卫生应急中的风险管理理论与方法

国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材供卫生管理及相关专业用全国高等学校教材卫生应急管理主审陈贤义主编吴群红杨维中副主编谭晓东吴美珍PublicHealthEmergencyManagement第三章卫生应急中的

风险管理理论与方法

目录

学习目标章前案例引

言第一节风险管理相关概念和理论第二节卫生应急中的风险管理内容和流程第三节风险管理过程中涉及的主要方法本章小结关键术语讨论题、思考题

学习目标

通过本章的学习，你应该能够：掌握：风险、风险管理的相关概念，突发公共卫生事件风险的特征、风险管理的特征、原则及基本流程；熟悉：风险管理的几种常用方法和快速风险评估方法的应用；

了解：风险管理的理论发展历程及常用的风险管理理论；章前案例2008年北京奥运会与残奥会期间，来自世界各地的人员在短期内聚集于北京，人口数量及人口密度剧增，对餐饮供应、居住环境、室内空气质量以及饮用水安全等方面要求较高。而且，北京奥运会期间正值夏季，高温高湿天气正是食物中毒和肠道传染病高发季节。如果防控措施不力，在一定条件下，将容易导致重大公共卫生事件的发生。为此，在卫生保障工作中引进风险管理思路，通过风险识别及评估，发现可能会对奥运会产生较大影响的公共卫生事件共有五类45种，其中三类5种属于极严重风险事件；五类22种属于高危险度风险事件；四类10种属于中等危险度风险事件；四类8种则属于低危险度风险事件。根据风险评价的结果，制定相应的风险管理计划，确定风险具体防范措施和各项应急预案。通过采取严密有效的管理和预防措施，并在活动举办期间开展全程动态评估，最终达到奥运期间无重大突发公共卫生事件发生，公共卫生安全保障任务圆满完成。6

引言

风险无时不在、无处不在，并随着人类的发展而不断变化。人类社会的发展历史本身就是一部同风险做斗争、对抗风险、管理风险的历史；而风险管理理论的产生则是社会生产力和科学技术发展到一定阶段的产物。人们在长期与风险打交道的过程中，对风险的认识也在不断的深化与发展，风险管理的理论与方法也在不断丰富。

在卫生应急领域引入和应用风险管理的相关理论和方法，有助于有效控制和减少突发公共卫生事件的发生，提高卫生资源使用效率，实现资源的优化配置，减少突发公共卫生事件给人类带来的危害和损失。

第一节

风险管理相关概念和理论

风险管理的相关概念和发展历程卫生应急中的风险管理123风险的概念和特征一、风险的概念和特征（一）风险的概念

风险是指事件发生可能性及后果的组合，通常具有不利性、不确定性和复杂性。

风险实质包括两个要素：可能性与不利后果——前者指风险发生的概率，后者指风险变为现实后对保护目标和对象可能造成的影响、影响的数量和方式。

风险学说：风险客观说、风险主观说以及风险因素结合说。风险的客观性：不以人的主观意志为转移风险的不确定性：无法完全准确的预知风险的可测定性：具有一定统计规律风险的损益性：一对矛盾风险的相对性：主体不同，结果可能不同风险的可变性：随着社会发展有所改变（二）风险的特征：（三三））公公共共卫卫生生风风险险公共共卫卫生生风风险险是是客客观观存存在在的的。。按按照照突突发发事事件件的的生生命命周周期期理理论论，，可可将将事事件件分分为为事事件件前前、、事事件件中中和和事事件件后后，，各各个个阶阶段段都都存存在在不不同同的的风风险险。。文中中所所要要讨讨论论的的，，主主要要是是指指可可能能会会引引发发突突发发公公共共卫卫生生事事件件的的风风险险，，即即指指在在突突发发公公共共卫卫生生事事件件发发生生前前的的事事实实隐隐患患，，也也就就是是说说，，如如果果任任其其发发展展，，可可能能演演变变为为事事件件。。111.公共卫生风险险的范围和分分类按可能引发的的突发公共卫卫生事件类型型：重大传染病疫疫情群体性不明原原因疾病重大食物和职职业中毒其他严重影响响公众健康的的事件风险按控制目标：可确定的不可确定的2.突发公共卫生生事件风险的的特点突发公共卫生生事件风险除除了具有风险险的一般特征征外，还具有有如下几方面面特征：成因的多样性性分布的差异性性危害后果的隐隐蔽性和不可可预见性知识拓展—当前我国所面面临的突发公公共卫生风险险气候等自然生生态环境变化化带来的风险险经济社会发展展和人口流动动日益频繁带带来的风险生态系统失衡衡，环境质量量下降带来的的风险人与动物接触触的频率和方方式改变，动动物间疫病所所带来的风险险生活习惯不同同、生产生活活方式落后所所带来的风险险14二、风险管理理的相关概念念和发展历程程（一）风险管管理（riskmanagement）的概念风险管理，即即协调各项活活动以指挥和和控制一个组组织去处理和和应对风险（（ISO）。具体来讲讲，就是发现现、筛选和实实施可用于降降低风险水平平措施的过程程。风险管理是一一项系统性、、专业性、科科学性和综合合性很强的工工作，是应急急管理实现““预防为主、、关口前移””的一项重要要基础性工作作。（二）风险管管理的特征风险管理的对对象具有特殊殊性和专门性性风险管理的范范围具有广泛泛性风险管理具有有较强的应用用性风险管理具有有全面性第一阶段：早早期风险管理理意识的萌芽芽第二阶段：传传统风险管理理阶段第三阶段：现现代风险管理理阶段第四阶段：全全面风险管理理阶段4123（三）风险管管理理论的产产生和发展三、卫生应急急中的风险管管理通过实施风风险管理来来控制、降降低甚至消消除突发公公共卫生事事件发生的的风险。实实施突发公公共卫生事事件风险管管理的本质质是减少损损失概率或或降低损失失程度。（一）风险险管理、危危机管理及及应急管理理三者之间间的联联系与区别别狭义卫生应急领领域中的风风险管理与与应急管理理在管理对对象、管理理目标、管管理手段、、管理绩效效等方面存存在较大的的不同。广义应急管理必必须涉及风风险管理与与危机管理理。简言之之，从突发发事件的管管理流程上上来看，应应急管理往往前可延伸伸至风险管管理。应急急管理在纵纵深上可扩扩展至危机机管理。（二）风险险管理在卫卫生应急领领域的应用用在食品安全全领域已得得到广泛的的应用和推推广，如欧欧盟建立了了“欧盟食食品快速预预警系统””。在传染病防防控方面，，世界卫生生组织、欧欧盟疾病预预防控制中中心以及美美国等已率率先引入风风险管理理理论，并取取得了很好好的成效，，如WHO建立了“突突发急性传传染病风险险评估通报报制度”。。在举办大型型活动时，，开展公共共卫生风险险评估与风风险管理工工作，已得得到国际上上的普遍认认可和重视视，如2008年奥运会期期间引入风风险评估理理念开展大大型活动公公共卫生风风险管理活活动。第二节卫卫生应急中中的风险管管理内容和和流程公共卫生风风险管理的的目标1公共卫生风风险管理的的组织2公共卫生风风险管理的的职能3公共卫生风风险管理的的原则4公共卫生风风险管理的的基本流程程5一、公共卫卫生风险管管理的目标标卫生应急中中的风险管管理目标与与其他领域域风险管理理的目标略略有不同。。首先，预防防和控制风风险对人造造成的危害害，保护群群众的健康康和生命安安全，出发发点务必是是以人为本本；然后，在考考虑成本-效益基础上上，选择相相应的风险险管理措施施，以最小小的代价获获得最大的的效益；最后，增强强人群抵御御公共卫生生风险的能能力和提高高卫生应急急人员的整整体应急能能力水平的的目的。二、公共卫卫生风险管管理的组织织一般风险管管理组织机机构形态的的设置受很很多因素的的影响风险的严重重性和复杂杂程度；风险主体的的规模；风险主体管管理层的态态度；外部因素（（如政策和和法令）的的影响。突发事件公公共卫生风风险管理组组织各级卫生行行政部门是是其主要的的责任管理理主体，其其内设应急急管理部门门作为直接接的协调与与处置机构构；各级疾病预预防控制机机构是突发发公共卫生生事件具体体的技术管管理与处置置部门，内内设应急管管理部门或或卫生应急急人员来负负责开展突突发事件公公共卫生风风险评估与与管理工作作。三、公共卫卫生风险管管理的职能能计划职能：：设计管理方方案，制订订风险处理理的实施计计划组织职能：：权责分配和和组织相关关职务调整整等。指导职能：：风险处理计计划解释、、判断、传传达、交流流信息和指挥等等活动。管制职能：：计划执行情情况的检查查、监督、、分析和评评价。四、公共卫卫生风险管管理的原则则支持决策过过程应用系统、、结构化的的方法以信息为为基础广泛参与与，充分分沟通动态管理理，持续续改进五、公共共卫生风风险管理理基本流流程（一）风风险沟通通与咨询询在风险管管理的各各个阶段段，都应应该与外外部和内内部的利利益相关关者进行行沟通和和咨询，，找出开开展风险险管理所所面临的的风险和和障碍。。在初期就就应该制制定咨询询与沟通通的各种种计划，，说明与与风险本本身有关关的各种种问题。。在决策制制定过程程中应鉴鉴别、记记录并考考虑利益益相关者者的看法法。（二）计计划准备备1.制定风险险管理计计划2.界定风险险标准3.风险管理理的资源源准备建立相关关规章制制度、技技术方案案以及方方法和工工具；开展培训训和组建建风险管管理专家家咨询队队伍；完善风险险信息和和知识管管理系统统；健全风险险监测系系统。4.风险管理理基础资资料的准准备（三）风风险评估估突发事件件公共卫卫生风险险评估是是对可能能引发突突发公共共卫生事事件的风风险进行行识别、、描述和和评估的的一个系系统和循循序的过过程，风风险评估估是整个个风险管管理过程程的核心心部分，，包括：：风险识别别风险分析析风险评价价1.风险识别别（RiskIdentification）发现和描描述风险险或不确确定性事事件的来来源。风险识别别内容可能存在在的风险险是什么么？引发这些些风险的的因素包包括哪些些？风险可能能导致怎怎样的后后果？风险识别别程序分析并列列出所有有可能出出现的风风险确定风险险控制点点2.风险分析析（RiskAnalysis）判定风险险等级，，包括不不确定事事件发生生的概率率和后果果。其目的是是分离可可接受的的小风险险和不能能接受的的大风险险，为风风险评价价和处理理提供数数据。风险分析析的过程程包括:发生可能能性分析析影响程度度分析脆弱性分分析风险承受受能力风险控制制能力3.风险评价价（Riskevaluation）根据风险险分析的的结果与与确定的的风险评评价准则则进行比比较，综综合确定定风险水水平的等等级及优优先顺序序，以判判断特定定的风险险是否可可接受或或需要采采取其它它措施处处置。风风险评价价的结果果为具有有不同等等级的风风险列表表。风险水平风险标准极低风险罕见、几乎无潜在影响和脆弱性的风险低风险不容易发生、潜在影响小、脆弱性低的风险中等风险高水平和低水平之间的其他风险高风险易发生、潜在影响大、脆弱性高的风险极高风险极易发生、潜在影响很大、脆弱性非常高的风险（四）风风险处置置风险处置置是修正正风险的的过程。。根据风风险等级级和可控控性，分分析存在在的问题题和薄弱弱环节，，依据可可行性、、有效性性、针对对性、全全局性等等原则，，从降低低风险发发生可能能性、减减小影响响程度严严重性和和降低脆脆弱性等等方面，，确定风风险控制制策略。。回避风险险预防风险险控制风险险自留风险险转移风险险（五）监监控和审审核监控和审审核都应应该是风风险管理理过程中中的一部部分，包包括常规规的检查查和监督督（可以以是周期期性的或或临时性性的），，应当贯贯穿风险险管理的的全过程程。保证新风风险的监监测和管管理风险处置置计划的的实现管理者和和风险影影响者对对情况的的及时了了解等帮助识别别风险的的发生趋趋势发现可能能遇到的的麻烦及及出现的的其它变变化（六）记记录风险险管理的的过程风险管理理活动应应当是可可追踪的的。对风风险管理理整个过过程相关关活动和和内容进进行记录录，可以以为已开开展的风风险管理理工作的的审查和和评价提提供证据据资料；；同时，，为今后后面对类类似风险险的管理理提供了了参考依依据；并并为后来来的风险险管理工工作者提提供了丰丰富的学学习和借借鉴资源源。1风险识识别的的主要要方法法2风险分分析的的主要要方法法风险评评价的的主要要方法法欧盟CDC传染病病快速速风险险评估估方法法简介介34第三节节风险管管理过过程中中涉及及的主主要方方法一、风风险识识别的的主要要方法法风险管管理主主体应应根据据所面面临的的风险险、自自身的的目标标和实实际能能力来来选择择适宜宜的风风险识识别方方法及及技术术。常常见的的风险险识别别方法法有组组内讨讨论、、使用用检查查列表表、调调查问问卷、、屏障障模型型、系系统工工程分分析等等。（一））基于于小组组的风风险识识别技技术风险识识别通通常主主要是是基于于专家家的定定性判判断。。大多多数风风险识识别技技术都都需要要一个个专家家小组组参与与，因因为小小组互互动更更可能能刺激激人们们考虑虑即使使是信信息丰丰富的的人也也可能能会忽忽略掉掉的风风险。。（二））清单单技术术仅需要要一张张清单单来构构建一一个直直观的的思维维过程程图。。帮助助总结结过去去风险险识别别的经经验，，并为为个人人或小小组提提供风风险评评估的的信息息。（三））屏障障模型型危险往往往也也被认认为是是相应应保障障措施施的失失效。。通过使使用可可靠性性分析析可以以对技技术保保障失失效的的概率率进行行预测测。保保护措措施也也可以以与安安全管管理系系统中中的其其他要要素相相衔接接，将将关注注放在在保障障措施施而不不是危危险上上，有有助于于确保保将注注意力力直接接放在在风险险控制制上，，而不不是简简单地地描述述风险险。二、风风险分分析的的主要要方法法风险分分析为为风险险评价价提供供了参参考，，同时时也对对是否否进行行风险险处理理、如如何选选择最最恰当当的风风险处处理策策略和和方法法提供供了参参考。。另一一方面面也有有助于于针对对不同同形式式与等等级的的风险险，做做出关关键的的决策策。根据评评估过过程中中评价价、赋赋值方方法的的不同同，风风险分分析的的方法法可分分为：：定量（quantitative）定性（qualitative）定量与与定性性相结结合（一））德尔尔菲专专家咨咨询法法德尔菲菲（Delphi）法是是指按按照确确定的的风险险评估估逻辑辑框架架，采采用专专家独独立发发表意意见的的方式式，使使用统统一问问卷，，进行行多轮轮次专专家调调查，，经过过反复复征询询、归归纳和和修改改，最最后汇汇总成成专家家基本本一致致的看看法，，作为为风险险评估估的结结果。。40具体实实施步步骤组成专专家小小组。。按照照议题题所需需要的的知识识范围围，确确定专专家。。向所有有专家家提出出所要要论证证的问问题及及有关关要求求，并并附上上相关关材料料，由由专家家做书书面答答复。。专家提提出个个人的的测量量意见见，并并说明明提出出测量量值的的方法法。汇总、、整理理专家家第一一次判判断意意见，，或请请身份份更高高的其其他专专家加加以评评论，，然后后把这这些意意见再再分送送给各各位专专家。。收集和和信息息反馈馈一般般要经经过三三、四四轮，，在向向专家家进行行反馈馈的时时候，，只给给出各各种意意见，，直到到每一一个专专家不不再改改变自自己的的意见见或者者各位位专家家的意意见基基本趋趋于一一致为为止。。对专家家的意意见进进行综综合处处理，，得出出结论论。德尔菲菲法的的优缺缺点优点是是：专专家意意见相相对独独立，，参与与评估估的专专家专专业领领域较较为广广泛，，所受受时空空限制制较小小，结结论较较可靠靠；缺点是是：准准备过过程较较复杂杂，评评估周周期较较长，，所需需人力力、物物力较较大。。（二）风风险矩阵阵法风险矩阵阵法是指指由有经经验的专专家对确确定的风风险因素素的发生生概率和和严重程程度进行行量化评评分，将将评分结结果列入入二维矩矩阵表进进行计算算，可按按照公式式：“风风险等级级=风险概率率×后果”来来计算，，最终得得出风险险等级。。具体实施施步骤组成专家家小组。。按照议议题所需需要的知知识范围围，确定定专家。。专家人人数的多多少，可可根据预预测课题题的大小小和涉及及面的宽宽窄而定定，一般般不超过过20人。组织专家家对风险险因素的的发生概概率按照照一定的的标准进进行量化化评分，，计算平平均得分分。组织专家家对风险险因素的的影响程程度按照照一定的的标准进进行量化化评分，，计算平平均得分分。将各风险险因素的的发生概概率和影影响程度度的得分分列入二二维表矩矩阵进行行计算，，得出相相应的风风险等级级风险矩阵阵示例有可能的非常可能能的矩阵法的的优缺点点优点是：：操作方方便，可可以量化化风险，，此外，，可同时时对多种种风险进进行系统统评估，，比较不不同风险险的等级级，便于于决策者者使用；；缺点是：：矩阵法法的通用用性较差差，很难难清晰划划分等级级，要求求被评估估的风险险因素相相对确定定，主观观性强导导致不同同人的分分级差异异，参与与评估的的专家对对风险因因素的了了解程度度较高，，参与评评估的人人员必须须达到一一定的数数量。（三）决决策流程程图法决策流程程图法是是根据逻逻辑推断断原理，，综合层层次分析析法、故故障树方方法、决决策树模模型等方方法，将将可能出出现的问问题、可可能性大大小、产产生的后后果、相相关的解解决方案案等通过过形象的的结构图图形展示示出来，，直观表表达相关关主要因因素，并并可以通通过数理理运算对对各个环环节的问问题可能能性等决决策相关关问题进进行量化化表达。。决策流程程图法操操作步骤骤确定评估估目标，，可以是是特定危危险因素素或特定定事件。。确定该因因素或事事件的最最直接的的影响因因素（环环节）。。确定对直直接影响响因素发发挥作用用的直接接或间接接因素（（环节）），并逐逐步展开开为多层层结构。。确定该事事件或因因素的控控制能力力和政府府公众的的可接受受性，充充分考虑虑其他不不确定因因素对评评估目标标的影响响。画出逻辑辑框架图图。确定测量量纳入框框架图的的因素或或环节使使用的资资料及方方法。依据逐层层定量或或定性的的方法，，确定每每个层面面的风险险分值。。确定最终终的风险险等级。。评估和通通报可能能构成国国际关注注的突发发公共卫卫生事件件分析流流程图决策流程程图法的的优缺点点优点是：：直观表表达，便便于操作作，逻辑辑性强，，考虑全全面，适适用于快快速评估估和决策策；缺点是：：层级较较多，计计算复杂杂，测量量难度大大，需要要较强的的专业能能力和逻逻辑思维维能力，，此外，，由于不不同地区区间存在在异质性性，需要要根据实实际情况况来调整整逻辑框框架和影影响因素素的测量量。（四）蝴蝶蝶结分析法法蝴蝶结分析析简要地给给出了事件件的原因和和后果，包包括控制机机制。它的的左侧显示示了事件的的各种原因因，右侧显显示了事件件的各种后后果，从而而形成了与与事件相关关风险的图图示。蝴蝶结模型型可以提供供来自于风风险识别阶阶段的关于于风险原因因、后果和和控制之间间关系的更更多细节。。每个事件件的重要性性，或产生生后果的每每个路径，，都可以用用风险矩阵阵来评价。。蝴蝶结法分分析示例三、风险评评价的主要要方法常用的风险险评价方法法包括：风险度评价价：对风险事故故造成损失失的概率或或者损害的的严重程度度进行综合合评价；核查表评价价：评价对象按按重要性打打分，同时时按照评价价对象实际际情况打分分，综合两两次得分评评估风险因因素的风险险度和风险险等级；优良可劣评评价：根据以往风风险管理经经验和风险险状况对风风险因素列列出全部检检查项目，，并将每个个检查项目目分成优良良可劣若干干等级，由由风险管理理人员和操操作人员共共同确定检检查单位的的风险状况况；单项评价，，即风险管理理单位列举举各个项目目可能造成成风险的判判断标准，，凡有对象象符合其中中1项或1项以上的标标准，就列列为风险管管理的工作作重点；直方图评价价，即采用直方方图直观反反映数据分分布情况，，通过观察察直方图形形状判断风风险单位是是否存在异异常状态，，并通过直直方图取值值范围与参参考标准作作比较，判判断风险因因素是否存存在风险隐隐患。四、欧盟CDC传染病快速速风险评估估方法简介介快速风险评评估（rapidriskassessment）是在潜在在公共卫生生意义事件件发生的早早期阶段进进行的评估估。一旦某一事事件被确认认为需要关关注的潜在在公共卫生生问题，通通常就应该该在24-48小时内对其其进行快速速风险评估估。在快速风险险评估过程程中所采用用的核心思思想是：风风险(risk)=概率(probability)×影响(impact)，概率是指指发生人群群传播的可可能性，影影响是指疫疫病的严重重程度。快快速风险评评估的内容容包括危险险评估、暴暴露评估和和环境评估估三方面的的内容。快速风险评评估的作用用和意义快速风险评评估的结果果将决定：：是否需要要做出应对对，应对的的紧迫性和和级别，关关键控制措措施的设计计和选择，，以及是否否涉及其它它部门和事事件的进一一步管理。。快速风险评评估根据整整个评估流流程可分为为：准备阶段：：评估前准备备第一阶段：：收集事件信信息第二阶段：：全面文献检检索，系统统收集（可可能的）病病原学信息息第三阶段：：提炼相关证证据第四阶段：证据评价价第五阶段：：风险估计准备阶段：：评估前准准备开发相关技技术方案和和指南；关键信息搜搜集来源准准备；建立专家库库并及时维维护和更新新；快速文献检检索能力储储备和培训训。第一阶段：：收集事件件信息对信息进行行整理是重重要的第一一步，由此此可决定风风险评估需需要进一步步收集的疾疾病特定信信息和证据据。因此，，要确保收收集到事件件尽可能详详细的信息息，尽可能能从多学科科的角度进进行考虑，，对事件信信息进行总总结，填入入相应的信信息表单。。第二阶段：：全面文献献检索，系系统收集（（可能的））病原学信信息主要是通过过检索最新新文献（最最好不超过过5年）掌握所所要评估的的疾病基本本情况和病病原学信息息。所收集集的基本疾疾病信息应应该包括：：疾病发生生情况、宿宿主、易感感性、传染染性、临床床表现和结结局、实验验室调查与与诊断、治治疗与控制制措施以及及既往的爆爆发或流行行情况等方方面的信息息。第三阶段：：提炼相关关证据以结构化的的表格，对对事件背景景、文献检检索结果进进行信息提提炼。若发发现存在知知识上的不不足，需要要进一步的的信息，应应列出关键键性问题，，邀请公共共卫生、微微生物学、、传染病学学及其他专专病方面的的专家进行行评估和咨咨询。如果果可能的话话，让专家家对依照文文献检索得得出的结论论进行评估估。第四阶段：：证据评价价证据的质量量取决于信信息或资料料的可信度度、来源、、研究的设设计与质量量。在快速速风险评估估过程中，，须逐项、、如实记录录证据的质质量，证据据质量较差差时，风险险评估结果果的可信度度较差，对对证据质量量存疑时，，应适当调调低证据质质量水平。。根据获得相相关信息的的一致性、、相关性及及外部可靠靠性，证据据的质量可可分为三级级：好、满满意和不满满意。表3-2证据质量评评价分级示示例证据质量

信息的可信度；对设计、质量及其他影响一致性、相关性和可靠性的因素的评价和判断质量等级：好、满意、不满意信息/证据类型示例好后续研究不太可能改变信息的可信度

同行评议过的已发表的研究，其设计和方法减少了偏倚，如系统性综述、随机对照试验，使用了分析性流行病学方法的暴发报告权威的教科书专家组风险评估、权威专家意见或专家们一致意见满意后续研究可能会影响到信息的可信度，并且有可能改变评估结果没有经过同行评议的已发表的研究或报告观察性研究/监测报告/暴发调查报告

个人（专家）观点不满意后续研究