脓毒症的监护与治疗原则课件

脓毒症的监护与治疗原则

概述

严重创伤、休克、感染、缺血、大手术

感染

SIRS脓毒症++MODSSEVERESEPSIS+低血压SEPTICSHOCK概述危重病患者病情危重、复杂，有更强救治时间性和不确定性。监护概念应更强调和具备综合性。（二）内脏血液循环监测1.尿量

间接估价内脏血流灌注水平，<30ml/hr，认为血容量不足。2.胃、肠粘膜内pH

pHi可反映内脏灌流情况，pHi可作为全身低灌流的早期和灵敏的标志。（三）无创性心功能监测1．超声心动图检测

测定心脏收、舒末容积计算心脏射血分数，判断心功能不全的预后。Doppler血流探测可监测血流变化及血管内压力。2.胸腔阻抗法心功能检测

电阻抗方法对主动脉血流容积变化监测以了解相关的血流动力学变化指标，判断心功能变化。（2）心动周期中的胸腔阻抗微分图

dz/dtECGOXCBARQ1994年，Shoemaker对68例危重患者采用“胸腔阻抗法”检测心输出量与“热稀释法”同步监测，所获得的842对数据统计结果为：二者相关系数r=0.86，（p<0.001）。2000年Shoemaker等应用“胸腔阻抗法”和“热稀释法”监测214例患者的“心输出量”，并以Z0>15Ω和dZ/dt>0.3Ω/s为标准，发现两者的相关系数为：r=0.95。

早期液体复苏的目的是迅速恢复有效血容量和维持血压正常水平，保证器官司和组织的灌注。各器官的不同复苏需要，如脑、内脏器官的临界血压各不相同，血压过低或持续的时间过长，虽有可能“成功地”复苏，但可能导致延迟的多器官功能障碍和肠坏死继发性脓毒症。

最初6h，复苏指标：（1）

中心静脉压8—12mmHg（2）平均动脉压≥65mmHg，尿量

≥0.5ml/kg/hr（3）中心静脉或混合静脉血氧饱和度

≥70%。（4）红细胞压积达30%以上

SAFE研究入选7000例危重患者，随机分为白蛋白组3499例，生理盐水组3501例。研究结果表明，ICU危重患者使用4%白蛋白或生理盐水进行液体复苏其死亡率、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、ICU留置和住院时间及生存时间均无显著差异。两组出现器官衰竭比例也相似。白蛋白和生理盐水扩容效果不相等，白蛋白组较生理盐水组输液量少，比例为1：1.4，两组平均动脉压、中心静脉压和心率均无显著差异。也有异议，SAFE的结论并未能含盖创伤和颅脑损伤的液体复苏内容，对创伤的救治标准仍应是补晶体液。高渗液体复苏

7.5%高渗氯化钠是晶体液用于复苏最有效的选择，即能提高血清渗透压，也能使组织间液吸收入血管内，故高渗液较等渗液能更好地储存血管内容量。高渗氯化钠液体复苏可降低颅脑损伤患者的颅内压，减少器官功能障碍和提高存活率。“组液复苏”的观点在充分液体复苏的基础上，采取一些综合疗法。在早期液体复苏同时，针对休克循环障碍同性问题，适时使用正性心肌力药和利尿剂以加强心肾功能的支持。同时干预调理细胞活化、细胞因子的释放，以及免疫功能，从而降低器官功能障碍发生与病死率。

二、抗感染治疗

抗感染治疗前细菌培养极为重要至少应有两个血培养，一个取自皮下血管，另一个取自血管内通路装置其它部位的细菌培养如脑脊液、尿、呼吸道分泌物、伤口及其它体液培养三、正性肌力药的应用增加心脏指数(CI)，两个大的试验（包括严重脓毒症）未能证明使用多巴酚丁胺而使氧供超过正常值所带来的益处。复苏的目标应该达到充分氧供，或避免血流依赖性组织缺氧。（A类）小剂量多巴胺和安慰剂对危重症患者治疗的效果发现，无论是初期疗效（峰值肌酐、尿量、肾替代治疗需求、肾功能恢复正常时间）还是相继预后（存活率、ICU留治时间、住院时间、心律失常）均无不同。故不支持使用小剂量多巴胺以维持或改善肾功能的治疗。（B类）四、激素的应用严重脓毒症或感染性休克，不应使用300mg/d以上的皮质激素。两个随机、前瞻性临床试验和两个荟萃分析的结论：为治疗感染性休克或严重脓毒症而使用大剂量皮质激素是无效或有害的（A类）感染性休克患者已经充分补液，仍需血管加压药才能维持血压时，推荐静脉内给皮质激素，给氢化可的松200—300mg/d，共7d。一个多中心，随机、对照研究（RCT）显示，严重感染性休克且有相对肾上腺皮质功能不足（用ACTH后可的松增加≤9μg/dl）患者休克的复苏率显著增加，死亡率下降。ALI和ARDS患者的机械通气应避免高潮气量和高平台压。应在1—2h内将潮气量降到6ml/kg，维持吸气末平台压30cmH2O为目标。大样本试验显示,6ml/kg潮气量（与12ml/kg潮气量对照）同时使平台压<30cmHO2，结果患者的总死亡率降低9%。

六、深静脉血栓形成预防严重脓毒症患者应接受小剂量肝素或低分子量肝素以预防深静脉血栓。对高危患者则应用药物和机械相结合的治疗。

七、应激性溃疡的预防应给所有严重脓毒症患者以预防应激性溃疡的治疗;H2受体抑制剂较硫糖铝更有效，大系列临床试验已肯定这种治疗对所有ICU内患者的益处。

八、血液制品

①红细胞输注

当Hb≤7.0g/dL时开始输红细胞，使Hb升至7—9g/dl。严重脓毒症患者输红细胞可增加氧供，但并不增加氧耗。7g/dL作为输红细胞的阀值与最初6h复苏期间有低中心静脉血氧饱和度患者的红细胞压积目标值为30%。

②红细胞生成素的应用

红细胞生成素不应作为严重脓毒症伴发贫血的特异治疗，仅在肾衰所致红细胞生成抑制时使用。

③抗凝血酶

不推荐抗凝血酶治疗严重脓毒症或感染性休克。

十一、重组人活化蛋白C（rhAPC）高死亡危险（APACHEⅡ≥25，脓毒症引起的休克、多器官功能衰竭、ARDS。在严重脓毒症中，炎症反应同促凝活性和内皮细胞激活连结成一体，而在其早期是促凝的。大样本、随机、对照的多中心研究显示，rhAPC改善了脓毒症所致多器官功能衰竭患者的存活率。

十二、血糖控制严重脓毒症患者应维持血糖<150mg/dL（<8.3mmol/L）。30—60min监测血糖一次，一旦血糖稳定则每4h监测一次。大样本单中心术后患