运动神经元病6课件

运动神经元病

超声科脑彩超室一.概况四大神经退行性疾病

运动神经元病亨廷顿氏病老年性痴呆症帕金森氏病

世界五大绝症之一

运动神经元病癌症艾滋病白血病类风湿

（运动神经元病)MND被称作“世纪顽症”，病情进展十分凶险。在中国，有20万“渐冻人”，实际上可能更多。生存期：自确诊后，2-5年（多），10年以上（少10%），50年（霍金1人）；高发区：太平洋关岛地区；年发病率：2～3/10万；发病年龄：40岁左右（多）；性别比例：男性：女性=1.2:1。

“渐冻人症”我不是植物人，只是全身渐渐不能动了；我有话要说，只是说不出来；我很想吃东西，但是不能吞咽；我很想抓痒，但是手不能动；我很想活动，但是脚站不起来；我头脑清楚，但只有两眼会动；请帮我尊严的活着，安宁的死去。

——台湾运动神经元病患者协会提出

二（1）解剖基础—神经元神经元，又称神经细胞，是构成神经系统结构和功能的基本单位。

神经元是具有长突起的细胞，它由细胞体和细胞突起构成。细胞体位于脑、脊髓和神经节中，细胞突起可延伸至全身各器官和组织中。细胞突起是由细胞体延伸出来的细长部分，又可分为树突和轴突。每个神经元可以有一或多个树突，可以接受刺激并将兴奋冲动传入细胞体。每个神经元只有一个轴突，可以把兴奋从胞体传送到另一个神经元或其他组织，如肌肉或腺体。神经元的胞体（soma）在于脑和脊髓的灰质及神经节内，其形态各异，常见的形态为星形、锥体形、梨形和圆球形状等。胞体大小不一，直径在5～150μm之间。胞体是神经元的代谢和营养中心。二（2）解剖基础—灰质、白质及脊髓前角细胞

在中枢神经系统内，神经元胞体集中出现的部位，色泽较灰暗，称为灰质；大量神经元突起成束聚集之处色泽较白亮，称为白质。在周围神经系统内，神经元胞体集中出现的部位叫做神经节；有一些神经元突起集合成束，外被结缔组织膜组成的结构叫做神经脊髓的内部结构由灰质和白质组成，灰质位于中央，从横断面看呈左右对称的蝴蝶形，由各种神经细胞组成，脊髓灰质分为脊髓前角、侧角和后角，前角内有大量的运动神经细胞，侧角内含有交感神经细胞，而后角内含有感觉神经细胞；白质位于灰质的四周，由纵行的传导神经纤维组成，其主要的成分是由从大脑传达到脊髓的运动神经传导纤维组成的皮质脊髓束，以及从脊髓传达到大脑的感觉神经纤维组成的脊髓丘脑束组成。二（4）解剖基础—

运动神经元运动神经元：即传出/外导神经元，是负责将脊髓和大脑发出的信息传到肌肉和内分泌腺，支配效应器官的活动的神经元。上运动神经元包括（大脑，脑干、脊髓），下运动神经元包括【颅神经核（下段脑干内），脊髓前角细胞】。

举例说明,上运动神经元瘫痪,就是信息没法上传,就是手烫了,手就会快速缩回,但是不知道疼。下运动神经元瘫痪就是中枢信号传达不下来,就是手烫了,想缩回但是缩不回来了,就是这样。

上运动神经元与下运动神经元是怎么划的？锥体系主要包括上、下两个运动神经元。上运动神经元的胞体主要位于大脑皮质体运动区的锥体细胞，这些细胞的轴突组成下行的锥体束，其中下行至脊髓的纤维称为皮质脊髓束；沿途陆续离开锥体束，直接或间接止于脑神经运动核的纤维为皮质核束。临床上，上运动神经元损伤引起的随意运动麻痹，伴有肌张力增高，呈痉挛性瘫痪；深反射亢进；浅反射(如腹壁反射、提睾反射等)减弱或消失；可出现病理反射(如Babinshi征)。因为下运动神经元正常，病程早期肌不出现萎缩.

上运动神经元发生问题，会产生肌肉僵直，反射增强，临床上表现出来的症状使得患者走路时，一跳一跳的，无法协调。因为反射增强，有时患者的膝盖会一直抖个不停，这些都是上运动神经元的症状。

在锥体系中下运动神经元的胞体位于脑神经运动核和脊髓前角运动细胞，它们的轴突分别组成脑神经和脊神经，支配全身骨骼肌的随意运动。下运动神经元受损时，由于肌失去神经支配，肌张力降低，呈弛缓性瘫痪；肌因营养障碍而萎缩；因为所有反射弧都中断，浅、深反射均消失；无病理反射。下运动神经元，主要以肌肉萎缩的症状为主，通常出现在手掌、指间的肌肉萎缩，虎口萎缩，慢慢地，恶化到达肩膀、颈部、舌头、吞咽的肌肉萎缩，造成吞咽困难及呼吸衰竭。三、病因及发病机制

本病病理改变主要为脊髓前角细胞和脑干下部运动核的丧失。许多存活的神经细胞缩小和皱缩，胞质内充满脂褐质。丧失的细胞由纤维型星型细胞替代，大的神经元较小的神经元受累早。前根变薄，运动神经中的大的有髓纤维有不呈比例的丧失，骨骼肌示典型的不同阶段的失神经支配性肌萎缩。

皮质脊髓束的变性在脊髓下部最为明显，应用脂肪染色可追踪至脑干和内囊后肢甚至辐射冠，并可见髓鞘退变后反应性巨噬细胞的集结。运动区皮质batz细胞丧失，脊髓侧索和前索中的非运动性纤维亦受累。

位于下段脑干内的运动神经核发生变性，舌下神经核、迷走神经核、面神经核及三叉神经核受累最为严重，动眼神经核很少被累及。

肌肉表现出神经源性萎缩的典型表现。在亚急性与慢性病例中可看到肌肉内有神经纤维的萌芽可能是神经再生的证据。（二）、病理及发病机制四、分类及临床表现

上肢型（多）下肢型咽喉部

症状开始期工作困难期日常生活困难期吞咽困难期呼吸困难期

本病在临床上主要分为四型：其分类主要是根据对上、下运动神经元受损的不同部位，以及是否累及脑神经或是脊髓而定。不管最初的起病形式如何，这四型都被认为是相关的疾病实体，最终都会进展为肌萎缩侧索硬化（ALS）。

一、肌萎缩侧索硬化（ALS）：

最常见，病变部位主要在脑和脊髓的运动神经元，导致广泛的肌肉无力和萎缩，早期表现主要为下运动神经元损害，包括肌肉无力、肌束震颤和肌肉萎缩。以拇短展肌和第一骨间肌最常见，少数患者以足下垂或下肢首先受损害。临床上有时很像尺神经麻痹或腓总神经麻痹。随着病情进展，渐渐波及其他肢体，最终影响到躯干、头、颈、延髓肌和呼吸机。患者可以出现舌肌震颤、舌肌萎缩，以及全身明显的肌束震颤，行走困难，语言不清，饮水呛咳，吞咽困难。

晚期时胸锁乳突肌和颈部肌肉无力和萎缩，导致抬头转颈困难。但患者智能多不受影响，一般不出现括约肌功能障碍和感觉障碍。典型的改变是萎缩的肌肉出现腱反射亢进。脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束受损，上下运动神经元同时受损表现。

（一）、连枷臂、连枷腿综合征1.除了典型的肌萎缩侧索硬化外，临床上还有一种少见的、临床表现为对称性上肢近端为主的显著肌肉无力和萎缩，而双下肢受累轻微。又称为连枷臂综合征（flailarmsyndrome，FAS）。2.另有一种临床特征突出的表现为对称性下肢远端肌无力和肌萎缩，下肢腱反射消失，又称为连枷腿综合征（flailleg

syndrome

,FLS）,早期容易被误诊为周围神经病。是ALS的变异型，进展慢，预后相对较好。FAS、FLS的下运动神经元体征均很突出，而上运动神经元体征往往也会存在。本病的神经电生理改变主要为：FAS型为近端神经传导动作电位波幅明显减低，远端基本正常，SCV正常。针电极肌电图可以发现广泛的正在发生的和慢性神经再生现象。

五、辅助检查

一.神经电生理检查

二.肌肉活检：可见神经源性肌萎缩

三.脊髓和脑干MRI检查：本病可显示脊髓萎缩二.肌电图检查（一）对可疑运动神经元病患者，即使患者的症状只局限于某个单侧肢体，也要检查四肢，并且要检查每个肢体的远近端肌肉，同时要检查椎旁肌和延髓肌。

肌电图的异常至少要出现在三个肢体以上，其异常表现具有多样性的特点，也就是说可以同时出现广泛的正在进行的失神经现象和慢性神经再生现象。而这种异常可出现在延髓、颈、胸、腰段所支配的区域，即使是早期只局限于单肢受损害的患者。而对于每一块所检查的肌肉，可以看到正在进行的轴索变性即失神经电位和轴索的再生即巨大的再生电位。正在发生的失神经现象主要表现为肌肉放松时出现的纤颤电位、正锐波和束颤电位，肌肉轻收缩时运动单位动作电位时限增宽，波幅明显升高，及多相波百分比上升，重收缩时运动单位电位的募集明显减少。其中束颤电位是一种不规则的而且比较慢的电位（＜1HZ）,它可以是两个或更多的运动单位在一起同时发放单位。在ALS时可以出现广泛而严重的束颤电位，而在Kennedy’s病时束颤电位尤其明显。检查束颤电位时最好是把针插入肌肉里，让患者放松来观察，束颤电位是ALS患者的典型肌电图特点，这种束颤电位通常是长时程的多相电位。尤其是当它出现在既有失神经支配现象，又有慢性神经再生现象的肌肉上就更有意义。

（二）鉴别肌萎缩侧索硬化和其他病如颈腰段多发性神经根病：

1.由于颈腰段退行性病变，通常不影响胸段椎旁肌，即胸椎旁肌广泛异常常提示是ALS而非颈腰段退行性病变。

2.胸椎旁肌的检查通常比较安全和容易进行，尤其是T9、T10椎旁肌，唯一的困难是患者不容易放松。通常采取让患者侧卧或让患者俯卧，胸部下面垫一个枕头，让椎旁肌放松。进针部位通常在相应的棘突旁开1cm,垂直进针，深度因人而异。一般只检查肌肉放松时的失神经电位，一般不做轻收缩，因收缩力度不好掌握。3.此外，另一个对运动神经元病有鉴别意义的肌肉是延髓神经支配的肌肉，肯定的延髓神经支配的肌肉异常可以明确的排除颈腰段退行性病变。通常最常检查的肌肉是舌肌。4.也有研究胸锁乳突肌和腹直肌鉴别的。

六、诊断（一）诊断-临床表现方面

ALS临床以上、下运动神经系统受累为主要表现，包括肌肉无力、肌肉萎缩、肌束震颤及肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。一般无感觉异常及大小便障碍。其中肌肉无力、肌肉萎缩、肌束震颤为下运动神经系统受累表现；肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性为上运动神经系统受累的主要表现。为了诊断的需要，通常将全身骨骼肌从上到下根据部位分为四段，即：球部（延髓）、颈段、胸段和腰骶段，依次寻找以上四个部分上下运动神经元受损的证据。对于不同的患者，首发症状可以有多种表现。多数患者以不对称的局部肢体无力起病，如走路发僵、拖步、易跌倒，手指活动（如持筷、开门、系扣）不灵活等。也可以吞咽困难、构音障碍等球部症状起病。少数患者以呼吸系统症状起病。随着病情的进展，逐渐出现肌肉萎缩、“肉跳”感（即肌束震颤）、抽筋，并扩展至全身其他肌肉，进入病程后期，除眼球活动外，全身各运动系统均受累，累及呼吸肌，出现呼吸困难、呼吸衰竭等。多数患者最终死于呼吸衰竭或其他并发症。因该病主要累及运动神经系统，故病程中一般无感觉异常及大小便障碍。统计显示，起病部位以肢体无力者多见，较少数患者以吞咽困难、构音障碍起病。不同的疾病亚型其起病部位、病程及疾病进展速度也不尽相同。

（二）诊断标准

ALS的诊断标准主要依靠临床表现及肌电图等辅助检查结果。同时，因ALS为一类神经系统变性疾病，其诊断尚需除外其他可能引起类似ALS临床表现的疾病。

1994年由世界神经病学联盟提出了ElEscorial诊断标准，在认识到实验室检查的重要性之后，1998年补充和修订，2001年，中华医学会神经病学分会提出了我国肌萎缩侧索硬化的诊断标准及诊断级别：内容包括：

1、必须有下列神经症状和体征：

（1）下运动神经元病损特征（包括目前临床表现正常，肌肉的肌电图异常）；（2）上运动神经元病损的体征；（3）病情逐渐进展。

诊断（四）3、下列支持ALS的诊断：（1）1

处或多处肌束震颤；（2）肌电图提示神经源性损害；（3）运动和感觉神经传导速度正常，但远端运动传导潜伏期可以延长，波幅低；（4）无传导阻滞。4、ALS不应有下列症状和体征：（1）感觉障碍体征；（2）明显括约肌功能障碍；（3）视觉和眼肌运动障碍；（4）自主神经功能障碍；（5）锥体外系疾病的症状和体征；（6）Alzheimer(老年痴呆)病的症状和体征；（7）可由其他疾病解释的类ALS综合征症状和体征。上述诊断标准有助于临床诊断ALS，但需注意的是，该标准较为严格，不利于疾病的早期诊断。在临床工作中，应注意将ALS与一些其他病因引起的疾病相鉴别，特别是一些可治性疾病，争取最大限度地让患者受益。七、鉴别诊断鉴别诊断(一)：由于目前对运动神经元病尚无有效的治疗办法，因此鉴别诊断就非常重要，主要是鉴别出临床上和本病很像但却有有效治疗办法的疾病，以免耽误对患者的治疗。需要鉴别的疾病有以下几种：1、先天遗传性疾病：（1）肯尼迪病（Kennedydisease，也称

X连锁延髓脊肌萎缩症bulbospinalmuscularatrophy，BSMA）是由于编码雄激素受体的基因中CAG重复序列异常增加（>40拷贝）所致的X连锁遗传病。该病见于男性，多于30～40岁起病，以下运动神经元受累体征为主，近端肌肉首先受累，出现无力、萎缩和束颤，后出现言语不清和吞咽困等球部受累症状，舌肌萎缩和纤颤明显，腱反射多减弱或消失。因雄激素受体异常，2/3男性患者可出现乳房女性化，同时也可出现性功能障碍、不育、糖尿病等。实验室检查血清肌酸激酶（CK）可增高，甚至可达正常值的10倍。肯尼迪病与下运动神经元受累为主的ALS临床表现类似，但肯尼迪病呈

X连锁遗传，病情发展较ALS缓慢，通常无上运动神经元受累表现，肌电图除神经源性损害外，尚可有感觉神经异常，可有乳房女性化，此为与ALS不同之处，基因检测可明确诊断。[3]

鉴别诊断(二)：

2、后天获得性疾病：

（1）颈椎病性脊髓病：此病在临床上较为常见，易于与具有上下运动神经元均受累的ALS相混淆。由中下颈段椎间盘（C4～C5、C5～C6、

C6～C7）变性或骨质退变导致相邻脊髓或神经根受压而出现相应的临床症状。压迫神经根可出现上肢节段性肌无力、萎缩（C5、

C6支配的三角肌、

肱二头肌多见）、压迫锥体束可出现下肢上运动神经系统受损表现，如反射亢进，病理征阳性等，当颈椎病的临床表现以运动症状为主时易与ALS相混淆。但颈椎病除运动症状外尚可有感觉神经受压的临床或电生理表现，如麻木等，同时常伴有颈肩痛。因颈椎病不累及延髓，故吞咽功能及胸锁乳突肌不受累，亦无舌肌萎缩及纤颤，且若无腰椎间盘突出，一般不伴有下肢肉跳感。肌电图上神经源性损害较为局限，颈椎MRI可见与症状相对应的椎间盘突出或椎管狭窄，以上均为可鉴别点。

（2）多灶性运动神经病（Multifocalmotorneuropathy）：此为一类免疫介导的周围神经病。仅累及运动系统，表现为不对称的上肢远端肌肉无力、萎缩，逐渐累及上肢近端和下肢，也可下肢起病，受累肌肉呈多数性单神经病分布，可伴有肌束颤动，腱反射多减退或消失。血清IgM型抗GM1抗体可阳性。该病仅累及运动系统的表现与ALS类似，但多灶性运动神经病病程较长，进展缓慢，无上运动神经受累表现，无球部受累表现，血清抗GM1抗体阳性，神经电生理可见非嵌压部位运动传导阻滞，静脉应用丙种球蛋白和环磷酰胺

(CTX)治疗有明显效果，为可鉴别点。（3）脊髓灰质炎后综合征（postpoliosyndrome,PPS）：部分脊髓灰质炎患者在症状好转数十年后可再次出现原部位或新部位的肌无力和肌萎缩，称为脊髓灰质炎后综合征。临床表现为缓慢进展的下运动神经元受累表现，与仅累及下运动神经元的ALS类似，曾有人认为是脊髓灰质炎后又患ALS，但目前认为脊髓灰质炎后综合征是萎缩的前角细胞进一步老化变性所致，与ALS发病机制不同。

患者既往有明确脊髓灰质炎病史，病变范围可比原受累范围增大，但病程缓慢，不累及上运动神经元为可鉴别点。八、治疗早期诊断，早期治疗

治疗

无有效疗法，以对症为主一、神经营养药物（神经保护剂）：应用比较广，疗效比较好的有神经节苷脂（GM）和神经生长因子（NGF），神经节苷脂全称单唾液酸四己糖神经节苷脂，代表产品有申捷，重塑杰，施捷因，博司捷二、抗谷氨酸药物(抑制谷氨酸的释放)：利鲁唑：利鲁唑片是FDA唯一批准的用于治疗肌萎缩侧索硬化症（ALS）的治疗药物，保护剩余运动神经元，延缓疾病进程。被FDA（美国食品药品监督管理局）和EU（欧盟）批准用于治疗ALS。在两个纳入超过1100例世界范围内的ALS患者的双盲、安慰剂对照的临床实验中证实有效。中国市场上的利鲁唑片有进口的安万特公司生产的力如太，江苏恩华生产的利鲁唑，海南万特生产的万全力太。三、安坦2mg3次/d或妙钠50-100mg/d口服可减轻或改善上运动神经元损害引起的肌肉痉挛,肌张力增高。四、呼吸困难者，吸氧，必要时辅助呼吸。无创双相正压通气：BIPAP的早期使用已成为许多国家的通用标准。主动辅助患者的吸气相，早期使用能显著延长生存期，降低猝死率。五、吞咽困难者鼻饲或静脉高营养，维持营养及水电解质平衡。六、并发症防治，肌肉痉挛，解痉镇痛.防止关节强直挛缩坚持适当体育锻炼和理疗。防止肺部感染。被证实是唯一有效对抗谷氨酸兴奋毒作用的药物保护剩余运动神经元，延缓疾病进程价格昂贵（进口的）：

约4500元/月，约5—6万元/年

四个作用：抑制谷氨酸的释放阻断兴奋性氨基酸受体抑制