保险营销能力④医疗保险相关的方针政策、法律法规⑤计算机应用能力和保险市场调研能力4.医疗保险机构的人员配置62广州市劳动保障信息网/newhtdocs/zwgk/contect_cs.php河南新乡市社会医疗保险中心科室职责及业务操作规范

/html/ff80808115422f3c011544b27ef700b0/2007101515585387.html广州市劳动保障信息网63第三节医疗被保险方

一、医疗被保险方的概念和地位

医疗保险系统的被保险方（Insured）是医疗保险参保人（applicant/applicantunit），也可称为投保人。

二、医疗保险被保险方的构成和分类1．按经济收入分类2．按职业分类3．按年龄分类4．按健康状况分类

第三节医疗被保险方

一、医疗被保险方的概念和地位1．按经64二、医疗保险被保险方的构成和分类1．按经济收入分类高收入人群中等收入人群低收入人群二、医疗保险被保险方的构成和分类1．按经济收入分类高收入人群65二、医疗保险被保险方的构成和分类2.按职业分类：（1）各类企业、事业单位、社会团体中的职工和雇员。（2）政府公务员、国家兴办机构的工作人员。（3）独立职业人群/自我雇佣者（4）农民（5）部分特殊人群①进城务工人员②下岗职工③离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人等④高校学生。二、医疗保险被保险方的构成和分类2.按职业分类：①进城务工人66二、医疗保险被保险方的构成和分类3．按年龄分类（1）许多国家把65岁以上的老年人作为特殊保护对象（2）按不同年龄段收取不同的保险费

新加坡medisaveN≤35，本人工资6%；36≤N≤44，本人工资7%；N≥45，本人工资8%新加坡medishieldN＜30，

1新元/人月，30≤N≤40,1.5新元/人月；41≤N≤50，3新元/人月；51≤N≤60，5新元/人月；61≤N≤65

，8新元/人月；66≤N≤70，11新元/人月。

二、医疗保险被保险方的构成和分类3．按年龄分类新加坡medi67二、医疗保险被保险方的构成和分类4．按健康状况分类(1)对一些特殊疾病的人群（如残疾人、癌症患者、艾滋病患者等），由国家出资负担保险费、医疗费。(2)对社会医疗保险基本项目外的医疗保险或商业保险，常常按人群的健康状况进行分类，分别收取不同的保险金额；对一些高危人群（如吸烟者、酗酒者等），须收取较高比例的保险费，“逆选择”（adverseselection)。

二、医疗保险被保险方的构成和分类4．按健康状况分类(1)对一68美国胖子吃掉近一成医疗费

美国研究2009年发布报告，1998年至2006年的9年中，美国花在肥胖相关健康问题上的医疗费用几乎翻倍，由740亿美元增长到1470亿美元，占总医疗费用的比例从6.5%增长到9.1%。

美国的肥胖人口比例在1998年至2006年间增长37%，肥胖引发的糖尿病、心脏病、关节炎等疾病治疗费用由此上升89%。美国胖子吃掉近一成医疗费

美国研究2009年发布报告，169三、医疗被保险方的消费特点（一）服务地点受到限制（二）服务范围、服务标准有明确规定（三）第三方付费（四）需要医疗保险政策的引导三、医疗被保险方的消费特点（一）服务地点受到限制70广州医保参保人8月1日起可报销普通门诊2009年7月31日

选医院：参保人可选两家定点医院25专科医院不受选点限制

参保人可选择2家定点医疗机构作为其门诊就医选定定点医疗机构，其中1家为社区卫生服务机构或指定基层医疗机构，另1家为其他医疗机构（二、三级综合性医疗机构），俗称“一大一小”。但是，因为恶性肿瘤、精神分裂症等专科疾病，到指定专科医疗机构的普通门急诊，不受选点限制。选定医院后变更：选点确认后，在一个社保年度内原则上不予变更；但如参保人发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动，或者因定点医疗机构资格变化等情形需变更“选定医院”的，参保人可以持以上变动情形的有关证明资料、医疗保险卡、带《登记卡》的病历本，到市医疗保险经办机构办理变更手续。广州医保参保人8月1日起可报销普通门诊2009年7月31日71广州医保参保人8月1日起可报销普通门诊2009年7月31日待遇：

每月最高能报销300元职工医保参保人在社区机构或指定基层医疗机构看门诊，符合条件的医药费报销65%、其他医疗机构（含指定专科定点机构）则为50%；灵活就业医保、外来人员医保的参保人报销比例分别降10个百分点，每月最高报销限额300元。参保人享受普通门诊统筹待遇，时间上与享受基本医疗保险统筹待遇同步。参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇。门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的自付部分，普通门诊统筹基金不再支付。广州医保参保人8月1日起可报销普通门诊2009年7月31日待72

关于2009医疗年度城镇职工基本医疗保险门诊规定病种参保人员变更定点医疗机构的通知定点医疗机构的选择：自2009医疗年度开始，门诊规定病种定点医疗机构实施“单定点”管理，即门规参保人在一个医疗年度内选择一家定点医疗机构（含医院和社区卫生服务机构）进行治疗。对患有恶性肿瘤、尿毒症的透析、慢性病毒性肝炎和肝硬化、精神病、结核病、眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）专科疾病的门规参保人，可选择一家专科医院治疗其专科疾病。若同时患有其他综合性疾病的，可再选择一家定点医疗机构治疗其综合性疾病。门规参保人选择定点社区卫生服务机构就医的，继续享受优惠政策：不负担门诊规定病种起付标准，在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，统筹基金在原负担比例基础上提高5个百分点，个人负担比例相应降低5个百分点。－－济南市职工医疗保险管理办公室文件济医险字[2009]3号

关于2009医疗年度城镇职工基本医疗保险门诊规定病种参保人73四、对医疗被保险方/医疗服务需方行为的监督与管理视频今日说法高价收药背后的秘密/20080122/104336.shtml医疗被保险方\医疗服务需方行为的特点？如何进行监督与管理？在“高价收药”，“医保卡划现金”等存在的情况下，如何加强对医疗被保险方的监督与管理？四、对医疗被保险方/医疗服务需方行为的监督与管理视频今日说741.查阅高校学生医疗保险（第一组5.12）、进城务工人员医疗保险（第二组5.17）的相关资料，并对其相关办法进行总结评述。以小组形式完成；制作PPT，约20分钟；报告后将小组整理的相关资料(PPT，附小组成员名单、分工情况）发到邮箱；1.查阅高校学生医疗保险（第一组5.12）、进城务工人员7535、功与失每个人都有一不的理想，这种理想决定着他的努力判断的方向。就在这个意义上，我从来不把安逸和享乐看做是生活目的的本身----这种基础，我叫它猪栏的理想。照亮我的道路，并且不断地给我新的勇气去愉快地正视生活的理想，是善、美、真。---爱因斯坦（美国）无论何时，不管怎样，我也绝不允许自己有一点灰心丧气。---爱迪生（美国）

对我来说，信念意味着不担心。---杜威（美国）

希望贯穿一切，临死也不会抛弃我们。---波普（美国）

希望永远在人的胸膛汹涌。人要经常感觉不是现在幸福，而是就要幸福了。---波普（美国）

毫无理想而又优柔寡断是一种可悲的心理。---培根（英国败的岭，可以用这五个字来表达----我没有时间。---富兰克林（美国）

马云语：今天很残酷，明天更残酷，后天会很美好，但绝大多数人都死在明天晚上。马云语：今天很残酷，明天更残酷，后天会很美好，但绝大多数人都死在明天晚上。

想要有空余时间，就不要浪费时间。---富兰克林（美国）

忽视当前一刹那的人，等于虚掷了他所有的一切。---富兰克林（美国）

时间不可空过，惟用之于有益的工作；一切无益的行动，应该完全制止。---富兰克林（美国）

如果说时间是最宝贵的东西，那么浪费时间就是最大的挥霍

你热爱生命吗？那么别浪费时间，也别和不值得交往的人来往.陈帅佛语

懒鬼起来吧！别再浪费时间，将来在坟墓内有足够的时间让你睡的。---富兰克林（美国）

人生太短暂了，事情是这样的多，能不兼程而进吗？---爱迪生（美国）真正的敏捷是一件很有价值的事。因为时间是衡量事业的标准，一如金钱是衡量货物的标准；所在在做事我有两个忠实的助手，企业在市场竞争中输赢的关键在于其核心竞争力的强弱，而实现核心竞争力更新的惟一途径就是创新。

一项权威的调查显示：与缺乏创新的企业相比，成功创新的企业能获得20％甚至更高的成长率；如果企业80％的收入来自新产品开发并坚持下去，五年內市值就能增加一倍；全球83％的高级经理人深信，自己企业今后的发展将更依赖创新。

23、不创新，就灭亡

——福特公司创始人亨利?福特

24、可持续竞争的惟一优势来自于超过竞争对手的创新能力

——著名管理顾问詹姆斯?莫尔斯

25、创新是做大公司的惟一之路

——管理大师杰弗里

26、顾客是重要的创新