男性不育体检表格_第1页
男性不育体检表格_第2页
男性不育体检表格_第3页
男性不育体检表格_第4页
男性不育体检表格_第5页
已阅读5页,还剩5页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

PAGEPAGE10为了全面了解病情请您如实填写以上资料我院将保护您的个人隐私档案号:会员号:男性不育登记表姓名:_________出生年月:_______年______月填表日期:_______年______月_____日主诊医生:(此表仅供男性顾客使用)个人基本项目首诊日期:______年__月__日请在□打“√”(此表由男性顾客填写)姓名:年龄:岁婚姻:已婚□未婚□民族:出生日期:年月日籍贯:职务:血型:Rh工作单位:身份证号码:通讯地址:邮编:电子邮箱:电话住宅电话:办公室:移动电话:工作生活接触化学物品是□否□接触放射线是□否□高温作业是□否□工作压力大□一般□小□脑力劳动轻□中□重□体力劳动轻□中□重□饮食习惯偏咸□甜食□辛辣□普通□素食□荤食□吸烟史年每日支饮酒史年经常□偶尔□饮酒量多□中□少□运动习惯每日□经常□很少□运动种类:既往病史高血压有□无□生殖器炎症有□无□性传播疾病有□无□冠心病有□无□附睾炎□睾丸炎□阴囊炎□淋病有□无□心肌梗塞有□无□包皮炎□龟头炎□精囊炎□梅毒有□无□糖尿病有□型无□病原体感染支原体□衣原体□软下疳有□无□脑中风有□无□滴虫□真菌□加德纳氏菌□尖锐湿疣有□无□肝炎有□型无□泌尿系感染有□无□生殖器疱疹有□无□脂肪肝有□无□尿道炎□膀胱炎□肾炎□非淋菌性尿道炎有□无□肾脏病有□无□生殖器结核有□无□性病性淋巴肉芽肿有□无□胆囊炎有□无□前列腺炎慢性□急性□获得性免疫缺陷综合征有□无□肺结核有□无□前列腺增生/肥大有□无□其它:甲状腺疾病有□无□前列腺结石有□无□皮质醇增多症有□无□前列腺肿瘤有□无□其它疾病:手术外伤史生殖器外伤有□无□生殖器手术有□无□泌尿系手术有□无□脊髓外伤有□无□脊髓手术有□无□前列腺手术有□无□节育术有□无□术式:疝修补手术有□无□其它:家族病史遗传病有□无□病名:传染病有□无□病名:恶性肿瘤有□无□病名:不育症有□无□两性畸形有□无□其它:药物使用过敏史近期使用药物史有□无□名称:药物过敏史有□无□名称:其他:婚育性性生活史生育有□无□儿女健康状况好□一般□差□再婚是□否夫妻感情好□一般□差□异性兴趣缺乏□遗精□射精延迟□逆行射精□心理障碍有□无□性欲唤起困难□性冷淡□不射精□射精疼痛□性生活频率:性伴侣:性欲亢进□性欲倒错□阳痿□早泄□其它:(以下由医生填写)项目内容辅助检查既往主要疾病诊断时间、治疗经过及目前情况、疗效:既往主要检查项目及结果:实验室检查精液:前列腺液:性激素:免疫学:血糖:内分泌:微量元素:染色体:特殊检查精子穿透试验:体外异种受精试验:输精管造影:睾丸间质细胞功能检查:曲细精管功能测定:睾丸活检:热像图:放射性同位素检查:CT:MRI:克罗米芬刺激试验:促性腺激素释放激素刺激试验:人绒毛膜促性腺试验:无创伤物理检查超声检查:多普勒超声:阴囊温度测量计:其它检查项目项目内容一般情况身高厘米体重公斤复测血压(1)/毫米汞柱心率次/分血压/毫米汞柱复测血压(2)/毫米汞柱内科检查心脏心率杂音:心界肺腹部肝胆脾肠鸣音双肾神经系统医师意见:医师签名:外科检查皮肤淋巴结甲状腺乳腺脊柱四肢泌尿肛门前列腺其他医师意见:医师签名:男科检查阴茎阴囊睾丸附睾输精管射精管精囊精索前列腺尿道球腺尿道医师意见:医师签字:检查报告单(复印件)粘贴处总结报告一、二、三、四、五、六、七、八、九、十、十一、十二、治疗方案:营养指导:运动起居注意事项:建议下次诊疗时间:年月日随访记录日期:年月日时间:日期:年月日时间:日期:年月日时间:日期:年

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论