呼吸机讲稿李旺春

机械通气呼吸生理呼吸生理影响肺通气的因素呼吸泵：呼吸中枢、呼吸肌做功气道阻力：自身气道、人工气道肺顺应性：肺弹性阻力：肺的弹性回缩力(1/3)

肺泡表面张力(2/3)胸廓弹性阻力呼吸生理影响肺换气(气体交换)的因素1.呼吸膜的厚度2.呼吸膜的面积3.通气/血流比值（VA/Q比值）

机械通气治疗的目的维持代谢所需的肺泡通气纠正低氧血症和改善氧运输

减少呼吸功

适应证预防性通气治疗：

1．有发生呼吸衰竭高度危险性的患者①长时间休克；②严重的头部创伤；③严重的COPD患者腹部手术后；④术后严重败血症；⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。

2．减轻心血管系统负荷①心脏术后；②心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手术后。适应证（二）治疗性通气治疗：①肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药物过量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病；②低氧血症：见于成人呼吸窘迫综合征、重症肺炎、严重肺挫伤；③部分COPD患者；④全身多器官功能衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS；⑤呼吸肌衰竭。

项目

正

常

值

机械通气的指征

潮气量（VT）,ml/kg5～8<5肺活量（VC），ml/kg65～75<15第1秒用力呼气量（FEV1），ml/kg50～60<10呼吸频率（f），次/min12～20>35机械通气的肺功能指标项目正

常

值机械通气的指征PaCO2,(mmHg)36～44>55PaO2,(mmHg)75～100<50(吸空气)肺泡-动脉氧分压差[P（A-a）O2](mmHg),吸入100%氧25～65

>350PaO2/吸入氧浓度比值

（PaO2/FiO2），(mmHg)350～450

<200机械通气的血气指标禁忌证应用机械通气的禁忌症主要包括①气胸及纵隔气肿未行引流者；②肺大泡；③大咯血；④急性心肌梗死；⑤出血性休克未补充血容量之前。呼吸机连接方方式及选择面罩：神志清清楚，自主呼呼吸较好，分分泌物少；喉罩：紧急情情况下；经口气管插管管：紧急情况况下，预计呼呼吸机应用时时间短，<72h；经鼻气管插管：预预计呼吸机应应用时间较长长气管切开：预预计呼吸机应应用时间较长长，气道分泌泌物多常用通气模式式控制通气CMV辅助-控制通气A/C间歇指令通气气SIMV压力支持通气气PSV双水平通气模模式BIPAP控制通气气（controlmodeventilation,CMV）呼吸机完全替替代患者的呼呼吸，其呼吸吸频率、潮气气量均有呼吸吸机控制，属属于完全的呼呼吸支持。适用于自主呼吸消失失或很微弱或或伴有呼吸暂暂停者需要抑制患者者较强的自主主呼吸控制通气气容量控制通气气（volumecontrolventilation,VCV）呼吸吸机机按按照照预预置置的的潮气气量量、、呼呼吸吸频频率率、、吸吸气气流流速速等完完成成通通气气支支持持。。压力力控控制制通通气气（（pressurecontrolventilation,PCV）呼吸吸机机按按照照预预置置的的频率率和和吸吸气气压压力力、、吸吸气气时时间间工作作。。通气气模模式式控制制模模式式通通气气（（CMV）-VC预设设VT容量量切切换换取决决于于CL&RawTime(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemL预设峰流速时间间触触发发流速速限限定定容量量切切换换吸气气相相呼气气相相标准准容容量量控控制制的的压压力力波波形形CMV(PVC)PressureFlowVolume(L/min)(ml)Time(sec)Time-CycledSetPClevel时间间触触发发压力力限限定定时间间切切换换(cmH2O)辅助助通通气气(AMV）assistmodeventilation,是在在有有自自主主呼呼吸吸的的患患者者吸吸气气时时，，呼吸吸机机提提供供部部分分通通气气支支持持。。呼吸吸机机的的送送气气过过程程是是通通过过病病人人自自主吸吸气气时时，，导导致致气气道道压压的的降降低低来来触发发的的。。辅助助-控制制通通气气（（assist-controlventilation,A/C）CMV和AMV的有有机机结结合合，，既既允允许许患患者者建建立立自自主主呼呼吸吸频频率率，，又又可可在在自自主主呼呼吸吸频频率率低低于于预预置置的的呼呼吸吸频频率率时时，，呼呼吸吸机机自自动动提提供供呼呼吸吸补补充充。。间歇歇指指令令通通气气(IMV)intermittentmandatoryventilation呼吸吸机机以以预预设设的的频频率率向向患患者者传传送送正正压压通通气气，，在在两两次次机机械械周周期期之之间间允允许许患患者者自自由由呼呼吸吸，，指指令令通通气气可可以以和和患患者者的的自自主主呼呼吸吸不不完完全全同同步步或或同同步步进进行行（（SIMV）。。通气气模模式式SIMV(VC)自主主呼呼吸吸流速速L/m压力力cmH2O容量量mL压力流速容量SetPClevelTime(sec)SIMVMode(PV)自主主呼呼吸吸(cmH2O)(ml)(L/min)SIMV与与A-CMV的的区区别别设定定呼呼吸吸机机频频率率10次/分

呼吸机的实际工作频率患者呼吸频率A-CMVSIMV05201010101010-1520压力力支支持持通通气气（pressuresupportventilation,PSV）患者者开开始始吸吸气气时时，，呼呼吸吸机机提提供供预预设设气气道道正正压压，，以以帮帮助助患患者者克克服服吸吸气气阻阻力力，，在在预预设设触触发发灵灵敏敏度度和和吸吸气气压压力力支支持持水水平平情情况况下下，，患患者者自自己己控控制制呼呼吸吸频频率率，，吸吸、、呼呼气气时时间间，，并并与与支支持持压压力力一一起起决决定定吸吸气气流流速速及及潮潮气气量量。。通气模式PSVTime(sec)流速L/m压力cmH2O容量mL设置压力病人触发，流流速切换，压压力限制流速切换指令每分钟通通气（mandatoryminuteventilation,MMV）呼吸机按预定定的每分钟通通气量给患者者通气，如果果患者有自主主呼吸但低于于预设每分通通气量，不足足部分则由呼呼吸机提供，，如果患者的的自主通气大大于或等于预预设每分通气气量，呼吸机机不再送气。。通气模式呼吸机的参数数设定潮气量（每分分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度呼气末正压（（PEEP）报警界限潮气量（Tidalvolume,VT）VT的设定因人而而异，范围5～15ml/kg体重。目前，，VT多设为5～8ml/kg体重VT过低，，会出出现肺肺不张张、低低氧血血症，，低通通气。。VT过高，，会出出现气气压伤伤，呼呼吸性性碱中中毒，，减少少心输输出量量。呼吸频频率（（Respiratoryrate,RR）呼吸频频率一一般设设为12～20次/min。呼吸频频率过过快，，可能能会出出现呼呼吸性性碱中中毒、、内源源性PEEP、气压压伤等等。呼吸频频率过过低，，则会会出现现低通通气、、低氧氧血症症、增增加呼呼吸功功。吸呼比比(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)吸呼比比=吸气时时间（（Ti）/呼气时时间（（Te）（1）吸呼呼比一一般选选择1：1.5～2。（2）有阻阻塞性性通气气功能能障碍碍，可可选择择1：2～2.5。（3）有限限制性性通气气功能能障碍碍，多多选择择1：1～1.5。（4）必要要时，，可应应用反反比通通气1～2：1。吸气末末屏气气时间间可以改改善气气体在在肺内内的分分布，，促进进肺泡泡中氧氧向血血液弥弥散，，减少少无效效腔通通气，，提供供测定定气道道阻力力和静静态顺顺应性性的机机会。。吸气末末屏气气时间间过长长，会会增加加平均均气道道压，，加重重心脏脏负担担，一一般不不超过过呼吸吸周期期的20%。吸气流流速（（Inspiratoryflowrate）在定容容型控控制呼呼吸时时，一一般设设定在在30-60L/min高流速速，可可减少少吸气气功，，使患患者感感觉舒舒服，，减少少内源源性PEEP，但是是增加加吸气气峰压压。低流速速，可可减少少吸气气峰压压，减减少气气压伤伤的危危险，，但是是减少少呼气气时间间，可可能导导致残残存气气体增增加，，患者者不舒舒服。。吸气压压力（（inspiratorypressure,IP）压力控控制呼呼吸时时，吸吸气压压力水水平决决定潮潮气量的的大小小。根据患患者的的实际际潮气气量大大小和和气道道压力力情况来来调节节吸气气压力力水平平，应应尽可可能保保持低低水平平，开开始可可设定定在20cmH2O左右。。压力支支持水水平（（pressuresupport,PS）压力支支持水水平一一般设设置在在10～20cmH2O。根根据据患者者情况况，逐逐渐调调整压压力水水平，，当减减至5～6cmH2O时，可可以考考虑停停用压压力支支持。。吸氧浓浓度（（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）如果患患者处处于明明显低低氧血血症，，起始始吸氧氧浓度度可大大于60%，甚至至100%。以后按按照动动脉血血气调调整吸吸氧浓浓度，，应尽尽量使使FiO2低于60%。触发灵灵敏度度(Triggersensitivity)压力触触发时时，灵灵敏度度一般般设定定在-0.5～-1.5cmH2O。流量触触发更更为敏敏感，，需设设定基基础气气流和和流量量敏感感度。。灵敏度度太高高，可可导致致自动动切换换。灵敏度度太低低，可可增加加呼吸吸功，，或不不能启启动通通气。。呼气末末正压压(positiveend-expiratorypressure,PEEP)如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg为应用用PEEP的指征征。应用外外源性性PEEP对抗内内源性性PEEP，如能能直接接测定定内源源性PEEP，通常常以它它的80%为选用用的PEEP水平。。PEEP有利方方面使塌陷陷的肺肺泡重重新开开放。。改善肺肺顺应应性和和气道道阻力力。减少呼呼吸功功。在病理理情况况下，，可以以改善善VD/VT，从而而改善善通气气功能能。可以改改善V/Q。改善QS/QT，减少少分流流。可以改改善弥弥散功功能。。PEEP不利方方面降低心心功能能，表表现为为心搏搏量下下降。。增加气气压伤伤的危危险（（大于于15cmH2O）可以明明显升升高颅颅内压压。减少肾肾、门门脉的的血流流量。。肺泡过过度扩扩张，，可能能增加加呼吸吸功。。报警警界界限限每分通通气量量的报报警的的上、、下界界限一一般分分别设设置在在预置置每分分通气气量的的上下下20%～30%左右。。气道压压力报报警上上限为为气道道峰压压之上上5～10cm左右。。机械通通气的的监护护临床观观察①一般般情况况：缺缺氧或或二氧氧化碳碳潴留留时，，患者者可有有烦躁躁、意意识障障碍、、惊厥厥等症症状；；②肺部部检查查：机机械通通气时时，两两侧胸胸廓活活动应应对称称，呼呼吸音音应一一致；；③循环环系统统：观观察心心率、、心律律、血血压和和心电电图的的变化化。如如病情情恶化化，表表现为为肢体体潮冷冷、血血压下下降和和尿量量减少少；呼呼吸机机输入入压力力过高高，血血压也也可下下降；；病情情好转转时则则血压压稳定定、肢肢体温温暖，，尿量量超过过每小小时0.5ml/kg。机械通通气的的监护护肺功能能的监监护①血气气分析析：机机械通通气开开始后后30min应作首首次血血气分分析，，尽可可能应应用较较低的的吸氧氧浓度度，而而使PaO2维持在在8.0kPa(60mmHg)；PaCO2为观察通气的的指标，但不不急于使PaCO2恢复至正常，，最好维持在在5.33～6.67kPa(40～50mmHg)。②呼出气监护护：有些呼吸吸机有CO2分析仪，可监监测呼气末的的二氧化碳浓浓度以间接了了解体内的二二氧化碳变化化（正常人呼呼气末二氧化化碳浓度约5%）。③呼吸功能监监护：机械时时需监测潮气气量、肺部顺顺应性、吸气气峰压、气道道阻力、吸氧氧浓度等。机械通气期间间呼吸机的监监测吸气峰压平台压或吸气气末静态压平均气道压顺应性吸气峰压（PeakInspiratoryPressures，PIP）呼吸机向患者者送气时，气气道压力迅速速升高，当吸气末气道道压力达到的的最大值即为为PIP。PIP与气道阻力、、呼吸系统的的弹性、吸气气流速有关。PIP不宜过高，最最好限制在40cmH2O以内，以减少少气压伤。平台压或吸气气末静态压（PlateauPressures，Pel）在吸气末（当当设定的潮气气量输送完成成后）呼气前前，不再供给给气流，气道道压从峰压有有所下降，形形成一个平台台压。Pel与呼吸系统的的顺应性有关关，顺应性越越差，Pel越高。Pel能反映最大肺肺泡压，应尽尽量使Pel小于35cmH2O，以减少气压压伤。平均气道压（meanairwaypressure）连续数个呼吸吸周期中气道道内压的平均均值，其大小小与吸气峰压压、平台压、、呼气末压力力有关，还与与I：E有关。吸气正压增大大，I：E增大，呼吸频频率增快，吸吸气末正压时时间延长，呼呼气末正压均均可使平均气气道压升高。。平均气道压的的意义在于它它对循环功能能的影响。应应尽量使平均均压低于25cmH2O。NormalVolume-PressureandFlow-VolumeLoopsAbnormalTime-BasedWaveforms1、Flow-TimeCurve2、Volume-TimeCurve3、Pressure-TimeCurveAbnormalLoops1、Pressure-VolumeLoop2、Flow-VolumeLoopAbnormalFlow-TimeCurve（1）1、AirwayObstruction———气道阻塞表现：呼气峰峰流速降低、、呼气时间延延长常见原因：气气道阻力增加加（气管内黏黏液增加或分分泌物聚集））AbnormalFlow-TimeCurve（2）2、Airtrapping——气体陷闭andauto-PEEP（1）黄色为正常常波形：呼气气流速回到基基线（下一次次吸气之前））（2）红色为异常常波形：呼气气流速未回到到基线，表明明存在气体陷陷闭和auto-PEEP。呼气不完全全、或呼气时时间不足够、、或呼气时气气道不稳定或或陷闭，这种种现象非常常常见，尤其COPD病人AbnormalVolume-TimeCurve（1）1、AirLeak———漏气表现：呼气容容积不能回到到基线常见原因：回回路或气管内内插管漏气AbnormalVolume-TimeCurve（2）2、ActiveExhalation——主动呼气正常：呼气降降到基线水平平异常：呼气降降到基线水平平以下。常见原因主动动呼气AbnormalPressure-TimeCurves（1）1、IncreasedResistance——阻力增加表现：峰压升升高、平台压压不变原因：气管插插管阻塞或分分泌物聚集AbnormalPressure-TimeCurves（2）2、DecreasedCompliance——顺应性降低表现：峰压和和平台压均升升高原因：顺应性性降低（ARDS）Pressure-VolumeLoops（1）１、PEEPandPVloop.PV环：可发现和和测量PEEP，自压力轴向向右变化。PEEP水平为决定y轴和x轴在吸气开始始的距离Pressure-VolumeLoops（2）2、HighResistance容量控制通气气时，容量恒恒定，压力依据据阻力和顺应应性而变化当阻力增加时时，PIP上升（A-B），PVloops变宽。该种PVloop，称为滞后（Hysteresis）Pressure-VolumeLoops（3）3、HighandLowCompliance———顺应性容量控制通气气时，顺应性性增加，输出lowerPIP；顺应性降低，输出出higherPIPPressure-VolumeLoops（4）4、Overdistention——过度膨胀当潮气量达到到肺总容量时时发生过度膨胀胀。表现PIP增加（A-B）时，潮气量量改变不明显。降低潮气气量能够修正正这种现象Pressure-VolumeLoops（5）5、AirLeak——漏气表现：呼气支支不能回到0点原因：回路或或气管内插管管漏气Flow-VolumeLoops（1）1、Flow-VolumeLoop横轴——容积；纵轴——流速上环——吸气；下环——呼气A点：吸气开始始B点：吸气峰流流速，伴容积积增大C点；潮气量输输出结束，流流速降为0，呼气开始D点：呼气峰流流速A点：流速降低低至0，肺排空结束束，呼气结束束，下一次吸吸气开始A-C：潮气量Flow-VolumeLoops（2）2、Increasedresistance——气道阻力增加加表现：呼气峰峰流速降低，，呼气轨迹内内陷。支气管管扩张剂可以以修正这种现现象常见：哮喘Flow-VolumeLoops（3）3、Airtrappingandauto-PEEP表现：呼气末末流速未能回回到0基线，从而产产生气体陷闭闭和auto-PEEP。但不能定量量。注意：flow-timecurve可以监测到该种种现象Flow-VolumeLoops（4）4、AirLeak表现：呼气末末流速不能回回到0容积水平（回回到0基线）。可以定量常见：回路或或气管内插管管漏气注意：volume-timecurve可以监测到该种种现象几种常见疾病病机械通气模模式选择OSAS：CPAPCOPD：BiPAP，SIMV（改善通气））ARDS：CPAP，SIMV（增加氧合））心衰：CPAP机械通气患者者呼吸道的湿湿化1蒸气加湿：调调节近端气道道温度32℃～35℃，使吸入气体体湿度达到60%～70%以维持纤毛活活动的生理要要求。2雾化加湿：呼呼吸机雾化器器中加入生理理盐水20ml+庆大霉素注射射液8万U+糜蛋白酶注射射液5mg，一般病人每每日2次，每次30min。3气管内直接滴滴注：生理盐盐水250ml+庆大霉素16万U+糜蛋白10mg,痰液粘稠患者者每30～60min间断注入2～3ml，一般24h总量不超过250ml。机械通气患者者的排痰方法法1协助排痰：每每1～2h翻身1次，同时用用手掌面呈杯杯状叩拍患者者两肺，自下下而上，自边边缘到中央，，利用手腕的的力量，翻身身叩背后脱开开呼吸机，注注入2～3ml雾化液，使痰痰液松动，容容易排出。2电动吸痰电动吸痰吸痰前吸纯氧氧1～2min,操作者戴无菌菌手套，严格格无菌操作，，吸痰管和吸吸痰用生理盐盐水1次1换。吸痰动作作宜轻柔，吸吸引负压不超超过0.01MPa,吸引时间不超超过15s。痰液粘稠者注注入2～3ml雾化液再行吸吸出，欲清除除左支气管内内的痰液，可可将患者头尽尽量左转，便便于吸痰管插插入，连续吸吸痰不超过4次。气管插管和气气管切开套管管采用高容低低压气囊套管管，每24h放气囊1次，放气囊前前先行气管内内吸引，再行行口咽部吸引引，放气囊后后换1根吸痰管再吸吸引气管内分分泌物。每次吸痰均要要先吸气管内内分泌物，再再吸口腔及鼻鼻腔分泌物。。吸痰期间密切切观察病情变变化，如有心心率、血压、、血氧饱