短暂性脑缺血发作的诊断与治疗-市医学会讲课课件

短暂性脑缺血的诊断与治疗时间是什么?以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中关于TIA……TIA是一部分脑区暂时得不到足够的血流灌注引起的一种可逆性神经功能障碍。TIA是脑卒中的重要危险因素，大约15～30%的脑卒中患者发病前曾有过TIA，又称“小卒中”。TIA是综合征。TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件。TIA不是卒中，是缺血性脑血管病TIA后卒中发生率TIA后时间卒中发生率2天内1.4%～9.9%7天内2.5%～11.0%30天内2.5%～14.0%90天内9.5%～17.3%TIA后发生卒中的危险Meta分析：TIA后随时间延长，早期卒中危险是增加的。TIA后相对危险2天3.5%30天8.0%90天9.2%TIA经典定义

指突发的、局灶性神经功能缺失，累及脑和视网膜，受特定的血管支配，持续少于24h。24h的时间是人为界定的少于24h的局灶性脑缺血不会引起脑组织永久性损伤或梗死。TIA的DWI所见连续42例TIA患者的前瞻性研究发现，几乎一半患者的DWI显示新出现的异常。症状持续时间与DWI阳性所见有相关性症状少于1h的DWI阳性患者为33%；症状持续12～24h的DWI阳性者为71%。新的TIA定义关注了病理生理学，去掉了症状缓解与无脑组织损伤的假设；强调了TIA的严重性质，要迅速评价和识别有潜在治疗可能的情况；也强化了对于症状持续超过1小时患者按卒中的急性处理。

TIA的诊断重点：一是要迅速评价，确定是否是TIA综合征？还是非TIA综合征？二是确定发病原因和短期发生卒中的风险，以便采取预期防措施。病史采集：患者年龄、共病、症状持续时间、症状性质(无力、言语障碍、眼症状)TIA症状:偏瘫、偏身感觉缺失、面肌无力、失语、黑朦等。诊断评价：头颅CT、指尖血糖、血清生化学全血细胞分析、尿常规、凝血试验、甚至妊娠试验。心电图、心脏超声、心脏监测血管影像：颈动脉超声、CTA、MRA；怀疑头颈部动脉剥离，行轴位T1WI压脂像和CTA。

TIA综合征TIA是血管性事件，表现应符合血管支配。前循环包括颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及其所属分支，接受80%的脑血流，80%的TIA和卒中也发生在这里后循环包括椎动脉、基底动脉、大脑后动脉及其分支。后循环接受20%的脑血流，20%的TIA和卒中发生在椎-基底动脉系统前循环综合征

后循环综合征肢体抖动型TIA

（limb-shaking）前循环TIA的一种少见类型，常常表现为短暂、粗大、不规则、摇摆样的运动或震颤，单纯累及手和上肢，或手、上肢和下肢同时受累，与局灶性抽搐很相似。内囊预警综合征

（capsularwarningsyndrome）是短暂脑缺血发作（TIA）的一种特殊类型，可短期内高比例进展为内囊型完全性卒中，典型特征：在24h内反复、短暂、刻板地出现局灶性神经功能障碍，一侧面部、上肢及下肢受累，无皮质体征。非TIA综合征

头昏(dizziness)、眩晕(vertigo)及平衡障碍(imbalance)是急诊室就诊的常见症状，单独出现不伴脑干受累的其它体征，并非TIA的表现，1666例中仅3%为脑卒中或TIA。晕厥(syncope)表现为短暂性意识丧失，不能维持姿势张力，并且未经医学干予而自发完全恢复，其机制是短暂性全脑低灌注。(TIA是局灶性脑或视网膜低灌注)

非TIA综合征“猝倒发作(dropattack)”是指发作性、无预兆的突然摔倒，1/4病例可能有脑血管或心脏方面的原因。短暂性全面性遗忘(Transientglobalamnesia，TGA)，主要表现为突发顺行性遗忘，不伴有意识丧失，多持续少于24小时，可能的机制包括海马低灌注、颞叶癫痫、偏头痛等。临床风险评价记分法California记分法(2000年)ABCD记分法(2005年)ABCD2记分法(2007年)，以及在前两种记分法基础上产生的ABCD3记分法（2009年）ABCD3-I记分法（2010年）ABCDA(age)年龄＞60岁1B(bloodpressure)血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C(clinicalfeature)偏侧无力2言语障碍不伴无力1D(duration)症状持续10～60分钟1症状持续＞60分钟2最高总分6ABCD2A年龄＞60岁1B血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏侧无力2言语障碍不伴无力1D症状持续10～60分钟1症状持续＞60分钟22.糖尿病1最高总分7ABCD3scoreABCD2记分法预测TIA后复发事件的严重程度高分值与重要的再发卒中有关低分值与TIA的高复发率有关Chandratheva,etal.ABCD2ScorePredictsSeverityRatherThanRiskofEarlyRecurrentEventsAfterTransientIschemicAttack.Stroke.2010Mar18ABCD3A年龄＞60岁1B血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏侧无力2言语障碍不伴无力1D症状持续10～60分钟1症状持续＞60分钟22.糖尿病13.7天内有TIA病史2最高分9ABCD3-IA年龄＞60岁1B血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏侧无力2言语障碍不伴无力1D症状持续10～60分钟1症状持续＞60分钟22.糖尿病13.7天内有TIA病史23-I.弥散加权成像（DWI）发现病灶2颈动脉狭窄（50%c以上）2最高score13TIA的治疗

TIA的治疗

超急期预防卒中的治疗(在广泛检查完成之前)长期预防卒中的目标治疗。EXPRESS和SOS-TIA两项研究表明，早期快速全面性治疗非常关键。EXPRESS研究表明，尽早开始现有的TIA治疗能将早期卒中危险减少80%。SOS-TIA研究表明，开展全天候的TIA门诊，立即开始TIA强化治疗，3个月的卒中发生率为1.2%，而ABCD2的预测率为6%。急性治疗

患者头平位：头部从30度降低至0度，大脑中动脉平均血流速度可增加20%。允许高血压：避免降血压药物的应用。静脉输注等张液体：先输注生理盐水500ml，随后每小时100～150ml，视患者心脏功能而定。对于大多数TIA患者，一旦神经影像学排除脑出血的可能，就应该开始抗血栓治疗。血流动力学型性TIA治疗上注意血压管理需要慎重，应停用降压药物禁用尼莫地平等抗血管痉挛或扩血管药必要时给以扩容治疗有条件的医院，可以考虑血管内或外科治疗长期预防2008AHA/ASA

关于抗血小板药物的推荐关于抗血小板药物的推荐：对于非心源性栓塞缺血性卒中和TIA患者，推荐使用抗小板药物，而不是口服抗凝药(Ⅰ类推荐，A级证据)。阿司匹林(50～325mg/d))单药治疗、阿司匹林与缓释双嘧达莫联合治疗、氯吡格雷单药治疗均适合于初始治疗(Ⅰ类推荐，A级证据)。2008AHA/ASA

关于抗血小板药物的推荐氯吡格雷可能优于阿司匹林，对阿司匹林过敏的患者可考虑氯吡格雷(Ⅱ类推荐，B级证据)。对于缺血性卒中和TIA，不常规推荐阿司匹林与氯吡格雷联合治疗(Ⅲ类推荐)。2008AHA/ASA

关于血脂处理的推荐对于缺血性卒中和TIA患者，伴有冠心病史或伴有胆固醇升高，应该按照NCEPⅢ指南处理，推荐他汀类药物治疗(Ⅰ类证据，A级水平)。对于动脉硬化缺血性卒中和TIA、没有冠心病史的，推荐他汀类药物治疗，强化降脂(Ⅰ类推荐，B级证据)。2008AHA/ASA

关于血脂处理的推荐对于冠心病和症状性动脉疾病患者，LDL-C目标值＜100mg/dL(Ⅰ推荐，A级证据)；对于伴有多个危险因素的极高危患者，LDL-C目标值＜70mg/dL(Ⅰ推荐，A级证据)。对于低HDL-C的缺血性卒中和TIA患者，可以使用烟酸或吉非罗齐。抗凝治疗华法林预防心房纤颤患者伴发TIA或缺血性卒中，疗效明显优于阿司匹林。一项包括12个试验和约13,000名患者的Meta分析表明，华法林优于抗血小板药物治疗，再发卒中相对危险减少39%。对于颈动脉和椎动脉剥离的TIA患者，尚缺少随机-对照试验的资料，由于出血的风险相对较低，专家推荐抗凝治疗。细菌性心内膜炎引起的栓塞型TIA，应立即抗感染治疗，急性期避免静脉抗凝治疗。颈动脉内膜切除术在颈动脉狭窄70%以上的TIA患者，颈动脉内膜切除术可减少卒中再发的危险。欧洲颈动脉外科试验(ECST)和北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)pooled分析显示，随后发生卒中的绝对数减少10%～15%。阿司匹林阿司匹林起效快，半衰期15～30min，血药浓度达到值峰时间约1～3h。服用阿司匹林肠衣片后6h内，即可检测出血小板功能受到抑制，1周后，血液中的血小板被完全抑制。由于血小板缺乏细胞核，不能生成COX-1，当停用阿司匹林后，新生的血小板重新进入血液循环,COX-1的活性才得以恢复。一般血小板寿命为9～10d，每天更新10％左右，停药5d后，血液中血小板功能可基本恢复。氯吡格雷经肝P450酶作用产生