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文档简介

发热的鉴别诊断思路上海市第六人民医院急诊科封启明第一部分概论一、发热的定义●人体正常体温范围19世纪,CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量:平均体温37.0℃,波动范围36.2~37.5℃早晨6点最低,午后4~6点最高。●发热的定义口温高于37.3℃,肛温高于37.6℃,或一日体温变动超过1.2℃发热的机理发热的目的:增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体(细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等)血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人,非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如:心内膜炎——心脏杂音;肝脓肿——肝区肿痛、叩痛;胆道感染——黄疸、墨菲征;粟粒性结核——结素试验等四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人,非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如:心内膜炎——心脏杂音;肝脓肿——肝区肿痛、叩痛;胆道感染——黄疸、墨菲征;粟粒性结核——结素试验等2.注意发现“定位”线索,对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病,往往具有其常见的受累部位,即具有一定特征性的“定位”表现第二部分诊断步骤一、采集病史与体格检查两个原则有的放矢的原则“重复”原则Ⅰ.有的放矢的原则1961年,Petersdorf和Beeson发表论著,推广著名的“Sutton法则”WillieSutton“为什么?那个地方有钱啊。”询问病史和查体时,也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么?那里可能有什么线索会帮助我明确诊断?”采集病史与体格检查分析举举例反复出出现一一过性性畏寒寒、寒寒战,,继之之高热热菌血症症局部感感染灶灶询问、、寻找找“定定位””线索索如牙龈龈红肿肿、溢溢脓、、皮肤肤疖肿肿;心心脏杂杂音、、肺部部呼吸吸音改改变及及罗音音、腹腹部压压痛等等采集病病史与与体格格检查查病例例重肝患患者,,每日日午后后高热热,伴伴菌血血症表表现,,血像像明显显升高高有局灶灶感染染腹腔感感染可可能性性大未发现现病灶灶两次B超超检检查病人顽顽固呃呃逆,,且随随体位位变动动而加加剧膈肌刺刺激右膈下下脓肿肿复查B超采集病病史与与体格格检查查Ⅰ.有有的的放矢矢的原原则Ⅱ.““重重复””原原则采集病病史、、查体体、重重要检检查采集病病史与与体格格检查查入院初初期的的询问问病史史和检检查有有时不不可避避免地地会有有所遗遗漏医生遗遗漏或或忽视视病人遗遗忘、、忽视视,甚甚至隐隐瞒疾病的的发展展有其其自身身的时时间规规律,,有些些症状状、体体征是是逐步步显现出来来的采集病史与与体格检查查(一)起病病姿态一般感染性性疾病起病病较急,尤尤其是细菌菌、病毒感感染伤寒、结核核等除外非感染性疾疾病发病相相对较慢恶组、淋巴巴瘤、噬血血细胞综合合征等血液液系统疾病,可以表表现为急骤骤起病,且且病情凶险险★不能以发病病的急缓作作为重要的的鉴别诊断断依据二、热型型稽留热:伤寒、斑疹疹伤寒、大大叶性肺炎炎等;弛张热:风湿热、败败血症、脓脓毒血症、、肝脓肿、、严重肺结核等;间歇热:疟疾、肾盂盂肾炎、布布鲁菌病等等;波状热:布鲁菌病;;消耗热:败血症;马鞍热:登革热;回归热:回归热、何何杰金病等等;不规则热::风湿热、感感染性心内内膜炎、流流感、阿米米巴肝脓肿、肺结结核、恶性性肿瘤等。。热型★大多数病例例发热的高高低、热型型和间歇时时间与诊断断无关动态观察热热型的变化化可能对诊诊断更有帮帮助体温单和医医嘱记录单单中往往隐隐藏着重要要的诊断线线索勿滥用退热热药应注意:提示:治疗疗得当,病病情恢复情况1情况2提示:①用用药剂量量不足或出出现耐药菌菌株;②可可能出现现真菌等二二重感染,,尤其是应应用广谱抗抗菌药物时时情况3提示:①细细菌感染染的诊断是是否正确;;②感染染菌可能对对所用抗菌菌药物耐药药;③是是否出现药药物热热型许多病人常常常在病程程中曾经使使用过不止止一种抗菌菌素,此时时详细了解解用药时间间与体温曲曲线变化情情况可能会会发现重要要的诊断线线索。(三)热度度与热程1.急性性发热:指自然热程程在2周以以内者绝大多数为为感染性发发热病毒是主要要病原体非感染者仅仅占少数2.原因不不明发热((FeverofUnknownOrigin,FUO)::定义:指发热持续续2~3周周以上,体体温几度超超过38.5℃,,经完整的的病史询问问、体格检检查以及常常规的实验验实检查不不能明确诊诊断者。FUO病因感染染肿瘤性疾病病结缔组织病病最终诊断不不明者>80%5~10%FUO不同年龄组组FUO的病因因具有各自自不同的规规律:6岁以下患患儿——感染性性疾病的发发病率最高高,特别是是原发性上呼呼吸道、泌泌尿道感染染或全身感感染;6~14岁岁——结缔组组织—血管管性疾病和和小肠炎症症性疾病为最常见见的病因;;14岁以上上的成人——感染性性疾病仍占占首位,但但肿瘤性疾病的发发病率明显显增高。FUO美国FUO中最常见见的疾病分分类感染染肿肿瘤瘤结结缔组织织病其其他夹杂杂病心内膜炎白白血病成成人Still病药药物物热骨髓炎淋淋巴巴瘤颞颞动动脉炎人人工热导管感染恶恶组组风风湿湿、类风湿湿家家族族性地中海海热肝炎炎胰胰腺炎结结节病甲甲亢亢前列腺脓肿肿骨骨髓发育不不良综合征征干燥燥综合征肺肺栓塞塞鼻窦炎肉肉瘤瘤韦韦格纳纳肉芽肿周周期性性粒细胞减减少症结核病良良性性心房粘液液瘤结结节节性红斑心心肌肌梗塞腹腔内脓肿肿直直肠癌克克隆病HIV感感染肝肝肿瘤瘤FUO据统计,美美国FUO中::○最常见见的肿瘤性性疾病为淋淋巴瘤○最常见见的实体瘤瘤是肾细胞胞癌○最常见见的全身性性细菌感染染是结核病病3.长期低低热(慢性性微热)定义:体温37.5~38.4℃,,持续4周周以上非功能性疾病功能性疾病病结核、链球球菌感染后后状态、慢慢性尿路感感染、慢性性病灶性感感染(牙周周脓肿、鼻鼻窦炎、胆胆道感染、、前列腺炎炎、慢性盆盆腔炎等))、慢性病病毒性肝炎炎、CMV感染、梅梅毒等甲亢、结缔缔组织病、、肝硬化、、消化性溃溃疡、原因因未明的肠肠炎、血液液病、恶性性肿瘤、间间脑综合征征、原发性性选择性IgA缺陷陷病等感染非感染染月经前低热热、妊娠期期低热、夏夏季微热、、神经功能能性微热、、感染后低低热等长期低热长期低热者者如伴有血血沉明显增增快,一般般不能用功功能性疾病病解释,而而应考虑结结核、肿瘤瘤或结缔组组织病等可可能。(四)伴随随症状与体体征1.寒战战以某些细菌菌感染和疟疟疾最为常常见结核病、伤伤寒、立克克次体病与与病毒感染染者罕见有有寒战,一般般也不见于于风湿热。。感染性疾病病引起的寒寒战与输液液反应相鉴鉴别:输液反反应输液后不久久即开始输液前无反反复发作的的病史颤抖更剧烈烈,而无明明显的乏力力、纳差、、萎靡等全身毒血症表表现停止补液并并给予糖皮皮质激素等等处理后,,10~15分钟内内寒战即可可终止。2.面容容伤寒面容、、酒醉貌、、蝶形红斑斑、口围苍苍白等口唇疱疱疹多见于:大大叶性肺炎炎、间日疟疟、流行性脑膜炎等等一般不见于于:小叶性性肺炎、干干酪性肺炎、恶性疟疟和结核性性脑膜炎3.皮疹、、粘膜疹玫瑰疹、巴巴氏线、柯柯氏斑、搔搔抓状出血血点、恢复复期袖套样样脱皮等认识几种特特征性皮疹疹:莱姆病———慢性移行性性红斑皮肌炎———淡紫色眼睑睑Gotton征结节性脂膜膜炎———皮下结节4.淋巴结结全身性淋巴巴结肿大可可见于:传染性单核核细胞增多多症、结核核病、兔热热病、弓形形虫病、HIV感染染,以及白白血病、恶恶性淋巴瘤瘤、结缔组组织病等局部淋巴结结肿大可见见于:局限性感染染、恶性淋淋巴瘤、恶恶性肿瘤的的转移等注意检查引引流区恶性淋巴瘤瘤与淋巴结结肿大:16%~30%的患患者以发热热为首发症症状约70%有有颈部淋巴巴结肿大,,但少数病病人仅有深深部淋巴结受累累有些病例肿肿大的淋巴巴结甚至可可以一过性性自行缩小小,易误诊浅表淋巴结结肿大的程程度与发热热的高低不不一定呈正正比。5.其他他伴随症状状和体征对疑诊结缔缔组织病者者,应特别别注意了解解皮肤、关关节、肌肉肉等部位的的表现。二、辅助检检查及化验验常规规血、尿、粪粪常规,胸胸片、B超超、血沉沉等感染病血、中段尿尿、粪、骨骨髓及痰等等病原体培培养;冷凝集试试验、嗜异异凝集反应应、肥达反反应、外斐斐试验、结结核菌素试试验等;中性粒细胞胞碱性磷酸酸酶积分,C反应蛋蛋白;咽拭子、痰痰、尿、粪粪涂片查真真菌;痰、粪涂涂片查寄生生虫卵;影影像学检查查感染病灶灶等结缔组织病病自身抗体、、类风湿因因子、狼疮疮细胞等;;蛋白电泳泳、免疫球球蛋白定量量;皮肤肌肌肉或肾组组织活检;;肌电图等等恶性性肿瘤瘤CT、MRI、同位位素扫描等等影像学检检查;支气气管镜、胃胃镜、肠镜镜等内镜检检查;骨髓髓、淋巴结结及相应组组织穿刺活活检或手术术探查、AFP、、本—周蛋蛋白等辅助检查及及化验特别提示::血象检查时时应注意嗜嗜酸性粒细细胞计数的的变化轻度增多::可见于猩猩红热、何何杰金病、、结节性多多动脉炎及及药热等明显增多::常见于寄寄生虫病或或过敏性疾疾病缺失::是诊断断伤寒或副副伤寒的有有力证据血沉检查特特异性不强强但伤寒早期期血沉一般般不加快,,有助于和和败血症鉴鉴别有时骨髓穿穿刺应多部部位、多次次复查血培养标本本采集要求求①应尽可可能在应用用抗生素治治疗前,于于畏寒、寒寒战期多次次采血②采血量应应在8ml以上,兼顾顾厌氧菌及L-型细菌菌③已接受抗抗菌素治疗的的病人,必要要时可停药48~72小小时后采血培养或取血血凝块培养④对疑诊感感染性心内膜膜炎者,采动动脉血培养可可提高检出率率三、诊断性治治疗不能单纯根据据治疗结果来来肯定或排除除所怀疑的疾疾病,尤其应应该避免无原原则地或在未未经严格观察察的情况下对对无明确适应应症的发热病病人使用糖皮皮质激素作所所谓诊断性治治疗。★就诊断价值而而言,对特效效治疗的反应应,一般否定定的意义较肯肯定的意义为为大★诊断性治疗选用抗菌药物物作诊断性治治疗时,应尽尽量选用针对对所怀疑的致病菌菌有特效的药药物,注意兼兼顾厌氧菌金葡菌、表葡葡菌等G+球菌——万古古霉素;绿脓杆菌———阿米卡星、、头孢他定、、亚胺配能(泰能)等;;支原体、衣原原体等——红红霉素、阿齐齐霉素等;土拉伦斯菌((兔热病)———链霉素、、庆大霉素第三部分常常见病因分分析举例一、感染性疾疾病(一)细菌感感染●结核病病结核病是FUO中最常常见的全身性性感染之一近年来,国内内外结核的发发病率有升高高的趋势,且且结核耐药性问问题也日益尖尖锐不典型结核常常见粟粒性结核并并非少见,且且结素试验常常可阴性肺外结核约50%胸胸部放射学检检查正常近年发现,局局灶性感染如如肝内及胆道道感染、膈下下脓肿、齿龈脓脓肿等占了FUO相当大大的比例。对于局灶性感感染,最常见见的线索是菌菌血症的表现现。而不同的感染染部位又各有有其相应的特特点常有右上腹痛痛伴恶心、呕呕吐等,进食食(尤其是油油腻食物)后易易诱发或加剧剧,黄疸并非其必必备表现影像学检查((B超最常用用)往往提示示胆道有慢性性炎症或结石。1.胆道感染染2.肝脓肿不典型病例::早期肝区疼痛痛可缺如或晚晚至起病3个个月后出现,,往往经影像像学检查而证证实3.膈下脓肿肿以右侧居多病人常感患侧侧上腹有搏动动性疼痛,胸胸廓运动时加加剧,并可向同侧肩肩部放射有时可出现膈膈肌刺激征局部可有不同同程度的压痛痛、叩击痛与与水肿结合影像学检检查或穿刺可可明确诊断。。4.感染性心心内膜炎可无心脏杂音音,如累及右右侧,心脏者者杂音可始终终缺如有近7%~28%的病例例血中不能培培养出细菌。。心脏彩超探查查赘生物及心心脏瓣膜损害害情况有助诊诊断必要时应作厌厌氧菌及L型型细菌培养不典型病例::(二)病毒感感染特点:畏寒、寒战等等症状常较轻轻或无血白细胞升高高不明显(乙乙型脑炎、肾肾综合征出血血热及传染性单单核细胞增多多症等除外))自然病程较短短,一般不超超过2周临床确诊仍依依赖血清学检检测或病原体体分离二、结缔组织织病及过敏性性疾病系统性红斑狼狼疮、多发性性肌炎、皮肌肌炎、结节性性多动脉炎、、风湿热、类类风湿关节炎炎、混合结缔缔组织病等诊断往往依赖赖病人特征性性的关节、皮皮肤或血管损损害表现,并结结合相应的免免疫学检查。。1.药物热热致热药物:较常见的有抗抗生素、磺胺胺类、异烟肼肼、丙基硫氧氧嘧啶、对氨水杨酸、、苯妥英钠等等实际上,任何何药物都可以以引起发热,,包括哪些曾曾长期使用或以前曾曾使用过而未未出现过问题题的药物。尤尤其常见的是,在使使用β-内酰酰胺类似物引引起药热后,,换用其他β-内酰胺胺类制剂或其其类似物,仍仍可持续发热热人体在过敏条条件下,对许许多平时不过过敏的物质也也易产生过敏反应如:米饭、林林格液药物热药热的临床特特征:一般于用药后后7~10天天出现,短者者仅48~72小时起病常为原发发疾病所致发发热掩盖热型无特殊可伴有药物疹疹、关节肌肉肉疼痛等表现现病程后期外周周血嗜酸性粒粒细胞计数可可轻到中度增增多一般停药后24~72小小时热退,但但退热时间与与药物代谢和排泄速度有有关在严密观察下下停药常常是是鉴别药物热热的常用而有有效的手段,,尤其是对那那些长期使用用多种抗菌素素治疗无效的的病人。★2.变应性亚亚败血症(成成人Still病)好发于年轻人人,成年后有有自愈倾向临床表现与败败血症极为相相似,症状无无特异性一般以发热伴伴多形性皮疹疹为常见表现现,可有顽固固而剧烈的咽痛糖皮质激素治治疗有特效诊断应慎重,,须严格排除除感染性疾病病的可能三、肿瘤性发发热全身中毒症状状不甚明显以淋巴瘤、恶恶性组织细胞胞病、白血病病、肾上腺瘤瘤、肝脏肿瘤及肠肠道肿瘤较常常见大多实体性肿肿瘤出现发热热病程较晚,,热度也较低低。恶性组织细胞胞病病情较恶性淋淋巴瘤更凶险险,平均病程程2~4个月月以高热、外周周血三系进行行性减少、出出血倾向、肝肝脾肿大(脾大尤为明明显)及明显显的恶液质为为特点确诊依赖多部部位反复骨髓髓穿刺活检,,查到恶性组组织细胞本病与噬血细细胞综合征极极为相似,鉴鉴别往往依赖赖骨髓的病理理检查。后者虽也有组组织细胞吞噬噬现象,但其其细胞核较成成熟,无异形形性THEEND9、静夜四无邻邻,荒居旧业业贫。。12月-2212月-22Wednesday,December21,202210、雨中黄叶树树,灯下白头头人。。21:22:3421:22:3421:2212/21/20229:22:34PM11、以我我独沈沈久,,愧君君相见见频。。。12月月-2221:22:3421:22Dec-2221-Dec-2212、故人江海别别,几度隔山山川。。21:22:3421:22:3421:22Wednesday,December21,202213、乍见翻疑梦梦,相悲各问问年。。12月-2212月-2221:22:3421:22:34December21,202214、他乡乡生白白发,,旧国国见青青山。。。21十十二二月20229:22:34下下午21:22:3412月月-2215、比不不了得得就不不比,,得不不到的的就不不要。。。。。十二月月229:22下下午午12月月-2221:22December21,202216、行动动出成成果,,工作作出财财富。。。2022/12/2121:22:3421:22:3421December202217、做前前,能能够环环视四四周;;做时时,你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。9:22:34下下午9:22下下午午21:22:3412月-229、没有失败败,只有暂暂时停止成成功!。12月-2212月-22Wednesday,December21,202210、很多事情情努力了未未必有结果果,但是不不努力却什什么改变也也没有。。。21:22:3421:22:3421:2212/21/20229:22:34PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。12月-2221:22:3421:22Dec-2221-Dec-2212、世间成事,,不求其绝对对圆满,留一一份不足,可可得无限完美美。。21:22:3421:22:3421:22Wednesday,December21,202213、不知香香积寺,,数里入入云峰。。。12月-2212月-2221:22:3421:22:34December21,202214、意志坚强的的人能把世界界放在手中像像泥块一样任任意揉捏。21十二月月20229:22:34下午21:22:3412月-2215、楚塞塞三湘湘接,,荆门门九派派通。。。。。十二月月229:22下下午午12月月-2221:22December21,202216、少少年年十十五五二二十十时时,,步步行行夺夺得得胡

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